Jaká jsou specifika LDN, která je součástí velké nemocnice?
Jako nemocniční LDN se orientujeme na poskytování následné péče. Na rozdíl od zařízení, která jsou od nemocnice s potřebným komplementem vzdálená, máme výhodu, že můžeme využívat přístroje a vybavení v rámci nemocnice. Průměrná ošetřovací doba na našem oddělení je 40 dní, pacienti se tu většinou déle nezdrží.
Jakmile stabilizujeme jejich zdravotní stav (a pokud to jejich stav vyžaduje), odcházejí do zařízení dlouhodobé péče. LDN, které nejsou součástí nemocnice, většinou poskytují i dlouhodobou péči, pacienti zde zůstávají rok i déle. Tato zařízení nemají v blízkém dosahu specializovanou péči a orientují se více na ošetřovatelství.
Takže typy poskytované zdravotní péče v LDN se mohou lišit?
Rozsah zdravotnických služeb v LDN dosud nebyl přesněji diferencován a většina zařízení vykazuje jednotně ošetřovací dny dle Sazebníku zdravotních výkonů. Vykazuje je číslem 0024 - pro lůžka ostatních odborných léčebných ústavů, kam patří i LDN, a zahrnuje následnou péči. Současně ale existuje také výkon 005, který je vykazován za ošetřovatelská lůžka, což by teoreticky mohlo odpovídat dlouhodobé péči dle nového zákona 372/2011, o zdravotních službách.
V praxi to tak ale zatím zavedeno není. Doposud nikdo nekoordinoval potřebný rozsah té či oné péče. Navíc nejsou sjednocena ani statistická data, která by následnou a dlouhodobou péči v ČR přesně mapovala. Když nahlédnete do statistiky ÚZIS, v jedné skupině máte lůžka ošetřovatelská dlouhodobá, následná dlouhodobá, nemocnice následné péče…
Nesprávně se rozlišují data podle názvu zařízení, ne vždy podle typu péče. Doufejme, že se nejednoznačná terminologie na základě zákona o zdravotních službách sjednotí. Zákon o zdravotních službách následnou a dlouhodobou péči rozlišuje.
Ministerstvo zdravotnictví do budoucna počítá také s tím, že zatímco v zařízeních následné péče zůstane pouze regulační poplatek, v zařízeních dlouhodobé péče bude pacient platit 330 korun měsíčně. Souhlasíte s takovým návrhem?
Následná péče je vyloženě zdravotní, plný nebo částečný režim je součástí léčebného postupu terapie subakutních stavů. Dnes je ošetřovací doba na interním oddělení 4,5 až 6 dnů. Neznám moc seniorů kolem 70 let, kteří by dokázali za 4 dny odléčit například pneumonii.
Pacient-senior (mladí pacienti jsou schopni jít za 6 dní domů) v tak krátké době není schopen odejít domů, dobrat antibiotika a postarat se o sebe, protože většinou tak krátkou dobu po akutním stavu ani nechodí. Ale je reálná šance, že se do dvou tří týdnů stabilizuje, začne chodit a po dobrání antibiotik se do měsíce může vrátit domů.
Dlouhodobá péče je indikována pro pacienty s dlouhodobými nebo trvalými handicapy různé etiologie. V jejich důsledku pacient není s to se o sebe postarat, ale není zdravotně dekompenzován, tudíž klid na lůžku není součástí terapie. U dlouhodobé péče tedy lůžko není zdravotnický prostředek, jde spíše o zdravotní péči s hotelovými službami.
Následná péče je tudíž plně hrazená ze zdravotního pojištění, včetně lůžka, kdežto u dlouhodobé se předpokládá, že tuto servisní službu si bude klient hradit sám. Kdyby byl s tímto typem péče doma, hradil by si lůžko a hotelové služby také sám.
Jsou ale senioři schopni si takový příspěvek hradit?
Je třeba vzít v úvahu, že osobám v dlouhodobé péči bude vznikat nárok na sociální dávky dle sociálního systému. Kompenzace u 4. stupně závislosti je do výše 12 tisíc korun. Ta by měla pokrýt potřeby hotelového servisu. Pokud by si pacienti měli hotelové služby v dlouhodobé péči hradit sami, nemůže to ale zůstat jako doposud, kdy se na všech ošetřovatelských lůžkách LDN pacientům po dobu hospitalizace nepřiznává příspěvek na péči.
Pokud spoluúčast bude, jejím limitem se samozřejmě stane výše důchodu i sociálního příspěvku a dle tíže handicapu by měly být komplexní služby dlouhodobé péče adekvátně pokryté. Obdobný systém funguje již dnes v domovech pro seniory. Na vašem oddělení pracují sociální pracovnice, které s umístěním vašich pacientů na lůžka dlouhodobé péče pomáhají.
Kam od vás pacienti odcházejí a jsou ochotní za tuto péči platit?
