V článku nastiňujeme problematiku dokumentace na zdravotnických záchranných službách, diskutujeme nad možností jednotné dokumentace pro všechny ZZS a okrajově se zmiňujeme i o elektronické dokumentaci.
Ani specifičnost poskytované zdravotní péče v rámci ZZS nezbavuje provozovatele povinnosti řádného vedení zdravotnické dokumentace. Ba právě naopak. I tak podstatný faktor, jako je čas, hraje důležitou roli ve správném vedení dokumentace. I se všemi negativními okolnostmi, které se při poskytování úkonů v urgentní přednemocniční péči mohou vyskytnout. Jen málokteré ZZ poskytuje péči po dobu, která se počítá na minuty. Rovněž ambulantní složky jsou sice faktorem času limitovány, avšak klient k nim dochází opakovaně a s informacemi, které umožní personálu navázat na péči předešlou. Jen výjimečně však toto funguje na záchranné službě. Proto se doporučuje, aby byl kompletní záznam pořízen co nejdříve po ošetření klienta, aby nedocházelo k úniku podstatných informací v průběhu časového sledu. Správné vedení dokumentace je v těchto podmínkách velmi náročné, je však důležité vzhledem k riziku vzniku forenzního řízení. Právě proto by dokumentace na ZZS měla být vždy minimálně o jeden krok napřed.
Opora v legislativě
Dokumentace ZZS se řídí především obecně platnými předpisy týkajícími se dokumentace jako takové (zákon č. 372/2011 Sb., vyhláška č. 98/2012 Sb.), ale v předešlé právní normě je dokumentace ZZS konkretizována. § 4 vyhlášky č. 98/2011 Sb. se celý věnuje ZZS. Vyjmenovává součásti dokumentace záchranné služby v jednotlivých odstavcích. Písmeno „a“ specifikuje zvukový záznam o příjmu volání, písmeno „b“ vypovídá o záznamu operátora v digitální formě, písmeno „c“ se věnuje kopii záznamu o výjezdu, písmeno „d“ identifikační a třídicí kartě a poslední část dokumentace je pod písmenem „e“ – záznam o hromadném odsunu pacientů.
Stejně tak příloha č. 1 odstavec 10 této vyhlášky konkretizuje, které náležitosti musí dokumentace obsahovat. Pod písmenem A je to Záznam operátora, pod písmenem C Identifikační a třídicí karta, pod písmenem D Záznam o hromadném odsunu pacientů. Významnou položkou je Záznamu o výjezdu (parere) a vyhláška č. 98/2012 Sb. jej specifikuje pod písmenem B.
Záznam o výjezdu kromě náležitostí uvedených v části A, dále obsahuje: a) místo, odkud je výjezd
realizován, b) datum a čas výjezdu výjezdové skupiny, typ výjezdové skupiny, c) datum a čas příjezdu výjezdové skupiny na místo události, d) stručný popis klinického
stavu, e) pracovní diagnózu, f) popis poskytnuté přednemocniční neodkladné péče, g) čas a místo předání pacienta do ZZ včetně identifikačních údajů přijímajícího poskytovatele nebo čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán poskytovateli, h) jméno, popřípadě jména a příjmení zdravotnických pracovníků, kteří přednemocniční neodkladnou péči poskytli.
Ostatní druhy dokumentace na ZZS
Výjezdový záznam ovšem není jedinou dokumentací, která se na ZZS používá. Z důvodu ucelenosti tohoto článku je na místě popsat stručně i ostatní druhy dokumentace, která se v záznamovém procesu na záchranných službách vyskytuje. Některé z nich jsou stanoveny právními předpisy, jiné jsou ponechány na zvážení jednotlivých provozovatelů ZZ dle jejich interní potřeby a povahy.
• Záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb (negativní revers) • Identifikační a třídící karta • Záznam o hromadném odsunu pacientů • Průvodní list k pitvě • Záznam o souhlasu s poskytováním informací • Záznam operátora • Kniha výjezdů (dle zákonných podmínek nemusí být vedena v papírové podobě, nová právní úprava tuto dokumentaci již nezmiňuje, neboť je v podstatě totožná s dokumentací vedenou v elektronické podobě) • Příkaz k transportu • Kniha hlášení a kniha docházky • Kniha úrazů • Opiátová kniha aj.
