V našem zdravotnickém zařízení tento postup obvykle indikujeme při protrahovaném hojení chronické rány, kdy bylo vyčerpáno spektrum prostředků vlhkého hojení nebo se tento způsob léčby jevil jako neefektivní. Způsob uvedené podtlakové terapie kontrolovaně drénuje nežádoucí sekret z rány, zvyšuje prokrvení a následně podporuje granulaci. Neprodyšné uzavření pomocí aplikační fólie minimalizuje další možnou infikaci rány.
Obsluha přístroje je jednoduchá
Zavedení V. A. C. systému provádíme za přísně sterilních podmínek na zákrokovém operačním sále. Po důkladném débridementu (chirurgické vyčištění rány – pozn. red.) je do rány vložena speciální pěna. Výrobce nabízí pěny v několika velikostech, nejčastěji je pak používána polyuretanová černá pěna, ve které jsou vytvořeny speciální póry. Součástí sterilního balení jsou i speciální průhledná krycí folie a odvodná flexibilní hadice z měkkého plastu. Ta je následně napojena na sběrný box s nastavitelným podtlakem. Při nesnášenlivosti černé pěny lze použít bílou polyvinylalkoholovou pěnu, která má ale menší póry, a je ji proto třeba od počátku odsávat pod vyšším podtlakem než při použití pěny polyuretanové. Pěnou musí být vyplněna celá rána. Abychom dosáhli dostatečného přilnutí ochranné fólie, je nezbytné okolí rány očistit a odmastit. Průhledná krycí fólie umožňuje její velmi dobrou kontrolu. Ve sběrném boxu posuzujeme množství, charakter a zabarvení odsávané tekutiny. Box má připojení do sítě, ale může pracovat i na baterie. Obsahuje viditelné zobrazení tlaku, pod kterým je prováděno sání, a je vybaven zvukovými alarmy. Při naplnění jej lze jednoduše vyměnit za nový. Celková obsluha V. A. C. je jednoduchá a snadno pochopitelná.
Sací zdroj lze nastavit na intermitentní sání, kdy celková doba denního sání by měla trvat nejméně 22 hodin. Na našem oddělení uvedenou možnost obvykle nevyužíváme a odsáváme permanentně. Pokud je klient mobilní, pak při chůzi používá zdroj s nabitou baterií. Sání přerušujeme pouze z důvodu sprchování. Systém V. A. C. většinou ponecháváme, pokud je na něj dobrá tolerance, zaveden tři až pět dní. Jako nejčastější diskomfort se objevují kožní projevy, například svědění nebo mírné zarudnutí kůže pod ochrannou fólií. Za největší výhodu považujeme komfort pacienta, který není traumatizován bolestivými převazy. Metoda je celkově velmi efektivní a zkracuje dobu hospitalizace. Přesto tento způsob léčby nebývá „první volbou“, především z důvodu finanční náročnosti. Aplikační sada totiž není hrazená zdravotní pojišťovnou. Na našem oddělení podtlakovou terapii využíváme nejen u chronických ran, ale také u akutních dehiscentních operačních ran. V níže uvedené kazuistice zhodnotím efekt V. A. C. terapie při léčbě diabetické gangrény na levé dolní končetině.
Kazuistika
Polymorbidní pacientka, 62 let, podnikatelka, diabetes II. typu na kombinaci inzulinoterapie a PAD, hypertenze. V anamnéze onkologická radioterapie pro karcinom cervixu. Je komunikativní, přátelská, soběstačná, vitální, po celou dobu hospitalizace optimisticky naladěna.
Pro gangrénu palce levé nohy a rozsáhlou flegmonu plosky nohy byla přijata na naše lůžkové oddělení. Na palci se prokázala osteomyelitida, byla nasazena ATB a prováděny převazy s lokální terapií. Po několika dnech došlo k progresi nálezu na plosce, realizovali jsme rozsáhlou incizi se zavedením trubicového drénu v celkové anestezii. Nejprve jsme ji převazovali několikrát denně a používali jsme sterilní oplachový roztok Prontosan. Po stabilizaci nálezu a vytažení trubicového drénu jsme zahájili lokální léčbu metodou vlhkého hojení. Převazy byly prováděny obden, při převazu byl defekt vždy důkladně osprchován, poté jsme ránu oplachovali sterilním roztokem.
Po třech týdnech se nekróza palce nezlepšila, osteomyelitida byla v progresi. Débridement opakovaně proveden chirurgickou nekrektomií v lokální anestezii, kdy byly odstraněny i drobné kostní úlomky. Navrhovanou amputaci palce klientka opakovaně odmítala. Zajistili jsme konzultaci vyššího pracoviště - tedy Fakultní nemocnice Olomouc, kde byla chirurgická intervence cévního systému zamítnuta. Opakovaně jsme přeléčovali antibiotiky podle citlivosti, regrese hojení rány však byla stále velmi pozvolná.
Pět týdnů od počátku léčby jsme aplikovali V. A. C. systém, který klientka velmi dobře tolerovala. Pravidelně jsme sledovali bolest dle analogické škály VAS. Po celou dobu podtlakové terapie klientka udávala minimální bolestivost, analgetika během dne nebylo nutné podávat. V noci byla analgetika v tabletách s dostatečným efektem. Podtlakovou terapii jsme ponechali týden, poté byl za přísně sterilních podmínek V. A. C. systém odebrán. Defekt trval v nezměněné velikosti, ale byl velmi dobře prokrven, bez povlaků, okolí bylo zcela klidné. V dalším týdnu defekt velmi granuloval. Snížili jsme proto počet převazů a následně jsme klientku předali do ambulantní péče ošetřovatelské agentury, s níž spolupracujeme. Jednou týdně probíhá klinická kontrola v převazové ambulanci našeho zdravotnického zařízení.
Deset dní po ukončení týdenní aplikace podtlakové terapie V. A. C. byla klientka ve stabilizovaném stavu propuštěna do domácího léčení. Celková doba hospitalizace klientky trvala sedm týdnů. Fotodokumentace byla pořízena s jejím písemným souhlasem.
O autorovi| Bc. at Bc. Jarmila Čípová, chirurgické oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p. o.
Sběrná nádoba aplikační sady V. A. C systému
Diabetický defekt na plosce nohy po sundání V. A. C. systému. Rána prokrvená s ojedinělými povlaky, klidným okolím a lehce povleklými okraji rány, které jsou roztřepené. Okolí zcela klidné,minimální sekrece.