Dnes nejvíce stížností slyšíme na zastaralé psychiatrické nemocnice. Je trapné, když si na ně stěžuje veřejná správa (v čele s ministerstvem), která je sama za jejich stav odpovědná. (Jako ministr v menšinové vládě jsem nemohl dokázat mnoho, ale bylo to maximum možného…) Je paradoxem, že vzdor své zastaralosti a chronické podfinancovanosti ze všech sektorů péče o duševně nemocné fungují nejlépe. Doposud se je nepodařilo rozvrátit. To hrozí až nyní. V tom má ČR zpoždění. V USA probíhaly dobře míněné, ale zhoubné reformy od počátku 60. let, v západní Evropě později. Motivy pro tyto „reformy“ jsou dva, jednak zamlčovaný – ekonomický (ušetřit v zájmu veřejných výdajů + zmocnit se nemovitostí v zájmu soukromých příjmů), jednak proklamovaný – ideologický (boj za „svobodu“ či „lidská práva“).
Příčiny nezájmu
Ačkoli duševní poruchy existovaly vždy, velký zájem si u lékařů od antiky až do první poloviny 20. století nezískaly. Příčiny byly dvě. Jednak to byla diagnostická a terapeutická bezradnost (ačkoli teorií a léčebných postupů bylo mnoho), jednak duševní poruchy prohlubují nejen lidskou, ale i materiální bídu. Chudáci lékaře neuživí.
Duševní poruchy se jako vedlejší vědecký zájem u lékařů na univerzitách objevily na přelomu 18. a 19. století, jako hlavní zaměstnání sporadicky v nejvyspělejších zemích od druhé čtvrtiny 19. století. Šlo o špatně honorované a společensky neoceňované zaměstnání ve veřejných službách. Vrcholem tehdejšího snažení byla (relativní) humanizace ošetřování nemocných. Od poloviny 19. století bylo vrcholem péče morální léčení. V podstatě šlo o snahu o resocializaci, později hlavně zaměstnáváním nemocných. To bylo vynuceno i materiální bídou ústavů.
Přes obrovské výzkumné úsilí od 3. čtvrtstoletí 19. století nebylo dosaženo velkého pokroku. Ústavy sice téměř ve všech vyspělých zemích řídili lékaři, kteří byli upřímně přesvědčeni, že nemocné „léčí“, nicméně azyly, ústavy pro choromyslné a psychiatrické nemocnice byly sociálními zařízeními. V Rakousku-Uhersku spadaly pod zemskou správu jakožto „ústavy humanitní“. Tento stav se v podstatě nezměnil až do druhé poloviny 50. let 20. století, kdy se začala ve větším měřítku používat „moderní“ psychofarmaka.
Ještě před tím, v roce 1949, v Československu byly psychiatrické ústavy kategorizovány jako „odborné léčebné ústavy“ (spolu s plicními „sanatorii“, dětskými ozdravovnami a rehabilitačními ústavy), s předpokladem dlouhodobosti a malé nadějnosti léčení. Ocitly se tak na samém konci financování zdravotnictví a jsou tam dodnes, ačkoli poskytují většině pacientů (ale na menšině lůžek) především akutní péči se stejně dlouhou ošetřovací dobou jako oddělení nemocnic.
Hodnotit psychiatrické léčebny podle „průměrné ošetřovací doby“ mohou jenom hlupáci – a také toho využívají.
První velká revoluce
Historicky byli nešťastníci s těžkými duševními poruchami tuláky (bezdomovci), jakmile rodina nebyla schopna nebo ochotna o ně pečovat. V důsledku duševní poruchy neuměli ani účinně žebrat, což snižovalo jejich vyhlídky na delší přežití (viz schizofrenička Viktorka v „Babičce“ Boženy Němcové). Ve městech někteří vyvolávali pohoršení a zejména tím narušovali veřejný pořádek. Takoví se dostávali do vězení, kde byli týráni nejen dozorci, ale i spoluvězni.
