Gestační diabetes mellitus

Souhrn

Jako gestační diabetes mellitus je označena každá porucha metabolismu cukru poprvé zjištěná v těhotenství, o níž není známo, že by byla přítomna před těhotenstvím. Gestační diabetes je nejčastější interní komplikací v těhotenství a jeho incidence dále stoupá. Sledování a léčba patří do rukou zkušeného diabetologa.

Klíčová slova gestační diabetes mellitus • screening • OGTT • léčba • sledování

Summary

Krejci, H. Gestational diabetes mellitus Gestational diabetes mellitus is the term for each disorder of the metabolism of sugar detected during pregnancy, which was not known prior to the pregnancy. Gestational diabetes is the most common internal complication occurring during pregnancy and its incidence is on the rise. Monitoring and treatment should be supervised by an experienced diabetologist.

Key words gestational diabetes mellitus • screening • OGTT • treatment • monitoring

Definice

Gestační diabetes mellitus (GDM) je definován jako jakákoli intolerance glukózy odpovídající kritériím pro diabetes mellitus, zvýšenou glykémii nalačno nebo porušenou glukózovou toleranci, která se poprvé objeví v těhotenství a spontánně odezní během šestinedělí. V praxi je každá porucha metabolismu cukru poprvé zjištěná v těhotenství, o níž není známo, že by byla přítomna již před těhotenstvím, pracovně označena jako GDM. Definitivně je diagnóza potvrzena fyziologickými hodnotami kontrolního orálního glukózového tolerančního testu (OGTT) po porodu, zpravidla po 3–6 měsících od porodu. V případě přetrvání patologických hodnot kontrolního OGTT je diabetes překlasifikován na diabetes mellitus (1., 2. typu, MODY atd.) poprvé manifestovaný v těhotenství.

Epidemiologie

Starší literatura uvádí výskyt GDM ve vyspělých zemích ve 2–5 % těhotenství, v závislosti na diagnostické metodě, diagnostických kritériích a rozsahu screeningu (plošný vs. selektivní). V poslední rozsáhlé mezinárodní studii HAPO, jejímž výsledkem bylo přehodnocení diagnostických kritérií GDM na základě zjištěného rizika pro matku a plod, byl výskyt GDM identifikován u 17,8 % těhotných.(1, 2) Kromě změny diagnostických hodnot OGTT a důslednějšího screeningu se na vysokém výskytu GDM podílí také zvyšující se incidence nadváhy, obezity a posouvání těhotenství do vyšších věkových skupin.

Patofyziologie

GDM postihuje geneticky predisponované ženy. Tato genetická predispozice souvisí s výskytem gestačního diabetu a zejména diabetes mellitus (DM) 2. typu v rodinné anamnéze. Ženy, které prodělaly gestační diabetes, mají vyšší riziko rozvoje DM 2. typu později během života. Rizikové geny pro GDM jsou v současné době intenzívně zkoumány v rámci genetických studií. Z dalších přidružených faktorů, které zvyšují riziko rozvoje GDM, se uplatňují zejména: věk nad 25 let, nadváha či obezita, nedostatek pohybu před a v průběhu těhotenství(3) a některé stravovací zvyklosti před otěhotněním (především zvýšená konzumace červeného masa) – souhrnně se jedná o faktory, které zvyšují inzulínovou rezistenci. Věk matky hraje významnou roli. Zatímco do 25 let je rozvoj GDM i u disponovaných žen relativně vzácný, po 25. roce se jeho riziko výrazně zvyšuje a po 30. roce je již velmi pravděpodobný. U žen s dispozicí ke GDM není výjimkou, že v prvním těhotenství (v mladším věku) diabetes není přítomen, zatímco o pár let později, v dalším těhotenství, se již projeví. Negativní předchozí porodnická anamnéza stran výskytu GDM proto není a nemůže být zárukou, že se GDM neobjeví v dalším těhotenství.
Patofyziologicky je porucha tolerance glukózy v těhotenství spuštěna působením mateřských a placentárních hormonů a jiných látek, mezi něž patří zejména HPL (human placental lactogen), progesteron, estrogeny, prolaktin, kortizol, TNF-alfa a leptin. Tyto látky působí antagonisticky proti působení inzulínu a navozují inzulínovou rezistenci. Jejich hladina postupně narůstá během těhotenství, proto GDM nebývá přítomen od začátku těhotenství, ale rozvíjí se až v jeho druhé polovině, kdy je hladina těchto látek výrazně zvýšená. U žen bez dispozice k diabetu je snížený účinek inzulínu kompenzován jeho zvýšenou sekrecí. U žen s dispozicí ke GDM je tato kompenzační schopnost omezená, proto narůstající inzulínová rezistence vyústí v přechodnou poruchu glukózové tolerance. Krátce po porodu, po odloučení placenty, se díky klesající hladině těhotenských hormonů tolerance glukózy během šestinedělí opět upraví.

