Bolesti zad – bolesti dolního úseku páteře (low back pain) – z pohledu internisty

Bolesti zad jsou klíčovým problémem pracovní neschopnosti na celém světě. Evropská komise ustanovila guideline pro diagnostiku a léčbu akutní a chronické bolesti dolního úseku páteře.
Viscerovertebrální vztahy – porucha vnitřních orgánů vyvolá reflexně funkční poruchu v osovém orgánu, porucha osového orgánu vyvolá reflexní reakci ve vnitřních orgánech (vertebroviscerální vztahy).

Summary

Jarošová, H. Back pain – pain in the lower section of the spine – low back pain

Back pain is the key reason for sickness leaves worldwide. The European Commission has established a guideline for diagnostics and treatment of acute and chronic low back pain. Viscerovertebral association – internal organs disorder causes reflex malfunction in the axial organ, disorder of the axial organ causes reflex response in the internal organs (viscerovertebral association).

Definice

Bolesti zad se dělí na bolesti horní části zad (neck pain – NP) a dolní části zad (low back pain – LBP). Bolest dolní části zad je definována jako bolest a dyskomfort lokalizovaný od okraje žeber po dolní gluteální rýhu, buď s bolestí, nebo bez bolesti končetiny.(1) Akutní bolest dolní části zad je obvykle definována jako trvání epizody bolesti zad přetrvávající méně než 6 týdnů. Subakutní LBP je LBP přetrvávající mezi 6 a 12 týdny. Chronická bolest dolní části zad je LBP přetrvávající déle než 12 týdnů (někteří autoři popisují chronický LBP až po 6 měsících trvání obtíží). Rekurentní bolest dolní části zad je definována jako nová epizoda po minimálně šestiměsíčním období bez symptomů, ale ne jako exacerbace chronické bolesti dolní části zad. Nespecifická bolest dolní části zad je definována jako LBP bez atributů známé specifické patologie (infekce, tumory, osteoporóza, ankylozující spondylitida, zlomeniny, zánětlivé procesy, radikulární syndromy nebo cauda equina syndrome).

Epidemiologie

Prevalence LBP je přes 70 % v industrializovaných zemích, incidence u dospělých je 5 % za rok. Vrchol křivky prevalence se objevuje mezi 35 a 55 lety. Symptomy, patologie a radiologické nálezy velmi málo korelují. Bolest není atributem patologie nebo neurologických onemocnění v 85 % případů. 4 % nemocných LBP mají kompresivní fraktury a 1 % má tumorózní příčinu bolestí zad. Akutní LBP odezní v 90 % případů do 6 týdnů. U 2–7 % nemocných vzniká chronická bolest. Rekurentní a chronická bolest se objevuje u 75–85 % totálních pracovních absentérů. Pracovní neschopnost z důvodu LBP dosahuje ve světě nejvíce prostonaných dnů.(1)

Diagnostika

Při diagnostice je kladen velký důraz na získání anamnézy a na klinické vyšetření (Tab. 1). Záznam o nemocném by měl být pečlivě zpracován. Je-li z anamnézy podezření na závažnou spinální patologii (kořenový syndrom, nádorové onemocnění, osteoporóza, fraktury obratlů úrazového mechanismu, infekční původ LBP, zánětlivé onemocnění osového orgánu, neurogenní klaudikace, failed back surgery syndrom), pak provedeme rozšířené fyzikální vyšetření včetně neurologického screeningu.
Diagnostické testy rentgenové, magnetickou rezonancí a počítačovou tomografií nejsou rutinně indikovány při nespecifické bolesti dolní části zad.

Červené praporky (red flags – RF) podle Evropských guidelines pro management akutní nespecifické bolesti dolní části zad – biomedicínské faktory(1)

Při odebírání anamnézy se můžeme setkat s informacemi, které jsou identifikovány jako červené praporky (Tab. 2) a které upozorňují na možnost závažné spinální patologie. RF jsou zjištěny při anamnéze a jsou součástí symptomatologie. Jsou spojeny s vyšším rizikem vážných problémů ve srovnání s nemocnými bez těchto faktorů.

