Akutní astma

Akutní zhoršení bronchiálního astmatu (exacerbace) jsou typickým znakem astmatu, současně však znamenají, že pravidelná léčba astmatu selhala. Exacerbace začíná působením spouštěče, poté se rozvíjí generalizovaná bronchokonstrikce, klinicky se projevující dušností, pískáním při dechu, kašlem a tíhou na hrudi. Základní léčba zahrnuje podání vysokých dávek inhalačních beta2-agonistů, kortikosteroidů systémově a kyslíku. Pacienty s těžkou exacerbací je nutné hospitalizovat.

Summary

Šnorek, V. Acute asthma

Exacerbations are a typical symptom of asthma, they however also mean that the regular treatment has failed. Exacerbation starts with a trigger, after that, generalised bronchoconstriction develops, manifesting itself by shortness of breath, wheezing, coughing and chest tightness. The basic treatment includes high doses of beta2 agonists delivered by inhalers, corticosteroids administered systemically and oxygen application, if necessary. Severe cases of exacerbation require hospitalisation.

Termínem akutní astma (exacerbace astmatu) označujeme epizody progresivního narůstání dušnosti, kašle, pískání nebo tíhy na hrudi nebo kombinace těchto příznaků. Přítomny mohou být všechny tyto příznaky nebo jen některé z nich. Jde o typický jev u astmatu, který znamená, že astma není pod dobrou kontrolou. Dušnost či pískání jsou zejména ve výdechu – diferenciální diagnóza s pískáním a dušností v nádechu je extrémně důležitá, protože představují zpravidla onemocnění horních dýchacích cest, často život ohrožující (např. edém epiglotis).

Na začátku záchvatu je kontakt s podnětem nazývaným spouštěč. Spouštěčem nemusí být nutně alergen, ke kterému byla prokázána alergie, ale i řada podnětů nespecifických. Spouštěči mohou být například infekce, zejména virové, které se často uplatňují v dětské populaci, často také plísně. Ze zvířat je nebezpečná zejména kočka, a to nejen její srst, ale i šupiny kůže či sliny. Pyly se uplatňují zejména na jaře, dobu jejich výskytu lze najít v pylovém kalendáři na stránkách České iniciativy pro astma.(1) Celoročně uplatňují roztoči. Nepříznivé je i vdechování cigaretového kouře či zplodin motorů aut. Z léků se při spuštění astmatického záchvatu uplatňují nejčastěji nesteroidní antirevmatika. Námaha vyvolává typicky ponámahový bronchospazmus. Uplatňují se i emoce – stres, deprese – či počasí – studený vzduch, bouřky, které uvolní do vzduchu velké množství pylů.

Klinický obraz exacerbace astmatu

Po kontaktu se spouštěčem dojde ke generalizované bronchokonstrikci. Nástup potíží může být postupný, zhoršení nastává během několika dní. Výsledkem je významný zánět průdušek a sekrece hlenu. Tento typ exacerbace zabírá pomaleji na léčbu. Jindy je začátek velmi rychlý, například po inhalaci pylu. Dochází zde k intenzívnímu bronchospazmu a bývá rychlá odpověď na bronchodilatační léčbu. Tzv. brittle (křehké) astma je varianta astmatu, která je typická náhlým začátkem těžkého, život ohrožujícího stavu. Vyskytuje se asi u jednoho ze dvou tisíc astmatiků.

Léky používané při exacerbaci astmatu

Základním cílem léčby exacerbace astmatu je odstranění generalizované bronchoskonstrikce, a to co nejrychleji. Proto je třeba použít léky s rychlým nástupem účinku. Existuje všeobecná shoda(2) na tom, že takovými léky jsou na prvním místě beta2-agonisté, jejichž účinek nastupuje do tří minut (rapid acting beta-agonists, RABA), a to aplikované zásadně inhalačně. Patří sem tyto preparáty: Salbutamol: Ventolin N aerosolový dávkovač, Ecosal inhaler Teva či Easi-Breathe lišící se samočinným spuštěním dávky při nádechu, Buventol Easyhaler. Lze použít i Ventolin roztok pro nebulizaci. Salbutamol je racemická směs, přípravek obsahující pouze účinnou látku levosalbutamol (levalbuterol) není zatím u nás k dispozici. Písmeno N za jménem preparátu nebo předpona Eco- označují, že jde o roztok účinné látky v hydrofluoroalkanech, tedy bez freonů.

Fenoterol: Berotec N aerosolový dávkovač, v kombinaci s ipratropiem; Berodual N aerosolový dávkovač, k dispozici i jako roztok pro nebulizaci.

