s mezinárodní účastí Zlín, 17.–20. 9. 2003
Současné možnosti terapie
Alzheimerovy choroby
MUDr. Vanda Franková
Psychiatrická léčebna Dobřany
Klíčová slova
Alzheimerova choroba • léčba • kognitiva • inhibitory cholinesteráz • psychosocioterapie
Úvod
Alzheimerova choroba je progresívní neurodegenerativní onemocnění se specifickým histopatologickým nálezem a charakteristickým klinickým obrazem. Základním projevem jsou poruchy kognitivních funkcí (= mentální a intelektuální schopnosti, které závisejí na funkci mozkové kůry), jako jsou paměť, intelekt, myšlení, řeč a další. Dochází však i k narušení funkcí nekognitivních (nálada, chování aj.) a k úpadku osobnosti. Nemoc začíná většinou plíživě a v průběhu 3–15 let různě rychle progreduje. V rozvinutých stadiích onemocnění pacient nezvládá samostatně ani běžné denní aktivity (hygiena, příjem potravy apod.) a stává se zcela závislým na svém okolí.
Odhaduje se, že v současné době trpí Alzheimerovou chorobou 17–25 miliónů lidí. Připočteme-li k tomu ty, kteří se o takto nemocné starají, uvědomíme-li si současný celosvětový trend stárnutí populace, je jistě na místě používaný termín „tichá epidemie“. Dosud neexistuje lék, který by Alzheimerovu chorobu vyléčil. Teprve v posledních několika letech je k dispozici symptomatická terapie(kognitiva – inhibitory cholinesteráz), léky schopné stabilizovat kognitivní deficit, zpomalit progresi a oddálit nejtěžší stadia Alzheimerovy choroby. V naší republice žije 70 až 100 tisíc lidí postižených Alzheimerovou chorobou. Pouze 2 % z nich jsou však léčena inhibitory cholinesteráz. To je dáno jednak tím, že řada případů zůstává nediagnostikována nebo je diagnostikována až v pozdních stadiích choroby, jednak relativní finanční nákladností kognitiv.
===== Léčba =====
===== Alzheimerovy choroby =====
Předpokladem pro úspěšnou léčbu je včasné odhalení choroby (Tab. 1).
Ad I. Stanovení diagnózy
Podle literárních údajů je správně diagnostikována jen čtvrtina pacientů s Alzheimerovou chorobou. U ostatních jsou příznaky choroby považovány za projev stárnutí, za něco, s čím se nedá nic dělat. Časná diagnóza Alzheimerovy choroby je nutná pro odhalení léčitelných příčin postižení, včasné zahájení léčby, včasné vyřešení sociálních a právních problémů choroby, včasné zahájení správné práce s pečujícími.
Zatím nejsou známy žádné časné biologické markery Alzheimerovy choroby a v diagnostice jsme tak odkázáni na charakteristické rysy klinického obrazu a vyloučení jiných příčin postižení (delirium!, deprese, kognitivní deficit u somatického onemocnění či po farmacích atd.) (více viz Benešová, Postgraduální medicína 3/2003).
Klíčovou roli při včasném záchytu Alzheimerovy choroby hraje praktický lékař. Při návštěvě staršího nemocného může získat vhodně položenými otázkami (jaké máme dnes datum?, jaké užíváte léky?, jakou hodnotu tlaku naměřila sestřička? apod.) podezření na demenci. Podle možností doplní údaje od rodiny či blízké osoby (ptá se nemocný opakovaně na stejné věci?, je zapomnětlivý?, má problém najít vhodná slova?, je schopný postarat se sám o sebe? apod.). Při podezření na mírnou kognitivní poruchu nebo na mírnou či středně těžkou Alzheimerovu chorobu odešle nemocného na psychiatrické nebo neurologické vyšetření. Psychiatr či neurolog nemocného vyšetří, popř. požádá praktického lékaře o doplnění některých vyšetření. Podle charakteru a tíže postižení si pak psychiatr či neurolog nemocného nechává v péči nebo s nálezem a zdůvodněním vrátí do péče praktického lékaře. Po celou dobu léčby Alzheimerovy choroby zůstává praktický lékař v kontaktu s nemocným i příslušným odborným lékařem, koordinuje celkovou péči o nemocného.
===== Ad II. Stanovení plánu léčby =====
Stanovení plánu léčby je důležitou pomůckou pro lékaře, nemocného a jeho rodinu, pečující. Umožňuje zaměření se na všechny složky choroby v rámci komplexního přístupu, zabraňuje vzniku falešných očekávání a následného zklamání z průběhu léčby. Jednotlivé oblasti plánu jsou uvedeny v Tab. 2, charakteristika plánu podle stupně postižení v Tab. 3.
