Všechna zdravotnická zařízení mají povinnost vést zdravotnickou dokumentaci v souladu s pravidly stanovenými právními předpisy. Zdravotnická dokumentace musí být vedena průkazně, pravdivě a čitelně. Opravy se provádějí novým zápisem s uvedením dne opravy a podpisem osoby, která opravu provedla. Původní záznam musí zůstat čitelný.
Právní úprava a vymezení pojmů
Náležitosti, obsah a formu zdravotnické dokumentace a s ní související práva a povinnosti upravují -kromě etického kodexu ČLK - následující právní předpisy: * zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, * zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, * vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci.
Zajišťování zdravotní péče a vedení zdravotnické dokumentace úzce souvisí s ochranou osobních dat pacientů. Práva a povinnosti při jejich zpracování upravuje zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Z pohledu tohoto zákona je zdravotnická dokumentace tzv. „informační databankou“.
Zdravotnickou dokumentací se rozumí soubor údajů, informací a obrazových materiálů vztahujících se k pacientovu zdravotnímu stavu a postupu zdravotnického zařízení při poskytování zdravotní péče. Ošetřovatelská dokumentace je součástí zdravotnické dokumentace a obsahuje systematické záznamy plánované zdravotní péče, kterou pacientovi poskytuje ošetřovatelský tým, dále pak průběh ošetřování a doporučení k dalšímu ošetřovatelskému postupu. Záznam o ošetřovatelské péči obsahuje: a) ošetřovatelskou anamnézu pacienta; b) ošetřovatelský plán a c) ošetřovatelskou propouštěcí zprávu. V případě, že je pacient propouštěn z ústavní péče, vypracovává se - namísto ošetřovatelské - standardní propouštěcí zpráva, která obsahuje stručný údaj o anamnéze, případně o současné nemoci, dobu a průběh ústavní péče, diagnózu, záznam dosavadní léčby, doporučení pro poskytnutí potřebné zdravotní péče a doporučení pro posudkovou péči.
Zdravotnická (ošetřovatelská) dokumentace
Obsah vedení a forma zdravotnické dokumentace Vyhláška o zdravotnické dokumentaci velice podrobně upravuje obsah a součásti zdravotnické dokumentace. Jednotlivé části zdravotnické dokumentace obsahují: * informace, jako je anamnéza a diagnostický souhrn; informace k vyžádání další zdravotní péče; informace o provedeném vyšetření (lékařskou zprávu); informace o propuštění z ústavní péče (propouštěcí zprávu), * písemný souhlas s poskytnutím zdravotního výkonu; prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu; záznam o souhlasu s poskytováním informací o zdravotním stavu, * lékařský posudek, dokumentaci zdravotnické záchranné služby; dokumentaci lékařské služby první pomoci (knihu denních záznamů) a dokumentaci ošetřovatelské péče.
Zjednodušeně řečeno obsahuje zdravotnická dokumentace: a) osobní údaje pacienta, a to v takovém rozsahu, aby bylo možno pacienta identifikovat a zjistit jeho anamnézu, b) označení zdravotnického zařízení, které dokumentaci vyhotovilo a c) informace o onemocnění pacienta, o průběhu a výsledku vyšetření, léčení a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotní péče.
Osobními údaji nezbytnými pro identifikaci pacienta jsou zejména jeho jméno, příjmení, rodné číslo nebo datum narození, adresa, kód zdravotní pojišťovny. Je třeba rovněž uvést jméno, popřípadě jména osob, adresu a telefonní číslo osoby, jíž lze sdělit informace o zdravotním stavu pacienta. Pokud jde o zdravotnické zařízení, je třeba uvést název, sídlo nebo místo podnikání, identifikační číslo, název oddělení nebo části a telefonní číslo zdravotnického zařízení.
Razítko zdravotnického zařízení je třeba v tom případě, jde-li o součást zdravotnické dokumentace, která je předávána pacientovi nebo jiné osobě, jež je oprávněna zdravotnickou dokumentaci převzít. Dále je nutno uvést jméno, titul a podpis zdravotnického pracovníka, který provedl zápis do zdravotnické dokumentace. Jméno pacienta, rodné číslo a název zdravotnického zařízení musí být uvedeno na každém listu zdravotnické dokumentace.
Co se týče informací o významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, jde zejména o informace z rodinné, osobní, epidemiologické, sociální a pracovní anamnézy, dále informace o současném zdravotním stavu a veškeré další záznamy související s probíhající léčbou nebo provedenými vyšetřeními (lékařská zpráva). Zdravotnická dokumentace bude zajisté obsahovat i komunikaci mezi lékařem a pacientem, tzn. i takzvaný negativní, popř. pozitivní revers. Co se týče formy zdravotnické dokumentace, je možné volit formu textovou, grafickou nebo audiovizuální.