Screening a diagnostický postup

Screening ani diagnostická kritéria gestačního diabetu nejsou mezinárodně jednotná. Dosud platný doporučený postup v ČR vychází z doporučení WHO a jeho poslední aktualizace proběhla v roce 2008 po společné dohodě České diabetologické společnosti (ČDS) a České gynekologicko-porodnické společnosti (ČGPS).(4) V minulosti bylo zvykem provádět screening GDM pouze u rizikových žen, dle této poslední aktualizace z roku 2008 je však doporučen screening celoplošný – u všech těhotných žen bez ohledu na rizikové faktory. Screening GDM je v tomto doporučení navržen dvojstupňově: 1. V prvním trimestru je u všech těhotných žen doporučeno stanovení žilní glykémie nalačno. U žen s vysokým rizikem GDM je vhodnější provedení celého OGTT. Horní hranice normy lačné glykémie je 5,5 mmol/l. U žen s vyšší glykémií má být lačná glykémie zopakována s odstupem několika dnů, v případě opětovně vyšší glykémie je stanovena diagnóza GDM (OGTT se v tom případě již neprovádí). V případě, že je kontrolní lačná glykémie v normě, má být těhotná odeslána k vyloučení GDM pomocí standardního OGTT.
2. Mezi 24. až 28. týdnem těhotenství je proveden OGTT u všech žen, u kterých byla v prvním trimestru zjištěna normální lačná glykémie či OGTT. K jeho provedení odesílá těhotnou ženu ošetřující gynekolog. Do diabetologické ambulance pro těhotné jsou ženy poslány až s pozitivním výsledkem testu. U žen s vysokým rizikem GDM je vhodné provedení OGTT již v prvním trimestru těhotenství. Jedná se zejména o ženy s: • anamnézou GDM v předchozím těhotenství, • anamnézou porodu velkého plodu (nad 4000 g) či porodu mrtvého plodu, • anamnézou diabetes mellitus u prvostupňových příbuzných, • arteriální hypertenzí (mají 2krát vyšší riziko GDM než normotenzní ženy), zejména je-li současně přítomna nadváha či obezita.
Je-li OGTT v prvním trimestru u těchto rizikových žen negativní, je nezbytné jeho zopakování v obvyklém termínu mezi 24.–28. týdnem těhotenství!
GDM se může rozvinout i po 28. týdnu těhotenství, o čemž svědčí děti narozené se známkami diabetické fetopatie, u jejichž matek byl screening GDM provedený v obvyklém termínu negativní. Proto je v doporučeném postupu uvedeno, aby bylo OGTT vyšetřeno kdykoli během těhotenství při podezření na GDM. Podezření na GDM není v doporučeném postupu blíže specifikováno. Jedná se zejména o následující situace: • nově zjištěná glykosurie, • vyšší náhodná glykémie, • zjištění většího plodu nebo polyhydramnionu dle sonografické kontroly.
Zopakování OGTT, nejlépe ve 32. týdnu těhotenství, je vhodné rovněž u žen s výsledkem screeningového OGTT na horní hranici normy a u žen s vysokým rizikem GDM, u kterých byl screening GDM v prvním trimestru i mezi 24.–28. týdnem negativní.

Provedení OGTT

Provedení a hodnocení OGTT upravuje společný doporučený postup České diabetologické a České biochemické společnosti.(5) Test by měl být proveden přímo v laboratoři, která je schopna zajistit žilní odběr a vyhodnocení glykémie do jedné hodiny od odběru. OGTT by v žádném případě neměl být prováděn v ordinaci gynekologa či jiného ošetřujícího lékaře – v tom případě bývá test proveden z kapilárních odběrů a vyhodnocen na glukometru přímo v ordinaci, což může vést ke zcela chybným výsledkům (falešně pozitivním i negativním). Zatímco za normálních okolností se glykémie v kapilární a venózní krvi neliší, po vypití čisté glukózy činí rozdíl 20–25 %. V praxi se bohužel setkáváme s kapilárním odběrem také v některých laboratořích, které nemají personální zajištění žilního odběru – taková laboratoř by provedení OGTT neměla vůbec poskytovat. Stanovení glykémie pomocí glukometru slouží pouze pro orientační vyšetření glykemických profilů diabetiků, nikoliv k diagnóze diabetu! V případě odběrů žilních vzorků krve v ordinaci lékaře a jejich následném odeslání do laboratoře k vyhodnocení rovněž hrozí chybný výsledek z důvodu časové prodlevy (falešně negativní výsledky). Dříve používaný O´Sullivanův test s 50 g glukózy již nepatří mezi standardní vyšetřovací metody. Stejně tak stanovení glykosurie při OGTT je obsoletní.
Vyšetření OGTT s 75 g glukózy je prováděno za stejných podmínek jako u ostatních typů diabetu. U těhotných je však vhodné stanovit také hodnotu po 60. minutě. Tři dny před testem má žena dodržovat dietu bohatou na sacharidy (nejméně 150 g/den) a má mít normální fyzickou zátěž. Test se provádí ráno po 10–14 hodinách lačnění (nejlépe 12 h), fyzickém klidu bez alkoholu, kofeinu a nikotinu. Odebírá se žilní krev nalačno a čeká se na výsledek glykémie. Je-li glykémie vyšší než 5,5 mmol/l, OGTT se neprovádí. Žena je vyšetřena následující den znovu. Je-li lačná glykémie opět vyšší než 5,5, je diagnostikován gestační diabetes a OGTT se neprovádí. Pokud je glykémie 5,5 a nižší, OGTT se provede. Těhotná vypije během 5–10 min 75 g glukózy v 250 ml roztoku. Roztok lze dochutit šťávou vymačkanou z poloviny jednoho citrónu, aniž dojde ke zkreslení výsledků. Další odběry žilní krve se provedou za 60 a 120 min po vypití roztoku. Během těchto dvou hodin zůstává vyšetřovaná v klidu, vsedě v laboratoři (fyzická aktivita by ovlivnila metabolismus glukózy).
V praxi se kromě zmiňovaného chybného kapilárního odběru a časové prodlevy mezi odběrem a vyhodnocením vzorků setkáváme s celou řadou dalších chybných postupů. Mezi nejčastější chyby patří: • pozdní diagnostika gestačního diabetu (např. pacientka je diagnostikována až v posledních týdnech těhotenství na základě zjištěné glykosurie u plně rozvinuté neléčené poruchy a zpětným dohledáním je zjištěno, že OGTT nebyl proveden), • neprovedení testu již na začátku těhotenství u vysoce rizikových těhotných, • nezopakování vyšetření ve 24.–28. týdnu v případě negativního testu na začátku těhotenství, • provedení testu i přes zvýšenou glykémii nalačno – jedná-li se o diabetes (a nikoli chybu měření), je tak pacientka zbytečně zatížena koncentrovaným roztokem glukózy, • nestandardní provedení testu: nedodržení doby lačnění před provedením testu, nedodržení fyzického klidu během testu.

