Pro časopis Zdravotnictví a medicína přidal i několik obecnějších informací.
Sportovci či ženy po menopauze
Zlomeniny pažní kosti patří u dospělých k poměrně k častým poraněním. Zlomenina distálního konce humeru tvoří 2 % všech zlomenin a jde o 30 % veškerých zlomenin postihujících loket. Zatímco zlomeniny proximální části humeru, tedy hlavice a tzv. chirurgického krčku, jsou typické zlomeniny ve stáří, u mladších se s ohledem na typ traumatu setkáváme častěji se zlomeninami v distálnějších etážích pažní kosti.
„Do 40. roku věku ve výskytu zlomenin distálního humeru převažují muži. Nejčastěji jde o pády (často v opilosti), sportovní úrazy nebo autohavárie. Po 40. roce věku se poměr obrací a postupně výrazně převažují ženy po menopauze. Nejde však o zcela typickou osteoporotickou frakturu. Zajímavé je i to, že kvůli nejrůznějším sportovním aktivitám, jejichž provozování se díky lepšímu zdravotnímu stavu populace posouvá do vyšších věkových kategorií, se směrem nahoru posouvá incidence těchto úrazů i u mužů,“ přiblížil výskyt poranění MUDr. Kraus.
Indikace dlahové osteosyntézy
Zlomeninu humeru nepřehlédnete, obecně se projevuje výraznou bolestivostí, otokem, defigurací paže, krepitací úlomků, případně poraněním periferních nervů. Příčinou úrazů dolní části pažní kosti bývá nejčastěji pád na ohnutý loket, přímý náraz nebo nepřímé násilí v podélné ose kosti, třeba i při zápolení v takzvané páce. Pro rozdělení zlomenin v distální oblasti humeru se používá nejčastěji AO klasifikace (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Podle tohoto dělení může jít o extraartikulární, částečně intraartikulární nebo intraartikulární, tzv. komplexní zlomeniny. Intraartikulární (tedy do kloubu zasahující) zlomeniny jsou většinou obtížněji řešitelné než extraartikulární. Nedislokované nebo minimálně dislokované zlomeniny se zpravidla řeší konzervativně – po repozici (je-li nutná) se přiloží sádrový obvaz na paži a předloktí na zhruba 4–6 týdnů. Vždy tu ale hrozí nebezpečí redislokace a dalším problémem je i to, že loketní kloub je u dospělých při dlouhodobé imobilizaci náchylný ke ztuhnutí.
I to je jedním z důvodů, proč jsou zlomeniny v oblasti lokte u dospělých většinou indikovány k operačnímu řešení – stabilní osteosyntéze. Přednáška a následná demonstrace na umělé kosti se týkala problematiky řešení zlomenin distálního humeru pomocí dlahové osteosyntézy.
Správný pacient pro správnou operaci
Pro dobrý výsledek léčby je zásadní správně posoudit, zda jde o vysoko, nebo nízkoenergetickou zlomeninu, zvážit stav kosti, měkkých tkání, celkový stav pacienta, timing operace a další faktory. Klíčovou úlohu při klasifikaci a posouzení typu zlomeniny má vždy CT zobrazení, které nám poskytne 3D obraz úlomků. Nutné je velmi rozvážně předoperačně plánovat, zvážit přístup, kterým se bude osteosyntéza provádět, pomyslet na riziko lokality dané průběhem nervů (n. radialis, n. ulnaris). Jen zdánlivě samozřejmou podmínkou dobrého výsledku je „patient selection“, u pacienta nespolupracujícího nebo ve velmi špatném celkovém stavu (byť mladého) by výsledek otevřené repozice a dlahové osteosyntézy dopadl nedobře (hrozí rozpad rány, infekce, popřípadě nezhojení kosti). U pacientů, kteří z různých důvodů nejsou k tomuto zákroku indikováni, je třeba zvolit alternativní přístup, ovšem s vědomím, že konečný výsledek nebude optimální.