Tab. 1 – Přehled tzv. varovných praporků

Tab. 2 – Varovné červené praporky

Žluté praporky (yellow flags – YF ) – psychologické faktory

Žluté praporky (Tab. 3) jsou psychosociální faktory, které zvyšují riziko vývoje nebo přetrvávání chronické bolesti a dlouhodobé disability zahrnující ztrátu zaměstnání asociovanou s LBP. Identifikace YF by měla zaměřit management LBP kognitivní a behaviorální cestou.
V některé literatuře jsou popisovány modré praporky (blue flags) jako faktory pracovního místa a černé praporky (black flags) jako faktory péče o zdraví a faktory kompenzačního systému.
Nesetkáme-li se v anamnéze a při klinickém vyšetření s RF, pak se jedná o nespecifickou bolest dolní části zad. Nenastane-li zlepšení nebo se objevuje dokonce zhoršení zdravotního stavu nemocného s LBP za několik (4–6) týdnů, pak bychom měli přehodnotit stav pacienta. Měli bychom si být si vědomi psychosociálních faktorů LBP a vrátit se k jejich rozboru a hodnocení.

Tab. 3 – Varovné žluté praporky

Klasifikace bolestí zad podle evropských guidelines

Akutní bolest dolní části zad (Tab. 4) Management akutní nespecifické bolesti dolní části zad podle evropských guidelines

Tab. 4 – Akutní LBP

* Adekvátně informovat a uklidnit pacienta.
* Nepředepisovat klid na lůžku jako léčbu (při silné bolesti ne déle než 2 dny). Klid na lůžku podporuje pocit nemocnosti (illnes behaviour).
* Pacient by měl zůstat aktivní v denních aktivitách i v práci (je-li to možné).
* Předepsat medikaci, je-li nezbytná.
* Indikovat léky 1. volby – paracetamol, selže-li, pak lék 2. volby – nesteroidní antirevmatikum (NSA). Léky se mají užívat pravidelně.
* Selže-li lék 1. a 2. volby v redukci bolesti, měli bychom zvážit krátkodobě předpis myorelaxancia: buď samostatně, nebo v kombinaci s NSA.
* Zvážit doporučení spinální manipulace u pacientů nevracejících se ke svým aktivitám. Z důvodu nedostatku důkazů bychom neměli radit specifická cvičení (posilování, strečink, flekční a extenční cvičení) pro akutní LBP. Taktéž není důkaz pro užívání epidurálních injekcí se steroidy, back school, trakci a masáž. Žádné z evropských guidelines nedoporučuje behaviorální léčbu pro léčbu akutní LBP a aplikaci transkutánní elektrické neurostimulace – TENS (evidencí zjištěno, že není zlepšení oproti placebu).

Management chronické nespecifické bolesti části zad podle guidelines

Oproti akutní bolesti dolní části zad je málo studií. Koncept diagnózy pro chronickou bolest dolní části zad má oporu ve fyzikálním vyšetření a anamnéze. Lékař by měl vyloučit specifickou spinální patologii, kořenovou bolest a posoudit prognostické faktory (yellow flags) pro stanovení diagnózy chronické nespecifické bolesti dolní části zad.

Vyšetření

Evropská guidelines nedoporučují rtg, CT, MR, scan kostí (SPECT), diskografii pro vyšetřování nespecifické chronické bolesti dolní části zad. Rtg vyšetření je doporučeno k posouzení strukturálních deformit páteře, vyšetření magnetickou rezonancí při kořenovém syndromu a podezření na tumorózní příčinu LBP. Vyšetření elektromyografií (EMG) není doporučeno pro další upřesnění diagnózy nespecifické chronické bolesti dolní části zad.

Terapie

Při terapii chronické nespecifické bolesti dolní části zad by se měly využívat kognitivní behaviorální terapie, cvičení supervidovaná fyzioterapeutem a edukační příručky. Léčba by měla být multidisciplinární (biopsychosociální). V léčbě podle evidence mohou být zvažovány back school a manipulace/mobilizace. Pro užití fyzikální terapie (teplo/chlad, trakce, laser, ultrazvuk, krátkovlnná diatermie, interferenční proudy, masáže) a aplikaci korzetů nejsou dostatečné důkazy. Není zjištěna efektivita terapie TENS, proto není doporučována k léčbě.