V západní Evropě od vrcholného středověku mohli být umístěni v celách církevních nebo městských azylů. Pod vlivem myšlenek osvícenství a humanismu byly nemocným „snímány okovy“ (poprvé ve Florencii už kolem roku 1750) a byli přemísťováni z cel vězení a charitativních blázinců do cel specializovaných veřejných azylů, avšak byli dále „hodni politování“. Nicméně toto přemístění do specializovaných ústavů mělo za cíl ošetřovat humánně, „léčit“ a propouštět, nejen izolovat, a bylo první zásadní reformou péče o duševně nemocné, i když šlo o péči ošetřovatelskou, sociální, později resocializační a rehabilitační.
Už od poloviny 19. století nejpokrokovější alienisté (označení psychiatr se vžilo mnohem později) upozorňovali, že nestačí „humanita z malty a cihel“ a že „nejdůležitější nejsou budovy, ale duch, který v nich vládne“. Reformy proklamované i politicky od 60. let 19. století obvykle spočívaly ve snaze o „heterofamiliární péči“, tedy svěřování nemocných rodinám podle vzoru z belgického Ghelu (Geel), podobně jako při pěstounské péči o sirotky. Podobnost s dnes propagovanou komunitní péčí je zřejmá.
Reformy nedosáhly zamýšleného rozšíření hlavně pro nedostatek vhodných pacientů a nedostatek zájmu rodin. Humanizace ústavů, jejich rostoucí kvalita (respektive snesitelnost) společně s industrializací a urbanizací vedly společně k „progresivnímu dodávání choromyslných do ústavů“. Tehdejší odborníci (asi 1850–1950) viděli příčinu jevu jednak částečně správně „v tlaku poměrů sociálních“, jednak v „genetice“ – velkém rozmnožování „degenerovaných“.
Náklady na stavbu a zejména udržování ústavů s rostoucími výdaji začaly přesahovat „humanitou prodchnuté“ záměry vlád, a to zejména v době hospodářských krizí a světových válek. Přesto byli nemajetní nemocní ošetřováni zdarma (asi 60 %), bez regulačních poplatků. Nejméně od počátku 20. století rostla snaha omezovat výdaje. I čeští psychiatři, kteří si stěžovali na rakousko-uherské nedostatky veřejné podpory ústavů pro choromyslné, byli zklamáni škrty i oproti dobám za mocnářství.
Třetí říše především z ekonomických důvodů fyzicky zlikvidovala přes 70 tisíc pacientů jen psychiatrických ústavů. Od té doby jsou uplatňovány méně drastické formy genocidy.
Druhá velká revoluce
Druhá světová válka znamenala krizi pro psychiatrické ústavy i v jiných zemích. Silně zredukované byly provozní výdaje, i mnohé stavby byly na konci životnosti. Federální vláda v USA obdržela v roce 1961 zprávu o strašném stavu státních psychiatrických ústavů. Bylo navrženo zavřít velké ústavy a vybudovat malá komunitní centra, jedno na 50 tisíc obyvatel (zhruba jeden americký okres, tj. county). Ústavy byly nejprve zvolna, od 80. let pak rychle likvidovány, a to zejména škrtáním rozpočtu. Myšlenku zavírání státních ústavů a budování komunitních center výrazně podpořil John F. Kennedy.
Vloudila se ovšem chybička. Nikdo nevyřešil, jak a z rozpočtu koho mají být komunitní služby financovány. Již v roce 1975 Národní institut duševního zdraví (NIMH) ve své zprávě konstatoval, že komunitní služby nemají potřebnou kapacitu – zejména skoro nedisponují lůžkovou péčí a jsou naprosto nedostatečně personálně a kapacitně vybaveny. Místo orientace na nemocné s nejzávažnějším vývojem onemocnění se komunitní Zdravý centra soustředila na poradenství v „předvídatelných životních situacích“.
Uzavírání ústavů mělo za následek masivní bezdomovectví duševně nemocných s mnoha předvídatelnými i nepředvídanými důsledky. Nedostatečná sociální podpora a většinou absentující adekvátní léčení vedly k drobné hospodářské kriminalitě, násilné kriminalitě, zneužívání návykových látek a následné kriminalizaci bývalých pacientů. V některých státech unie docházelo k umístění ve vězení i bez trestného činu nebo odsouzení, které fungovalo jen jako standardní sociální intervence.
