Podle ředitele VZP Zdeňka Kabátka chce pojišťovna zjednodušit přístup k léčivým přípravkům. "Chceme vytvořit nástroj, který povede k tomu, aby rozhodování bylo rychlejší, jednodušší a opřeno o odborné autority v různých oblastech medicíny," řekl.
VZP bude lék posuzovat i před tím, než rozhodne Státní úřad pro kontrolu léčiv (SÚKL) na základě žádosti výrobce o tom, jestli bude hrazený z veřejného zdravotního pojištění. Podle kritiků jsou správní řízení SÚKL příliš dlouhá. Pojišťovna ho podle Kabátka nechce nahrazovat, úřadu ale dá svá stanoviska k dispozici.
Podle náměstka ředitele Davida Šmehlíka VZP sestaví pracovní skupinu a komisi složenou z odborníků na danou diagnózu a zástupců pojišťovny, které každý lék posoudí. Vydají poté stanovisko, v němž zhodnotí, pro jaké diagnózy a stavy pacientů může být lék použitý, kolika pacientů by se to mohlo týkat a odhadne náklady. Revizní lékař, která má v posouzení úhrady léčby pro konkrétního pacienta poslední slovo, pak rozhodne s přihlédnutím k tomuto stanovisku.
Stanovisko bude platné rok, poté ho komise nebo skupina přehodnotí. Pokud budou odhadované náklady do 30 milionů korun ročně, posoudí lék jen pracovní skupina. Pokud budou vyšší, bude nutné i posouzení komise. Všechna stanoviska budou publikovaná na webu, první by podle VZP mohla být do konce letošního roku.
Loni dostala pojišťovna zhruba 14.000 žádostí o výjimečnou úhradu péče, zaplatila 1,04 miliardy korun. Kabátek očekává, že jejich počet bude dál růst. Nový systém podle něj nezmění objem vynaložených peněz ani podíl zamítnutých žádostí. Výjimka v zákoně byla původně zamýšlená pro malé počty případů, které nebude možné posoudit jinak a léčba žádaná pacientem byla pro něj jediná možná.
Podle náměstka ministra zdravotnictví Filipa Vrubela resort připravuje návrh zákona, který by problém řešil komplexně. Pokud bude systém představený VZP fungoval, chce se jím inspirovat. Paragrafové změní novely zákona chce představit na začátku příštího roku. "Bude zaměřený na expertní posouzení žádosti a reálném přínosu pro pacienta," dodal s tím, že výjimka podobná současné zůstane.
O běžně nehrazenou léčbu lékaři žádají nejčastěji pro pacienty s rakovinou, hematoonkologickými, revmatologickými nebo vzácnými onemocněními. "Naším obrovským problémem je, aby pacienti byli léčeni podle mezinárodních standardů, a chceme, aby se ke správné léčbě dostali co nejdříve," řekla předsedkyně České onkologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně Jana Prausová.
Většinou pacienti žádají o takzvanou biologická léčba, kterou se léčí jen ve specializovaných centrech. Tyto moderní léky působí na molekuly a na pochody, které jsou typické pro buňky spojené s nádorovým nebo autoimunitním onemocněním a ve zdravých buňkách se buď nevyskytují, nebo jen v malé míře. Léčiva tak zlepšují či opravují schopnost sebeobrany organismu. U jednoho pacienta stojí taková léčba až miliony korun ročně.
Případy, kdy pojišťovny léčbu zamítnou, protože pacient nesplní všechna kritéria pro její proplácení, jsou často medializované. Jen letos jich bylo několik a týkaly se různých zdravotních pojišťoven. V některých případech se pacienti proplacení péče poté domohli, další se začínají se svými pojišťovnami soudit.
V Česku působí sedm zdravotních pojišťoven, VZP je z nich největší. Má asi 5,9 milionu klientů. Podíl žádostí o mimořádnou úhradu léčby, které zamítají, je u všech přibližně mezi 10 a 15 procenty.
Počty žádostí o uhrazení běžně nehrazené léčby a náklady léčby:
| Rok | Počet žádostí | Schváleno | Podíl schválených | Náklady (v milionech Kč) |
| 2017 | 13.800 | 11.734 | 85,03 % | 1043 |
| 2016 | 14.019 | 12.647 | 90,21 % | 1069 |
| 2015 | 12.670 | 10.829 | 85,47 % | 869 |
| 2014 | 10.094 | 8367 | 82,89 % | 611 |
| 2013 | 7129 | 6091 | 85,44 % | 330 |