Je možné doporučit akupunkturu, obstřik epidurálními kortikoidy, intraartikulární steroidní injekce, lokální nervové bloky, opichy trigger pointů (TrP), botulotoxin a další specifické metody, jako je radiofrekvenční facetová denervace. V neposlední řadě zbývá chirurgické řešení nespecifické chronické bolesti dolní části zad. Multidisciplinární terapeutický program je pro pacienty se subakutní bolestí dolní části zad, s nespecifickou bolestí dolní části zad při pracovní neschopnosti trvající 4–8 týdnů.

Vertebroviscerální a viscerovertebrální vztahy

Z hlediska interních onemocnění je velmi významná otázka tzv. vertebroviscerálních vztahů.(2) Vztahy mezi páteří a vnitřními orgány jsou dány anatomicky a reflexně. Anatomické vztahy jsou dány segmentovou inervací, která zásobuje vnitřní orgány. Impairment v osovém orgánu může reflexně vyvolat změny ve vnitřních orgánech (vertebroviscerální vztahy) a naopak impairment z vnitřních orgánů může vyvolat reflexní změny v osovém orgánu (viscerovertebrální vztahy).(2, 3) Sekundárně vzniklé vztahy ovlivňují zpětně původní impairment.

Porucha funkce vnitřních orgánů může vyvolat změnu téměř v celém pohybovém ústrojí. Typickým příkladem jsou bolesti na hrudi, které mohou být způsobeny poruchou vnitřního orgánu, anebo mohou být vyvolány reflexně z dysfunkce pohybového ústrojí.
Funkční poruchy pohybového aparátu se projevují omezením hybnosti daného segmentu – při vyšetření nacházíme zvýšený tonus svalový a bolestivé spouštěcí body – trigger points (TrPs), kloubní blokády, omezení kloubní vůle (joint play), hyperalgetické zóny, pozitivní Kiblerovu řasu.

Nejčastější poruchy viscerovertebrálních vztahů

Cefalea. V klinickém vyšetření bývá pravidelně hypertonie až spazmus paravertebrálních svalů krční oblasti zejména subokcipitálních, v musculus (m.) levator scapulae, v pars superior m. trapezius mohou vedle TrP být i velmi bolestivé myogelózy. Velmi často při vyšetření nacházíme blokády horní krční oblasti (C)4/5 (cervikocervikální přechod) a v oblasti cervikotorakálního přechodu.
Souvislost blokád atlantookcipitálních kloubů a chronické tonzilitidy byla sledována již v 60. letech.(2) Funkční nebo strukturální změny krční páteře v segmentech C2–hrudní (Th)1(3) a HAZ (hyperalgická zóna) TH5–6(2) mohou způsobovat funkční poruchy ezofagu.

Funkční změny v segmentu C3, C4 (inervace bránice) a v hrudních segmentech Th3–10 mohou působit poruchy dýchacího ústrojí. Odstraněním dysfunkce pohybového aparátu v těchto oblastech můžeme zmírnit poruchy dýchacího ústrojí.(2) Šíjový dyskomfort bývá často spojen se syndromem cefaley a syndromem bolestivého ramene. Odstraněním hypertonu šíje často odstraníme cefaleu a bolestivost ramenního kloubu, ne li závažná patologie ramenního kloubu. Jsou-li přítomny noční bolesti a syndrom horní hrudní apertury, musíme diferenciálnědiagnosticky myslet na Pancoastův tumor.
Vertebrokardiální syndrom (bolest krajiny srdeční) může být způsoben reflexními změnami z dysfunkce páteře.

Funkční změny ve smyslu HAZ nacházíme především v C3–C5. Při klinickém vyšetření můžeme nalézt kloubní blokády od C8 po TH8, sternokostálně vlevo ve výši 2.–5. žebra. Bývají časté TrP v m. pectoralis major, minor, v paravertebrálních svalech, v mm. scaleni, ale i v m.subscapularis. Někdy bývá limitovaná abdukce v ramenním kloubu. Nacházíme-li více reflexních změn, diagnostický směr ukazuje více na funkční vertebrogenní poruchy. Při organickém postižení myokardu přetrvává bolest i po odstranění funkčních poruch hybného systému.(2, 3) Při recidivujících blokádách ve středním úseku hrudní oblasti s četnými TrP v paravertebrálních a prsních svalech musíme diferenciálnědiagnosticky pomýšlet na mamární tumory.