Nutné je zajistit si vhodné instrumentarium umožňující vybrat implantát v dostatečné délkové variabilitě. Pokud jde o operační polohy, preferována je supinační poloha (na břiše), která umožňuje lepší manipulaci s rentgenem pod paží a lepší cílení šroubů.
Základní kroky operace
V první řadě je nutno rozlišit, zda půjde o osteosyntézu interartikulární, nebo extraartikulární zlomeniny. Je-li zlomenina extraartikulární, je ideální provést repozici a pak syntézu několika tahovými šrouby a extraartikulární dlahu přiložit jako tzv. neutralizační dlahu. Pokud jde o interartikulární zlomeninu, provádí se repozice pomoci speciálních repozičních kleští a úlomky se před naložením dlah retinují Kirsch nerovými dráty. Jako první se většinou nakládá dlaha dorzolaterální a následně i dlaha mediální.
„V absolutní zkratce – za velkého otevřeného přístupu se snažíme o porovnání úlomků kosti do naprosto exaktního postavení a pak je zafixujeme jednou nebo dvěma dlahami,“ přiblížil pro ZaM postup technicky velmi náročné operace traumatolog.
Materiál implantátu
V posledních 20 letech je trendem použít pro každou anatomickou lokalitu už předtvarovanou dlahu, která kopíruje tvar kosti. Většina výrobců preferuje titan, jehož modul pružnosti je bližší modulu pružnosti kosti, ale implantáty jsou i nadále vyráběny z klasické chirurgické oceli. Zde je podle MUDr. Krause nutno vyvrátit jeden z mýtů o nevhodnosti ocelových implantátu ve vztahu k magnetické rezonanci – veškeré moderní ocelové implantáty jsou vyrobeny z nemagnetického kovu a nepředstavují překážku pro provedení nukleární magnetické rezonance (NMR). V současné době je trend implantát po zhojení zlomeniny spíše neodstraňovat, pokud pacientovi nepůsobí obtíže (může dráždit nerv nebo některý ze šroubů zasahuje do kloubu, případně nebyl zvolen vhodný typ implantátu). Pokud má pacient i po zhojení zlomeniny obtíže, je třeba především zjistit jejich příčinu (CT, EMG). „Jestliže je důvodné podezření, že za obtíže je zodpovědný implantát, je třeba nejdříve odstranit všechny šrouby a pak šetrně odstranit i implantát, opět s vědomím ‚rizika lokality‘,“ popisuje traumatolog v praxi spíš výjimečnou situaci.
Osteoporotické zlomeniny začínají zápěstím
Jak MUDr. Kraus uvedl, za mnoho zlomenin u starší části populace je zodpovědná osteoporóza, a to v kombinaci s častějšími pády. Tento „tichý zloděj kosti“ způsobuje řídnutí a oslabování struktury kosti, ke zlomenině pak dochází i při nevelkém násilí. Jako tzv. red flag se označuje zlomenina distálního radia, postihující až 17 % lidí starších 60 let. Velmi časté jsou již zmiňované zlomeniny hlavice pažní kosti. Po nich následují kompresní zlomeniny obratlů (nejčastěji se sesedají v bederní části páteře) a zlomeniny proximálního femuru.
Fraktury samozřejmě často postihují i lidi v nízkých věkových kategoriích. „Tam jde často o vysokoenergetické úrazy, jako jsou pády z výšky nebo autonehody. Dále pak o pracovní nebo sportovní úrazy. Při běžných sportovních aktivitách jsou časté zlomeniny kotníků, opět zlomeniny distálního radia, holenní, pažní a klíční kosti… Spektrum úrazů se úzce váže ke konkrétnímu druhu sportu a četnost třeba i ke konkrétnímu místu, kde jej lidé provozují. Kritickým místem je například tady v Praze modřanská cyklostezka,“ upozornil závěrem traumatolog na místo, které díky hustému provozu cyklistů a bruslařů na in-linech úrazy přímo přitahuje.
RTG extraartikulární zlomeniny, ke které došlo při zápolení v páce. Na snímku vpravo je již zhojená zlomenina po 3 měsících.