Podle statistik roste podíl kriminalizovaných osob s nejtěžšími poruchami (severe mental illness, SMI) i při stále rostoucím počtu vězňů. V roce 2011 tvořili 9 % v county jails (okresní vězení do jednoho roku vězení) a 20 % ve state prisons. Podle kvalifikovaných odhadů přibývá zřejmě i bezdomovců s SMI. Na rozdíl od ostatních bezdomovců, mezi nimiž tvoří 25– 40% podíl, se vyhýbají frekventovaným místům, zdravotní a často i sociální péči.
Dříve veřejné psychiatrické služby byly hlavně za prezidenta Reagana privatizovány, což vedlo ke zhoršení kvality kvůli najímání levnějších, málo kvalifikovaných zaměstnanců. I v Madisonu ve Wisconsinu, který byl opakovaně vyhodnocen jako město s nejlepší veřejnou péčí o duševně nemocné, je aspoň částečně postaráno o méně než 50 % potřebných.
Prevalence psychóz mezi lidmi bez domova
V západní Evropě se po zavírání psychiatrických ústavů rovněž projevilo masové bezdomovectví, ale podle literatury při rostoucím počtu bezdomovců podíl psychotických neroste a pohybuje se mezi 20 a 30 %.
Reinstitucionalizace (transinstitucionalizace) se spíše než kriminalizací projevuje rostoucím podílem hospitalizovaných v ochranné léčbě (forensic dpts.), která je sice zdravotnickým zařízením, ale v podstatě se neliší od zařízení vězeňských. Nejhorší je situace v chudých zemích východní Evropy, kde roste bezdomovectví duševně nemocných i bez zavírání ústavů. Při jejich zavírání (například v Maďarsku) ovšem ještě více.
Není důvod se domnívat, že situace v Česku je zásadně jiná. Jen mezi bezdomovci v Praze lze kvalifikovaně odhadovat více než 1000 psychotiků (nehledě na závislé, organiky, poruchy osobnosti atd.), zatímco ve všech lůžkových psychiatrických ústavních zařízeních v Praze jich není více než 400 a v sociálních ústavech „se zvláštním režimem“ dalších 400, a to při celkovém počtu podle prevalence asi 10 tisíc. Psychotiků přibývá podle zpráv, které mám od zaměstnanců vězení, i tam.
A to ještě ani nezačalo plánované, z EU prosazované a Ministerstvem zdravotnictví ČR projektované zavírání ústavů. Stručně řečeno, první revoluce v ošetřování duševně nemocných vedla k cestě nemocných z ulice a vězení do psychiatrických ústavů. Druhá velká revoluce pak vedla z ústavů na ulici a do vězení.
Lesk a bída ambulantní péče
Historicky až podnes byli méně závažně nemocní ošetřováni doma, pokud si udrželi sociální zázemí. Ústavní léčení pro ně je, bylo a bude zbytečné. Ambulantní péče praktických lékařů byla běžná, ale účinné prostředky neexistovaly, dnes zase praktickým lékařům chybí speciální znalosti a zkušenosti.
Specializovaná ambulantní psychiatrická péče měla před objevením psychofarmak charakter „poraden“, které byly v západní Evropě někdy bezplatné jako součást církevní charity nebo městských sociálních služeb. Rozšíření ambulantních služeb (možnost uživit se tím) umožnila psychoanalýza, ale léčení bylo zdlouhavé, nákladné a většinou málo efektivní.
K masivnímu rozvoji ambulantních služeb došlo po objevení psychofarmak. Zpřístupnění ambulantních psychiatrických služeb v systému zdravotnických obvodů bylo hlavní součástí doktríny socialistického zdravotnictví v oblasti psychiatrie. Služby měly být a také stále více byly doplněny sociálními pracovnicemi, měla být prováděna návštěvní služba.
S privatizací se samozřejmě ambulantní psychiatrické služby logicky soustředily na pojišťovnami placené služby. S podporou jiných forem práce není zdravotními pojišťovnami počítáno. Ambulantní psychiatři, kteří je chtějí rozvíjet, tak mohou činit ke své finanční újmě nebo hledat zdroje v grantech, jež často nepokrývají potřeby a neumožňují kontinuální péči.
Boj o peníze a o prestiž
Takzvaná komunitní psychiatrie je do značné míry ideologickou konstrukcí s často křečovitou snahou o konflikt s psychiatrickou péčí, která nesdílí její hesla. Zčásti totiž vychází z ideologie antipsychiatrického hnutí a navazuje na filozofická díla (Foucault, Szasz, Goffman) a náboženské směry (Scientologická církev) zpochybňující, nebo dokonce popírající existenci duševních poruch a pokládající diagnózy za „nálepky“ uměle vytvořené za účelem ostrakizace osob účelově označených za duševně nemocné.