Existují různé typy zařízení. Do domova s ošetřovatelskými službami většinou pacienti přímo od nás nechodí, protože mají delší čekací doby a my tolik času k čekání na umístění nemáme. Takže většinou odcházejí na ošetřovatelská lůžka, která bývají součástí LDN, nebo na ošetřovatelská lůžka s doplatkem. Nyní je takové množství zařízení dlouhodobé péče, že si pacient může vybrat doplatek od 8 až po 25 či 30 tisíc korun.
Takže se vám nestává, že byste někoho do dlouhodobé péče neumístili? To rozhodně ne. V posledních letech vyrostlo množství menších zařízení, jež dovedou poptávku následných lůžek ošetřovatelské péče pokrýt. V zásadě pacienti čekají 14 dní, maximálně 3 týdny.
Pokud se u pacienta předpokládá, že mu bude i na ošetřovatelském lůžku zdravotní péče poskytována, víte nebo zjišťujete, jaká je například u soukromých zařízení její kvalita?
Kontrolu poskytované péče provádí zřizovatel, u nestátních zařízení je to kraj. Také pojišťovna má smlouvou daná kritéria, za kterých úhradu za péči poskytne. Bohužel dnes se ze zákona předpisuje pouze technické vybavení a personální obsazení. Ale to, že má takové zařízení infuzní stojan, neznamená, že tam poskytují dobrou odbornou zdravotní péči.
Není mi známo, že by u nás v současnosti existovala specializovaná instituce ke kontrole kvality následné a dlouhodobé péče, ani odborná společnost tuto funkci neplní. Přitom stanovit odborná kritéria, která by dokázala nastavit a kontrolovat kvalitu zdravotní péče, není složité. Jedním z nich je vedení zdravotní dokumentace. Samo odborné stanovení rozsahu dokumentace je současně využitelné ke kontrole kvality poskytované péče.
Měla by zahrnovat plány, hodnocení, specializované testy a tak dále. Pokud by zařízení dokumentaci pečlivě vedlo, nebylo by možné, aby se vyhnulo všem činnostem a jen psalo, že je vykonává. Česká geriatrická a gerontologická společnost ČLS JEP po dobu posledních 4 let opakovaně neúspěšně navrhuje systémy testovací diagnostiky, jež by současně mohly sloužit ke kontrole odborné kvality těchto pracovišť.
Naopak ale nad zdravotní dokumentací vznikají spory mezi poskytovateli dlouhodobé péče a zdravotní pojišťovnou, která v poslední době vyrukovala do boje proti sociálním hospitalizacím, a proto odmítá za některé klienty zpětně hradit péči. Lze takovým sporům nějak předcházet?
Protože vypracovávám znalecké posudky, občas se ke mně žádost o takový posudek dostane. Problém je v tom, že stále není respektována geriatrie jako taková. Až 98 procent pacientů v následné a dlouhodobé péči jsou geriatričtí pacienti, kteří mají jiné potřeby a léčí se jinak než populace ve středním věku. Spory stále ještě vznikají z neznalosti specifik geriatrické léčby. Kontroloři, revizní lékaři pojišťoven, nejsou vždy oborem geriatři či internisti.
Může to být třeba rentgenolog nebo oční lékař, a tak tato specifika neznají. Druhá věc je právě problém zdravotnické dokumentace, protože úhrady se hodnotí zpětně. Popsat pacienta tak věrně, aby kontrolor za tři roky mohl jeho případ správně hodnotit, je dost obtížné. Když při zpracování posudku spolupracuji s tehdy ošetřujícím lékařem, zjistím, že existuje mnoho dalších argumentů ve prospěch zdravotnického zařízení, v dokumentaci ale uvedeny nejsou.
Revizní lékař pak vychází pouze z omezeného množství informací. Je zřejmé, že do dokumentace nelze zapsat všechno, a ideální by bylo, kdyby pacienta aktuálně u lůžka kontrolovali revizní spolu s ošetřujícím lékařem naráz. To bohužel nelze. Ale měla by zde být vstřícnost na obou stranách. Nemyslím si, že by většina zdravotníků chtěla někoho okrást nebo poškodit.
Neshody ZP a poskytovatelů nad úhradami následné i dlouhodobé péče by jistě částečně umenšilo přijetí navrhovaných testovacích systémů. Jsou srozumitelné, dobře mapují potřeby pacienta a jsou srovnatelné mezi zařízeními i jedinci.
Máte tady na oddělení zkušenost s tím, že by pojišťovna argumentovala délkou či sociálním aspektem péče?
Ne. Délka průměrného pobytu u nás činí 40 dnů a k dlouhodobému pobytu, který by připomínal sociální lůžko, tady není důvod. Jakmile pacienta zdravotně stabilizujeme, překládáme jej, protože přísun pacientů z jiných oddělení nemocnice je enormní.