Hodnocení OGTT testu

Zatímco způsob provedení OGTT je v těhotenství stejný jako u netěhotných, jeho hodnocení se u těhotných liší. Fyziologické hodnoty standardního OGTT po 75 g glukózy v těhotenství jsou následující: nalačno: do 5,5 mmol/l 60 min po zátěži: do 8,8 mmol/l 120 min po zátěži: do 7,6 mmol/l Hodnotu 5,5 nalačno nebo 8,8 po jedné hodině nebo 7,6 po dvou hodinách považujeme za hraniční.
Diagnóza gestačního diabetu je stanovena, je-li alespoň jedna hodnota v testu patologická, tj. 5,6 a více nalačno nebo 8,9 a více po jedné hodině nebo 7,7 (mmol/l) a více po dvou hodinách. Zásadním rozdílem v hodnocení OGTT v těhotenství je nerozlišování „prediabetu“ (zvýšené glykémie nalačno či poruchy glukózové tolerance) a zjevného diabetu, jako je tomu mimo graviditu. Jakákoli porucha metabolismu glukózy (hodnoty glykémií při OGTT nad fyziologické rozmezí) v těhotenství je označena jako GDM.
Dle společného doporučeného postupu ČDS a ČGPS je stanovení glykémie v 60. minutě nepovinné a nemusí být proto bráno v úvahu při diagnóze GDM. Praxe na různých pracovištích je v tomto ohledu různá, na mnohých pracovištích však glykémii v 60. minutě nestanovují. Na našem pracovišti (Všeobecná fakultní nemocnice v Praze) stanovujeme všechny tři hodnoty, stejně tak v Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze-Podolí a v některých dalších velkých i menších centrech. Čtvrtina až třetina pacientek s GDM sledovaných na Gynekologickoporodnické klinice VFN je diagnostikována na základě zvýšené glykémie v 60. min. Průběh GDM a potřeba léčby (včetně léčby inzulínem) se nijak neliší od pacientek diagnostikovaných na základě zvýšené glykémie ve 120. min OGTT.
Naše zkušenost s důležitostí stanovení glykémie v 60. minutě je v souladu se závěry studie HAPO, na základě jejíchž výsledků bude v brzké době také u nás iniciována aktualizace diagnostických kritérií pro GDM. Již nyní však doporučujeme stanovení glykémie v 60. min nevynechávat a jeho výsledek zahrnout do diagnostických kritérií, jak bylo výše uvedeno. OGTT je – jak známo – pouze diagnostický test a neslouží ke sledování GDM v těhotenství! Přesto se opakovaně setkáváme s pacientkami, u kterých byl OGTT dělán během těhotenství vícekrát, ačkoliv diagnóza GDM byla jednoznačná již z prvního testu. Tento chybný postup například vídáme u žen s výsledkem OGTT lehce nad hranicí normy. Jednou vzniklá porucha do konce těhotenství nezmizí, naopak má v mnoha případech vlivem rostoucí hladiny těhotenských hormonů tendenci ke zhoršování. Opakování OGTT má odůvodnění pouze v případě chybně provedeného testu. Na základě výsledků správně provedeného testu lze pouze rozlišit, zda je přítomen GDM či nikoli. Dle výsledků OGTT nelze usuzovat, zda se bude jednat o poruchu „mírnou“, či „závažnější“. Záleží na tom, jak dlouho byla porucha přítomna v době stanovení diagnózy (a mohla se vlivem zvedající hladiny těhotenských hormonů dále zhoršovat). Doba vzniku poruchy je velmi individuální, stejně tak tendence ke zhoršování. Pokud by žena s výsledkem OGTT lehce nad hranicí normy byla vyšetřena o jeden či více týdnů později, její hodnoty budou pravděpodobně vyšší.
Ze stejného důvodu nelze na základě výsledků OGTT usuzovat, zda k léčbě postačí dietní opatření, nebo bude nutný také inzulín. Opakovaně vídáme výbornou kompenzaci dietou u žen s vyššími vstupními hodnotami glykémií dle OGTT, a naopak nutnost inzulinoterapie u žen, jejichž výsledek OGTT byl jen lehce nad normu.

