MUDr. Jiří Pokorný, jun.
Katedra urgentní medicíny a medicíny katastrof IPVZ, Praha
Klíčová slova
urgentní medicína • vzdělávání postgraduální • vzdělávání pregraduální • vzdělávání kontinuální
Souhrn
Urgentní medicína je v České republice nově uznaným lékařským oborem. Ani v urgentní medicíně není problém získat a celoživotně obnovovat vědomosti teoretické. Záleží jen na svědomitosti lékařů. Větší problémy existují v získávání praktických dovedností. Nejtěžší však je již nabyté dovednosti, od intubace přes punkce centrálních žil k drenáži hrudníku či punkci perikardu, udržovat. Po lékaři urgentní medicíny se právem požaduje, aby v případě potřeby provedl bezchybně i zákrok, který předtím několik let nedělal, nebo který zná zatím pouze teoreticky. Přílišné uspokojení z uznání oboru není na místě. Je čas k věcné diskuzi o tom, jak vzdělávání lékařů v urgentní medicíně postgraduální, ale i pregraduální a kontinuální, zabezpečit.
Vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 434/1992 Sb. definitivně rozhodla o osamostatnění zdravotnických záchranných služeb (ZZS). Samostatnými se tak nově staly i ZZS v menších lokalitách. Osamostatnění ZZS je v obecném povědomí považováno za výhodné ze známých důvodů. Tyto důvody zde vyjmenovávat nechci, dovolím si přidat jeden, o kterém se nehovoří. Bez dobře fungující ZZS by ministerstvo zdravotnictví ani na chvíli nemohlo uvažovat o rušení menších nemocnic. Pokud ke zvažovanému rušení opravdu dojde, musí zákonitě dojít i k posílení ZZS, zvláště na periferii.
Každý líc má i svůj rub. Osamostatněním ZZS došlo k odtržení přednemocniční neodkladné péče (PNP) od lůžkové základny, leckde se ZZS odstěhovaly z areálů nemocnic, samostatný je personál výjezdové složky, který se celým pracovním úvazkem věnuje poměrně úzce specializované problematice. To vše se děje v době, kdy požadavky na kvalitu a odbornost lékařů výjezdové složky rostou. Jak je to dlouho, co zlepšující se odbornost NP byla dokládána stoupajícím procentem zajištěných žilních linek plastikovou kanylou u pacientů v těžkém stavu.
Základním rozdílem mezi lékařem ZZS a lékařem v nemocnici je to, že v nemocnici je řada mimořádně obtížných výkonů plánována. Nemocniční lékař se může teoreticky připravit, může stav konzultovat s kolegy, může zvolit nejlepší postup. U neodkladných stavů má pak nemocniční lékař mnohem komfortnější podmínky: více personálu, prostoru, možnosti konziliárních vyšetření. Obrovskou výhodou je dostupnost informací. Někde telefonicky, ale každý měsíc narůstá počet pracovišť, která mohou získat informace prakticky obratem z internetu.
Lékař ZZS je v nevýhodě. Výše uvedené možnosti nemá, nikdy neví, zda-li nahlášená dušnost a bolesti na hrudi jsou důsledkem ischemické choroby srdeční, astmatu, kataru horních cest dýchacích, laryngitidy či tenzního pneumotoraxu. Aniž bych chtěl snižovat nebezpečnost sufokujících laryngitid, nutno konstatovat: zlatá laryngitida oproti těžké akutní epiglotitidě. Poradíme si s ní v terénu, i když halotanové odpařovače s sebou běžně nevozíme (1).
Za této situace si řada svědomitých lékařů ZZS klade otázku, zda-li jsou pro řešení všech urgentních situací dostatečně připraveni: Zvládnu to odborně? Nebude moje svědomí zatíženo pochybnostmi z nezvládnutého zásahu? Ředitelé ZZS, většinou lékaři – manažeři, jsou povinni uvažovat i o důsledcích pro jimi řízenou organizaci. Pochybující lékař může ztratit potřebnou rozhodnost, odvahu a sebedůvěru. Může se stát „váhajícím střelcem“. Důsledkem pak může být i vynucená změna oboru.
Samostatnou otázkou jsou sdělovací prostředky. Lékař, kterému za určitých pochybností zemře pacient, je v médiích opakovaně uváděn plným jménem a pracovním zařazením. Kdyby tentýž lékař svého pacienta zavraždil a oloupil, byl by zde zásadní rozdíl. S mnohem větší pravděpodobností by bylo jméno obviněného uváděno pouze iniciálami a do vynesení rozsudku by se vycházelo z presumpce neviny.