Bolesti v oblasti břicha jsou způsobeny organickou viscerální bolestí nebo mohou být způsobeny reflexními změnami z funkčních poruch páteře.

Některé viscerovertebrální vztahy v oblasti břicha

* U potíží ze žaludku a duodena nacházíme často blokády v segmentech Th4–6, hlavových kloubů, SI posun, HAZ C3–C4, u žaludku TH5–9 vlevo, u duodena TH6–10 vpravo, hypertonii paravertebrálních a přímých břišních svalů. Bolestivý může být při vyšetření i processus xiphoideus a volná žebra.(2, 3)

* Inervace pro tenké střevo Th9–11. HAZ pro jejunum je vlevo C3–C4, Th8–11, pro ileum je HAZ vpravo C3–C4, TH10–12. HAZ při poruše tlustého střeva nacházíme v C3–C4 a v TH10 – bederní (L)1.(2)

* Pro postižení jater a žlučníku jsou HAZ vpravo C3–C4, Th6–10.

* Při postižení ledvin nacházíme HAZ C3–4, Th9–11, u postižení močovodů HAZ v C3–4, TH9–L2, blokády v torakolumbálním přechodu, v segmentech TH11–L1 a další reflexní změny v kříži a v bocích.

* Při postižení pankreatu (inervace pankreatu Th7–10) bývá typická bolest v levém epigastriu, která se propaguje pod levou lopatku. HAZ nacházíme vlevo Th7–TH9 a spazmus m.iliopsoas oboustranně, častěji vlevo.

V gynekologii si nemocné často stěžují na bolesti v kříži a v hypogastriu. Bolesti v kříži mohou být podmíněny funkčními poruchami v oblasti pánve a v oblasti sakroiliakálního skloubení. Nalézáme HAZ Th10–L1, funkční změny v paravertebrálních svalech v oblasti torakolumbální, spazmus m.psoas a m.iliacus.(2)

Myofasciální bolest

Mezi všeobecné klinické syndromy myofasciální bolesti patří následující syndromy.(4)

Bolestivý syndrom pánve

Ve svalech pánevního dna bývají přítomny četné myofasciální TrPs. Gynekologové a urologové velmi často u nemocných s prostatitidou, bolestí kostrče, vulvodynií, endometriózou nacházejí aktivní myofasciální TrPs. TrPs uložené v m.levator ani distribuují bolest do centrální dolní hýždě.

Bolestivý syndrom horních končetin

TrPs ve svalech kolem lopatky (m. subscapularis, m. infraspinatus, m. teres major, m. serratus anterior) jsou často příčinou bolesti horní končetiny. Bolest se mnohdy promítá do zápěstí, ruky a prstů. Flekčně-extenční zranění krku často aktivuje TrPs v m. pectoralis minor s radiací bolesti po ulnární straně paže do malíku. Myofasciální bolestivý syndrom horní končetiny je často špatně diagnostikován jako frozen shoulder, cervikální radikulopatie nebo thoracic outlet syndrome.

Bolestivý syndrom dolních končetin

Z bolestivého syndromu dolních končetin s asociací pro LBP je nutné připomenout, že kořenová bolest dolních končetin může být napodobována TrPs v zadní porci m. gluteus minimus.

Bolestivý syndrom hrudníku a břicha

Bolest přední části hrudníku bývá diagnostickým problémem. Je příčinou příjezdu lékaře, ale u mnoha pacientů nejsou nalezeny známky poškození srdce. Někdy může být bolest způsobena TrPs ve svalstvu přední stěny hrudníku. TrPs m. pectoralis major bývají příčinou ipsilaterální bolesti hrudníku s radiací distálně po ulnární straně paže. Tato radiace bolesti napodobuje kardiální ischemickou bolest.
TrPs sternálních svalů mohou být typickou příčinou hluboké substernální bolesti. TrPs horního a dolního úponu m. rectus abdominis může napodobovat dyskomfort žlučníku a močového měchýře.