Terbutalin: Bricanyl Turbuhaler. K dispozici je i jako roztok, který lze aplikovat podkožně nebo i v infúzi intravenózně.
Tyto preparáty mají rychlý nástup účinku, trvání účinku je krátkodobé (short acting beta-agonists, SABA), přibližně po čtyřech hodinách jejich účinek odeznívá. Při exacerbaci astmatu lze použít i jeden z inhalačních beta2-agonistů s dlouhodobým účinkem (účinkuje přibližně 12 hodin – long acting beta-agonists, LABA), a to formoterol. Řada studií i klinická zkušenost prokázaly, že i u něho začíná účinek podobně jako u salbutamolu, tedy během tří minut. I když máme formoteSouhrnrol k dispozici od řady výrobců, v klinické praxi je u akutního astmatu používán zejména ve fixní kombinaci s inhalačním kortikosteroidem budesonidem v preparátu Symbicort, a to při strategii SMART (Symbicort Reliever and Maintenance Therapy).

Základem terapie je pravidelné užívání základních dávek preparátu dvakrát denně, při zhoršení stavu jsou pak aplikovány dávky stejného preparátu navíc. Nežádoucí účinky všech beta-agonistů většinou vychází z faktu, že u nich jde o aktivaci sympatiku, vidíme tedy třes, pocit excitace, tachykardie či extrasystoly, při použití vysokých dávek pak pokles hodnoty draslíku v séru. Všechny tyto účinky jsou zejména u salbutamolu a formoterolu málo časté, pokud se objeví, pak obvykle jen u vysokých dávek těchto preparátů. Intravenózní podání beta2-agonistů zůstává kontroverzním tématem. Základní dokument Globální iniciativy pro astma (GINA), Global Strategy for Astma Management and prevention,(2) vychází ze závěrů Cochrane Database System.(4) Na základě posouzení 15 validních studií v něm autoři uzavírají, že neexistují žádné důkazy, které by podporovaly rutinní použití intravenózních beta2-agonistů u nemocných s těžkými exacerbacemi astmatu. Nebyl ale také zjištěn žádný rozdíl týkající se výskytu vedlejších účinků léčby.

Tváří v tvář hrozícímu ohrožení života při těžkých stavech je tedy na řadě pracovišť terbutalin i. v. při řádné monitoraci pacienta používán. Ipratropium bromid je jediným zástupcem inhalačních anticholinergik použitelným u akutního astmatu. Nástup jeho bronchodilatačního účinku je pomalejší, plného účinku dosahuje až za 30–60 minut, účinek klesá zpravidla po 4 hodinách. Tento účinek je však zřetelně slabší, než jsou účinky výše uvedených rychle účinkujících beta2-agonistů. Uplatnění má v kombinaci s těmito léky. K dispozici je preparát Atrovent N aerosolový dávkovač nebo v kombinaci s fenoterolem jako Berudual N aerosolový dávkovač. Oba tyto léky jsou k dispozici i jako roztoky pro nebulizaci.

MgSO4: jednu dávku 2 g pomalu i. v. nebo v infúzi lze použít u akutního těžkého astmatu, zejména pokud stav neodpovídá na standardní zahajovací léčbu. GINA(2) při tomto doporučení vychází z pramenů jedenáct let starých.(5) V roce 2012 mají být publikovány výsledky multicentrické studie, která by mohla poskytnout definitivní data o úloze MgSO4 v léčbě těžké exacerbace astmatu.(6) Aminofylin i. v. podle doporučení GINA(2) neposkytuje výhody proti standardní léčbě beta2-agonisty. Kontroverzní zůstává zejména pro své úzké terapeutické okno a různou rychlost poklesu koncentrace v séru po jeho aplikaci. Snadno tedy může dojít k příznakům předávkování (tachykardie, arytmie, třes, křeče). Používán by proto měl být pouze u těžkých forem exacerbace astmatu, při možnosti řádného sledování stavu nemocného a možnosti stanovení hladiny teofylinu v séru statim.

Adrenalin: podle doporučení European Resuscitation Council z roku 2010(3) jej při těžké exacerbaci astmatu použít lze, a to v podkožní injekci. Rovněž v Souhrnu údajů o přípravku (SPC) adrenalinu je kromě resuscitace a anafylaxe uvedena indikační skupina „alergické stavy“. Pneumologická literatura však toto použití zakazuje.(2) Intramuskulární aplikace adrenalinu je však léčebným postupem první volby, pokud astmatický záchvat je projevem anafylaxe.

Antileukotrieny: pro posouzení jejich role u akutního astmatu není dostatek validních informací.
Heliox: dostupná data nepodporují rutinní užití směsi hélia a kyslíku při léčbě exacerbace astmatu.(7) Neinvazívní ventilace: na rozdíl od chronické obstrukční plicní nemoci dosavadní data použití u exacerbace astmatu nepodporují. Sedativa jsou podle mezinárodních doporučení striktně kontraindikována pro jejich tlumivý účinek na dechové centrum. Antihistaminika I. generace také, protože zvyšují viskozitu hlenu.