Studie HAPO

Již několikrát zmiňovaná studie HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) si zaslouží bližší uvedení, neboť se jednalo o velkou mezinárodní multicentrickou studii provedenou na velkém vzorku těhotných žen (více než 23 000).(1, 2) Diagnostická kritéria pro GDM byla v minulosti převzata z kritérií pro běžnou populaci a identifikovala ženy s vysokým rizikem rozvoje DM 2. typu později během života. V průběhu let prošla jen malými úpravami a nebyla korigována na podkladě rizika pro další průběh těhotenství a výskyt perinatálních komplikací. Jednoznačná rizika a komplikace byly známy pouze pro zjevný diabetes mellitus (lačná glykémie více než 7,0 mmol/l a/nebo 11,1 mmol/l ve 120. min OGTT). Studie HAPO si kladla za cíl ověření, zda také méně závažné poruchy metabolismu sacharidů nedosahující hodnot zjevného diabetes mellitus představují vyšší riziko těhotenských a perinatálních komplikací. Ženy, které nesplňovaly kritéria zjevného DM, byly ponechány v rámci studie bez léčby a sledovanými parametry byl výskyt makrosomie, nutnost císařského řezu, novorozenecké hypoglykémie, hyperinzulinémie (pomocí stanovení C-peptidu z pupečníkové krve), předčasného porodu, dystokie ramének, porodních traumat, nutnosti intenzívní neonatální péče, novorozenecké hyperbilirubinémie a preeklampsie matky. Výsledky potvrdily těsnou korelaci mezi těmito riziky a hodnotami mateřské glykémie nalačno, v 60. a 120. min OGTT (75 g glukózy) provedeného mezi 24. –32. týdnem těhotenství.(6) Ukázalo se, že riziko komplikací stoupá kontinuálně s výší mateřské glykémie, nezávisle na ostatních rizikových faktorech. Tato asociace se nelišila mezi jednotlivými centry, výsledky studie by tak mohly vést k mezinárodně platné revizi diagnostických kritérií. Z výsledků však nebyl patrný jednoznačný cut-off hodnot, proto bylo k aplikaci výsledků v klinické praxi nutné dosáhnout určitého konsenzu. V roce 2010 byl na základě výsledků HAPO studie publikován doporučený postup Mezinárodní asociace pro diabetes a těhotenství (IADPSG).(2) Prahová hodnota pro fyziologickou lačnou glykémii byla snížena, v 60. a 120. min jsou nově tolerovány hodnoty vyšší.
Doporučená diagnostická kritéria GDM na základě výsledků HAPO studie

dle IADPSG

GDM je přítomen, je-li jedna nebo více hodnot rovna nebo vyšší než uvedená prahová hodnota: lačná glykémie: 5,1 mmol/l glykémie v 60. min OGTT: 10,0 mmol/l glykémie ve 120. min OGTT: 8,5 mmol/l Na základě těchto kritérii byl GDM zjištěn u 17,8 % těhotných žen ve sledovaného souboru. Pomocí samotné lačné glykémie byl GDM identifikován u 8,3 % žen, přidáním měření glykémie v 60. min OGTT byl GDM zjištěn u dalších 5,7 % žen a přidáním dalšího měření ve 120. min OGTT u 2,7 % žen.
Návrh na podobnou úpravu cut-off hodnot vzešel také z další nedávné studie Chengové provedené v roce 2009.(6) V ČR nová kritéria zatím nebyla přijata, na základě výsledků těcht
o studií však bude iniciována jejich revize.
V současné době je pro diagnózu diabetes mellitus v běžné populaci zvažováno použití vyšetření glykovaného hemoglobinu jako alternativa k OGTT.(8) Je velmi nepravděpodobné, že by vyšetření glykovaného hemoglobinu mohlo nahradit OGTT v diagnóze GDM, a to nejméně ze dvou důvodů. GDM je nezbytně nutné diagnostikovat co nejdříve – v době, kdy začínají stoupat glykémie, ale glykovaný hemoglobin jako ukazatel dlouhodobé kompenzace diabetu je zatím v normě. V tomto ohledu je současné načasování screeningu správné, neboť většina žen má v době diagnózy GDM (mezi 24. až 28. gestačním týdnem) hodnotu glykovaného hemoglobinu v normě. Diagnostika GDM pomocí elevace glykovaného hemoglobinu by posunula dobu zjištění poruchy do pozdějších týdnů těhotenství a do té doby neléčený diabetes by mohl představovat zvýšené riziko komplikací. Dalším důvodem je velmi častý výskyt sideropenické anémie v těhotenství, která vede k falešně vyšším hodnotám glykovaného hemoglobinu.(9) U těchto žen by bylo problematické stanovení prahových hodnot glykovaného hemoglobinu.
Některé ženy snášejí provedení OGTT velmi špatně z důvodů těhotenských nevolností. Pokud dojde k vyzvracení roztoku, je hodnocení výsledků znemožněno. V těchto případech je OGTT vhodné nahradit alespoň vyšetřením lačné a postprandiální glykémie po snídani o obsahu nejméně 50 g sacharidů.