Tento přístup je jako „vědecká“ argumentace nepřijatelný. Bohužel takto „odborně“ orientované osoby nalézají sluchu mezi novináři a politiky a značně se uplatňují i ve Světové zdravotnické organizaci (WHO) a orgánech Evropské unie. Většinou akcentují témata „lidských práv“, která jsou v důsledku jejich přístupu vlastně právem být nemocný, nikoli právem na zdraví. Typickou je snaha zakázat omezovací prostředky společně s popíráním skutečnosti, že stav některých nemocných obvykle po omezenou dobu užití takových prostředků vyžaduje, aby se zabránilo jejich sebepoškození nebo napadení jiných osob.
Komunitní psychiatrie odmítá korektní používání statistických metod a prosazuje falešná kritéria terapeutického úspěchu, jako je „spokojenost nemocných“ místo dosažení zlepšení zdravotního stavu. Často se snaží nemocné před léčením „chránit“, když pobyt v lůžkovém zařízení pokládají za krajně škodlivý. Racionální diskuse s nimi je často nemožná, místo argumentů se snaží názorové oponenty „nálepkovat“ a připisovat jim nekvalifikovanost a nečestné úmysly.
Komunitní služby nejsou nijak jasně definovány – z hlediska přívrženců jsou to takové služby, které pokládají za správné, protože v nich pracují nebo fungují v organizacích takové služby pouze propagující. Pobytová komunitní zařízení se ve skutečnosti nijak neliší (ani lišit nemohou) od standardních lůžkových ústavů, protože se musejí vyrovnat se stejnými nároky péče. Jejich boj proti „zastaralým ústavům“ je boj ideologický, boj o peníze a o prestiž.
Vymahatelná odpovědnost na všech úrovních
Jak by tedy v zásadách a hrubých obrysech měla vypadat racionálně organizovaná péče o duševně nemocné? Měla by se prioritně starat o všechny závažně nemocné, a to přiměřeně jak o zdravotní péči o ně, tak i o jejich sociální potřeby. Všechny formy péče musejí být rozvíjeny rovnoměrně tak, aby péče mohla být všeobecně dostupná, komplexní a kontinuální.
Není nadále přípustné, aby jednotlivé segmenty péče byly financovány podle dojmů pracovníků zdravotních pojišťoven bez odborné kvalifikace, a to ještě s ohledem na jejich jedinou snahu – ušetřit. Protože finanční prostředky budou vždy omezené, musí být přísně zkoumána efektivita péče s ohledem na cíl – dosažení maximální reálně dosažitelné kvality života. Nelze se tedy neúměrně starat o kvalitu života jedněch na úkor péče o jiné prostřednictvím nahodile organizované charitativní péče. I ti, kteří v důsledku onemocnění neprojevují při vyhledávání péče iniciativu, musejí být předmětem veřejného zájmu. Péče o duševně nemocné je v Česku ve srovnání se zeměmi EU relativně dost podfinancovaná z hlediska podílu na výdajích zdravotnictví.
To je neopodstatněné, a proto nepřijatelné. Musí být jasně stanoveno, které potřeby zajišťuje resort zdravotnictví, které MPSV, eventuálně další resorty. Propagované spojení fondů je nanejvýš rizikové. Veřejná správa musí na každé úrovni nést vymahatelnou odpovědnost za zajišťování služeb, nikoli nahodile a účelově vybírat segmenty a jednotlivce. Iniciativu musí mít veřejná správa, nikoli primárně nemocní, protože nedostatek iniciativy je častým důsledkem onemocnění. Proto veřejná správa musí mít zákonem jasně definované povinnosti, které nyní nemá.
„Hektarové výnosy“
Ústavní péče musí získat podmínky pro zlepšení ubytovacího standardu na úrovni doby v souladu s požadavky na kvalitní péči a lidskou důstojnost. Už to samo o sobě povede k redukci jejich kapacity. Deset dvoulůžkových pokojů s příslušenstvím zabere mnohem více místa než čtyři pětilůžkové bez příslušenství. Nesmí to být na úkor příjmů zdravotnických zařízení, při dosud uplatňované platbě za „hektarové výnosy“, jak říkají ředitelé psychiatrických léčeben.