Doporučený postup při exacerbaci astmatu

Tuto trojici farmak je třeba si při akutním astmatu pamatovat: RABA (viz výše), kortikosteroidy systémově a kyslík. Základem léčby exacerbace astmatu je opakované podávání dostatečných dávek RABA, obvykle salbutamolu, a to 2–4 (lépe 4) dávky aerosolovým dávkovačem každých 20 minut během první hodiny. Pokud exacerbace odezní, je třeba pokračovat stejnou dávkou ještě každé 4 hodiny. Při těžších stavech bývá nutné medikaci zvýšit až na 10 dávek po 1–2 hodinách. Pokud to lze, doporučuje se použití nástavce (spaceru). Ten lze v nouzi vyrobit z PET lahve tak, že ve dnu vyřízneme otvor pro aerosolový dávkovač a hrdlem lahve nemocný inhaluje. Je-li tato léčba úspěšná, není třeba podávat jiné léky.

Zajímavé je doporučení National Asthma Council Australia, pro které stačí si pamatovat číslo 4:(8) vdechni 4 dávky např. salbutamolu, pokud možno nástavcem. Čekej 4 minuty. Při nezlepšení vdechni další 4 dávky. Při nezlepšení volej lékařskou pomoc. Do jejího příjezdu vdechuj 4 dávky po 4 minutách. Tento postup není u nás používán. Závažnost exacerbace a odpověď na léčbu lze sledovat vyšetřením PEF (peak exspiratory flow, vrcholový výdechový proud) výdechoměrem, pokud jej má nemocný k dispozici.

V případě, že po prvních dávkách není tendence ke zlepšení nebo při těžších exacerbacích od samého začátku je nutné použít systémově podané kortikosteroidy. Neváháme také v případě, že nemocný exacerbaci již dříve prodělal a k jejímu zvládnutí bylo třeba též systémového podání kortikosteroidů. Ty lze podávat v tabletách nebo v injekcích. Srovnáme-li podání per os a podání intravenózní injekcí, pak rychlost nástupu účinku i síla účinku se výrazně neliší. Proto má přednost podání per os – je méně invazívní a je levnější. Lze použít prednizon v dávce 0,5–1,0 mg/kg hmotnosti nemocného, obvykle 40–60 mg/24 h (2–3 tbl. Prednisonu forte) nebo 32–48 mg metylprednizonu (2–3 tbl. Medrolu 16 mg/24 h).

Pokud se vyskytne zvracení brzy po podání per os, má být kortikosteroid aplikován intravenózně. Rovněž je-li nemocný v těžkém stavu, je dávána přednost injekčnímu podání („vše i. v.“). K dispozici je Hydrocortison i. v. 200 mg nebo lépe Solu-Medrol 40 mg i. v. Vyhýbáme se podání depotních kortikosteroidů (např. Diprophos) do svalu.

Exacerbace astmatu během těhotenství

Jestliže platí, že při dobré kontrole astmatu by k exacerbaci nemělo dojít, během těhotenství to platí dvojnásob, protože zde přistupuje riziko hypoxie plodu. Těžká exacerbace astmatu těhotné ženy musí být léčena v nemocnici, protože je nutné sledovat zdravotní stav nejen ženy, ale i plodu. Stále znovu je možné se setkat s vysazováním pravidelné léčby astmatu při zjištění těhotenství. Tyto léky gravidní žena s astmatem nesmí vysazovat.

• SABA: lze užívat během celého těhotenství. Například studie zahrnující 2460 dětí vystavených působení beta2-agonistů neprokázala žádné zvýšené riziko malformace plodu.(9)
• LABA je možné je užívat během celého těhotenství.
• Ipratropium lze použít po celou dobu těhotenství.
• Inhalační kortikosteroidy: lze použít po celou dobu těhotenství.
• Teofylin: lze použít po celou dobu těhotenství.
• Steroidy systémově: lze použít po celou dobu těhotenství, jmenovitě i v prvním trimestru.
• Inhibitory leukotrienových receptorů: pokud je prokázán před těhotenstvím jejich účinek, není třeba je vysazovat.
• Kyslík je třeba podávat tak, aby byla udržena saturace 94–98 %. Při interpretaci výsledku krevních plynů je dobré mít na paměti, že hormonálními změnami způsobená zvýšená minutová ventilace může vést k hypokapnii a respirační alkalóze. Pamatujme také, že vysoký stav bránice se snížením funkční reziduální kapacity může vést ke dřívější hypoxémii.

Exacerbace astmatu během laktace

Léky používané u astmatu prostupují do mléka jen ve velmi malém množství a lze je tedy použít.