Rizika gestačního diabetu

Pokud je hladina krevního cukru v krvi u těhotných žen delší dobu příliš vysoká, může být příčinou komplikací pro matku i dítě. Glukóza v krvi matky velmi dobře prochází placentou k plodu a to má pak stejně jako jeho matka zvýšenou hladinu cukru v krvi. Pankreas plodu reaguje zvýšením vlastní produkce inzulínu a rozvíjí se fetální hyperinzulinismus. Zvýšená hladina inzulínu a cukru v krvi plodu může být příčinou dalších komplikací. Inzulín, jakožto bílkovina makromolekulární struktury, nemůže prostoupit přes placentu z krve plodu do krevního oběhu matky a zůstává v krevním řečišti plodu. Zvýšená hladina inzulínu vytvořená plodem však sníží glykémii nejen v jeho krevním oběhu, ale i v krvi matky. Glukóza prochází přes placentu vždy po spádu, tedy od matky k plodu. Důsledkem tohoto „vychytávání“ glukózy jsou nadměrné anabolické procesy, při kterých roste tuková tkáň, svaly a kosti plodu. Výsledkem je makrosomie plodu (hmotnost více než 4000 g), novorozenec je obézní. Postiženy jsou i vnitřní orgány (zvětšená játra, srdce, nadledviny) a dítě je ohroženo poruchou jejich funkce (arytmie, zástava srdeční atd.). V případě makrosomie je častěji nutný instrumentální porod (forceps) a císařský řez. Při spontánním porodu makrosomického plodu hrozí větší riziko porodního traumatu matky (závažnější poranění hráze) i dítěte (zlomeniny klíční kosti, dystokie ramének). Makrosomie nekoresponduje s mírou vyzrálosti plodu, naopak vlivem déletrvající hyperglykémie a hyperinzulinémie často dochází ke zpomalenému vyzrávání vnitřních orgánů plodu, především dýchacího a nervového systému, z čehož plynou další poporodní komplikace. RDS (respiratory distress syndrome) je častou komplikací novorozence špatně kompenzované diabetičky.
Další komplikací jsou neonatální hypoglykémie, především mezi 1.–5. hodinou po porodu, dále hypokalcémie, hypomagnezémie, prolongovaná hyperbilirubinémie a polycytémie. Soubor těchto komplikací (makrosomie, RDS, hyperbilirubinémie, hypoglykémie, hypokalcémie atd.) je nazýván diabetická fetopatie a toto označení se používá k vyjádření zdravotního stavu novorozence matky se špatně kompenzovanou cukrovkou. U plodu mohou hyperglykémie a výrazně zvýšená produkce inzulínu vyvolat také poškození funkce pankreatických beta-buněk a do budoucna zvýšit riziko vzniku diabetu 2. typu.
Opačným extrémem nedostatečně kompenzovaného diabetu může být naopak retardace růstu plodu. Dochází k tomu při placentární insuficienci způsobené vaskulárním postižením – mnohočetnými infarkty placenty. S tímto problémem se však častěji setkáváme u těhotných s pregestačním diabetem.
Vrozené vývojové vady způsobené špatnou kompenzací cukrovky se zakládají již ve 4.–8. týdnu intrauterinního vývoje, tedy v době, kdy některé těhotné o své graviditě ještě ani nevědí. Gestační diabetes se většinou rozvíjí až ve 2. polovině těhotenství – po skončení embryogeneze, proto k malformacím plodu nedochází, jak tomu může být u diabetu vzniklého před těhotenstvím (Tab.).
Rozvoj všech těchto komplikací můžeme výrazně minimalizovat včasnou diagnózou a optimální léčbou gestačního

diabetu.(10)

