Zajištění dýchacích cest znamená uvolnění nebo zprůchodnění dýchacích cest v rámci obnovení spontánního dýchání nebo před zahájením umělého dýchání. Zajišťování dýchacích cest může být akutní nebo plánované.
Indikace:
• rozvinutá nebo zhoršující se porucha vědomí, • ucpání horních cest dýchacích (otok jazyka, poranění v oblasti obličeje, laryngospasmus), • operace.
Zajištění DC bez pomůcek
• Záklon hlavy – oddálení kořene jazyka • Trojitý manévr – (Esmarchův hmat) skládá se ze záklonu hlavy, předsunutí dolní čelisti a otevření úst • Vyčištění dýchacích cest – manuálně či pomocí manévrů: – Gordonův úder – úder mezi lopatky, – Heimlichův manévr – tlak v oblasti nadbřišku směrem nahoru k vypuzení překážky z dýchacích cest (ne u dětí, těhotných a obézních lidí), – drenážní poloha – u malých dětí opření o kolena hlavou dolů a úder mezi lopatky.
Zajištění DC s pomůckami
1. Obličejové masky – nejde o stoprocentní zajištění dýchacích cest, ale maska je velmi důležitá pro prvotní zprůchodnění dýchacích cest.
2. Vzduchovody – zajišťují průchodnost horních cest dýchacích: • ústní – správně zvolená velikost dosahuje na kořen jazyka a brání jeho zapadnutí, zavádí se navlhčený, při mělkém bezvědomí či anestezii dráždí, může způsobit zvracení a poté vést k aspiraci, • nosní – má stejný účel jako ústní, je delší a měkčí, méně dráždí, velikost od špičky nosu k ušnímu lalůčku.
3. Laryngeální tubus – trubička s těsnicí manžetou. Manžeta slouží k nasměrování tubusu do dýchacích cest.
4. Laryngeální maska:
• pro spontánní ventilaci, zajišťuje horní dýchací cesty a nelze vyloučit aspiraci, • před zavedením se vyzkouší těsnost (nafouknutím) a poté se vyfoukne a namaže gelem, • zavádí se ústím do laryngu, • fixujeme jako tracheální intubaci, • velikost se volí podle váhy pacienta, • kontraindikace je u nevylačněných, ileózních pacientů.
5. Kombitubus:
• má dvojí vyústění a dvě těsnicí manžety, • může se zavádět tzv. naslepo nebo pod kontrolou laryngoskopu. 6. Tracheální kanyly: Tracheální kanyly se dělí podle materiálu (PVC x silikon), podle způsobu zavedení (orální x nazální) a podle typu rourky na: a) standardní, b) performované – zakřivené (ORL x plastika), c) armované – jsou rovné, měkké, ohebné, ale s výztuží, rourku nelze zalomit, d) biluminální – používají se u operací plic, e) velikost rourky – novorozenci, kojenci a malé děti rourky bez těsnicí manžety = hrozí tamponáda laryngu.
7. Další pomůckou je zavaděč – použití při obtížné intubaci, kdy se po zvlhčení vsune do endotracheální roury a poté se společně zavedou do dýchacích cest. Po úspěšné intubaci se zavaděč opatrně vytáhne a zafixuje se endotracheální roura. Zavaděče jsou tvarovatelné dle potřeby.
Další pomůckou, která se řadí mezi zavaděče, je tzv. bougie. Je vyroben na polyesterové bázi s laminátovým potahem, který je dostatečně pevný a zároveň flexibilní při tělesné teplotě. Zavádí se za pomoci laryngoskopu k průdušnici a přes bougie zavedeme endotracheální rouru do průdušnice pacienta. Existují dva druhy – dutý a varianta s možností apnoické oxygenace.
8. Zaváděcí kleště – tzv. Magillovy intubační kleště, slouží ke snadnému zavádění endotracheálních rourek, k zavádění odsávacích cévek a dále k ošetření dutiny ústní. Jsou na dvou rovinách zahnuté a umožňují po užití v dutině ústní, aniž by bránily v rozhledu.
9. Invazivní postupy: • koniopunkce (set Quicktrach) – protnutí oblasti mezi dolním okrajem hrtanu a horním okrajem prstencové chrupavky silnými jehlami (překážka v DC), • koniotomie (set Minitrach)zavedení úzké kanyly ve stejných místech jako koniopunkce, • tracheotomie – chirurgické otevření trachey mezi 2.–3. chrupavčitým prstencem a zavedení TS kanyly (při neprůchodnosti DC a dlouhodobé UPV), • minitracheotomie – Seldingerova metoda, punkce trachey, zavedení úzké kanyly po zavaděči, je to šetrná metoda.
10. Tracheální intubace – je zavedení tracheální rourky do průdušnice za účelem zajištění průchodnosti dýchacích cest. Výhodou je, že zabraňuje aspiraci, zmenší anatomicky mrtvý prostor, umožňuje odsátí u dolních dýchacích cest a přesnou kontrolu dechového objemu. Umožňuje provádět umělou plicní ventilaci. Mezi indikace k provedení endotracheální intubace patří obstrukce dýchacích cest, akutní stenózující záněty, kdy je zapotřebí zprůchodnit dýchací cesty, a závažné poruchy vědomí. Kraniocerebrální poranění si vyžadují stoprocentní zajištění dýchacích cest. Samozřejmě mezi tyto indikace patří i celková anestezie pro některé operační či terapeutické výkony s potřebou řízené ventilace. Před zahájením samotné intubace lékař zhodnotí anatomické anomálie (hmotnost, předkus, gotické patro), deformace obličeje, pohyblivost čelistního kloubu a krční páteře (Bechtěrevova nemoc), stav zubů apod., které ovlivňují úspěšnost intubace. Pokud se objeví nějaká odchylka, musí si sestra připravit pomůcky pro obtížnou intubaci (zavaděče, různé velikosti endotracheálních rourek, proseal LM apod.).