U kterých pacientů si musíme dávat obzvláštní pozor

• u pacientů s anamnézou těžkého („téměř smrtelného“) astmatu, kteří byli intubováni a měli řízenou ventilaci;
• kteří byli během posledního roku pro astma hospitalizováni;
• kteří užívají perorální kortikosteroidy nebo jejich užívání ukončili v poslední době;
• kteří neužívají inhalační kortikosteroidy dle doporučení lékaře;
• kteří nadužívají inhalační beta2- agonisty, tj. potřebují více než jedno balení salbutamolu, fenoterolu či terbutalinu za měsíc;
• kteří mají v osobní anamnéze psychiatrickou nemoc, psychosociální problémy nebo užívají sedativa;
• nemocní, o nichž víme, že špatně spolupracují.

Kterým pacientům voláme ihned RZP, protože mají známky těžké exacerbace astmatu

• dušnost je klidová;
• nedokáže dokončit větu, aniž by se musel nadechnout;
• počet dechů nad 30 za minutu;
• akce srdeční nad 120/minutu;
• PEF pod 60 % teoretické hodnoty (náležité nebo nejlepší osobní). Platná mezinárodní doporučení kladou velký důraz na vyšetření vrcholového výdechového proudu (PEF) výdechoměrem, pokud je jím pacient vybaven;
• PaO2 (parciální tlak kyslíku v tepenné krvi pod 8,0 kPa a/nebo SpO2 (saturace krve kyslíkem změřená pulsním oxymetrem na prstu) pod 90 %. Pulsním oxymetrem by měla být vybavena všechna pracoviště, která se zabývají těžším nebo exacerbujícím astmatem, jednoznačně všechna poliklinická oddělení plicní, stejně jako jsou ordinace diabetologa vybaveny glukometrem či interní přístrojem EKG;
• PaCO2 (parciální tlak v tepenné krvi) nad 6,0 kPa. Tuto hodnotu v ambulantní praxi většinou nemáme možnost změřit, orientujeme se tedy podle celkového stavu nemocného.

Další příznaky znamenají již bezprostřední ohrožení života:

• vyčerpání, • bradykardie, • arytmie, • hypotenze, • zvuky pískání ustupují – „tichá plíce“, • zmatenost, • kóma, • PEF pod 33 % náležité nebo nejlepší osobní hodnoty.

Léčba v nemocnici

Pokračuje se v léčbě, pokud již byla zahájena, jinak je odebrána krátká anamnéza a fyzikální vyšetření současně s okamžitě zahájenou léčbou inhalačními beta2-agonisty, obvykle již současně s inhalací ipratropia, systémově podanými kortikosteroidy a podáváním kyslíku. Podání inhalovaných léků aerosolovým dávkovačem s nástavcem a podání nebulizací je všeobecně považováno za rovnocenné, v podmínkách nemocnice je často účelné inhalované léky podávat nebulizací, kde nosným plynem je kyslík. Mezinárodní konsenzy doporučují vyšetření funkce plic před zahájením léčby a pak opakovaně během léčby. Účelné je vyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy z tepenné krve. Výsledky z krve leckde odebírané z prstu jsou zavádějící a neměly by být brány v potaz.

Rentgenový snímek hrudníku je účelné provádět pouze při v určitých situacích – například při výskytu podkožního emfyzému či výskytu jednostranných známek vedoucích k podezření na pneumotorax či jiné komplikující stavy – a dále při těžkém průběhu exacerbace nereagujícím na terapii. Kyslík je třeba podávat tak, aby byla zajištěna saturace kyslíkem alespoň 90%, u dětí 95%. Nemocní přijímaní do nemocnice mají velmi často tachykardii. Již sama akce srdeční nad 120/min při exacerbaci astmatu je indikací k přijetí, ať již je následkem těžké exacerbace astmatu nebo (velmi často) následkem předávkování beta-agonisty a/nebo metylxantiny. Dobu hospitalizace je vhodné využít k edukaci nemocného.

Léčba doporučená při propuštění z nemocnice

• předepsat na prvních 7–10 dní doma ještě perorální kortikosteroidy;
• ipratropium nemá mimo exacerbaci význam, proto vysadit;
• zcela jistě pokračovat v léčbě inhalačními kortikosteroidy, pokud je pacient před exacerbací neužíval, je třeba je nasadit;
• předepsat i další nasazené léky (montelukast apod.) Je nezbytné předat nemocného do péče praktického lékaře a specialisty (pneumologa nebo alergologa/klinického imunologa), kteří zajistí další kontroly a úpravu medikace podle stavu nemocného.


O autorovi: MUDr. Václav Šnorek
Lektor České iniciativy pro astma, Nemocnice České Budějovice, a. s., Oddělení plicní a TBC

e-mail: snorek@nemcb.cz

PHOTO:
AUTHOR:
DESCRIPTION:

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Akutní astma
Ohodnoťte tento článek!