Trendy v diagnostice a léčbě infekční endokarditidy – konec některých mýtů

V posledních letech lze v odborné literatuře zabývající se infekční endokarditidou zaznamenat několik významných trendů. Infekční endokarditida je obvykle onemocnění způsobené stafylokokovou infekcí, při přetrvávající suspekci na ně je třeba opakovaně provádět transezofageální echokardiografické vyšetření, časněji a častěji je třeba zvažovat chirurgickou léčbu. Antibiotickou prevencí zatěžujeme pouze nejrizikovější skupiny nemocných především po proběhlé infekční endokarditidě a s chlopenní náhradou.

Summary

Veselka, J. Trends in the diagnostics and treatment of infective endocarditis – the end of some myths

Several significant trends could be noted in the scientific literature dealing with infective endocarditis in recent years. IE is a common disease caused by staphylococcal infection, it is necessary to carry out repeated transesophageal echocardiography when we continue to suspect IE, it is also necessary to consider surgical treatment sooner and more frequently. Only the group of patients with highest risk should be burdened with antibiotic prevention especially patients after passed IE and with prosthetic valves.

Infekční endokarditida (IE) byla před objevením antibiotik spojena se stoprocentní úmrtností. Posléze byla nazývána streptokokovým onemocněním a postihovala především nemocné s porevmatickou srdeční vadou. V rámci maximální snahy o její pečlivou profylaxi byla nastavena velmi přísná kritéria antibiotické prevence za situací spojených potenciálním vznikem bakteriémie. Vše uvedené je dnes možno označit za překonané a v některých případech i za pouhé mýty minulosti.

Zásadní změnou referovanou z celého rozvinutého světa je dominance Staphylococcus aureus coby nejčastějšího etiologického agens IE. Stafylokoková IE dominuje především u pacientů s nozokomiálním původem infekce, ale rovněž i u intravenózních narkomanů. Při dělení na IE na protéze či nativní chlopni dominují rovněž stafylokoky. Tato změna, která proběhla v poslední dekádě, znamená, že onemocnění, které jsme ve většině případů spojovali se streptokokovou infekcí, tímto způsobem opět zvýšilo svou nebezpečnost. Přes všechny pokroky v léčbě se zdá, že roční úmrtnost rizikových nemocných s IE se stále může blížit až 40 %.(1)

Další změnou je složení skupiny nemocných považovaných za rizikové pro IE. V minulosti to byli nepochybně pacienti s revmatickou chorobou srdeční. Nicméně těch je v současné době již velmi málo. Dominují tedy především nemocní po již proběhlé operaci srdečních chlopní, především po jejich náhradách, intravenózní narkomani, imunosuprimovaní pacienti s následnými nozokomiálními infekcemi a četnými invazívními vstupy a zákroky.(1–5) Tyto změny jsou pozoruhodným příkladem pomalých posunů doprovázejících na jedné straně pokrok v medicíně a na druhé straně značících modifikaci nesmírně nebezpečného onemocnění, jakým IE bezesporu je.

Jaká je klinická manifestace IE? Nejčastějším příznakem je stále zvýšená teplota, která u většiny nemocných doprovází srdeční šelest. Všechny ostatní příznaky považuji spíše za vzácné a rovněž poněkud nespecifické. Jestliže na diagnózu IE pomyslíme, pak ji již většinou i stanovíme. Proto již po desetiletí platí, že u nemocného s dlouhotrvající teplotou z nejasné příčiny a se šelestem na srdci a celkovým „neprospíváním“ vždy musíme na IE pomyslet a pokusit se tuto diagnózu stanovit. K tomu nám ze zobrazovacích metod nemůže stačit pouze jedno transtorakální echokardiografické vyšetření, ale vzhledem k jeho omezené senzitivitě je třeba provést i vyšetření transezofageální a při přetrvávání potíží ho v intervalu jednoho až dvou týdnů zopakovat.

Velké potíže i při náležité zkušenosti vyšetřujících působí IE na kalcifikovaných chlopních, biologických i mechanických náhradách a především pak při drobných paravalvulárních netěsnostech chlopní a menších abscesech. Obecným pravidlem je, že při klinickém obrazu odpovídajícím IE a nejistém výsledku echokardiografického (či jiného) vyšetření se při dalším terapeutickém rozhodování přikláníme spíše k alternativě pracovní diagnózy IE a podle toho postupujeme i při farmakoterapii.