Údaje ale musí být vedeny v listinné nebo elektronické podobě. Zdravotnická zařízení postupně přecházejí z vedení zdravotnické dokumentace v listinné formě na formu elektronickou.
Pokud dá zdravotnické zařízení přednost elektronické formě, musí být zápis: * podepsán zaručeným elektronickým podpisem v každé samostatné části, * nejméně jednou za pracovní den zálohován, * zajištěn opis archivních kopií a * uložen způsobem znemožňujícím do nich provádět dodatečné zásahy. V případě, že se přepisují údaje z listinné do elektronické formy, musí být listinná forma zachována.
Uchovávání zdravotnické dokumentace
Dobu archivace zdravotnické dokumentace a její vyřazování ve skartačním řízení upravuje vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR (Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci). Zdravotnické zařízení odpovídá za uchování i za skartaci zdravotnické dokumentace. V praxi to znamená, že každé zdravotnické zařízení je povinno přijmout taková opatření, aby byl vyloučen neoprávněný či nahodilý přístup k údajům, jejich zneužití apod.
Zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu 5 let a označuje se skartačním znakem „S“, pokud skartační plán, který tvoří přílohu 3 ke zmíněné vyhlášce, nestanoví jinak. Skartační lhůta pro uchovávání zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jedním zdravotnickým zařízením počíná běžet dnem 1. ledna následujícího kalendářního roku po dni, v němž byl učiněn poslední záznam ve zdravotnické dokumentaci pacienta. Před uplynutím skartační lhůty nelze zdravotnickou dokumentaci do skartačního řízení zařadit.
Skartační řízení se zahajuje u zdravotnické dokumentace, jejíž skartační lhůta uplynula. Pověřený zdravotnický pracovník vypracuje skartační návrh, podepíše ho a předá skartační komisi k posouzení a souhlasu. Skartační komise návrh posoudí, předloží ho provozovateli zdravotnického zařízení a ten jej zašle příslušnému archivu provádějícímu u zdravotnického zařízení skartační řízení. Příslušnost jednotlivých archivů upravuje zákon č. 499/2004 Sb., o archivnictví. Zdravotnická dokumentace vyřazená ve skupině „S“ musí být zničena. Zničením zdravotnické dokumentace se rozumí znehodnocení takovým způsobem, aby byla znemožněna rekonstrukce a identifikace jejího obsahu.
Pokud zdravotnické zařízení zanikne, je dokumentace pacientů, kteří byli ošetřováni v takovýchto zdravotnických zařízeních, převzata a uložena u správního úřadu (příslušný krajský úřad), jenž vydal rozhodnutí o registraci zdravotnického zařízení. Příslušný úřad oznámí převzetí zdravotnické dokumentace způsobem v místě obvyklém tak, aby byla zajištěna v co možná nejširším rozsahu informovanost pacientů. Zdravotnickou dokumentaci nelze zasílat či přímo vydávat do rukou pacienta, a proto si pacient nejdříve musí zvolit nového lékaře (zdravotnické zařízení). Nově zvolený lékař vystaví žádost o zaslání zdravotnické dokumentace. V této žádosti pacient prokazatelně potvrdí (písemně), že souhlasí s předáním zdravotnické dokumentace zvolenému lékaři.
V žádosti by měly být uvedeny základní údaje nezbytné pro vyhledání zdravotnické dokumentace pacienta, tj. jméno a příjmení pacienta, včetně předchozích a rodného příjmení, datum narození, adresa trvalého bydliště, telefonický kontakt na pacienta, název původního zdravotnického zařízení, tj. jméno a příjmení lékaře a adresa místa provozování původního zdravotnického zařízení. V případě změny ošetřujícího lékaře je dosavadní lékař povinen předat nově zvolenému lékaři všechny informace potřebné pro zajištění návaznosti poskytování zdravotní péče.
Nahlížení do zdravotnické dokumentace
Právo pacienta a osob blízkých (osobou blízkou je podle občanského zákoníku příbuzný v řadě přímé, sourozenec a manžel, partner; jiné osoby v poměru rodinném nebo obdobném se pokládají za osoby sobě navzájem blízké, jestliže by újmu, kterou utrpěla jedna z nich, druhá důvodně pociťovala jako újmu vlastní) na nahlížení do zdravotnické dokumentace bylo legislativně zakotveno relativně nedávno, konkrétně novelou zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ke dni 15. 5. 2007. Před touto novelizací zákon sice upravoval právo pacienta na poskytnutí informací vedených ve zdravotnické dokumentaci, které se vztahují k jeho osobě, ale neukládal lékaři povinnost umožnit pacientovi studovat vlastní zdravotnickou dokumentaci nebo z ní činit výpisy či kopie.