Práce s rodinou
Ve většině případů leží hlavní tíha péče o nemocného s Alzheimerovou nemocí na rodině. Jde o velkou emoční, fyzickou, finanční i sociální zátěž. S uvědoměním si tohoto musíme k rodinným příslušníkům přistupovat a v rámci možností pomoci s maximálním oddálením trvalé institucionalizace nemocných.
n Poskytnutí emoční podpory.
n Shromáždění dostupných informací od rodiny.
n Sestavení individuálního léčebného plánu podle typu a stupně postižení s ohledem na možnosti rodinných příslušníků (pečujících) (pro sestavování plánu léčby je vhodné zaznamenávání jednotlivých problémů (deníčky nemocného); toto pomáhá jak pečujícím, tak lékaři, který vede léčbu; příklad denního záznamu je uveden v Tab. 4.
n Edukace pečujících, seznámení s diagnózou, prognózou, možnostmi léčby, důraz na reálnost očekávání, kontakt na svépomocné organizace, na Alzheimerovskou společnost atd.
n Rady v oblasti pomoci v péči, sociální a právní pomoci.
===== Psychosocioterapie =====
Psychosocioterapie zahrnuje komplexní aktivity směřující k navození pohody nemocného, k udržení dosud zachovaných kognitivních funkcí a zajištění maximální možné soběstačnosti nemocného.
n Behaviorální přístupy zaměřené na správný přístup k nemocnému, úpravu prostředí a denního režimu, specifické přístupy u jednotlivých poruch chování.
n Aktivační terapie cílená na maximální udržení dosud zachovaných schopností, „zabavení“ nemocného (aktivity musí nemocnému přinášet radost a potěšení, ne ho stresovat!); zahrnuje aktivity typu muzikoterapie, tancování a jiné pohybové aktivity, vzájemné vyprávění si, různé výtvarné aktivity či ruční práce atd.
n Terapie cílená na emoce má zajišťovat maximální pacientovu spokojenost; zahrnuje např. reminiscenční terapii (práce se vzpomínkami), terapii loutkou (Obr. 1) (komplexní terapie zahrnující práci s emocemi, s kognitivními funkcemi, aktivaci nemocného atd.; více viz Veselá, Psychoterapie V, 1998).
n Procvičování kognitivních funkcí, zlepšování orientace nemocného, paměťová cvičení, rébusy, doplňovačky apod.; vhodné pro mírná stadia demence (pozor na přetěžování nemocného!).
n Psychoterapie pečujících – sekundárně má pozitivní vliv i na nemocného.
Farmakoterapie
kognitivních poruch
Současná farmakoterapie kognitivních poruch u Alzheimerovy nemoci vychází ze znalosti některých prvků patogenetického řetězce. I když etiopatogeneze Alzheimerovy choroby není ještě komplexně objasněna, známe některé skutečnosti, které jsou mnohými autory považovány za kauzální. Jde především o tvorbu patologických bílkovin v mozku. Extracelulárně se ukládá patologický protein beta-amyloid a tvoří tzv. plaky. Intracelulárně dochází k degeneraci tau-proteinu (součást neuronálních mikrotubulů) a k tvorbě intraneuronálních klubíček. Kolem plaků pak vznikají další neurodegenerativní změny (projevy sterilního zánětu, nadměrné uvolňování volných kyslíkových radikálů, snížení neuronálního metabolismu, nadměrné toxické působení excitačních aminokyselin a další), vedoucí k předčasné neuronální apoptóze (naprogramovaná buněčná smrt). V oblasti mediátorů dochází k výraznému snížení cholinergního přenosu. Cholinergní systém má velký význam pro paměť, pozornost, schopnost učení a další kognitivní funkce, i pro kvalitativní úroveň vědomí. Zjištění cholinergního deficitu vedlo ve druhé polovině 70. let ke vzniku tzv. cholinergní hypotézy Alzheimerovy nemoci. Byl zahájen výzkum látek, které by pozitivně ovlivnily cholinergní přenos v mozku. Výsledkem dlouholetého bádání jsou tzv. kognitiva, léky zlepšující různými mechanismy centrální acetylcholinergní transmisi. Nejpoužívanější z kognitiv jsou inhibitory cholinesteráz. Tato skupina léčiv se stala základní pro léčbu lehkých až středních stadií Alzheimerovy choroby, i když některé studie prokázaly pozitivní efekt i u těžkých stadií. Blokují enzymy, které odbourávají acetylcholin (cholinesterázy), a tím zvyšují nabídku acetylcholinu na nervových synapsích. Zjednodušeně řečeno, zlepšují tok informací mezi jednotlivými cholinergními nervovými buňkami. U nás, stejně jako ve většině zemí Evropské unie a v USA, jsou dostupné 3 inhibitory cholinesteráz: donepezil, galantamin a rivastigmin. Podle preklinických a klinických studií se vzájemně liší malými odchylkami v mechanismu účinku, četností nežádoucích účinků a dobou trvání efektu léčby. Inhibitory cholinesteráz by se neměly podávat u lidí s aktivní gastroduodenální vředovou chorobou a u těžších převodních poruch srdečních. Z nežádoucích účinků se mohou vyskytnout gastrointestinální příznaky typu nauzey, vomitu, průjmu, nechutenství, vzácněji bolest hlavy, neklid nohou, a to převážně na začátku podávání nebo při titraci dávky.
