Rozsah metabolických procesů produkovaných nebo kontrolovaných střevní mikroflórou je srovnatelný s metabolismem jater. Dieta dodržovaná po delší dobu působí významné změny střevní mikroflóry, které ovlivňují dostupnost energetických substrátů a umožňují racionální vysvětlení terapeutických postupů. Těsná spojení slizniční bariéry spolu se střevní mikroflórou a slizničním imunitním systémem regulují množství translokovaných antigenních substancí a hrají významnou úlohu v patogenezi celiakie a inzulín-dependentního diabetu.
Klíčová slova
gastrointestinální ekosystém * střevní mikroflóra * slizniční bariéra * slizniční imunitní systém
Summary
Frič, P. Significance of the gastrointestinal ecosystem Techniques of molecular genetics establish a significant contribution to gastrointestinal microbiology. The system of microbial genera and species is much more frequent and complex than considered up to this time. Many diseases are accompanied with distinct alterations of microbial communities. The extent of metabolic processes produced or controlled by intestinal microflora may be compared with liver metabolism. These findings build up a framework for therapeutic strategy. Adherence to a dietary regimen for a longer period of time induces important changes of microbial flora. These may influence availability of energetic substrates and enable a rational explanation of therapeutic procedures. Tight junctions in cooperation with microflora and mucosal immune system adjust the amount of translocated antigens and play an important role in pathogenesis of celiac disease and insulin-dependent diabetes.
Key words
gastrointestinal ecosystem * intestinal microflora * mucosal barrier * mucosal immune system
Úvod
Rozvoj poznatků o střevní fyziologii a patofyziologii je v posledních 20-30 letech pozoruhodný. Rozhodující měrou k tomu přispěly metody molekulární biologie, zejména v oblasti mikrobiologie, imunologie a genetiky. Aplikace těchto poznatků v etiopatogenezi, diagnostice a terapii chorob trávicího ústrojí probíhá pomalu a v nedostatečné míře. Týká se to střevní mikroflóry, slizniční bariéry a slizničního imunitního systému. Nové poznatky dávají přitom v řadě případů vodítko k preventivním opatřením nebo terapeutickým postupům v časnější fázi choroby. Vzhledem k rozsahu tématu se toto sdělení zabývá hlavně významem střevní mikroflóry a slizniční bariéry.
Střevní mikroflóra (SM)
I. I. Mečnikov formuloval před více než 100 roky jednu hypotézu a jednu koncepci, které další vývoj plně potvrdil. Podle hypotézy antibiózy je jeden mikroorganismus schopen ovlivňovat růst a jiné životní projevy jiného mikroorganismu. Potvrzením byl objev penicilinu (Sir Alexander Fleming, 1929) a následná éra antibiotické terapie až do současnosti. Podle koncepce mikrobiální interferenční terapie podávání živých mikroorganismů převážně lidského původu je schopno stabilizovat střevní mikroflóru a ovlivnit průběh nebo vznik některých chorob. Tato koncepce byla v minulosti opakovaně zpochybňována. Její správnost je však doložena velkým počtem experimentálních poznatků a také - i když mnohem menším počtem - kontrolovaných klinických studií.(1, 2)
Význam SM
Do 70. let 20. století bylo tlusté střevo považováno převážně jen za orgán absorpce vody, jednomocných elektrolytů a vyprazdňování nestravitelných součástí. Významný byl poznatek, že hlavní součástí stolice jsou mikroby (60 % sušiny). SM je postnatálně získaný orgán, který spolu se slizničním imunitním systémem a střevním epitelem vytvářejí tzv. gastrointestinální ekosystém. Jednotlivé složky se vyvíjejí do určité míry samostatně. Jejich úplná morfologická a funkční vyzrálost však vyžaduje řadu interakcí, které se vyznačují poměrně křehkou rovnováhou.
Složení SM
SM člověka představuje složitý systém, jehož kvantitativní a kvalitativní složení známe v současnosti pouze zčásti. Tzv. specifické kultivační metody jsou schopny identifikovat méně než polovinu mikrobiálních druhů. Původní údaj, že SM obsahuje 400-500 druhů, se výrazně změnil zavedením metod molekulární genetiky. Sekvenční genetická analýza s použitím malých podjednotek ribosomální RNA (rRNA) umožňuje identifikaci celých mikrobiálních populací bez kultivace. Sekvence ze zkoumaného vzorku je možno určit srovnáváním se sekvencemi dobře charakterizovaných izolátů získaných kultivačními metodami, přičemž se předpokládá, že podobnost sekvencí odráží fylogenetickou příbuznost.