Podaří se vám v limitu 40 dní pacienta vždy stabilizovat?
V 95 procentech určitě. Pokud se to nepodaří, pak proto, že nastaly nějaké další zdravotní komplikace. Pacient například přijde po operaci krčku a zde u nás dojde k drobné mozkové příhodě nebo prodělá infekci horních cest dýchacích či jinou komplikaci.
Tím se doba pobytu zde v nemocnici prodlužuje. Pokud ale žádná taková situace nenastane, je doba na stabilizaci relativně dostatečná. Nejde ovšem o úplné uzdravení, někteří pacienti jsou méně chodící, někteří méně samostatní. Nicméně jsou zdravotně stabilizovaní, takže je již lze předat do péče laika - nezdravotníka. To je hlavní kritérium.
Lze v LDN šetřit?
Nenazývala bych to šetřením, spíš bych použila termín cost-benefit - náklady a přínosy. Přínos musí být na všech stranách - pacient musí profitovat a není vždy pravda, že přehršel nejdražších léků je pro nemocného to nejlepší. U každého se zvažuje, co je pro něj indikované. Pokud pacienti mají komplikovanou léčbu, náklady vyrovnáváme vnitřním systémem nemocnice. V následné péči by měla být úhrada za jeden ošetřovací den (platí se jeden ošetřovací den za pacienta) ve výši tří čtvrtin sazby průměru akutního lůžka.
I když se to teď v konkrétních číslech hůře vyjadřuje, protože začal fungovat systém DRG, ale obecně to tak lze zprůměrovat. Vychází to i z logiky věci, protože pacient k nám přichází v subakutní fázi stejného onemocnění, pro jaké byl léčen na akutním lůžku.
Náklady na léčbu se v souvislosti s úzdravou postupně snižují, proto 3/4 průměrných nákladů akutních lůžek pro léčbu na následných lůžkách. Současná platba ZP za ošetřovací den na následném lůžku (0024) se pohybuje kolem 1200 Kč a na lůžku ošetřovatelském (005) je to pod 1000 Kč.
Je možné, že pojišťovna příspěvek na ošetřovací den všem zařízením sníží například v nových smlouvách a bude se snažit o větší spoluúčast klientů?
Teoreticky jsme v nevýhodě oproti soukromým zařízením, kde si mohou kromě úhrady 1200 korun za ošetřovací den regulovat ještě doplatek od pacienta. Zařízení našeho typu dostává pouze regulační poplatek 100 korun a zmiňovaných 1200 korun za ošetřovací den. Změna úhrad by se musela odvíjet od nějaké analýzy.
Inspirací zůstává zmíněný model dnešních domovů seniorů, kde platba funguje. Kombinovaná platba by měla platit jen pro lůžka dlouhodobé péče. Následná péče zůstává plně hrazenou ze zdravotního pojištění, bez spoluúčasti pacienta. Pokud se s výší úhrady za ošetřovací den jednotlivých zařízení bude manipulovat, mělo by se alespoň odhadem analyzovat, jaký rozsah zdravotní péče je v daném typu zařízení poskytován.
Podle mě není nikterak obtížné stanovit, kolik péče pacient na dlouhodobém lůžku v dané skupině diagnóz spotřebuje. Nejsnáze může analýzy vytvořit zdravotní pojišťovna, která má veškerá data.
Ministerstvo v těchto dnech rozšiřuje sazebník výkonů o nadstandardy. Lze už nyní stanovit, co je možné v dlouhodobé péči považovat za nadstandard?
Standardní péče zůstane hodně široká. Mělo by být jasně definováno, co patří do nezbytné péče, aby byl pacient dobře léčen. Napadá mě, že by dosavadní péče mohla být definovaná jako standardní, a pokud by se novinky - jako nové léky či postupy - zhodnotily jako nadstandard, nechť si je pacient částečně nebo plně hradí sám.
Pokud však nejsou stanovena jasná kritéria standardu a nadstandardu, nevím, jak budou odborné společnosti nadstandardy definovat. Úhlů pohledu na nadstandardní péči je řada, nejde jen o prostou cenu. Důležité je zvážit cenu v kontextu, například souvislost s pracovní neschopností, s potřebou další péče jiných odborností a především dlouhodobé důsledky léčby. Nesmírně důležité je zvážit, co bude s pacientem za 10-20 let po zavedení konkrétní léčby dnes.
Zda za 10 let nebude jeho zdravotní stav vyžadovat léčbu podstatně komplikovanější a dražší, než kdyby v současnosti byly využity dražší postupy. Dobře stanovit kritéria považuji za hlavní podmínku k začátku práce na standardech a nadstandardech. Podle mého názoru by současná léčba měla až na malé výjimky spadat do standardu a nad každým dalším novým léčebným postupem by se mělo diskutovat z komplexního pohledu dlouhodobého zdraví.