Nadváha a styl života se obecně stávají zásadním problémem, tvrdí Julius Špičák, přednosta Kliniky hepatogastroenterologie IKEM Praha. „Nealkoholové tukové postižení jater (steatóza) bylo ještě před deseti lety relativně bezvýznamná diagnóza, dnes je každý třetí pacient transplantován právě z tohoto z důvodu,“ říká gastroenterolog a od loňského října poslanec za ANO.
Sněmovna by měla řešit zákon o léčitelství. Co budete k tomuto tématu říkat?
Zákon o léčitelství mě zajímá, a nejen mě. Domnívám se, že je potřebné, aby nějaký vznikl, ovšem nikoliv za každou cenu. Lepší je žádný zákon, než špatný zákon. Nebude jednoduché ho zformulovat, protože se touto oblastí dosud vlastně nikdo systematicky nezabýval a například léčitelství není ani nijak definované. Názory se budou různit a bude obtížné dosáhnout konsensu. Považuji ovšem za opodstatněné, aby každé zabývání se lidským tělem a lidským zdravím bylo nějakým způsobem podchyceno.
Co konkrétně je třeba podchytit?
Měly by se určit jednotlivé kategorie léčitelství a měly by se vymezit povinnosti léčitelů. Například by měla být zakotvena povinnost základní znalosti legislativy. To je podle mého názoru klíčové. V některých zemích mají léčitelé také povinnost absolvovat kurz zdravovědy. Léčitelství by se na druhou stranu nemělo nadměrně svazovat, protože by ztratilo část své přitažlivosti a nevyhnutelně by se částečně přesunulo do šedé zóny mimo jakoukoliv kontrolu.
A vyřeší tohle zákon?
Léčitelství má v různých oblastech lidského stonání různý potenciální význam. Patrně se málo může uplatnit u akutních stavů, jako je například traumatologie. Jinak je tomu ale například u chronických zánětů nebo v onkologii. Zde si nemoc můžeme zjednodušeně představit jako výsledek patofyziologických pochodů. Podstatou standardní léčby je definovat nějaký bod či proces, který léčba s dostatečnou mírou spolehlivosti zablokuje. Úspěšnost může být 90 %, ale také 60 %. Dokonce může být ve srovnání s placebem poměrně malá a relativně nedostatečně předvídatelná. Pokud je úspěšnost léčby podložena výsledky, nejlépe formou srovnávacích studií, jedná se o medicínu založenou na vědeckých důkazech („evidence based medicine“) a ta by měla být hrazena ze zdravotního pojištění. Nicméně existuje obrovský prostor, kde nemoc sice je, ale vědecké důkazy nejsou a je obtížné, až nemožné je získat, například protože nemoc trvá tak dlouho, že systematické sledování dostatečného množství nemocných je nereálné. Také platí, že se chorobné procesy mohou zastavit či dokonce zvrátit bez prokazatelně účinné léčby při tzv. placebovém efektu. Významný podíl má jistě i psychika.
Jak často jste se za svoji kariéru potkal s medicínským zázrakem?
Čas od času člověk skutečně zažije nepochopitelný případ, bohužel však často v negativním slova smyslu. Ale znám také pacienta po operaci karcinomu pankreatu přežívajícího 25 let, to je svým způsobem unikát.
Vraťme se ale zpět k léčitelství, jak je to u něj se zdravotním pojištěním?
Metody léčitelství nemohou být hrazeny zdravotním pojištěním, pokud nejsou jednoznačné důkazy o jejich prospěšnosti. Pak se ovšem přesouvají do oblasti standardní medicíny.
Přesouváte se někdy do sféry mimo vědecké důkazy i vy?
Alternativní medicínu neprovozuji, ale v určitých případech o jejích principech a možnostech nemocné informuji. Sdělím jim, že tato alternativa existuje. Nazval bych to hypoteticky smysluplnou nabídkou. Stává se to například u nemocného ohroženého rekurencí nádoru po léčbě, kde jednoznačné léčebné postupy neexistují. Jeden konkrétní ohrožený pacient přežil všechny ostatní, u kterých jsme v minulosti k této alternaci nepřistoupili, a je ve výborné kondici. Ale znovu musím zopakovat, že je velmi těžké, až nemožné provést metodicky hodnotnou studii, která by statisticky významnou účinnost těchto v podstatě preventivních postupů potvrdila. Alternativní postupy mohou být jen doplňkem, nikdy náhradou. Kdysi jsem zaslechl větu od věhlasného holandského chirurga Obertopa: V překladu: „Vždy je dobré mít v záloze klinické studie.“ A toto je podobný princip – neprokázané, ale dává to naději. Tyto informace musí být pacientovi předány vyváženě, což je věc velmi těžko definovatelná, ale koneckonců v medicíně jsou nuance komunikace lékaře s pacientem obecně obtížně definovatelné.