Podle požadovaného stupně identity srovnávaných mikrobiálních sekvencí se odhaduje současný počet rodů (genera) na 1800 a počet druhů (species) na 15 000-36 000.(3) Mikroflóra trávicí trubice zdravých i nemocných jedinců obsahuje převážně členy jen dvou mikrobiálních kmenů (phyla): Firmicutes (grampozitivní, 65 % klonů) a Bacteroidetes (gramnegativní, 23 % klonů). Nejvíce jsou zastoupeny rody Bacteroides, Clostridium, Fusobacerium, Eubacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus a Bifidobacterium. V menší míře jsou přítomny rody Escherichia coli a Lactobacillus.(4, 5, 6) Molekulárněgenetická analýza žaludeční mikroflóry prokázala značnou rozmanitost na rozdíl od dosavadních představ o poměrně skromném zastoupení jednotlivých druhů.(7)
Žaludeční biopsie obsahují hlavně mikroby kmene Proteobacteria, z nichž nejčastější je Helicobacter pylori. Mikroby jednotlivých kmenů v žaludku a ve střevě se značně překrývají přes chemicky rozdílné prostředí v obou lokalizacích. Jeho specifický charakter se však uplatňuje na úrovni nižších klasifikačních skupin (Streptococcaceae v ileu, Bacteroidales v tračníku). Mikroflóra trávicí trubice je stratifikována jednak proximodistálně a jednak radiálně.
Luminální flóra tračníku u zdravých osob se liší od slizniční flóry v kontaktu s epitelem a imunitním systémem (dendritickými buňkami). Složení slizniční flóry v jednotlivých segmentech tračníku je poměrně shodné, pravděpodobně v důsledku stálejšího fyzikálně-chemického prostředí ve srovnání s lumen.(8) Mikrobiologické vyšetření vzorku stolice proto neinformuje v dostatečné míře o složení slizniční SM.
Vývoj SM
Vývoj SM v původně sterilním novorozeneckém střevě byl popsán již dříve dostupnými metodami mikrobiologie a slizniční imunologie, včetně tzv. hygienické hypotézy a kritického významu správného vývoje SM pro vyzrávání slizničního imunitního systému.(1, 9) Molekulárněgenetická analýza doplnila současné znalosti některými dalšími poznatky. Populace SM vykazují v prvních dnech a týdnech mezi zdravými a v termínu narozenými kojenci velké individuální a časové rozdíly. Jen u některých kojenců je složení SM podobné mléku, SM nebo poševní mikroflóře matky.
V průběhu prvního roku se bez vztahu k předchozímu období složení SM přibližuje stále více ke složení typickému pro dospělé jedince (s převahou Bacteroidetes a Clostridium) a nepodobá se SM rodičů více než SM jiných osob. Kolonizace SM má proto spíše náhodný charakter s postupnou selekcí kmenů s vyšší adaptibilitou ve srovnání s původními oportunistickými kmeny. Tento proces je ovšem významně ovlivňován vývojem ostatních složek gastrointestinálního ekosystému a jejich četnými interakcemi.(10)
SM a výživa
Rozsah látkových procesů produkovaných nebo kontrolovaných SM je srovnatelný s metabolismem jater. Zároveň ovlivňuje SM střevní funkce (vstřebávání, sekreci, motilitu a splanchnický krevní oběh). Střevní epitel je schopen využívat lokální nutrienty nebo vzniklé z prebiotik působením enzymových systémů SM. Vláknina a nenatravitelný škrob jsou takto přeměněny na krátké mastné kyseliny a plyny (zejména vodík a metan). Butyrát je hlavním energetickým substrátem kolonocytů.
Jednotlivé druhy SM jsou dále schopny produkovat enzymovou konverzí některé aminokyseliny (arginin, cystein, glutamin, glutathion), polyaminy, růstové faktory, vitamíny a antioxidancia. Tyto skutečnosti vysvětlují „trofický účinek potravy na střevo“: glukóza a aminokyseliny, zejména glutamin, mohou být využity pro intermediální metabolismus kolonocytů, růst a reparační funkce. Na druhé straně může SM produkovat také škodlivé substance, např. sirovodík.
