Role echokardiografie v diagnostice infekční endokarditidy

Infekční endokarditida je zánětlivé postižení endokardu, především chlopní a přilehlých srdečních struktur. Nemoc může probíhat akutně i plíživě, zřídkavé nejsou ani rekurence a reinfekce. Vedle důsledné léčby je pro osud pacienta zásadní především včasné určení diagnózy a jejích případných komplikací. Echokardiografické vyšetření by mělo být indikováno co nejdříve po vyslovení podezření na infekční endokarditidu.

Summary

Fiedler, J. Role of echocardiography in the diagnosis of infective endocarditis

Infective endocarditis is an inflammatory affection of endocardium, particularly of the valves and surrounding heart structures. The disease can be acute or insidious; recurrences and re-infections are not infrequent. Besides consistent treatment early diagnosis and its potential complications setting is essential for the patient's fate. Echocardiographic examination should be indicated as soon as possible after suspicion of infective endocarditis.

Infekční endokarditida (IE) je zánětlivé postižení endokardu, především chlopní a přilehlých srdečních struktur, vyvolané nejčastěji baktériemi a plísněmi. Nemoc může probíhat akutně i plíživě, zřídkavé nejsou ani rekurence a reinfekce. Vedle důsledné léčby je pro osud pacienta zásadní především včasné určení diagnózy a jejích případných komplikací. Optimální je spolupráce kliniků, především kardiologa, infektologa a kardiochirurga (více než polovina případů dnes vyžaduje operační řešení). Diagnostika IE mnohdy není snadná. Přitom její opožděné stanovení vede k nevratnému postižení chlopní anebo okolních tkání.

Současná odborná doporučení vyžadují pro potvrzení diagnózy IE integraci klinických, laboratorních (mikrobiologické nevyjímaje) a echokardiografických nálezů. Podezření na IE při tomto vyšetření je nutné hodnotit v kontextu s klinickou rozvahou, případně s dřívějšími echokardiografickými výsledky (v předchorobí, pooperační). Jeho provedení musí předcházet podrobně odebraná anamnéza, fyzikální a elektrokardiografické vyšetření. Žádná zobrazovací metoda tento postup nemůže nahradit.

Echokardiografické vyšetření by mělo být indikováno co nejdříve po vyslovení podezření na IE, přestože u většiny vyšetřených se nepotvrdí. Je známo, že při absenci všech pěti klíčových markerů IE je její pravděpodobnost téměř nulová již před provedením tohoto vyšetření. Těmito ukazateli jsou přítomnost chlopenní protézy či centrálních žilních katétrů a elektrod, intravenózního abúzu drog, známek septické embolizace a pozitivních hemokultur.(1) Bohužel, 2–5 % (ještě více po již započaté léčbě antibiotiky) pacientů s IE má hemokultury negativní.

Echokardiografie se uplatňuje při suspekci, ale i u prokázané IE, u nemocných léčených konzervativně, stejně jako v předoperačním, perioperačním a pooperačním průběhu u ostatních. Považujeme ji za nezbytnou u pacientů klinicky stabilních i oběhově nestabilních. Konečně bez ohledu na zvolenou léčbu by každý nemocný měl být echokardiograficky vyšetřen po jejím ukončení v intervalu 1, 3, 6 a 12 měsíců. Po prodělané IE v rámci kardiologického vyšetření pak jednou za rok, optimálně s použitím transezofageálního (TEE) přístupu.

Echokardiografie přináší požadované informace okamžitě. Především transtorakální (TTE) forma je dostupná a neinvazívní, tedy s možností častých kontrol. Ostatní zobrazovací metody se v současné klinické praxi uplatňují u IE jen zřídka. Výjimku představuje počítačová tomografie při zpřesnění nálezu u abscesů a jiných perivalvárních forem.

Hlavní aspekty echokardiografie u infekční endokarditidy

Echokardiograficky určujeme u IE přítomnost a rozsah infekčních lézí včetně případných intrakardiálních komplikací; perforací cípu, vzniku abscesu nebo fistuly, perikardiálního výpotku, stejně jako rizik septických embolizací. Vyšetření opakujeme přisuspekci na nepříznivý vývoj – změně charakteru šelestu, rozvoji srdeční insuficience, známkách septické embolizace, přetrvávání febrilií či vzniku poruchy vedení. I při žádoucím průběhu přináší údaje o velikosti vegetací, případně rozvoji klinicky němé komplikace nebo regurgitační vady.