Sledování pacientek s gestačním diabetem

Všechny ženy, u nichž je diagnostikován GDM, by měly být odeslány do diabetologické poradny, která zajistí léčbu a pravidelné kontroly kompenzace GDM do porodu. V tomto ohledu se rovněž setkáváme s nedůsledností, kdy ošetřující gynekolog na základě výsledků OGTT vyhodnotí poruchu jako „mírnou“, doporučí ženě pouze omezit sladké a k dalšímu sledování do diabetologické poradny ji neodešle. Jak bylo zdůrazněno výše, i žena s hodnotami OGTT lehce nad hranicí normy může dospět k nutnosti léčby inzulínem, proto všechny ženy s GDM nezávisle na vstupních hodnotách OGTT mají být sledovány diabetologem.
Pokud jde o další gynekologickou péči a porod pacientek s GDM – v případě dobře kompenzovaného GDM dietou, kde je minimální riziko těhotenských a perinatálních komplikací, zůstává žena i nadále v péči svého ošetřujícího gynekologa a porod je možný v jakékoli porodnici v místě bydliště. V případě špatné kompenzace GDM nebo nutnosti léčby inzulínem je však vhodné zajištění další těhotenské péče a porodu na vyšším pracovišti, nejlépe v perinatologickém centru. U těhotných s GDM jsou vhodné častější ultrazvukové kontroly – biometrie plodu a průtoky placentou, od zjištění diabetu přibližně 1krát za tři týdny.
Stran léčby a sledování kompenzace GDM by pacientky měly být sledovány v diabetologické poradně se zaměřením na péči o gestační diabetičky. Takové poradny fungují ve všech diabetologických centrech po celé ČR. V případě obtížné dostupnosti je možné sledování na běžné diabetologii. Je však třeba respektovat určité odlišnosti stran péče o těhotné s GDM, jako jsou například potřeba mnohem častějších kontrol kompenzace GDM a spolupráce s ošetřujícím porodníkem.
Všechny pacientky s GDM by měly být vybaveny glukometrem – postačí jeho zapůjčení na dobu sledování do porodu. Z veřejného pojištění mají pacientky léčené dietou nárok pouze na 50 kusů testovacích proužků za rok, jako ostatní diabetici léčení dietou, z praxe však máme dobrou zkušenost se schválením více balení proužků v těhotenství. Po celou dobu sledování je vhodný pravidelný selfmonitoring glykemických profilů v rozsahu alespoň jednoho malého glykemického profilu za týden (měření nalačno a jednu hodinu po snídani, obědě a večeři). Vhodné je však také průběžné měření po určitých typech jídel k vychytání dietních chyb. Hodnoty může pacientka pravidelně hlásit jednou za týden až 14 dní telefonicky (dle potřeby i častěji) a v tom případě je možné její sledování i ve vzdálenějším centru bez nutnosti častého dojíždění. Jednou za měsíc je vhodná kontrola glykovaného hemoglobinu. Stanovení vstupního glykovaného hemoglobinu v době zjištění GDM nutné není, pokud nemáme podezření na pozdní záchyt GDM. Orientační sledování glykosurie a ketonurie není nutné, na našem pracovišti je rutinně neprovádíme. Vhodné je naopak kontrolní vyšetření krevního obrazu a základní biochemie (postačí jedenkrát za měsíc spolu s glykovaným hemoglobinem). Důvodem je častější výskyt dalších těhotenských komplikací (hypertenze, hepatopatie) a u příliš přísně pojaté diety ze strany pacientky (kdy spolu se sacharidy omezí také příjem bílkovin) také častý výskyt anémie a hypoproteinémie. V případě zhoršení kompenzace je nutné upozornit ošetřujícího gynekologa.
Častou praxí je bohužel méně důsledné sledování pacientek s GDM – bez zapůjčení glukometru a možnosti selfomonitoringu, s kontrolami v poradně jednou za měsíc s provedením pouze lačné glykémie a glykovaného hemoglobinu. Taková péče je pro potřeby těhotenského diabetu a jeho možných rizik zcela nedostatečná a v případě zhoršení kompenzace vede k pozdnímu řešení (např. reedukace diety, nasazení inzulínu atd.).