Jak tedy v době, která není zdravotníkům příliš nakloněna, zajistit další vzdělávání lékařů v urgentní medicíně?
Dne 1. 10. 1998 byl zřízen samostatný nástavbový obor urgentní medicína (2). Jsou dány teoretické i praktické požadavky na lékaře nového oboru (3, 4). Je dobře, že se urgentní medicína dostává i do kurikula pregraduální výuky na lékařských fakultách (5). Nastupující generace lékařů bude teoreticky i prakticky vybavena mnohem lépe, než byla generace lékařů, dnes středního věku, seznámena s poznatky oboru anesteziologie a resuscitace.
Výuka na lékařských fakultách je vkladem do budoucnosti. Avšak v současné době převažují úkoly vzdělávání postgraduálního. Mám-li být přísný i do řad lékařů ZZS, pak každý měl možnost si ještě před uznáním samostatnosti oboru zopakovat a doplnit teoretické poznatky o neodkladné péči od interny přes chirurgii, gynekologii, oční lékařství až k lékařství soudnímu. Problémem mohla být skutečnost, že problematika neodkladné péče je roztříštěna v různých učebnicích a časopisech. Přitom termín vydání učebnice urgentní medicíny byl již několikrát odložen.
Domnívám se, že by stálo za úvahu, zda-li by IPVZ mohl například zajistit informace o aktuálních novinkách oboru, zvláště vezmeme-li v potaz skutečnost, že PNP poskytují nejen lékaři ZZS, ale i praktičtí lékaři pro dospělé a pro děti a dorost. Ne vše, co je publikováno, se dá bez rizika v PNP aplikovat. V případě realizace tohoto návrhu bych pokládal za nutné, aby se jednalo o jakýsi “rešeršní servis” s odborným komentářem.
Uvedu příklad z praxe. Byl jsem přítomen situaci, kdy lékařka ZZS přivezla dobře zajištěného pacienta s těžkým úrazem mozku na oddělení, kde pacientům s těžkými úrazy mozku podávají kortikoidy navzdory tomu, že kortikoidy již nějaký čas nejsou součástí protokolu léčby těchto pacientů. Přijímající lékař svědomité lékařce ZZS za nepodání kortikoidů vyčinil. Kdyby kolegyně mohla okamžitě kontrovat argumentem, že jak European Brain Injury Consortium (EBIC) (6), tak American Association of Neurological Surgeons (7) dnes podávání kortikoidů u těžkých úrazů mozku nedoporučují, byla by její pozice mnohem lepší.
Výše zmíněná kazuistika se přihodila krátce poté, co bylo zmiňované doporučení EBIC publikováno. Aniž bych chtěl snižovat odborný záběr některých kolegů, myslím, že se shodneme na tom, že časopis Acta Neurochirurgica (Wien), kde bylo zmíněné doporučení publikováno, rozhodně není běžně sledovaným časopisem lékařů ZZS.
Pro pořádek nutno uvést, že v době příhody ještě nebyl publikován Metodický list č. 1 Společnosti přednemocniční neodkladné péče a medicíny katastrof ČLS JEP o ošetřování izolovaných úrazů hlavy (8). Pod tímto metodickým listem jsou podepsáni dva renomovaní odborníci z oboru anesteziologie a resuscitace a z oboru urgentní medicíny. Je škoda, že zde nejsou uvedeny odkazy na světové písemnictví, ze kterého bylo jistě rovněž čerpáno. Z vlastní zkušenosti vím, že speciálně v otázce indikace kortikoidů u úrazů mozku se proti názoru renomovaného odborníka a odborné společnosti mohou postavit názory jiných, taktéž renomovaných odborníků či odborné společnosti, kteří mají názory zcela opačné.
Pokud přijmeme myšlenku komentovaného rešeršního servisu, budeme teoreticky lépe připraveni nejen pro léčbu našich pacientů, ale i pro diskuze s kolegy v nemocnicích. Jedná se o přechod z medicíny, která je z velké části založena jen na předávání zkušeností a hodně na empirii k medicíně založené převážně na důkazech (9).