Ekonomická tíseň neumožňuje rozsáhlejší investice a vede i k omezení běžné údržby. V racionálně postupujících zemích západní Evropy byly staré budovy rekonstruovány, případně postaveny nové. Situace v sociálních pobytových zařízeních je podobná, relativně poněkud příznivější. Čekací doba v sociálních ústavech je neúměrná a pro nemocné s nízkými příjmy je v důsledku přijetí zákona č. 108/2006 Sb. se zrušením pořadníků nekonečná. Ambulantní péče je převážně orientována jen na krátké explorace a farmakoterapii. Vede k tomu omezená kapacita a zejména způsob financování, který umožňuje další potřebné formy péče jen za předpokladu iniciativy lékařů při zajišťování dalších finančních zdrojů (granty, platby od nemocných).
To se musí změnit nutným aktivním přístupem veřejné správy, která musí nést odpovědnost, získat potřebné kompetence a vyčlenit finanční zdroje. Například hlavní město Praha se uchází o převzetí Psychiatrické léčebny Bohnice a propaguje omezení lůžkové péče právě s poukazem na údajně zamýšlený rozvoj komunitních služeb. Ve stejné době veřejně oznamuje záměr zrušení linky důvěry (založené v roce 1967) a center krizové pomoci, tedy typických komunitních služeb.
Rovněž musí být zajišťována návštěvní služba, kterou nelze financovat nahodilým přidělením grantu. Větší pozornost (a náležité finanční zajištění) se musí věnovat prevenci primární (ve spolupráci s dalšími resorty), sekundární a terciární (zejména dispenzarizace). Vzdělávání v oboru je stejně nahodilé a soustředěným úsilím rozpadlé jako v oborech jiných.
Nekoncepčnost jako trvalá brzda
Organizaci péče o duševně nemocné rozhodně poškozuje ideologie reforem pod praporem „lidských práv“, která – jak se ukázalo v řadě zemí v průběhu posledních pěti desetiletí – vede k bezdomovectví a reinstitucionalizaci, zejména kriminalizaci, a lidská práva rozhodně poškozuje. Fanatici s omezeným rozhledem a s planoucím zrakem vyzbrojení antipsychiatrickou „teorií“ labelingu i přes svoji nepočetnost nepřestávají ohrožovat zájmy nemocných, protože jsou přirozenými spojenci těch, kteří chtějí na péči o nemocné ušetřit a/nebo se zmocnit nemovitostí.
Už dnes je více psychotiků mezi bezdomovci než v psychiatrické ústavní péči. Po realizaci bizarních plánů EU se situace dále zhorší. Pokud tomu nezabráníme. Psychiatrická péče je – stejně jako jiné zdravotní služby – trvale brzděna nekoncepčností při absenci projektů dalšího vývoje oborů a systémů služeb. Změny jsou nahodilé obvykle s horizontem kratším než volební období, limitované průměrnou životností ministrů závislých na přízni zájmových skupin, k nimž uživatelé služeb ani většina poskytovatelů rozhodně nepatří. Ve snaze docílit koncepční odborné řízení jsem proto změnil Vědeckou radu MZ ČR ze sboru na rozdělování dotací na projekty (podle zájmů členů vědecké rady) na sbor s úkolem vytvořit koncepce oborů. K tomu však už nedošlo, fungování vědecké rady je velmi formální.
Komunita psychiatrických profesionálů nepotřebuje zvláštní podporu řešení problémů diagnostiky a léčení, to jim bohatě nabízí odborná literatura, ale potřebuje zajištění lepších podmínek pro poskytování služeb ve prospěch pacientů i poskytovatelů.
Příští vláda zřejmě nebude pokračovat v iniciativách současného vedení ministerstva. To se nepochybně musí a bude týkat také psychiatrické péče. Situace je neudržitelná a „reformy“ s absencí koncepce mohou jenom škodit. Často si připomínám vystoupení dr. Sokola popisujícího na schůzi Psychiatrické společnosti ČLS JEP absurdní situaci v oboru. Zakončil je slovy: „Kde je zdravý rozum…? Ten se krčí támhle v koutě!“