SM je ovlivňována genetickým vybavením jedince, aplikací antibiotik a složením potravy. Molekulární genetická analýza u obézních osob prokázala významné zvýšení mikrobů kmene Firmicutes a snížení Bacteroidetes ve srovnání s normostenickými jedinci. Mikroby kmene Firmicutes jsou svým enzymovým vybavením dobře adaptovány k trávení nestravitelných součástí potravy a poskytují tak svému nositeli další energetický zdroj jinak nedosažitelný. Po jednom roce nízkoenergetické diety s omezením tuků nebo glycidů se složení SM obézních osob přiblížilo poměrům u osob s normální hmotností.(11) Tento nález dokládá, že dietní režim dodržovaný delší dobu je schopen způsobit rozsáhlé a terapeuticky významné změny složení SM.
U osob se syndromem krátkého střeva po rozsáhlých resekcích může být kolonická SM energetickým zdrojem až 1000 kcal získaných enzymovou konverzí nedokonale natrávené a nevstřebané potravy.(12)
Interakce SM a slizničního imunitního systému
SM reguluje v časném období vývoj slizničního imunitního systému, jeho lokální i systémové odpovědi, včetně odpovědí na mikrobiální a potravinové antigeny. SM ovlivňuje také vývoj a integritu slizniční bariéry. Pro novorozence jsou kritické interakce mikrobiálních ligandů (lipopolysacharid, kyselina teichoová, nemetylovaná DNA) s toll-like receptory a CD14 epiteliálních a dendritických buněk, které umožňují vytvoření přiměřené (fyziologické) odpovědi a zároveň tolerogenního imunitního prostředí udržovaného mediátory, jako je TGF-beta a IL-10. Tento fyziologický proces může být narušen různými mechanismy, které si zaslouží bližší pozornost.
Slizniční bariéra (SB)
Kartáčový lem enterocytů a těsná spojení mezi nimi jsou hlavní bariéry pro přestup látek ze střevního lumen do sliznice. Procesy membránového trávení a transcelulárního transportu jsou známy již delší dobu.(13) Není tomu tak v případě paracelulárního transportu přes těsná spojení. Tato struktura zahrnuje různé membránové proteiny: okludiny, klaudiny, junkční adhezívní molekulu, zonulin a podpůrné molekuly ZO-1 a myosin IXB. Počet látek pasážovaných přes těsná spojení je omezený, ale děje se bez dodatečné membránové a celulární digesce, takže je možná pasáž látek o vyšší molekulové hmotnosti, včetně potravinových, mikrobiálních a popř. jiných antigenů.
Paracelulární transport je složitě a jemně řízen a významnou úlohu při tomto procesu hraje SM a slizniční imunitní systém, který rozhoduje o tolerogenní či imunogenní odpovědi na antigenní substance. Na význam slizniční střevní bariéry při absorpci nízkomolekulárních látek u experimentálního diabetu upozornil Thomson již v roce 1983.(14) Porucha slizniční bariéry může být ovšem globální, tj. včetně transcelulárního transportu, a může se kombinovat i s pasáží mikrobů do extrraintestinálních lokalizací (mezenteriální uzliny, játra, slezina, ledviny a krev). Berg(15) uvádí tyto příčiny mikrobiální translokace: 1. porucha rovnováhy složek gastrointestinálního ekosystému, která umožňuje přerůstání některých mikrobiálních druhů, 2. poruchy imunitního systému hostitele, 3. zvýšená permeabilita střevní slizniční bariéry.