Tiskopis Záznam o výjezdu v ČR a SR
V současné době je na našem území 14 záchranných služeb, jejichž zřizovatelem je stát. Tyto záchranné služby v podstatě kopírují územní uspořádání do krajů, včetně ZZS hlavního města Prahy. Dále zde máme několik soukromých subjektů, jež jsou provozovány sice právnickými osobami, ale v podstatě si je najímají ZZS krajů, pro které vykonávají činnosti, a tím splňují zákon č. 374/2011 Sb. (Zákon o zdravotnické záchranné službě).
Každá z jednotlivých záchranných služeb má vytvořenou vlastní dokumentaci týkající se záznamu o výjezdu, která více či méně splňuje nároky současně platné legislativy. V podstatě co kraj, to originál. Neexistuje žádný jednotný postup či nařízení od zastřešujícího orgánu (MZ ČR), jak by dokumentace popisující výjezd měla vypadat. Některé ZZS se vydaly cestou elektronických záznamů, které jsou tvořeny na PC přímo v sanitním vozidle. Nutno podotknout, že sestra či lékař mají vždy možnost vrátit se zpět k papírové podobě záznamu pro případ, že by provedení elektronického záznamu bylo z technických důvodů znemožněno. Tento elektronický záznam má nejen dokumentační funkci, ale je možno nahlédnout do dokumentace minulé a před příjezdem na místo zásahu si u pacienta, který byl již klientem záchranné služby, zjistit jeho zdravotnickou anamnézu, případně stanovenou minulou pracovní diagnózu, resp. způsob léčby, a místo určení předání klienta.
ZZS na Slovensku se v otázce dokumentace vydala směrem k jednotnosti. Tiskopis s názvem „Záznam o zhodnotení zdravotného stavu osoby“ je součástí Věstníku MZ Slovenské republiky č. 12. uveden v příloze č. 5, Jde o prováděcí předpis k zákonu č. 579/2004 Z. z.
Otázkou je, zda je toto správná cesta, tedy cesta hodná následování i pro naši republiku. Zcela jistě jsou tím jednotlivým provozovatelům ZZS znemožněny podmínky pro „lidovou tvořivost“ v oblasti vymýšlení „dokonalých“ tiskopisů určených pro záznamy při výjezdu posádek záchranných služeb.
Obrátili jsme se na zainteresované organizace s dotazem, zda uvažují do budoucna o podobném přístupu s jednotným tiskopisem záznamu o výjezdu určeným pro všechny záchranné služby v ČR. Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof nám odpověděla dne 20. listopadu 2012 prostřednictvím člena představenstva MUDr. Ondřeje Fraňka velmi stručně, o to však výstižněji: „Neuvažujeme.“ Ani MZ ČR o ničem takovém neuvažuje, jak nám sdělil Mgr. Václav Šebor svým dopisem ze dne 24. ledna 2013: „V současné době Ministerstvo zdravotnictví ČR neuvažuje o zavedení jednotného tiskopisu ‚záznam o výjezdu‘ pro všechny poskytovatele ZZS.“ Ani v současné době nenastala v tomto ohledu žádná aktuální změna.
Elektronická dokumentace výjezdových složek ZZS
Elektronický systém vedení zdravotnické dokumentace je ve zdravotnických zařízeních již delší dobu běžným standardem. V posledních několika letech se však o jeho zavedení v jednotlivých výjezdových složkách pokoušejí také některé záchranné služby. Nejčastěji se jedná o tzv. částečný systém, kdy je přímo v sanitním voze umístěn notebook nebo tablet. Jeho prostřednictvím může posádka zadávat do systému všechna potřebná data o zásahu (identifikace posádky, identifikace pacienta, prvotní a následná zjištění stavu pacienta, životní funkce, záznam postupu apod.). Přímo v sanitním voze je pak možno vytisknout záznam s potřebnými údaji, který je pak předán spolu s pacientem nemocničnímu zařízení.