Echokardiologové se však v klinické praxi poměrně často setkávají s požadavkem kolegů na „vyloučení diagnózy IE“ i u pacientů, u kterých je reálná pravděpodobnost tohoto onemocnění poměrně nízká. Pokud jsou na základě echokardiografického obrazu i po vyšetření při stanovení diagnózy nadále na rozpacích, pak jim mohou napomoci výsledky zajímavé práce Greavese a spol., kteří při studiu 500 konsekutivních pacientů vyšetřovaných echokardiograficky nalezli IE pouze u 9 % z nich. Nejzajímavějším zjištěním však bylo, že pokud tito pacienti nesplňovali aspoň jeden z rizikových parametrů (chlopenní náhrada, pozitivní hemokultura, centrální žilní katétr, známky periferních embolizací, intravenózní narkoman), pak byla pravděpodobnost IE nulová.(5) Ačkoliv tedy medicína přináší nejrůznější raritní situace, přesto považuji pro klinickou praxi výše uvedené stratifikační parametry za nesmírně důležité a nepochybně mohou být dobrým vodítkem při stanovení správného postupu v případě nejasné příčiny zvýšené teploty.

Řadu kontroverzí přináší doposud profylaxe IE, a to jak v otázce správných indikací, tak i vlastního podání antibiotika. Celý problém této diskuse tkví v tom, že nemáme k dispozici dobrá data (a už vůbec ne randomizovaná), která by dávala odpovědi na základní otázky v této problematice. Tudíž většina doporučení vznikla na základě konsenzu odborníků. Zásadním posunem je značný odklon od jednorázového podávání antibiotik při různých instrumentálních gastrointestinálních, respiračních či genitourinálních výkonech u nemocných s postižením nativních chlopní včetně hypertrofické obstrukční kardiomyopatie. Antibiotická profylaxe je nadále indikována u stomatologických procedur s invazí v oblasti sliznice, dásní a zubních kořenů. Správnými respondenty profylaxe jsou pouze nejrizikovější pacienti s předchozí IE, s náhradou chlopně či umělým materiálem použitým při chlopenní operaci a cyanotickou vrozenou srdeční vadou či po její neúplné korekci. Je pravděpodobné, že širší podávání antibiotické profylaxe vede k výraznějšímu zabránění vzniku IE, avšak efektivita takto pojaté prevence je obecně považována za nízkou.

Dalším trendem, který jsme však opakovaně zdůrazňovali již před 10 lety,(6) je důraz na včasnou chirurgickou léčbu rizikových nemocných s IE. Nejčastější příčinou indikace k chirurgicléčbě je vznik srdečního selhání, jehož příčinou nejčastěji bývá těžká chlopenní regurgitace. Pokud není takto vzniklé srdeční selhání okamžitě ovlivnitelné farmakoterapií, pak je indikací k emergentní chirurgické léčbě, kterou se rozumí operace do 24 hodin. Chirurgická léčba v režimu „urgentního“ výkonu (během několika dnů od vzniku potíží) je indikována u nemocných se srdečním selháním, které zareaguje na medikamentózní terapii, nicméně stále přetrvává.

Další významnou indikací k chirurgické léčbě je pokračující infekce navzdory cílené antibiotické terapii. Tudíž perzistující pozitivní hemokultury u nemocných s horečkou přetrvávající déle než týden považujeme rovněž za důvod k urgentní operaci, stejně jako vznik abscesů, pseudoaneuryzmat, píštělí či progredujících vegetací. Neméně diskutovanou indikací k chirurgické terapii je prevence embolizace vegetací. Je potvrzeno, že vegetace s průměrem nad 10 mm mají zvýšenou tendenci embolizovat, na druhou stranu je však i chirurgická terapie IE spojena s určitým rizikem. Prozatímní doporučení se kloní k názoru, že urgentní operace má být provedena při přítomnosti větší vegetace a průkazu proběhlé embolizace anebo jiného rizikového faktoru (absces, srdeční selhání, perzistující infekce). Samozřejmě však platí, že větší vegetace (nad 15 mm) jsou dalším faktorem zesilujícím tlak na časné provedení operace.

Pokud bych měl shrnout současné trendy v diagnostice a terapii IE, pak nově platí, že IE je obvykle způsobena stafylokokovou infekcí, při podezření na něj je vhodné provádět opakovaná transezofageální vyšetření, časněji a častěji bychom měli zvažovat chirurgickou léčbu IE a antibiotickou prevencí zatěžujeme pouze nejrizikovější skupiny nemocných především po proběhlé IE a s chlopenní náhradou.


O autorovi: Prof. MUDr. Josef Veselka, CSc.
Fakultní nemocnice v Motole, Kardiovaskulární centrum – Kardiologické oddělení

e-mail: veselka.josef@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!