Výše zmíněná novela, vyhlášená pod č. 111/2007 Sb., zakotvuje právo pacienta a osob blízkých nahlížet do zdravotnické dokumentace. Zákon jasně říká, že pacient má právo na veškeré informace z dokumentace. O těchto právech pacienta poučí ošetřující lékař. Jedinou výjimkou mohou být zápisy z psychologických vyšetření, kde v případě autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky má pacient nárok pouze na informace, jejichž obsahem je popis příznaků onemocnění, diagnóza, popis terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů.
Nově má tedy pacient právo: * na poskytnutí veškerých informací o své osobě, které zdravotnická dokumentace obsahuje (v případě autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky má nárok na informace, jejichž obsahem je popis příznaků onemocnění, diagnóza atd.), * nahlížet v přítomnosti zdravotnického pracovníka do těchto dokumentů, * pořídit si výpisy, opisy nebo kopie těchto dokumentů, * určit osobu, které může být sdělena informace o jeho zdravotním stavu, nebo vyslovit zákaz podávání těchto informací jakékoli osobě, a to při přijetí k poskytování zdravotní péče nebo kdykoli po přijetí.
Určení osoby, která může být informována o zdravotním stavu pacienta, nebo naopak zákaz podávání informací, popřípadě odvolání určení osoby nebo zákazu podávání informací, je nutno zaznamenat do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi a podepsat ošetřujícím lékařem a pacientem. Pokud pacient zemře, mají právo na informace o příčinách úmrtí a výsledku pitvy a právo nahlížet do zdravotnické dokumentace osoby blízké zemřelému pacientu, neurčil-li za svého života jinak. Jestliže zemřelý pacient vyslovil zákaz poskytování informací o svém zdravotním stavu, jsou tato práva osob blízkých omezena pouze na ochranu jejich zdraví nebo ochranu zdraví dalších osob.
Zdravotnický pracovník má právo v případě pochybností o totožnosti osoby, popřípadě jejího vztahu k pacientovi, požadovat, aby se tato osoba legitimovala. Pokud jde o ochranu osobních údajů třetích osob, musí zdravotnické zařízení zajistit, aby osoba, která může nahlížet do zdravotnické dokumentace, nezjistila údaje třetích osob.
Zákon o péči o zdraví lidu vyjmenovává, kdo kromě pacienta a jím pověřených osob může do zdravotnické dokumentace nahlížet. Jedná se především o lékaře a další zdravotnické pracovníky, kteří mohou do dokumentace nahlížet v souvislosti s poskytováním zdravotní péče, dále pak např. o soudní znalce, revizní lékaře pojišťoven, pověřené členy České lékařské komory či dalších komor, členy znaleckých komisí, veřejného ochránce práv a některé další kontrolní orgány.
Lhůty pro získávání informací ze zdravotnické dokumentace
Nahlížení do dokumentace je možné po domluvě se zdravotníky a v jejich přítomnosti. Kopii dokumentace musí zdravotnické zařízení vyhotovit do 30 dnů ode dne, kdy o to pacient požádá. Za výpisy, opisy nebo kopie je možno po pacientovi požadovat úhradu, která nesmí překročit náklady spojené s jejich pořízením. Žádost o kopii dokumentace se podává ke zdravotnickému zařízení, které ji vede. Doporučuje se písemná forma žádosti. Každé nahlédnutí do zdravotnické dokumentace nebo pořízení si výpisu, opisu nebo kopie se do zdravotnické dokumentace zaznamená. V záznamu se uvede jméno, popřípadě jména a datum narození osob, které do zdravotnické dokumentace nahlédly nebo na jejichž žádost byl pořízen výpis, opis nebo kopie, dále rozsah, účel a datum nahlédnutí nebo pořízení výpisu, opisu nebo kopie a oprávněná osoba.
Závěr a shrnutí
Zdravotnická dokumentace, jakožto souborný dokument o všech obyvatelích ČR, slouží k upřesnění léčby a jako důkaz postupu lékaře při léčení. Pacient má právo znát informace, které obsahuje zdravotnická dokumentace vedená o jeho léčbě. Může do dokumentace nahlédnout nebo si vyžádat její kopii. Nahlížení je možné zpravidla po domluvě se zdravotníky a v jejich přítomnosti. Zdravotnické zařízení je na žádost povinno vyhotovit kopii dokumentace, přičemž za výpisy, opisy nebo kopie je možno po pacientovi požadovat úhradu. Pokud zdravotníci odmítají kopii dokumentace poskytnout, lze na jejich postup podat stížnost, je možné se bránit také podáním žaloby k soudu.
O autorovi: Mgr. Markéta Klánová (marketa.klanova@wolftheiss.com)