Je-li počítač v sanitním voze on-line propojen se serverem operačního střediska, hovoříme o komplexním systému. Toto řešení umožňuje dispečerovi zaslat posádce všechny doposud získané informace o pacientovi, včetně místa události, což zrychluje a zefektivňuje samotný zásah. Data o zásahu zadaná posádkou jsou v tomto případě odesílána přímo do centrální databáze, kde jsou archivována a využívána k následným analýzám. Systém může být dále propojen např. s národní traumadatabází a čerpat z ní informace o daném pacientovi. Systém může být propojen také s nemocničním zařízením a umožňovat odeslání určitých záznamů (např. křivky EKG) přímo na specializované odborné pracoviště (např. koronární jednotka).
Z výše uvedeného je patrné, že pomocí komplexních elektronických systémů je možné zefektivnit činnost ZZS, výrazně zlepšit přímou podporu posádkám během zásahů, zvýšit kvalitu informací předávaných nemocničním zařízením, zjednodušit zavádění standardů, ale i zlepšit možnost analýz a statistického vyhodnocení uložených dat a tím i zlepšit kontrolu kvality. Na druhou stranu je třeba poznamenat, že zavedení komplexního elektronického systému je z finančního hlediska velmi náročné a z pohledu nutnosti kompatibility jednotlivých prvků systému je velmi žádoucí komplexní přístup k této problematice, a to nejlépe na celostátní úrovni.
Literatura u autorky Už delší dobu mám obavu o svoji 23letou sestru. Bláznivě se zamilovala do muže, který je o 30 let starší. Jde o člověka s dvojí tváří. Na veřejnosti se chová naprosto úžasně. Je pozorný, milý, ohleduplný, baví společnost. Ale jakmile se zavřou dveře, dovede být velmi vulgární, hrubý, a dokonce se nezdráhá uhodit ženu.
Zjistila jsem, že už v minulosti měl problémy s nezvladatelnou agresivitou (léčil se kvůli tomu na psychiatrii), dokonce policie řešila fyzické napadení jeho kolegyně v práci.
Myslím, že sestra je další obětí, a bohužel se mi nedaří „otevřít jí oči“. Asi by lépe slyšela na odbornou pomoc.
Domácí násilí je třeba odlišit od běžných manželských či partnerských konfliktů, při nichž proti sobě stojí dvě osoby ve stejné pozici. Pro domácí násilí je charakteristické, že k němu dochází v soukromí a beze svědků, tedy mimo jakoukoli kontrolu. Útoky se opakují a intenzita a frekvence se stupňují. Důležité rovněž je, že domácí násilí je jednostranné, agresor a oběť si nikdy role nemění.
Praktická pomoc
Otázka domácího násilí není jednoduchá i kvůli tomu, že obvykle probíhá latentně a oběť často jakékoli problémy popírá či bagatelizuje. Tuto problematiku se podařilo zapracovat do několika zákonů (významný podíl na tomto stavu mají neziskové organizace, které se danému tématu dlouhodobě věnují). Uvedené zákony pomáhají obětem domácího násilí v nepříznivé a složité životní situaci. Oporu nacházíme v trestně právní oblasti v § 215 a), kde se hovoří o týrání osoby žijící ve společném bytě nebo domě. Praktická pomoc je zakotvena v právní úpravě na ochranu před domácím násilím, kde je popsán institut vykázání násilné osoby ze společného bytu či domu. Pomoc a poradenství mohou oběti domácího násilí využít v službě sociální prevence v § 60 a) o Intervenčních centrech. Celorepublikový adresář těchto center najdete na: www.domacinasili.cz/intervencni-centra/adresar-intervencnich-center-cr-kontaktypro-verejnost. Celý komplex sociálních služeb, standardního odborného poradenství, ale i řadu dalších nadstandardních služeb, které reagují na potřeby klientů, najdete na: www.linkapomoci.cz. Centrum sociálních služeb Praha například provozuje poradnu Viola pro osoby, které mají konfliktní vztahy se svými blízkými. Sociální služby jsou poskytovány formou telefonické či osobní konzultace, případně také prostřednictvím elektronické pošty. Pro návštěvu poradny není třeba žádné další doporučení. A pokud si to klient vyžádá, může vystupovat anonymně.
O autorovi| Mgr. Bára Kvapilová, ZZS ZK výjezdové stanoviště Rožnov pod Radhoštěm, ybaray@gmail.com odpovídá Bc. Jana Bednářová, sociální pracovnice