Před plánovaným výkonem pacient projde anesteziologickou ambulancí, kde lékař zhodnotí a zkontroluje výsledky, popřípadě nějaké doplní. V rámci tohoto vyšetření provádí tzv. vyšetření dutiny ústní, kde zhodnotí parametry podle kvalifikace dle Mallampatiho:
I. je vidět měkké patro, uvula, hltan, přední i zadní lůžko tonzil, II. je vidět měkké patro a uvula, III. je vidět měkké patro a kořen uvuly, IV. není vidět měkké patro.
Pomůcky k intubaci
• Obličejová maska, ruční dýchací přístroj + rezervoár, laryngoskopy různých lžic a velikostí, několik ETR, zavaděč, • Magillovy kleště, manometr (měření tlaku v obstrukční manžetě), stříkačka, fonendoskop, lidokain sprej, vzduchovod, • pomůcky k fixaci, odsávačka a odsávací cévky, rukavice, emitní miska, v indikovaných případech tamponáda, • léky a ventilátor, • laryngoskopy – lžíce rovná Miller (novorozenci a kojenci), zahnutá Macintosh (u dospělých) a zahnutá s polohovatelnou špičkou McCoy (obtížná intubace).
Intubace
• Nazotracheální – intubace nosem, • orotracheální – intubace ústy, • fibroskopická – intubace pod kontrolou fibroskopu (traumata obličeje, malformace krku a obličeje apod.), • pod kontrolou zraku – v přímé laryngoskopii, • naslepo – výjimečně v urgentní medicíně, • blesková intubace, crush intubace – při urgentní intubaci u pa cienta s plným žaludkem je riziko aspirace, zavedení nazogastrické sondy, odsát, antitrendelenburgova poloha, podání anestetik (thio pental, SCHJ, propofol), Sellickův hmat v okamžiku ztráty vědomí do nafouknutí ETR.
Úkoly sestry
• Příprava pacienta (informace, vyjmutí zubní protézy, poloha). • Příprava pomůcek (příprava odsávačky, kontrola svítivosti laryngoskopu, popřípadě připravení sterilního stolku).
• Zajištění žilního vstupu, podání krystaloidů, po ordinaci lékaře další léky.
• Podání svítícího laryngoskopu lékaři do levé ruky, dle potřeby provede Sellickův hmat, do pravé ruky podá ETR (postříkanou lidokainem) vhodné velikosti se stříkačkou, kterou po zavedení nafoukne a připojí na ventilátor či ruční dýchací přistroj.
• Změří tlak v těsnicí manžetě. • Dále sestra sleduje celkový stav pacienta, základní životní funkce.
• Provádí sestra či lékař preoxygenaci (minimálně 2–3 vdechy, průtok kyslíku 13 l/min.).
• Kontrola relaxace pacienta tahem za bradu.
Komplikace
• Vznik komplikací ovlivňuje věk pacienta, doba intubace, tlak v těsnicí manžetě.
• Mohou vzniknout při zavádění ETR nebo po dobu intubace.
• Intubace do jícnu, do bronchu. • Poranění hrtanu, perforace jícnu.
• Poškození zubů.
• Laryngospasmus a aspirace.
• Otok v krku, poškození hlasivkových vazů.
• Infekce, ulcerace, stenózy, dekubity.
Extubace
K extubaci neboli odstranění endotracheální rourky z dýchacích cest můžeme přistoupit, když je dostatečná spontánní ventilace nemocného: • pacient má zachované obranné reflexy, je s ním kontakt, • je vyřazena sedace, • stabilní krevní oběh, pacient je schopen si odkašlat, • dechová frekvence je optimální k věku pacienta, • pomůcky pro extubaci – jsou stejné jako při intubaci (možnost reintubace), • neinvazivní pomůcky k oxygenoterapii (maska, brýle), • sestra sleduje SPO2,TK, P, dý -chání, • komplikace po extubaci – bolest v krku, stenóza trachey, obrna hlasových vazů, laryngospasmus, laryngální či subglotický edém (stridor až dechová tíseň, aspirace).
Laryngospasmus
• Jde o akutní uzávěr hlasivkové štěrbiny způsobený spasmem hrtanového svalstva.
• Má povahu obranného reflexu proti vniku cizích těles.
• Vyvolávající příčina – podráždění cizím tělesem (vzduchovod, lžíce laryngoskopu, ETR, odsávací cévka), zatečení slin či krve a zvratků, viscerální dráždění v nedostatečně hluboké anestezii. Toto téma je hodně široké. Každý operační obor má své specifické postupy jak při celkové anestezii zajistit dýchací cesty. Není v možnostech tohoto článku je podrobněji rozebrat.
O autorovi| Klára Borková, Martina Kratochvílová, Anesteziologicko-resuscitační oddělení Nemocnice Most, o. z., kborkovax@seznam.cz