Nekoukají na vás kolegové trochu divně? Myslím, že alternativní medicína není mezi lékaři právě uznávána.
Názory se pochopitelně různí, i pohledy na působení různých faktorů se mění. Například stále přežívá názor, že káva je do určité míry škodlivá a způsobuje vředy či hypertenzi. To se nepotvrdilo, naopak v posledních letech se zjistilo, že káva působí protinádorově, a například čtyři šálky kávy denně významně snižují riziko vzniku karcinomu jater.
Jak velkou roli hraje podle vás u nemocných psychika?
Nevím, nakolik je rozhodující, to bych se pustil do vyslovených spekulací, ale naděje, a naopak beznaděj významnou roli hrají. U chorob dutiny břišní, klasicky při zánětlivých onemocnění, je u významné menšiny průběh nepředvídatelný. Na sofistikovanou biologickou léčbu někdy nezaberou, naopak tzv. placebo vykazuje efekt i přes 20 procent i při těžkém průběhu. Speciálně u zánětlivých chorob dutiny břišní je prostor pro spekulace, v pozitivním slova smyslu i pro smysluplné uplatnění alternativních metod.
Žaludek, střeva, játra, slezina, slinivka – které z těchto orgánů, jsou nejčastěji nemocné nebo nejohroženější?
To se v čase mění. Například výrazně klesá riziko rakoviny žaludku.
Čím to je?
Jedna studie říká, že jíme zdravěji než za socialismu, protože jsou tu supermarkety, takže máme čerstvější jídlo. Souvislosti s příjmem potravy se velmi těžko prokazují. Sledování by mělo probíhat velmi dlouho a po dobu sledování se návyky člověka nevyhnutelně mění, takže vztahovat závěry k požívání potravin se musí s velkou opatrností. Pokud jde o rakovinu žaludku, důvodem poklesu je úbytek infekce bakterií Helicobacter pylori, čímž se snižuje výskyt chronického zánětu žaludku.
Jak se ta bakterie ztratila?
Jednoduše díky zlepšené hygieně, která vede k tomu, že výskyt Helicobakteru pylori poklesl z přibližně 50 % na dnešních asi 15 %. Naopak výrazně stoupá počet rakovin jícnu.
To je dané čím?
Opět patrně zánětem jícnu. Univerzálně platí, že chronický zánět zvyšuje riziko karcinogeneze a zvýšený výskyt zánětu jícnu souvisí patrně s narůstající nadváhou. Nadváha a styl života se obecně stávají naprosto zásadním problémem. Například selhání jater, pro které se provádí transplantace jater, je důsledkem několika diagnóz a za posledních 15 let se jejich poměr podstatně změnil.
Už to není alkoholismus?
Alkoholismus je stále častý, ale ubývá následků virových hepatitid a naopak vzrůstá výskyt nealkoholové steatózy jater související s obezitou. Ještě před deseti lety to byla relativně bezvýznamná diagnóza, dnes je každý třetí pacient transplantován právě z tohoto důvodu.
Dá se říct, že obezita je geneticky daná?
Individualita hraje samozřejmě roli, ale zásadní je přísun potravy a její složení. Na sladké totiž vzniká návyk. V chudých podmínkách jsou všichni hubení. Před sto lety se problém obezity neřešil.
Takže je to důsledek našeho blahobytu.
Obecně ano, na druhé straně je známé, že více postihuje nízkopříjmové skupiny obyvatel. Vyvážená strava je totiž dražší.
Jaký je vývoj u dalších onemocnění z vašeho oboru?
Nejvýznamnější jsou nádorová onemocnění trávicího systému. Zásadní otázkou diagnostiky v oblasti trávicího ústrojí je, zda má vyšetřovaný nádor či nikoliv, což třeba v kardiologii nebo neurologii hraje malou roli. Všechny orgány trávicího systému mohou být postiženy nádory. Vedle nádorů prsu, plic a prostaty jsou jedny z nejčastějších. Dále jsou tu chronické záněty, které opět zvyšují riziko nádorů.
Proč se v posledních letech tak zvyšuje výskyt Crohnovy choroby?
Zdá se, že některé faktory mají někdy pozitivní efekt a jindy naopak negativní. Obecně mizí různorodost bakterií ve střevě. Je to opět důsledek té zlepšující se hygieny. Ale to, co má pozitivní vliv v jedné oblasti, v tomto případě na redukci rakoviny žaludku, má naopak v jiných oblastech důsledek negativní a jedním z nich jsou střevní záněty, tedy vámi zmíněná Crohnova nemoc.