Prognóza a terapie myofasciálního syndromu

Nekomplikovaný myofasciální syndrom se většinou vyléčí korekcí predisponujících faktorů a myofasciální léčbou. Může vést ke vzniku fibromyalgického syndromu.
Terapie : Korekce predisponujících faktorů, techniky měkkých tkání, obstřik TrP metodou „suché jehly“,(2) soft laser, akupunktura, strečink, uvolnění tlaku TrP (pressure release), metodiky postizometrické relaxace, obstřik TrP lokálními anestetiky, botulotoxinem. Není-li dostatečná odpověď na léčbu, přichází anxieta. Ordinujeme analgetika, nesteroidní antirevmatika. Tricyklická antidepresiva indikujeme v případech spánkového deficitu.

Myofasciální bolestivý dysfunkční syndrom

Myofasciální bolestivý dysfunkční syndrom se vyznačuje bolestmi hlavy a čelisti. Z TrPs m. sternocleidomastoideus vyzařuje bolest do přední části obličeje a do supraorbitální oblasti. TrPs horní části m. trapezius přenášejí bolest do vertexu čela a do skrání. TrPs hlubokých krčních svalů mohou být příčinou bolesti postokcipitální a retroorbitální. TrPs vyvolávající bolestivý syndrom čelisti jsou v m. masseter, m. pterygoideus, horní části m. trapezius a horní části m. sternocleidomastoideus. Byla zjištěna souvislost mezi temporomandibulární kloubní dysfunkcí a TrP.

Korelace bolesti dolní části zad s výškou, hmotností či kouřením

Existují důkazy pro korelaci mezi lidmi s větší výškou a vyšším rizikem bolesti dolní části zad léčené operačním způsobem.(5) Obdobně existuje důkaz pro vztah mezi obezitou – vysokým body mass indexem (BMI) a LBP,(6) mezi kouřením a LBP.(7) V klinických studiích byli kuřáci asociováni se vzrůstající prevalencí LBP. Asociace mezi současnými kuřáky a incidencí LPB byla větší u adolescentů než u dospělé populace.

Zvláštními příčinami LBP může být alkaptonurie,(8) osteitis condensans ilii,(9) SAPHO syndrom (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis) může způsobit destruktivní spondylodiscitidu.(10) Také sakrální fraktura doprovázející Crohnovu nemoc může vyvolávat chronický LBP.(11) Nejnovější výzkumy prokázaly, že genetické polymorfismy matrix metaloproteinázy 3 a revitamínu D (VDR Apa) hrají velkou roli při degeneraci lumbárního disku. Osoby mající mutace alel 5A MMP-3 a VDR Apa mají vulnerabilnější bederní disky vůči degeneraci při celotělové vibraci při pracovním zatížení a/nebo při ohýbání a otáčení těla při práci podle ergonomických pravidel.(12)

Závěr

Při bolesti v zádech postupujeme podle následujícího algoritmu. Jsou-li přítomny červené praporky, pak pátráme po závažné spinální patologii. Nejsou-li přítomny, jedná se nejspíše o nespecifickou bolest zad, kdy není nutné zobrazovací vyšetření bolestivého úseku páteře. Nespecifickou akutní bolest zad léčíme paracetamolem, NSA, event. krátkodobě myorelaxancii. U akutní nespecifické bolesti zad neindikujeme klid na lůžku, podporujeme běžné denní, pokud možno i pracovní, aktivity. Při podezření na závažnou spinální patologii provádíme podrobná vyšetření včetně zobrazovacích metod ke stanovení správné diagnózy a podle diagnózy volíme léčebné postupy.

Při svých diagnostických úvahách bychom měli brát na zřetel i vertebroviscerální vztahy a možnost vzniku bolestí zad v souvislosti s TrPs způsobujícími myofasciální bolest. U chronické bolesti zad nastupuje multidisciplinární tým, behaviorální léčba, farmakologická a nefarmakologická léčba včetně alternativní akupunktury.(13) Pro změnu životního stylu je možné doporučit i prvky jógy, cvičení pilates a tai-či k posílení postury. Obdobné postupy jsou v amerických(14) i v britských guidelines(15).


O autorovi: MUDr. Hana Jarošová
Revmatologický ústav, Praha Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Revmatologická klinika

e-mail: jarosova@revma.cz

Ohodnoťte tento článek!