FN Na Bulovce, IPVZ, Praha
Uvedené klinické projevy alergie, kožní i respirační, jsou tři modelové situace. Soustředili jsme pozornost na profesionální, protože až dosud v postgraduální výchově to byla oblast zanedbávaná. Ve všech případech, s výjimkou anafylaxe, se na vzniku, průběhu a vývoji alergických stavů uplatňuje alergický akutní nebo chronický zánět. Na genetickém základu atopie se pod regulační úlohou Th2 lymfocytů uplatňují látkové biologicky aktivní látky, cytokiny i chemokiny, které mají prozánětlivý účinek.
V kůži se na zánětlivém procesu podílejí nejen Langerhansovy buňky, žírné buňky, ale i keratinocyty, fibroblasty a buňky endotelu.
Dříve opomíjené keratinocyty se účastní tvorby cytokinů i eikosanoidů. Působí aktivačně na Langerhansovy buňky i na fibroblasty. Tvoří i interleukiny IL-6, IL-8, IL-10. Langerhansovy buňky, dendritické buňky a makrofágy plní úlohu prezentace antigenu.
T lymfocyty uplatňují svoji subpopulaci Th2. V ložiscích zánětu 85 % T lymfocytů na svém povrchu exprimuje glykoprotein, označovaný jako „antigen asociovaný na kožní lymfocyty – CLA). Váže se na selektin E, který se nachází nápadně v místech chronického zánětu.
Žírné buňky jsou rozmístěny na povrchu dermis ve spojení s cévami. Reagují tak na pronikající alergeny. Nelze opominout nervové zásobení kůže, které se uplatňuje při psychosomatických reakcích.
Nos a bronchy jsou místem, kde se odehrávají alergické reakce v menší či větší míře, a to nejen u rýmy nebo jen u astmatu, ale téměř vždy v obou případech, to znamená kombinovaně. U akutního astmatu reaguje nosní sliznice a u alergické rýmy lze prokázat reakci na bronších. Alergická reakce je vždy v akutní fázi propojena s následnou infiltrací postiženého prostoru buňkami zánětu, především eozinofily. Primární mediátory – histamin a leukotrieny – jsou následovány buňkami zánětu, které jsou mohutnými producenty cytotoxicky účinných proteinů. V sekretu, v séru, v moči i v lavážích nosu či bronchů lze prokazovat a měřit leukotrieny, eozinofilní kationický protein a současně hodnotit buněčné zastoupení a stupeň aktivity buněk zánětu. Důsledkem přetrvávajícího zánětu jsou pak již morfologické změny, přestavba sliznic nosních, bronchiálních, změny ve struktuře kůže, změny střevní sliznice. U astmatu se pak mobilizují i fibroblasty, buňky hladkých svalů, které se nejen zmnožují, ale i zvětšují, ztlušťuje se bazální membrána, ukládá se podslizničně kolagen.
I když se průběh alergické reakce a její důsledky v jednotlivých orgánech nebo systémech liší, to společné, co je pro klinika důležité, je poznání významu její časné a pozdní fáze. Alergický zánět je rozhodující pro dlouhodobý vývoj nemoci a rozhoduje o prognóze alergického onemocnění. Je to alergický zánět, který je příčinou funkčních i morfologických, strukturálních změn, které mohou být dlouhodobé nebo i trvalé.
Alergologie a klinická imunologie není výhradní orgánovou specializací. Je geneticky podmíněnou patologií, odchylkou, dysfunkcí imunitního systému. Alergie proto zasahuje do různých orgánů a systémů. Klinické projevy se prolínají, navazují na sebe nebo se kombinují.
Ve farmakoterapii je nutno odlišovat léky úlevové, tlumící akutní projevy, od léků dlouhodobě podávaných, majících úlohu protizánětlivé, preventivní cesty.
Atopická dispozice je celoživotním fenoménem, proto v péči o alergika nejde jen o farmakologický zásah, ale je nutno využívat i všech vhodných nefarmakologických intervencí. Cesta, která se vydává ke kořenům alergických dějů, je specifická alergenová imunoterapie nebo alergenová vakcinoterapie.
Úkolem alergologa a klinického imunologa je potvrdit atopii, zhodnotit stupeň senzibilizace, stupeň rizikovosti a odhalit nebo se co nejvíce přiblížit k odhalení příčinných alergenů. Zhodnotit všechny spouštěče alergické reakce. Zhodnotit stav a funkci imunitního systému a navrhnout preventivní a léčebné intervence. Alergologická diagnostika a rozhodnutí o imunoterapii a jejím vedení je výhradní úlohou alergologa a klinického imunologa.
Všeobecný lékař, praktický pediatr pro děti a dorost vychází ze znalostí nemocného, jeho rodiny, jeho prostředí i jeho způsobu života. Zná pacienta ve zdraví i nemoci. Má mimořádnou příležitost zachytit, odhalit atopika a rizika vzniku alergie. Všeobecný lékař dokonce už prenatálně.
Můžeme předpovídat vznik alergického onemocnění?
Co k tomu potřebujeme?
znalost genetických faktorů, zakládajících vnímavost jedince
definovat úlohu činitelů prostředí
definovat alergeny
znalost polutantů a jejich významu včetně „závislosti na tabákovém kouři“
Co můžeme předpovědět?
rozborem anamnestických dat, klinických ukazatelů, laboratorních vyšetření a prostředí a způsobu života můžeme předpovědět míru rizika vzniku alergického onemocnění, ale ne nemoc samu
Směr našeho počínání ?
více péče alergikovi než alergické chorobě
e-mail: vaclav.spicak@iol.cz
V souboru témat jsme vybrali texty, které byly publikovány v časopise ALERGIE, v časopise pro kontinuální vzdělávání v alergologii a klinické imunologii, s odbornou garancí České společnosti alergologie a klinické imunologie, a v časopise ALERGIE-ASTMA-BRONCHITIDA, pro laiky v odborné spolupráci s Českou iniciativou pro astma.