Proč pojišťovny u Crohnovy choroby nebo revmatismu platí biologickou léčbu až ve čtvrtém stádiu nemoci, když už jsou pacienti téměř invalidní?
Úplně jednoduše se to takto nedá říct. Třeba ve střevních zánětech platí, že se tato léčba podá tehdy, když selhala standardní léčba. Obecně platí, že čím dříve se léčba nasadí, tím se dá čekat její lepší účinek. Dalo by se tedy spekulovat, že když ji nasadíte od samého počátku bez kortikoidů, výsledky budou vůbec nejlepší. Můžeme diskutovat o přerušení léčby, když je pacient dlouhodobě v remisi, tzn. bez známek aktivity onemocnění. Problém je, že úspory můžete očekávat za deset, dvacet let, ale ty peníze musíte dát hned.
V endoskopii se odehrávají obrovské pokroky. Vy máte v současnosti zapůjčený diagnostický přístroj, kterým jste zároveň schopni vypalovat podezřelé buňky.
Je tomu tak. Diagnostika je stále účinnější, léčba variabilnější, ukrajuje stále víc a víc z chirurgického koláče. Časné nádory jícnu se vypalují radiofrekvenční ablací nebo se odstraňují endoskopickou resekcí, ty pokročilé se řeší přemostěním stenty, samozřejmostí je odstranění kaménků žlučových cest, drenují se záněty pankreatu, podélně prořezává jícen u poruch polykání atd. Obrovským tématem je endoskopická léčba obezity, v níž patříme mezi nejkomplexnější centra v Evropě. Původně existoval jen balónek nafouknutý v žaludku, dnes zavádíme do střeva trubice měnící vstřebávání i metabolismus cukrovky, ze stejných důvodů vypalujeme laserem buňky ve dvanácterníku, zasouváme magnety, které spojí střevní kličky a redukují pochod trávení atd.
Co vás motivovalo jít do politiky? Vypadá to, že vás medicína pořád naplňuje.
Určité věci v jakési „makrorovině“ člověk nemůže změnit bez politického angažmá.
Co třeba?
Například efektivní fungování grantových agentur pro výzkum nebo právě způsob úhrady pojišťovnou v případech, o kterých jsme se bavili. Je toho ale víc. Člověk z praxe jednoduše vidí mezery, které je nutné zacelit, a když má delší dobu pocit, že se to nikam nehýbe, chce to změnit sám.
A máte pocit, že něco dokážete ovlivnit?
Jsou věci, které skutečně můžete ovlivnit, a přestože jsou významné, širší veřejnost je ani nemusí zaznamenat. Například taková účinnost dotací na výzkumné projekty.
Co je špatně?
Systém je podle mého názoru neúčinný. Příkladem jsou vysoce prestižní a lukrativní ERC granty, které uděluje příslušná agentura Evropské unie za přísně kontrolovaných, naprosto transparentních podmínek. V posledním kole jich získala Británie kolem šedesáti, Německo přes čtyřicet, Španělsko osmnáct, my nemáme žádný. U nás se na výzkum rozděluje 35 miliard, to je v podstatě docela dost peněz. A kdyby to od příštího roku bylo 45 miliard, na věci by se nic podstatného nezměnilo.
Čím to je?
Nedostatek internacionalizace, která zajišťuje přirozeně konkurenční prostředí. Jednoduše řečeno si hrajeme jen na vlastím písečku. Systém postrádá dostatečnou motivaci, dynamiku, kontrolu efektivity vynaložených prostředků. Sami poskytovatelé často nevědí, jaká je účinnost jednotlivých projektů.
To není dobrá vizitka.
Nezdá se, že by to někoho z vedení rezortu a příslušných politických orgánů příliš vzrušilo. I vrcholní politici často prohlašují na adresu ambiciózních mladých vědců: jen ať si jdou, vždyť se odjakživa chodilo na vandr, ještě se rádi vrátí. Nevrátí. Vyspělé země si uvědomují, že největší kapitál nejsou suroviny, ale školství, výzkum a z toho plynoucí vysoce kvalifikovaná společnost.
Metody léčitelství nemohou být hrazeny zdravotním pojištěním, pokud nejsou jednoznačné důkazy o jejich prospěšnosti. prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.
Vystudoval všeobecné lékařství na 1. LF UK.
Od roku 1995 působí v Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze, kde je v současnosti přednostou Kliniky hepatogastroenterologie.
V roce 2007 získal profesuru v oboru vnitřního lékařství.
Od října 2017 je poslancem Poslanecké sněmovny PČR za hnutí ANO. **