SM, SB a probiotika u některých chorob
Syndrom dráždivého střeva (SDS) Patogeneze SDS je multifaktoriální. Kromě dysregulace interakcí mozek-střevo jsou dalšími patogenetickými mechanismy genetická dispozice, faktory prostředí, chronický stres a také zánět a infekce. Zánět a infekce se uplatňují hlavně při tzv. postinfekčním SDS. Infekční gastroenteritida předchází SDS v 7-30 %. Také rozšíření kolonické flóry do tenkého střeva (syndrom bakteriálního přerůstání, SIBO syndrom) je v 40 % provázeno příznaky podobnými SDS. V těchto stavech jsou prokázány abnormality struktury střevní sliznice, aktivace slizniční imunity a změny složení SM.(16)
Střevní sliznice vykazuje mírnou lymfocytární infiltraci, zvýšení enterochromafinních a žírných buněk. Jejich zmnožení je provázeno zvýšeným uvolňováním histaminu a tryptázy, které zvyšují slizniční permeabilitu. Zánětlivé mediátory neutrofilních leukocytů (myeloperoxidáza, lipokalin) a prozánětlivé cytokiny (IL-1beta, IL-12) v krvi jsou zvýšeny. Laktobacily, bifidobaktérie a koliformní flóra jsou méně četné a naopak je pomnožena anaerobní flora a Bacteroides spp. Probiotika zkracují dobu infekčního průjmu, stabilizují slizniční bariéru a inhibují translokaci.(17)
Idiopatické střevní záněty (ISZ)
Základem etiopatogeneze ISZ je selhání regulace odpovědí slizničního imunitního systému na antigenní substance (mikrobiálního, plísňového a popř. jiného původu), přítomné ve střevním obsahu geneticky disponovaného jedince. Základní složkou v tomto komplexu je komenzální SM, která spouští a udržuje zánětlivou odpověď. Jde v podstatě o ztrátu orální tolerance na různé antigeny některých komenzálních mikrobů. Za jejich potenciální zdroje se považují Bacteroides, Eubacterium, Peptostreptococcus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas spp. a enteroinvazívní E. coli.
Složení SM se významně liší u zdravých osob a nemocných ISZ, u nichž prokázala sekvenční genetická analýza výrazné snížení kmenů Firmicutes a Bacteroidetes.(18) Rozdíly jsou také v mikroflóře izolované z biopsií zánětlivě změněné a nepostižené sliznice nově diagnostikovaných a dosud neléčených nemocných ISZ. Významné kvantitativní rozdíly byly zjištěny u pacientů s Crohnovu nemocí a idiopatickou proktokolitidou v zastoupení Faecalobacterium prausnitzii při analýze radiálního gradientu v přechodové vrstvě stolice-hlen.(19)
Antibiotika jsou indikována zejména u Crohnovy choroby v léčbě akutních zánětlivých stavů a některých komplikací. Probiotika se uplatňují u nízkoaktivních situací a v remisi inhibicí patogenní SM, zlepšením funkce SB (snížení propustnosti, tvorba krátkých mastných kyselin a hlenu) a úpravou regulace slizničního imunitního systému (indukce a exprese IL-10, TGF-beta, stimulace tvorby sekrečního IgA, snížení exprese TNF-alfa). Terapeutické účinky antibiotik a probiotik lze tak vhodně kombinovat v závislosti na fázi choroby.(20)
Jaterní encefalopatie
Syndrom bakteriálního přerůstání tenkého střeva gramnegativní kolonickou flórou u cirhotiků se udává v rozmezí 30-70 % podle použité metody (dechový test, kultivace jejunálního sekretu). Hlavní příčinou je dlouhodobé podávání inhibitorů protonové pumpy k supresi sekrece žaludeční kyseliny chlorovodíkové. Přerůstání je spojeno se systémovou endotoxémií.(21) Mikrobiální sekvenční analýza u cirhotických krys se spontánní bakteriální peritonitidou prokázala identické kmeny v mezenteriálních uzlinách a ascitické tekutině.(22) Lze proto předpokládat, že v důsledku dysbiózy dochází ke zvýšení permeability slizniční bariéry a translokaci SM.
Probiotika a prebiotika se uplatňují v léčení minimální jaterní encefalopatie. Tato se vyskytuje u cirhotiků s bakteriálním přerůstáním častěji (zejména se zjistí vysoké koncentrace patogenních E. coli a Staphylococcus spp.) než bez něho. Cílem intervence je potlačit mikroby obsahující ureázu a produkující amoniak. Používají se hlavně Lactobacillus spp., které produkují kyselinu mléčnou a kysličník uhličitý.(23) Kombinací s prebiotiky (laktulóza, vláknina) se zvyšuje tvorba krátkých mastných kyselin, které slouží jako energetický substrát kolonocytů, snižují pH a působí průjem. Tím se snižuje rozpustnost amoniaku a zároveň stoupá jeho vylučování střevem. Příznivě se uplatňují také Bifidobacterium spp.(24)
Akutní pankreatitida
Syndrom bakteriálního přerůstání SM u akutní pankreatitidy je především důsledkem výrazné poruchy střevní motility. Migrující myoelektrické komplexy s rychlou propagací ze žaludku a dvanáctníku do terminálního ilea jsou potlačeny, takže do distálního střeva není SM transportována. Intestinální permeabilita je podle laktulózového/manitolového testu zvýšena, ale mechanismus translokace není podrobně objasněn. Přibližně u 20 % nemocných s akutní pankreatitidou lze prokázat DNA gram-negativních mikroorganismů v séru, což odpovídá výskytu těžké formy choroby.(25) Probiotika ovlivňují dysfunkci SB při akutní pankreatitidě pouze při preventivním podání.(26) Jejich účinek spočívá pravděpodobně v inhibici oxidativního stresu prostřednictvím biosyntézy slizničního glutathionu.