Prvně v historii byl popsán ultrazvukový nález vegetace Dillonem roku 1973, tehdy za použití jednorozměrného záznamu v čase, tzv. M-modem.(2) Postupně se echokardiografie stala při IE metodou prvé volby, především zásluhou výborné prostorové, ale hlavně časové rozlišovací schopnosti. Její nenahraditelnost vedla k začlenění vybraných, nejvíce specifických nálezů mezi hlavní diagnostická kritéria IE (tzv. Dukeova podle univerzitního pracoviště profesora Duracka, v pozdějších letech modifikovaná).(3,4)

Dnes využíváme především zobrazení dvourozměrné (B-mode) se všemi dostupnými modalitami, včetně vyšších harmonických frekvencí a transezofageálního přístupu. Ten začíná být dostupný i v trojrozměrné formě a dále zvyšuje úroveň vyšetření. Diagnostická přesnost echokardiografie při podezření na IE je dána mnoha faktory. K nejdůležitějším se řadí kvalita zobrazení a optimální nastavení přístroje, zkušenost vyšetřujícího, velikost, echogenita a pohyblivost vegetací, údaj o prodělané IE či o přítomnosti chlopenních protéz u pacienta, míra předtestové pravděpodobnosti, a tím i (jen do určité míry) ovlivnění délky a „důkladnosti“ samotného vyšetření.

Při výrazné pravděpodobnosti IE je echokardiografista nucen hodnotit chlopenní ústí morfologicky velmi precizně, s použitím zvětšených výřezů a často i atypických či jinak modifikovaných projekcí. Infekční proces může totiž postihnout i více chlopní. Jedná se o důsledek přímého šíření či hematogenní rozsev, jindy bývají zaneseny infekční částice abnormálním tokem krve (na šlašinky mitrálního aparátu při nedomykavosti infikované aortální chlopně, na stěnu pravé komory při vegetacích defektu komorového septa). Echokardiografista popisuje také doprovodné srdeční patologie.

K IE může predisponovat celá řada kardiálních abnormalit, jako jsou bikuspidální aortální chlopeň, porevmatické postižení, myxomatózní změny a jiné. Vysoké riziko IE mají především nemocní s chlopenními protézami (biologickými, mechanickými), anuloplastickým prstencem, elektrodami kardiostimulátoru, s cyanotickými vrozenými vadami, nitrosrdečními konduity či shunty a samozřejmě celoživotně jedinci po již prodělané IE. Také hypertrofická obstrukční kardiomyopatie může v místě dotyku komorového septa s předním cípem mitrální chlopně vést ke vzniku infekce.

V současné době jsou uznávána tři hlavní echokardiografická kritéria IE: přítomnost 1. vegetace, 2. abscesu a/nebo 3. nově vzniklé dehiscence chlopenní protézy (většinou bez pohybu celého tělesa, jen vzácně bývá uvolněna ve větším rozsahu). Ostatní možné projevy IE nejsou pro tuto chorobu dostatečně specifické. Sem řadíme perforace cípu, akutní regurgitační vady či vzácně mykotická aneuryzmata nitrohrudní aorty, ruptury šlašinky (bez patrné vegetace na jejím okraji).

Vegetace

Vegetace se vytvářejí v místě poškozeného endokardu. Lokalizovány bývají obvykle na straně cípu směřujícího proti proudu krve. Proto v případě aortální chlopně jsou častější na1její komorové straně, v případě mitrálního a trikuspidálního ústí na straně síňové. Obdobně u zkratových vad je nacházíme častěji v srdečním oddíle s nižší hodnotou tlaku krve, například u zmíněného defektu komorového septa při jeho vyústění do pravé komory. Echokardiograficky pro vegetaci svědčí nález pohyblivého útvaru na cípech, na chlopenní protéze či v trajektorii regurgitačního nebo jiného vysokorychlostního toku krve při absenci jiné vysvětlující patologie.