Co můžeme od podávání inhibitorů cholinesteráz u Alzheimerovy choroby očekávat? Inhibitory cholinesteráz neprodlužují život nemocného. Mohou však zpomalit progresi změn a oddálit (případně zcela zabránit) tak vznik těžkého stadia Alzheimerovy choroby spojeného většinou s institucionalizací. U 50–60 % léčených vedou ke zlepšení nebo stabilizaci stavu na cca 9–12 měsíců, i nadále je však progrese příznaků pomalejší ve srovnání s placebem. Předpokládaný možný efekt inhibitorů cholinesteráz je schematicky znázorněn na Obr. 2 a 3. Ve dvojitě slepých studiích byl prokázán pozitivní efekt inhibitorů jak na kognitivní poruchy, tak i na poruchy chování a aktivity denního života. Přispívají zároveň ke snižování zátěže pečujících a oddálení institucionalizace nemocných. Vzhledem k odlišnostem jednotlivých inhibitorů může někdo reagovat na určitý inhibitor, na jiný ne. Nedojde-li k efektu (nebo je-li intolerance) jednoho preparátu, je tedy při správné diagnóze na místě vyzkoušet preparát jiný. Inhibitory cholinesteráz předepisují psychiatři a neurologové. Aktuálně jsou z větší části hrazeny pojišťovnou (doplatek pro pacienta je od 0 do 100 Kč na měsíc – od února 2004 jsou možné změny v úhradě). Přehled dostupných inhibitorů cholinesteráz je uveden v Tab. 5.
Další alternativou léčby Alzheimerovy choroby s možným efektem na oddálení těžkých stadií choroby je vitamín E (v dávce 2krát 1000 m. j./den) a extrakty ginkgo biloba Egb 761 (Tanakan, Tebokan). Efekt je ale nižší než u inhibitorů cholinesteráz a používají se buď jako doplňková léčba, nebo tam, kde podávání inhibitorů není možné. Nově přichází na náš trh memantin (Ebixa), lék určený pro léčbu středně těžkého a těžkého stadia Alzheimerovy nemoci. Efekt ostatních léků (nootropika, blokátory kalciových kanálů apod.) je nejednoznačný a nejsou k monoterapii obecně doporučovány.
V současné době je výzkum zaměřen i na další články etiopatogenetického řetězce. Zkoumají se např. inhibitory gama-sekretázy (enzym, který štěpí amyloidový prekurzorový protein na dlouhé řetězce, které jsou základem degenerativního beta-amyloidu), probíhá výzkum zaměřený na očkování proti beta-amyloidu (aktivní imunizace bohužel s sebou nesla závažné nežádoucí účinky, proto je nyní výzkum zaměřen na možnost imunizace pasívní). Budoucnost by mohla patřit genetickému inženýrství s odstraňováním známých genetických predispozičních faktorů (např. mutace na 21., 14., 1. a 12. chromosomu).
===== Diagnostika a terapie =====
===== poruch chování =====
Poruchy chování se objevují u 60–80 % pacientů s demencí v průběhu onemocnění, hlavně ve stadiu středně těžké demence. Jsou nejčastější příčinou selhání ošetřovatelské péče a následné institucionalizace nemocných. Nejčastějšími a nejproblémovějšími příznaky jsou agitovanost a agresivita. Projevují se neklidem, nemocný nevydrží na jednom místě, bloudí, hrozí odchod z bytu či oddělení, odmítá spolupracovat. Při snaze o manipulaci se brání, může ničit nábytek či jiné věci kolem sebe, může dokonce i napadnout svého pečujícího. Jak agitovanost, tak agresivita bývají často projevem nějaké psychické poruchy (úzkost, deprese, psychóza), vlivu medikace či psychoaktivních látek (některá antiparkinsonika, tricyklická antidepresíva, některá analgetika atd.) nebo somatické poruchy či dyskomfortu (infekce, orgánové selhávání, mozkové změny, bolest, chlad, nepřiměřená zevní stimulace, nevhodné zacházení atd.). To je třeba si uvědomit a v případě vzniku poruch chování aktivně pátrat po příčině, na kterou je třeba následně cílit léčbu.