Druhou obávanou oblastí v PNP jsou praktické dovednosti. Nejen získávání nových, ale hlavně udržení dovedností již naučených. Vezměme tracheální intubaci – procento tracheálních intubací v PNP je velmi nízké, navíc převažují intubace u kardiopulmonálních resuscitací, tedy u pacientů bez svalového tonu. Tyto intubace jsou technicky mnohem snáze proveditelné než například intubace u pacienta v astmatickém záchvatu, v edému plicním či u pacientů zaklíněných v havarovaných autech. Velký strach bývá z intubací dětí, zvláště těch nejmenších. Lékaři i v těch největších ZZS mají do roka maximálně několik dětských intubací.
Co tedy můžeme činit pro udržení praktických dovedností? Asi nejvhodnější se jeví častá praxe na anesteziologicko-resuscitačních odděleních nemocnic. V běžném operačním programu může lékař absolvovat za jeden den hned několik intubací. Kanylace centrálních žil a drenáže hrudníku lze alespoň vidět na resuscitačních stanicích. Problémů je však hned několik:
především pracovně – právní vztahy; není lehké právně ošetřit to, aby lékaři ZZS na oddělení nejen stážovali, ale aby zde mohli i pracovat,
nelze vyloučit, že intubace prováděná po delší době externistou bude o něco více traumatizující oproti intubaci provedené anesteziologem; kdo bude přemlouvat ředitele nemocnic a primáře oddělení, aby v tržním prostředí a nastupujícím boji o pacienta pouštěli k intubacím stážisty (?); budou i protitlaky; velmi dobře vím, jak se leckdy operatéři dívají na mladé anesteziology, o nichž jsou přesvědčeni, že poškozují “jejich” pacienty,
podle mých zkušeností je o zákroky typu drenáže hrudníku či kanylace centrálních žil zájem mezi samotnými kmenovými lékaři oddělení.
Snad až příliš velké naděje upírá mnoho lékařů ZZS k tzv. akutním příjmovým oddělením nemocnic. Pro výuku mají význam jenom taková, kterými projde dostatečný počet těžce nemocných či raněných pacientů (10). Podívejme se však na tato oddělení z medicínského pohledu bez růžových brýlí. Díky stoupající odborné úrovni lékařů ZZS přijíždějí pacienti do nemocnic již zajištěni a zaintubováni. I v terénu se používají kvalitní tracheální rourky. Proč by měl být z terénu správně zajištěný pacient při příjmu v nemocnici přeintubováván? Vždy je nutno mít na zřeteli skutečnost, že u většiny urgentně přijímaných pacientů se o lačnosti v anesteziologickém smyslu nedá ani hovořit. Časté “cvičné” přeintubovávání z výukových důvodů by pacienta neúměrně zatížilo možností aspirace žaludečního obsahu či krve do plic, vyloučit se však nedá ani komplikace, kdy by mohlo dojít k hypoxické zástavě oběhu. Zanedbatelné nejsou ani důvody ekonomické.
Jednu z možností kontinuálního teoretického i praktického vzdělávání lékařů ZZS začal v Praze před lety zkoušet bývalý ředitel Záchranné služby Praha, MUDr. František Ždichynec. Personál v nemocnici a ve výjezdové složce se pravidelně v určitých časových intervalech střídal. Tuto jistě zajímavou myšlenku se bohužel nikdy nepodařilo plně realizovat. Ani tato cesta není samozřejmě bezproblémová, závisí nejen na ochotě lékařů, ale i na dobrých vztazích mezi odděleními. Za zamyšlení však rozhodně stojí. Pokud se nemalé problémy podaří vyřešit, je výhodou, že po dobu svého působení v nemocnici není na lékaře pohlíženo jako na stážistu. Do nemocnice se tak nechodí dívat, do nemocnice chodí pracovat.
Není nad příklad z nedávné doby. Jeden z lékařů ZZS absolvoval v říjnu 1999 dvoutýdenní stáž na ARO jedné velké pražské fakultní nemocnice. Za tuto stáž musela vysílající ZZS zaplatit nemocnici nezanedbatelnou sumu. Nejdůležitější však je, že před nástupem na stáž musel na oddělení pro vzdělávání této nemocnice podepsat prohlášení, že se na stáži bude pouze dívat.