Mohou být různé velikosti a tvaru, nepravidelných okrajů, laločnaté i mnohočetné. Jejich rozměr činí obvykle několik milimetrů, méně často i centimetrů. Bývají pevně přichycené i volně undulující v krevním proudu. K jejich zobrazení využíváme vhodné projekce i mimo dlouhou a krátkou osu srdeční. U elektrod kardiostimulátorů a centrálních katétrů se snažíme obsáhnout celý jejich intrakardiální úsek. Vegetace vykazují různou míru echogenity. Čerstvé, dosud bez známek vazivové přestavby, dominují jako výrazně hypodenzní, „chomáčkovitého“ vzhledu. Později se reparací stávají echokardiograficky více denzními, působí dojmem kompaktnější struktury, s vyhlazenými okraji. Nenacházíme u nich projevy perivalvárního šíření.

Těchto změn se využívá při echokardiografickém monitorování antibiotické léčby. Naopak nárůst vegetací, přetrvávání chomáčkovitého vzhledu vypovídá o nedostatečné míře reparace při dosavadně neuspokojivém průběhu choroby. Nemusí to být však pravidlem. Větší vegetace mohou interferovat s uzávěrem cípů v místě koaptace, jen výjimečně s rozvojem funkčně významné obstrukce chlopenního ústí (Obr. 1).

¨Obr. 1 – Transezofageální vyšetření, barevné dopplerovské mapování. Částečná obstrukce mitrálního ústí vegetací během diastoly.

I echokardiografické vyšetření může být falešně negativní. Nejčastějším důvodem falešně negativního echokardiografického vyšetření bývá velmi malá velikost vegetací, většinou v časné fázi onemocnění, či vzácně jejich absence při perivalvárních formách IE. Problémem může být jejich rozpoznání na morfologicky abnormálních chlopních, při prolapsu mitrální chlopně, degenerativním postižení cípů nebo anulu, v přítomnosti chlopenní protézy. V diferenciální diagnostice vegetací je také často nemožné odlišení od tumorů či trombu (především v místě cizorodého materiálu).

Echokardiografie sama o sobě neumožňuje spolehlivé rozlišení typické bakteriální endokarditidy od endokarditid aseptických, například Libman-Sacksově u systémového lupusu, antifosfolipidového syndromu či při marantické endokarditidě. Taje zvláštním typem neinfekčního zánětu, při kterém dochází více k jizvení a retrakci cípů než k jejich nekrotické destrukci.

Transtorakální a transezofageální přístup

Ani nejmodernější TTE sondy obvykle neumožňují u dospělých pacientů odhalit vegetaci menší než 3 milimetry. Při optimální vyšetřitelnosti a zároveň nízké klinické pravděpodobnosti této choroby lze však u části nemocných vystačit pouze s TTE. Transezofageální přístup kvalitativně zlepšil zobrazení především v případě malých vegetací, protézové endokarditidy a perivalvárního šíření infekce.(5–7) Spolehlivěji také odlišuje artefakty a srdeční abnormality jiné, neinfekční etiologie. Vyšetření TEE indikujeme vždy při podezření na komplikace IE. Rovněž při stafylokokové etiologii, přítomnosti chlopenní protézy (obojí představuje ukazatel horší prognózy) či suboptimální TTE vyšetřitelnosti je nutné provádět TEE obligátně. Doplnit by se mělo i při vyšší klinické pravděpodobnosti IE, nejednoznačném (zde představuje TEE největší přínos) či jasně pozitivním TTE nálezu. Nezbytné je TEE také při předpokladu operačního řešení IE.

Vyšetření TEE přesněji posoudí tvar, přichycení a velikost vegetace (Obr. 2). Mělo by vždy následovat až po provedení TTE. Při IE bývá TEE časově náročné, přestože se echokardiografista snaží získat co nejvíce spolehlivě hodnotitelných informací již z TTE. Lepší TEE rozlišení umožňuje v ideálních podmínkách zobrazit i vegetace s velikostí kolem jednoho milimetru. Oproti TTE zachytíme více detailů levostranných srdečních chlopní v blízkosti jícnu. Obtížnější může být vizualizace levého koronárního cípu ve více rovinách.

Obr. 2 – Transezofageální vyšetření. Vegetace na obou cípech mitrální chlopně.

V současné praxi přibližně každé desáté TEE vyšetření je indikováno pro podezření na IE. Také pátrání po zdrojích systémové embolizace nebo příčině chlopenní vady někdy může překvapivě prokázat IE či postendokarditická rezidua. Z uvedeného vyplývá, že přítomnost vegetací nemůže být dostatečně spolehlivě vyloučena na základě jednorázového TTE vyšetření. Při negativním úvodním nálezu se doporučuje echokardiografická kontrola v odstupu cca 7–10 dní; podle konkrétní situace téměř vždy indikujeme použití TEE.