Fibromyalgie
Osoby se somatickou hypersenzitivitou kostí a svalů mají v 30-75 % symptomy shodné s SDS-nemocnými.(27) Laktulózový dechový test je u nich pozitivní jako u většiny nemocných s SDS. Bakteriální přerůstání je společným symptomem obou afekcí a změny SM spojené s bakteriálním přerůstáním se mohou uplatňovat při vzniku somatické nebo viscerální hypersenzitivity u nemocných, kteří splňují diagnostická kritéria SDS, fibromyalgie nebo obou chorob.
Porucha SB u autoimunitních chorob (propustné střevo - leaky gut)
Celiakie
Porucha paracelulárního transportu u celiakie je známa několik let. Fasano(28) popsal zonulin jako novou bílkovinu těsných spojení. Tato látka je strukturním analogem toxinu Vibrio cholerae a moduluje střevní permeabilitu změnou struktury těsných spojení. Její zvýšená aktivita je alespoň zčásti zodpovědná za zvýšenou permeabilitu těsných spojení v časné fázi celiakie s následnou imunogenní odpovědí na translokované gliadinové peptidy u geneticky disponovaných jedinců.
Zonulin je možno považovat za součást systému přirozené imunity a hraje pravděpodobně významnou úlohu i u jiných autoimunitních chorob. Paterson et al. (29) připravili strukturní inhibitor zonulinu, který v předběžných pokusech u celiaků snižuje dysfunkci SB, tvorbu prozánětlivých cytokinů a gastrointestinální symptomy při expozičním glutenovém testu.
Propustnost SB u celiaků je ovlivněna také četnými změnami v zastoupení jednotlivých druhů SM ve srovnání s kontrolními osobami. Bacteroides, Clostridium, Staphylococcus spp. jsou významně zmnoženy, kdežto Lactobacillus a Bifidobacterium spp. jsou redukovány.(30, 31) Kromě toho přetrvává u některých celiaků syndrom bakteriálního přerůstání i při terapeutickém úspěchu bezlepkové diety. V těchto případech se osvědčuje krátkodobé podávání rifaximinu.(32)
Diabetes mellitus 1. typu (DM1)
Poznatky posledních let svědčí pro určité podobnosti v etiopatogenezi celiakie a DM1, pokud jde o genetickou dispozici, poruchu slizničního imunitního systému a zvýšenou střevní propustnost. Genetická dispozice u DM1 je vázána podobně jako u celiakie na antigeny HLA-DQ2 (DQA1*05-DQB1*02) a/nebo -DQ8 (DQA1*03-DQB1*0302). U části nemocných s DM a jejich příbuzných 1. stupně je aktivita zonulinu zvýšena před manifestací nemoci a tato skutečnost může představovat spojovací článek mezi zvýšenou propustností, expozicí faktorům zevního prostředí a vývojem autoimunity u geneticky disponovaného jedince.(33)
Porucha střevní propustnosti může být důsledkem oligosymptomatického střevního zánětu v časném dětství (zejména enterovirové nebo rotavirové etiologie), zvýšeného obsahu antigenů v potravě a odchylné aktivace slizničního imunitního systému. SM může aktivovat vazbou ligandů TL-receptory T-lymfocytů, jejichž prozánětlivé cytokiny ovlivňují permeabilitu a modulují imunitní odpověď. Podobně se může uplatňovat indukce antivirových cytokinů.