Léčba gestačního diabetu

Základem léčby GDM je dieta o obsahu kolem 250 g sacharidů denně, s individuální úpravou dle potřeb a zvyklostí těhotné – individuálně lze upravit na 200–280 g sacharidů za den. Správně nastavená dieta má vést k dobré kompenzaci diabetu, bez pocitů hladu a zejména bez hubnutí (!), které v těhotenství není vhodné ani u obézních žen. Poměrně častým pozorováním však je, že ženy při dodržování této diety do konce těhotenství již dále nepřibývají na váze, což není na závadu a samo o sobě není důvodem k navyšování sacharidových jednotek.
K udržení dobré kompenzace GDM je doporučena také přiměřená fyzická aktivita, samozřejmě s ohledem na těhotenství a přidružené komplikace.(11) Omezení fyzické aktivity je na místě např. z důvodu hrozícího předčasného porodu. Není-li z porodnického hlediska pohyb kontraindikován, vhodná je chůze, plavání a různé formy těhotenského cvičení. Úplný fyzický klid není vhodný zejména bezprostředně po jídle, kdy zhoršuje postprandiální glykémie.
Cílem léčby GDM jsou dle platných doporučení:(12) • glykémie při selfmonitoringu na osobním glukometru nalačno do 5,5 mmol/l, 1 h postprandiálně do 7,2 mmol/l a 2 h po jídle do 6,6 mmol/l; • hodnoty glykovaného hemoglobinu do 40 mmol/mol.
V praxi se setkáváme s případy, kdy hlášené glykemické profily jsou v normě, ale glykovaný hemoglobin zvýšený. Pro možné vysvětlení tohoto rozporu je třeba zvážit následující možnosti: • Chyba glukometru, který měří falešně nižší hodnoty (v praxi se prakticky nesetkáváme).
• Laboratorní chyba – falešně vyšší hodnota glykovaného hemoglobinu.
• Nerozpoznané režimové chyby – ve dnech, kdy se pacientka měří, dodržuje pečlivě dietu, zatímco v ostatní dny je dieta volnější. V těchto případech preferujeme naprostou otevřenost v jednání s pacientkou, znovu probereme dietní doporučení a ujistíme se, že je pacientka dostatečně obeznámena s riziky dekompenzovaného diabetu pro plod i pro ni samotnou.
• Nepřiznané režimové chyby – pacientka hlásí pouze „hezké“ glykemické profily. Zde jsou na místě kontroly glukometru přímo v poradně. S těmito případy se naštěstí setkáváme jen vzácně, neboť těhotné ženy jsou díky velké motivaci dobře spolupracující.
• Sideropenická anémie – falešně vyšší hodnota glykovaného hemoglobinu.
• Pozdní záchyt diabetu – diabetes byl přítomen a dekompenzován delší dobu před zahájením léčby (glykovaný hemoglobin odráží kompenzaci diabetu až tři měsíce nazpátek).
Pro úspěch režimových opatření (dieta + pohyb) je nezbytná kvalitní a pečlivá edukace nově diagnostikovaných gestačních diabetiček. Vhodné jsou individuální i skupinové edukace, které využijí zejména větší pracoviště. V rámci edukace je třeba vysvětlit, o jaké onemocnění se jedná, popsat rizika nedostatečně kompenzované těhotenské cukrovky pro dítě i matku a zdůraznit zvýšené riziko rozvoje DM 2. typu u matky po porodu a nutnost dalších kontrol. Pacientky zaučíme v práci s glukometrem a domluvíme s nimi intervaly pravidelných kontrol, z nichž většina probíhá formou telefonických konzultací. V případě zjištění vyšších profilů je nutná dietní reedukace k odhalení případných dietních chyb, opět možné v rámci telefonických konzultací.
V případě, že pomocí režimových opatření (dieta a fyzická aktivita) není dosaženo požadované kompenzace GDM, je indikována léčba inzulínem. Léčba perorálními antidiabetiky je v současné době zatím kontraindikována, ze starších preparátů však mají slibné výsledky studie s glibenklamidem a metforminem.(13, 14) Dle platných doporučení(12) je zahájení léčby inzulínem indikováno v trojím případě: • opakované nálezy glykémií vyšších než doporučované hodnoty,• nález akcelerace růstu plodu při ultrazvukovém vyšetření, • opakovaná přítomnost ketolátek v moči při vyloučení jiné příčiny než diabetu.
Z uvedených indikací je nejdůležitější zjištění zhoršení kompenzace GDM, nejčastěji na základě zhoršení glykemických profilů. Zvýšený glykovaný hemoglobin odráží již déletrvající zhoršenou kompenzaci, z toho důvodu je kladen důraz na pravidelný selfmonitoring glykémií, aby zhoršení kompenzace mohlo být odhaleno včas. Na prvním místě je nutné vyloučit případné nedodržování dietního režimu a dietní chyby. Při jejich opakování by se kompenzace GDM nezlepšila ani po zahájení léčby inzulínem.
Ultrazvukový nález většího plodu než odpovídá gestačnímu týdnu při při současné výborné kompenzaci GDM dle profilů i glykovaného hemoglobinu je diskutabilní. Je třeba zvážit možnou chybu biometrického měření plodu (v praxi běžně vídáme významné rozdíly v odhadech dosahující až 500 g) a jiné příčiny většího plodu – zejména genetické (velcí rodiče). Opakovaný nález ketolátek v moči je rovněž k pečlivému zvážení. V těhotenství je obecně větší sklon k tvorbě ketolátek, zejména po nočním lačnění. Pokud je GDM výborně kompenzován, je dodržována druhá večeře, žena nehladoví a neubývá na váze, pak samotná přítomnost ketolátek v moči není důvodem k nasazení inzulínu.
Zahájení léčby inzulínem je ve většině případů možné ambulantně. Nezbytný je pravidelný každodenní selfmonitoring (v případě léčby inzulínem je hrazeno prakticky neomezené množství testovacích proužků) a časté úpravy dávek inzulínu k dosažení požadované kompenzace s minimem hypoglykémií. Výskyt závažných hypoglykémií je vlivem narůstající inzulínové rezistence v druhé polovině těhotenství poměrně malý. S narůstající inzulínovou rezistencí je však nezbytné adekvátní navyšování dávek inzulínu – po týdnu, často i po několika dnech, v některých případech jsou nutné i denní úpravy dávek. V posledních dvou až třech gestačních týdnech vídáme již stabilizaci dávek. V případě náhlého snižování glykemických profilů s nutností výraznějšího snížení dávek inzulínu je nutná neprodlená a opakovaná monitorace viability plodu a funkce placenty, nejlépe za hospitalizace. Dysfunkční placenta vede k poklesu těhotenských hormonů a následně k ústupu inzulínové rezistence. To se projeví snížením glykémií, které bez úpravy léčby (dávek inzulínu) vede k hypoglykémiím. Dysfunkční placenta ohrožuje těhotenství předčasným porodem a v nejzávažnějších případech úmrtím plodu v děloze.
Pro inzulínovou léčbu gestačního diabetu jsou používány humánní inzulíny, krátkodobá inzulínová analoga a nově bylo schváleno také použití dlouhodobých analog glarginu a determiru.

Porod u těhotných s GDM

Pacientky s GDM častěji rodí císařským řezem. Vede k tomu vyšší výskyt porodnických komplikací nebo obava z nich. Samotná těhotenská cukrovka, zvláště je-li dobře kompenzována, není indikací k císařskému řezu a měla by být snaha vést porod spontánně. Rozhodnutí o způsobu vedení porodu je v kompetenci porodníka.
Preventivní hospitalizace po 37.–38. týdnu je vhodná u pacientek léčených inzulínem. U těhotných s GDM na dietě se neprovádí.
GDM, zvláště není-li optimálně kompenzován, vede ke zkrácení životnosti placenty. Pro vyšší riziko komplikací v závěru těhotenství, zejména té nejzávažnější – úmrtí plodu, není těhotným s GDM doporučeno přenášet a je rozšířenou praxí porod indukovat před termínem porodu. V případě horší kompenzace GDM nebo léčby inzulínem je tento postup na místě.
Pacientky na dietě mohou lačnit, pouze v případě nutnosti infúzí s glukózou je nezbytné přidání inzulínu do infúze a monitorace glykémií. Po porodu se inzulín vysazuje. Glykemické profily u žen léčených dietou nejsou v šestinedělí nutné.
Pacientky léčené inzulínem mají až do porodu dávky inzulínu beze změny. Nesmí proto zůstat dlouho nalačno a v rámci přípravy k porodu jsou zajištěny infúzí glukózy s přidaným inzulínem dle aktuálních glykémií. Již během prvního dne po porodu je inzulín zpravidla vysazen nebo výrazně redukován. Pacientkám jsou dále na oddělení šestinedělí kontrolovány glykemické profily. Těmto ženám ponecháváme glukometr na období šestinedělí k průběžným kontrolám pro vyšší riziko přetrvání diabetu po těhotenství.