Výukové kabinety s resuscitačními i jinými pomůckami jsou dle mých zkušeností vhodné hlavně pro začátečníky. Přes zlepšení kvality vyráběných materiálů je vždy velký rozdíl mezi lidským tělem a umělou hmotou. Při výuce KPR v rámci doškolovacích kurzů jsem schopen zajistit dostatečnou ventilaci resuscitační loutky jen při dýchání z úst do úst. Jen výjimečně jsem schopen toto předvést s resuscitačním vakem, ačkoliv na operačním sále potíže se zajišťováním dýchacích cest nemívám. Podobné problémy byly referovány i jinými zkušenými kolegy (11). Výukové loutky jsou však nenahraditelné při výuce málo frekventovaných zásahů typu koniopunkce, u dokonalejších modelů pak pro nácvik rozpoznávání a terapii arytmií. Nutnost opakování postupů KPR na modelech je v určitých časových intervalech koncepční samozřejmostí.
Zřejmě nejčastější způsob udržování dovedností je ten, že lékař ZZS si sám kromě svého úvazku zajistí ve svém volnu možnost docházet do nemocnice. Většinou je tak činěno před či po noční službě, na úkor rodiny, koníčků, přátel, na úkor svého většího opotřebení. S nejzávažnějšími důsledky protrahovaného stresu se lékaři ZZS setkávají častěji než kdo jiný. Názory odborníků z manželských poraden jsou také známé.
Jak tedy dál s praktickým vzděláváním lékařů v urgentní medicíně? Ideální univerzální řešení zřejmě neexistuje. Co je horší, domnívám se, že spíše než řešení ideální lze najít řešení více či méně špatná. Dle mého názoru bychom měli začít jednat – a to hodně rychle. Na jedné straně stále stoupá odborná úroveň lékařů ZZS. Na straně druhé je však třeba nezanedbatelné procento endobronchiálních intubací, zvláště u dětí, a to i od zkušených lékařů ZZS. Je to sice jisté zlepšení oproti stavu, kdy byly děti intubovány v přednemocniční složce spíše výjimečně, jistě se však shodneme, že optimální postup vypadá jinak. Samostatnou kapitolou je péče o hrudní drény.
Závěrem dovolte, abych se omluvil všem kolegům, kterým těmito svými úvahami kazím radost z uznání oboru, případně radost z úspěšně složené atestace. Vím, že mé pochybnosti nezapadají do současné euforie, přesto jsem pevně přesvědčen, že čas řešení již dozrává a že by nebylo dobré nechat výše uvedené problémy přezrát.
Literatura
1. Pokorný J., jun.: Problematika umělé plicní ventilace v přednemocniční neodkladné péči, Anest Neodklad Péče 1993, 4: 144–145
2. Pečenka A.: Urgentní medicína – nový lékařský obor v ČR, Urgent Med 1999, 2 (1): 7–8
3. Hasík J.: Zrození oboru, Urgent Med 1999, 2 (1): 9
4. Šeblová J.: Problematika vzdělávání v urgentní medicíně, Urgent Med 1999, 2 (2): 29–30
5. Šturma J.: Výuka základů urgentní medicíny na lékařských fakultách, Urgent Med 1999, 2 (2): 23–25
6. Maas A. I. R., Dearden M., Teasdale G. M., et al.: EBIC – Guidelines of severe head injury in adults, Acta Neurochir (Wien) 1997, 139: 286-294
7. Bullock R., Chesnut R. M., Clifton C., et al.: Guidelines for the management of severe head injury, J Neurotrauma 1996, 13: 643–734
8. Ticháček M., Drábková J.: Ošetření izolovaných mozkolebečních poranění v přednemocniční péči, Metodický list č. 1, Společnost přednemocniční neodkladné péče a medicíny katastrof ČLS JEP, Anest Neodklad Péče 1997, 5 (Suppl): II–III
9. Evidence-based medicine working group: Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine, JAMA 1992, 268: 2420–2425
10. Pokorný J., jun.: Oddělení akutního příjmu pacientů v nemocnicích: kdy, kde, jak ? Dopis redakci, Anest Neodklad Péče 1998, 9: 261
11. Štětina J., Homola A., Suchý I., Matoušek R., Bezděk M. et Mašek J.: Je dýchání maskou a jinými pomůckami k zajištění dýchacích cest dostatečné pro optimální výměnu plynů v plicích ? Přednáška na Konferenci pracovníků v oboru akutní medicíny, Plzeň 20.–21.11. 1997
e-mail: urgmed@ipvz.cz