Problematika infekční endokarditidy nativních chlopní

Porevmatické chlopenní vady se stávají vzácností; tím je vzácná i IE při mitrální stenóze, která byla v minulosti dosti častá a stále se hojně vyskytuje v rozvojových zemích. V posledních letech ubývá revmatické choroby srdeční, a tím i IE mitrálních chlopní. Roste podíl infekčního postižení aortálních a (především v městských populacích) trikuspidálních chlopní. Negativní prediktivní hodnota jednorázového TEE se pohybuje mezi 86–97 %. Při negativním kontrolním vyšetření v odstupu 1–2 týdnů a zároveň menší klinické pravděpodobnosti IE bychom v případě negativních nálezů na nativních chlopních měli uvažovat o jiné příčině febrilií.

Problematika infekční endokarditidy chlopenních protéz

Roční incidence protézové endokarditidy (PVE) není zanedbatelná (činí 0,1–2,3 %); z celkového počtu představuje asi 10–15 % případů IE.(8–10) Pro její vyloučení je vždy nezbytné TEE vyšetření, při pozitivním výsledku pak relativně časté echokardiografické kontroly. Klinicky i prognosticky bývá závažnější tzv. časná forma během prvého roku od výkonu. U této formy bývá vyšší také riziko septické embolizace, dané především častějším zastoupením zlatého stafylokoka jako vyvolávajícího agens.V případě PVE je citlivost TTE výrazně nižší (Tab.). Vegetace na chlopenních protézách obecně bývají hůře detekovatelné. Týká se to jak bioprotéz, tak především mechanických náhrad. Cizorodý materiál je výrazně echogenní (listy mechanické protézy, našívací prstenec bioprotéz) a dále od sondy vytváří echogenní stín.

Tab. – Diagnostická přesnost transtorakální a transezofageální echokardiografie
u infekční endokarditidy. Čísla udávají procento záchytu daného echokardiografického ukazatele ze všech vyšetřených příslušnou metodou.

Potíže mohou působit i rezidua po šicím materiálu či (sub-)valvárním aparátu původní chlopně. Vegetace se zde zprvu jeví jako určité zesílení, nepravidelnosti našívacího prstence. Není-li patrná jejich zvýšená pohyblivost, obtížně se odlišuje také trombus či pannus. V případě bioprotéz musíme rozpoznat prostou degeneraci cípů od důsledků infekce. Vlastní cípy bioprotézy by se echokardiograficky neměly lišit od normálního nálezu. Nevelká regurgitace, v čase konstantní, je obligátní u mechanických protéz, ale méně častá v případě bioprotéz. Dopplerovsky prokazujeme krátký, málo výrazný, spíše centrálně umístěný jet.

Problematika infekční endokarditidy pravostranných chlopní a elektrod kardiostimulátorů
U intravenózních narkomanů bývá nejčastěji postižena trikuspidální chlopeň, méně často chlopně levostranné. Incidence IE u intravenózních uživatelů drog se pohybuje nejčastěji kolem 1–5 % ročně. Pravostranné vegetace bývají v čase stanovení diagnózy větších rozměrů (Obr. 3, 4). Pro samotné potvrzení diagnózy zde TEE nemusí být u všech nemocných výrazně přesnější než TEE.(11, 12) Transtorakální vyšetřitelnost trikuspidální chlopní bývá totiž většinou dostatečná, především pro typický habitus uvedených osob.

Obr. 3 – Transezofageální vyšetření, transgastrická projekce v krátké ose srdeční. Kulovitá vegetace na předním cípu trikuspidální chlopně.

Obr. 4 – Trojrozměrné transtorakální vyšetření. „Prstovitý“ tvar vegetace na síňové straně trikuspidální chlopně.

Vzácná IE pulmonální chlopně může být obtížně prokazatelná jak pomocí TTE, tak i TTE vyšetřením. Elektrody stimulátorů rovněž vytvářejí již zmíněné reverberace a artefakty, které mohou echokardiografické hodnocení ztížit. Při vyšetření se snažíme určit, zda je vegetace přichycena pouze k elektrodě, nebo zasahuje i na přilehlou trikuspidální chlopeň.