Sledování žen s GDM po porodu

Všechny ženy s GDM by měly po dobu šestinedělí ještě částečně dodržovat režimová opatření. Přísná dietní opatření, která platila v těhotenství, již nejsou nutná, doporučujeme však omezit příjem jednoduchých cukrů.
Po 3–6 měsících po porodu je doporučeno provedení kontrolního OGTT, na které ženu obvykle odesílá praktický lékař. V případě patologických hodnot je pacientka odeslána k dalšímu sledování na diabetologii v místě bydliště.

Závěr

Gestační diabetes je nejčastější interní komplikací v těhotenství a jeho incidence dále stoupá. K prevenci komplikací plynoucích z nedostatečně léčeného gestačního diabetu je nutný aktivní screening GDM v těhotenství a důsledné sledování dalšího průběhu a léčby. Sledování by měl zajistit vždy diabetolog v kooperaci s ošetřujícím porodníkem. Doporučení pro screening a diagnózu gestačního diabetu aktuálně platné v ČR již neodpovídá nejnovějším poznatkům zjištěným uznávanými recentními studiemi. Z toho důvodu bude nutná revize stávajících doporučení.

**

Tab. Rizika gestačního diabetu
rizika pro matku polyhydramnion
těhotenská hypertenze
preeklampsie
těhotenská hepatopatie
recidivující urogenitální infekce
operační porod
porodní poranění
perzistence diabetu po ukončení těhotenství
rekurence diabetu v dalším těhotenství
rizika pro plod/ intrauterinní úmrtí – u GDM vzácné
novorozence intrauterinní růstová retardace – u GDM vzácná
diabetická fetopatie:
– makrosomie: hmotnost 4000 g a vyšší
– plicní nezralost s rizikem vzniku respiratory
distress syndrome (RDS)
– hypoglykémie
– hypokalcémie, hypomagnezémie
– prolongovaná hyperbilirubinémie
– polycytémie
traumatický porod (dystokie ramének,
zlomeniny klíční kosti)
pozdní komplikace:
– neurologické poruchy
– syndrom poruchy pozornosti a hyperaktivity
(ADD/ADHD syndrome)
dětská obezita
zvýšené riziko vzniku DM 2. typu v pozdějším věku

Literatura 1. The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemie and Adverse Pregnancy Outcomes. N Engl J Med, 2008, 358, p. 1991– 2002. 2. International Assotiation of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, 2010, 33, p. 676–682. 3. RETNAKARAN, R., QI, Y., SERMER, M., CONNELLY, PW., et al. Pre-gravid physical activity and reduced risk of glucose intolerance in pregnancy: the role of insulin sensitivity. Clin Endocrinol (Oxf), 2009, 70, p. 615–622. 4. ANDĚLOVÁ, K. Doporučený postup k provádění screeningu poruch glukózové tolerance v graviditě. Česká gynekologie, 2009, 74, S1, s. 7. 5. Česká diabetologická společnost. Diabetes mellitus – laboratorní diagnostika a sledování stavu pacientů. DMEV, 2012, 1, s. 51–58. 6. The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study: Associations with neonatal anthropometrics. Diabetes, 2009, 58, p. 453–459. 7. CHENG, YW., BLOCK-KURBISCH, I. CAUGHEY, AB. Carpenter-Coustan criteria compared with the National Diabetes Date Group thresholds for gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol, 2009, 114, p. 326–332. 8. FRIEDECKÝ, B., VÁVROVÁ, J., KRATOCHVÍLA, J. Změny v laboratorní diagnostice a při sledování diabetu. Klin Biochem Metab, 2010, 18, s. 26–29. 9. HASHIMOTO, K., OSUGI, T., NOGUCHI, S., et al. A1c but not serum glycated albumin is elevated because of iron deficiency in late pregnancy in diabetic women. Diabetes Care, 2010, 33, p. 509–511. 10. CROWTHER, CA., HILLER, JE., MOSS, JR., et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med, 2005, 352, p. 2477–2486. 11. KLEBANOFF, MA., SHIONO, PH., CAREY, JC. The effect of physical activity during pregnancy on preterm delivery and birth weight. Am J Obs Gyn, 1990, 163, p. 1450–1456. 12. Česká diabetologická společnost. Standardy péče o diabetes mellitus v těhotenství. DMEV, 2007, 4, s. 229–231. 13. WENSEL, TM. Role of metformin in the treatment of gestational diabetes. Ann Pharmacother, 2009, 43, p. 939–943. 14. NICHOLSON, W., BOLEN, S., WITKOP, CT., et al. Benefits and risks of oral diabetes agents compared with insulin in women with gestational diabetes: a systematic review. Obstet Gyneco, 2009, 113, p. 193–205.

O autorovi| MUDr. Hana Krejčí, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Gynekologicko-porodnická klinika Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou. e-mail: HanaBarova@seznam.cz

Gestační diabetes mellitus
Ohodnoťte tento článek!