Z potravinových antigenů je věnována pozornost bílkovinám obilovin, kravského mléka a hovězímu inzulínu. Střevní biopsie u diabetiků 1. typu inkubované s gliadinovými peptidy vykazují vyšší množství aktivovaných T-lymfocytů a jejich markerů.(34) Časné zavedení kravského mléka zvyšuje riziko DM1 u disponovaných jedinců. Proto se sleduje u rizikových dětí účinek prvního podání potravinových bílkovin až ve věku 6-8 měsíců a náhrada mléčných bílkovin hydrolyzovaným kaseinem.(35)
Hovězí inzulín přijatý potravou je rovněž považován za možný spouštěč inzulitidy beta-buněk v interakci s neúplně vyzrálým střevem a odchylnou aktivitou imunitního systému, která vede k abnormální odpovědi na cizorodou bílkovinu.(36) Specifický antigen a autoantigen však není v současnosti u DM1 na rozdíl od celiakie identifikován.
Závěr
Molekulární genetika dovoluje identifikovat metodami sekvenční analýzy DNA/RNA celé populace střevní mikroflóry bez použití kultivačních metod a sledovat globální změny SM u chorobných stavů. Poznání vztahů mezi hostitelem a SM je významné pro diagnostiku a léčení nejen chorob trávicího ústrojí, ale i jiných orgánů. Složení potravy ovlivňuje látkovou přeměnu střeva prostřednictvím interakcí mezi energetickými substráty a SM. Změny propustnosti SB způsobené subklinickým mikrobiálním nebo virovým zánětem v časném období života mohou ovlivnit manifestaci některých autoimunitních chorob. Nové poznatky o gastrointestinálním ekosystému v příštích letech významně ovlivní diagnostiku a terapii nejen v gastroenterologii, ale i v jiných klinických oborech.
Prof. MUDr. Přemysl Frič, DrSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Ústřední vojenská nemocnice, Interní klinika
Literatura
1. FRIČ, P. Probiotika a prebiotika - renesance terapeutického principu. I. Teorie a experimentální doklady. Postgrad Med, 2005, 7, s. 472-477.
2. FRIČ, P. Probiotika a prebiotika - renesance terapeutického principu. II. Klinické aplikace. Postgrad Med, 2005, 7, s. 588-592.
3. FRANK, DN., PACE, NR. Gastrointestinal microbiology enters the metagenomics era. Curr Opin Gastroenterol, 2008, 24, p. 4-10.
4. GUARNER, F., MALAGELADA, JR. Gut flora in health and disease. The Lancet, 2003, 361, p. 512-519.
5. BEAUGERIE, L., PETIT, JC. Microbial-gut interactions in health and disease. Antibiotic associated diarrhoea. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2004, 18, p. 337-352.
6. VEDANTAM, G., HECHT, DW. Antibiotics and anaerobes of gut origin. Curr Opin Microbiol, 2003, 6, p. 457-461.
7. BIK, EM., ECKBURG, PB., GILL, SR., et al. Molecular analysis of the bacterial microbiota in the human stomach. Proc Natl Acad Sci USA, 2006, 103, p. 732-737.
8. ECKBURG, PB., BIK, EM., BERNSTEIN, CN., et al. Diversity of the human intestinal microbial flora. Science, 2005, 308, p. 1635-1638.
9. FRIČ, P. Probiotika, prebiotika a atopie. Dermatolog Praxi, 2007, 2, s. 87-89.
10. PALMER, C., BIK, EM., DIGUILIO, DB., et al. Development of the human infant intestinal microbiota. PLoS Biol, 2007, 5, e177.
11. LEY, RE., TURNBAUGH, PJ., KLEIN, S., GORDON, JI. Microbial ecology: human gut microbes associated with obesity. Nature, 2006, 444, p. 1022-1023.
12. NORDGAARD, I, MORTENSEN, PB. Digestive processes in the human colon. Nutrition, 1995, 11, p. 37-45.
13. FRIČ, P. Malabsorpční syndrom. Praha : Státní zdravotnické nakladatelství, 1969.
14. THOMSON, AB. Experimental diabetes and intestinal barriers to absorption. Am J Physiol, 1983, 244, p. G151-G159.
15. BERG, RD. Bacterial translocation from the gastrointestinal tract. J Medicine, 1992, 23, p. 217-244.
16. SPILLER, R. Role of infection in irritable bowel syndrome. J Gastroenterol, 2007, 42, p. 41-47.
17. CAMILLERI, M. Probiotics and irritable bowel syndrome: rationale, putative mechanisms, and evidence of clinical efficacy. J Clin Gastroenterol, 2006, 40, p. 264-269.