Intrakardiální komplikace infekční endokarditidy

Během hospitalizace dojde u většiny (udává se až u 80 %) nemocných s IE k některé z komplikací. Regurgitace na postiženém ústí je nejčastější z nich. Úplné koaptaci může bránit masa vegetace, destrukce tkáně pak nezřídka vede k perforaci nebo nadměrnému pohybu cípu. K perforacím dochází častěji v případě IE aortální chlopně než u mitrálních cípů. Jejich echokardiografická detekce však bývá snadnější u mitrálního ústí. Tato komplikace nebývá přímo zobrazitelná jakoechoprázdný segment. Lépe ji ozřejmí (podobně jako při detekci paravalvulárních leaků u chlopenních protéz nebo po provedené plastice nativní chlopně) až barevné dopplerovské mapování. Nacházíme proximální rychlostní konvergenci mimo okraj cípu. U dvoucípé či trojcípé chlopně může v některých případech být echokardiograficky prokázána ruptura šlašinky. Endokarditida tak může dát vznik prolapsu těchto chlopní, vzácněji cípů poloměsíčitých chlopní. V podobných případech je ukazatelem pokročilé destrukce cípů.

Septické embolizace

Výskyt embolizačních komplikací se u IE pohybuje mezi 10–49 %. Mohou být klinicky němé, nebo naopak představovat příčinu těžkého průběhu. Poněkud častější jsou při IE na centrálních žilních katétrech a elektrodách, u narkomanů, osob s nozokomiálním zdrojem infekce. Riziko septické embolizace je podle některých (ale ne všech) literárních poznatků zvýšené v případě IE mitrální chlopně oproti aortální. Nejvyšší je na počátku antibiotické léčby, v druhém týdnu pak klesá na méně než poloviční hodnoty (20–40 %, resp. 9–21 %). Později je ještě menší. Při IE se doporučuje po nich neinvazívními zobrazovacími metodami cíleně pátrat.

Nadměrná pohyblivost vegetace zvyšuje toto riziko zhruba dvojnásobně, podobně infekce některými druhy baktérií (stafylokok, bovinní streptokok, kandida). Nebezpečí zanesení části vegetace vzrůstá od jejich velikosti nad 10 mm (udává se až devítinásobně), při délce nad 15 mm byl dokumentován i nepříznivý dopad na celkovou prognózu.(13, 14) U nativních chlopní samotné rozměry vegetace představují jediné indikační kritérium operačního řešení u více než poloviny operovaných.(15)

Perivalvární šíření

Prognosticky závažnou komplikací bývá rozšíření infekce perivalvárně, ve formě abscesů, nitrosrdečních fistulí nebo mykotických aneuryzmat. Představují nejčastější příčinu progresivního zhoršování nemocného a přetrvávající sepse u nemocných s IE. Jde o prognosticky nepříznivou známku s vysokou pravděpodobností časně chirurgického výkonu. Při echokardiografickém vyšetření po případných abscesech či fistulách cíleně pátráme. Mohou vznikat poměrně rychle, s následným zhoršením funkce chlopně.

Abscesy nacházíme často u PVE (56–100 %).(16) V případě infekce nativních chlopní převažuje lokalizace při aortálním ústí (10–40 %).(17) Zde zánět může přejít přes nejslabší místo anulu, tedy membranózní částí mezikomorového septa. Absces se echokardiograficky jeví jako nehomogenní perivalvární area s echodenzním nebo echoprázdným vzhledem. Pomýšlíme na něj při zesílení stěny aortálního kořene na více než 4 mm, při nálezu méně denzních okrsků myokardu či je-li vegetace umístěna více při anulu než na samotném cípu. Velmi obtížné až nemožné může být rozpoznání perivalvárního abscesu především v časné fázi jeho vývoje, v přítomnosti chlopenní protézy nebo brzy po záchovné chlopenní operaci.

V případě mitrální chlopně bývá absces nejčastěji lokalizován postero-laterálně, v úrovni anulu, nebo více v síňové či komorové straně (Obr. 5). Absces se může vyhojit nebo z něj vyprázdněním do levé komory či levé síně vzniká tenkostěnné, pulsující pseudoaneuryzma (Obr. 6). Jiný možný průběh spočívá v jeho provalení na více místech se vznikem píštěle, solitární či mnohočetných. U nich detekujeme dopplerovsky abnormální proud krve s typickým rychlostním profilem.