Důležitou a nezbytnou součástí léčby poruch chování u demence je nefarmakologická léčba. Spočívá v úpravě prostředí, zajištění bezpečí nemocného a přiměřené zevní stimulace. S nemocným promlouváme klidným hlasem, jednoduše, tak, aby nám rozuměl. Je dobré si uvědomit, že porucha paměti a myšlení často znemožňuje nemocnému pochopit význam toho, co mu říkáme. Vnímá pouze naše emoční vyladění či nastavení. Není tedy tolik důležité, co říkáme, ale jak to říkáme. Chování nemocného může fungovat jako „zrcadlo“, jeho chování odráží námi vyjadřované pocity. Pamatujme, že vlídný, vstřícný a ujišťující přístup je doménou léčby člověka s demencí! Usilujeme o jeho pohodlí a pocit bezpečí. Někdy samotné ujištění a slovní uklidnění může odstranit pacientovy poruchy chování (viz Příklad).
Příklad:
Situace 1. Dcera (hlasitý, podrážděný projev): „Odvedla jsem tě přece do postele! Co tady zase děláš? Zvedni se a jdeme!“ (sna ha odvést nemocného silou do ložnice). Pacient: „Nech mě být!“ (brání se, má tendenci se s dcerou prát).
Situace 2. Dcera (vlídný, klidný projev): „Ahoj, tatínku. Jak se ti vede? Co kdybychom se spolu trochu prošli?“ (s úsměvem přistupuje k nemocnému). Pacient klidně vstane, zavěsí se do dcery a odchází do ložnice. Dcera: „Výborně, tati. Pěkně jsme to zvládli.“
Někdy veškerá nefarmakologická opatření nestačí a my musíme přistoupit k farmakoterapii. V klinické praxi je nejčastěji užívaným lékem pro léčbu poruch chování ve stáří tiaprid. Jde o lék ze skupiny antipsychotik se snadným dávkováním, výbornou tolerabilitou a minimálním rizikem lékových interakcí i vedlejších účinků, a to i u staré populace. Nejčastěji se nasazuje v dávce 1–3krát 1 tableta, po několika dnech dávku většinou snižujeme na 1–2 tablety denně. U nespolupracujícího nemocného používáme injekční formu preparátu. Striktně se vyhýbáme lékům s anticholinergním účinkem (tricyklická antidepresíva, klasická neuroleptika). Souhrnný přehled psychofarmak užívaných při léčbě nemocných s Alzheimerovou nemocí je v Tab. 6. Dávkování nejčastěji užívané léky v indikaci poruch chování u pacientů s demencí je uvedeno v Tab. 7.
Závěr
Naše populace stárne, v současné době představují lidé starší 65 let asi 13,5 % celkové populace. Dochází i k nárůstu celkového počtu nemocných postižených Alzheimerovou chorobou. Již máme k dispozici léky, které jsou schopny zpomalit průběh Alzheimerovy choroby a oddálit tak její nejtěžší stadia. Přesto jsou tyto léky málo využívány. Je to z důvodu neznalosti, z terapeutického nihilismu, zčásti jistě i kvůli „šetření“ lékového paušálu. Hlavní podíl péče o nemocné s Alzheimerovou nemocí pak leží bohužel na institucích typu specializovaných domovů důchodců a gerontopsychiatrických oddělení psychiatrických léčeben.
Literatura
BALLARD, C., O´BRIEN, J., JAMES, I., SWANN, A. (Eds). Dementia: management of behavioural and psychological symptoms. New York : Oxford University Press, 2001.
GAUTHIER, S. Advances in the pharmacotherapy of Alzheimer’s disease. CMAJ, 2002, 166, p. 616–623.
JIRÁK, R. Demence. In HÖSCHL, C., LIBIGER, J., ŠVESTKA, J., (Eds), Psychiatrie. Praha : Tigis, spol. s r. o., 2002.
O´BRIEN, J., AMES, D., BURNS, A., (Eds). Dementia. 2nd ed. London : Arnold, 2000.
QIZILBASH, N., SCHNEIDER, LS., CHUI, H., et al. Evidence-based Dementia practice. Oxford : Blackwell Science Ltd a Blackwell publishing company, 2003.
SWARTZ, M., BARAK, Y., MIRECKI, I., et al. Treating depression in Alzheimer´s disease: Integration of differing guidelines. International Psychogeriatrics, 2000, 12, p. 353–358.
e-mail: vanda.frankova@volny.cz
Obr. 1 – Princezna vyrobená pacientkou s Alzheimerovou nemocí v rámci terapie loutkou
**