18. MANICHANH, C., RIGOTTIER-GOIS, L., BONNAUD, E., et al. Reduced diversity of faecal microbiota in Crohn´s disease revealed by a metagenomic approach. Gut, 2006, 55, p. 205-211.
19. SWIDSINSKI, A., LOENIG-BAUCKE, V., VANEECHOUTTE, M., DOERFFEL, Y. Active Crohn´s disease and ulcerative colitis can be specifically diagnosed and monitored based on the biostructure of the fecal flora. Inflamm Bowel Dis, 2008, 14, p. 147-161.
20. SARTOR, RB. Therapeutic manipulation of the enteric microflora in inflammatory bowel diseases: antibiotics, probiotics, and prebiotics. Gastroenterology, 2004, 126, p. 1620-1623.
21. BAUER, TM, SCHWACHA, H, STEINBRUCKNER, B, et al. Small intestinal bacterial overgrowth in human cirrhosis is associated with systemic endotoxemia. Am J Gastroenterol, 2002, 97, p. 2364-2370.
22. LLOVET, J. BARTOLI, R., MARCH, F., et al. Translocated intestinal bacteria cause spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic rats: molecular epidemiologic evidence. J Hepatol, 1998, 28, p. 307-313.
23. LIU, O., DUAN, Z., HA, D., et al. Synbiotic modulation of gut flora: effect on minimal hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. Hepatology, 2004, 39, p. 1441-1449.
24. ZHAO, H., WANG, H., LU, Z., XU, S. Intestinal microflora in patients with liver cirrhosis. Chin J Dig Dis, 2004, 5, p. 64-67.
25. DE MADARIA, E, MARTINEZ, J, LOZANO, B, et al. Detection and identification of bacterial DNA in serum from patients with acute pancreatitis. Gut, 2005, 54, p. 1293-1297.
26. RYCHTER JW, VAN MINNEN, LP, VERHEEM, A, et al. Pretreatment but not treatment with probiotics abolishes mouse intestinal barrier dysfunction in acute pancreatitis. Surgery, 2009, 145, p. 157-167.
27. WHITEHEAD, W, PALSSON, O, JONES, K. Systematic review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with other disorders: what are the causes and implications? Gastroenterology, 2002, 122, p. 1140-1156.
28. FASANO, A. Regulation of intercellular tight junctions by zonula occludens toxin and its eukaryotic analogue zonulin. Ann N Y Acad Sci, 2000, 915, p. 214-222.
29. PATERSON, BM., LAMMERS, KM., ARRIETA, MC., et al. The safety, tolerance, pharmacokinetic and pharmacodynamic effects of single doses of AT-1001 in coeliac disease subjects: a proof of concept study. Aliment Pharmacol Therap, 2007, 26, p. 757-766.
30. COLLADO, MC., CALABUIG, M., SANZ, Y. Differences between the fecal microbiota of coeliac infants and healthy controls. Curr Issues Intest Microbiol, 2007, 8, p. 9-14.
31. SANZ, Y., SÁNCHEZ, E., MARZOTTO, M., et al. Differences in faecal bacterial communities in coeliac and healthy children as detected by PCR and denaturing gradient gel electrophoresis. FEMS Immunol Med Microbiol, 2007, 51, p. 562-568.
32. TURSI, A., BRANDIMARTE, G., GIORGETTI, GM. High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in celiac patients with persistence of gastrointestinal symptoms after gluten withdrawal. Am J Gastroenterol, 2003, 98, p. 839-843.
33. SAPONE, A., DE MAGISTRIS, L., PIETZAK, M., et al. Zonulin upregulation is associated with increased gut permeability in subjects with type 1 diabetes and their relatives. Diabetes, 2006, 55, p. 1443-1449.
34. AURRICHIO, R., PAPARO, F., MAGLIO, M., et al. In-vitro-deranged intestinal immune response to gliadin in type 1 diabetes. Diabetes 2004, 53, p. 1680-1683.
35. TRIGR STUDY GROUP. Study design of the Trial to Reduce IDDM in the Genetically at Risk (TRIGR). Pediatr Diabetes, 2007, 8, p. 117-137.
36. MÄKELÄ, M, VAARALA, O, HERMANN, R, et al. Enteral virus infections in early childhood and an enhanced type 1 diabetes associated antibody response to dietary insulin. J Autoimmun, 2006, 27, p. 54-61.