Obr. 5 – Transezofageální vyšetření. Sekčně verifikovaný absces anulu mitrální chlopně v místě preexistující kalcifikace u baze zadního cípu.

Obr. 6 – Transezofageální vyšetření. Tenkostěnné pseudo-
aneuryzma při levém koronárním cípu aortální chlopně.

Mykotická aneuryzmata jsou podmíněna infekcí stěny tepny s jejím místním zeslabením. Mohou vznikat jak prostým přestupem zánětu, tak i septickou embolizací vasa vasorum. Vzácně může eroze mykotického aneuryzmatu podmínit vznik perikarditidy či hemoperikardu. Ruptura komorového septa či embolizace do koronární tepny pod obrazem akutního infarktu myokardu jsou extrémně raritní komplikace IE.

Akutní srdeční insuficience

Srdeční selhání představuje jednu z nejčastějších a nejzávažnějších komplikací IE. Vyskytuje se u 50–60 % nemocných, více u infekce aortální než mitrální chlopně (29 %, resp. 20 %). U akutně vzniklé, těžké regurgitace nacházíme rychlé vyrovnání tlaků mezi příslušnými oddíly a pomalejší rychlost regurgitačního proudu, zprvu bez výrazného zvětšení příslušných oddílů. Poslechově zjištěný šelest a dopplerovsky zachycený jet bývají krátkého trvání, což je třeba při kvantifikaci chlopenní vady vzít v úvahu. Echokardiografie pomůže zhodnotit hemodynamickou významnost přítomných regurgitací, s posouzením plicní tenze, systolické a diastolické funkce komor.

Peroperační a pooperační echokardiografie

Intraoperační TEE na počátku zákroku verifikujeme morfologické i funkční kardiální abnormality. Pomáhá zpřesnit lokalizaci a rozsah postižení i operační přístup a techniku. Její význam roste s dobou od provedení předoperačního TEE vyšetření. Proto je toto vyšetření (v případě nutnosti provedeno epikardiálním přístupem TTE sondou) doporučeno u všech nemocných s chirurgickým řešením IE. Echokardiografie však nemusí odhalit plný rozsah devitalizované tkáně. Definitivní rozhodnutí o možnosti záchovné operace proto přinese až přímá vizulizace operatérem.

Po ukončení mimotělního oběhu perioperačním TEE hodnotíme výsledek operace, při plastikách chlopní především míru reziduální regurgitace. Po úspěšné operaci se krátce trvající dysfunkce levé komory u akutních regurgitací většinou normalizuje. Při rekurencích IE může být echokardiografické hodnocení ztíženo; morfologické projevy infekce se většinou stávají zřetelnými až několik dní po nástupu febrilií a pozitivitě hemokultur. Problém může představovat i odlišení perivalvulární regurgitace aseptické etiologie, uvolní-li se některý ze stehů (Obr. 7).

Obr. 7 – Transezofageální vyšetření, barevné dopplerovské mapování. Paravalvární leak mechanické protézy v mitrální pozici neinfekční etiologie (větší z obou jetů).

Závěr

Echokardiografie hraje zásadní úlohu při diagnostice IE, při detekci jejích komplikací, zpřesnění prognózy i v následném sledování vyléčených pacientů. Transtorakálním i (až na výjimky) transezofageálním přístupem by měl být vyšetřen každý pacient, u kterého je vysloveno podezření na IE. Při dobré vyšetřitelnosti, negativním nálezu a nízké míře klinické suspekce na IE lze tuto diagnózu zamítnout, v ostatních případech doplňujeme echokardiografickou kontrolu po 7–10 dnech. Vyšetření TEE zde přináší významnou výhodu nad TTE především u hůře vyšetřitelných, u nejednoznačného nebo stran vegetací pozitivního TTE nálezu, u pacientů po operaci či náhradě chlopně nebo při průkazu agresivního vyvolávajícího agens v hemokulturách (zlatý stafylokok, plísně a jiné).


O autorovi: MUDr. Jiří Fiedler
Fakultní nemocnice v Motole, Kardiovaskulární centrum – Kardiologické oddělení

e-mail: georgejf@post.cz

Ohodnoťte tento článek!