Antibiotická politika v České republice

Souhrn

Správné zacházení s antibiotiky předpokládá důsledné omezení jejich používání na léčbu terapeuticky ovlivnitelných infekcí, omezení jejich profylaktického používání na nezbytné situace, a zejména zvětšování prostoru cílené léčby na úkor léčby empirické. Nadužívání antibiotik je významným rizikovým faktorem pro vznik a šíření antibiotické rezistence. Smyslem všech aktivit v oblasti antibiotické politiky je zachování dlouhodobé účinnosti klinicky významných antimikrobiálních léčiv a systematické omezování rizik spojených s jejich používáním.

Klíčová slova

antibiotika * používání antibiotik * rezistence * antibiotická politika

Summary

Jindrak, V. Antibiotics policy in Czech Republic
Correct handling of antibiotics means rigorously limiting their use to treatment of infections where a real therapeutic reaction is achieved, limiting their prophylactic use only for situation where it is truly necessary and especially expanding the use of targeted treatment, at the expense of empirical treatment. Overuse of antibiotics is an important risk factor for occurrence and spread of antibiotic resistance. The purpose of all activities in the field of antibiotics policy is preserving long term efficacy of clinically important anti-microbial drugs and systematic reduction of risks associated with their use.

Key words

antibiotics * use of antibiotics * resistance * antibiotics policy

Vymezení základních pojmů

Antibiotická politika je definována jako souhrn opatření, jejichž cílem je vysoká kvalita používání antibiotik ve smyslu účinné, bezpečné a nákladově efektivní léčby a profylaxe infekcí, při maximálním omezení rizika vzestupu antibiotické rezistence. Správné zacházení s antibiotiky předpokládá důsledné omezení jejich používání na léčbu terapeuticky infekcí, omezení jejich profylaktického používání na nezbytné situace, a zejména zvětšování prostoru cílené léčby na úkor empirické. Nadužívání antibiotik je významným rizikovým faktorem pro vznik a šíření antibiotické rezistence. Omezování tohoto rizika vyžaduje eliminaci nevhodně nebo chybně indikované antibiotické léčby, nevhodné volby antibiotika, a také chybného dávkování a délky podávání. Smyslem všech aktivit v oblasti antibiotické politiky je zachování dlouhodobé účinnosti klinicky významných antimikrobiálních léčiv a systematické omezování rizik spojených s jejich používáním. V září roku 2001 zahájila Světová zdravotnická organizace (WHO) globální strategii proti vzniku a šíření antibiotické rezistence, která je podrobně popsána v dokumentu Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance.(1) Od roku 1977 vydává WHO Model List of Essential Drugs, který pomáhá státům vybrat nejúčinnější a nejvhodnější prioritní léky pro první linii. Studie ukázaly, že v zemích, které akceptovaly tento seznam, je spotřebováváno významně méně antibiotik než v zemích, které jej nerespektují. Mezinárodní doporučení zaměřená na uvážlivé používání antibiotik a antibiotickou politiku jsou inspirací také pro Českou republiku.
Epidemiologická bezpečnost používání antibiotik je unikátním atributem, který je třeba zohlednit při každé indikaci antibiotik. Tyto kauzální léky mohou ztrácet v průběhu času svoji původní účinnost v důsledku měnících se vlastností původců infekcí. Důvodem je antibiotická rezistence, která má pestré mechanismy s důmyslnou molekulárněbiologickou podstatou a pevným genetickým základem. Různé skupiny antibiotik mají rozdílný selekční potenciál a jejich používání vede s odlišnou dynamikou k narůstání subpopulace mikrobů odolných k jejich účinku. Při používání antibiotik se musí uplatňovat princip předběžné opatrnosti, zejména při zavádění nových léků do léčebné praxe. Platí to pro oblast humánní i veterinární medicíny a zemědělství. Ovlivňování mikrobiálních ekosystémů antibiotiky přispívá nejenom k vzestupu antimikrobiální rezistence, ale také ke změnám spektra vyvolavatelů infekcí i jejich vlastností. Tyto trendy je možné pozorovat hlavně u infekcí nozokomiálního původu, ale také u infekcí komunitních. Pro zajištění epidemiologické bezpečnosti má zásadní význam vyloučení chybné, nevhodné a neoprávněné preskripce. Zodpovědnost za dlouhodobé zachování účinnosti antibiotik má každý, kdo je používá, a to lékař i pacient. Farmakoekonomické aspekty používání antibiotik mají specifický charakter. Náklady na antibiotika tvoří podstatnou část lékového rozpočtu nemocnic (uvádí se 15-25 %), a také v oblasti primární a ambulantní péče je jejich podíl značný. Hodnocení nákladové efektivity antibiotické léčby je poměrně problematické, především z dlouhodobého hlediska. Používání moderních, širokospektrých antibiotik může být na první pohled farmakoekonomické, protože přináší po jistou dobu spolehlivé výsledky při léčbě většiny infekcí, přestože může být cena těchto léků vyšší. Argumentuje se úsporami souvisejícími se zkrácením délky hospitalizace či pracovní neschopnosti, při spolehlivě a rychle účinné léčbě. Dalším argumentem bývá úspora za diagnostická vyšetření, zejména mikrobiologická. Ta však přinášejí klíčové důkazy o etiologii infekce a vlastnostech původce, včetně jeho citlivosti k antibiotikům, využitelné pro cílenou léčbu s užším spektrem, která je z dlouhodobého hlediska nákladově nejefektivnější. Kalkulovat do ceny antibiotické terapie odložené náklady spojené se vzestupem antibiotické rezistence a dalšími epidemiologickými riziky je metodicky nesnadné. Zřejmé ale je, že léčba infekcí vyvolaných multirezistentními baktériemi může být extrémně nákladná a její účinnost často nejistá. Rozdíl mezi léčbou infekce vyvolané původcem s normální citlivostí a multirezistentním kmenem může činit až několik tisíc korun denně. Polypragmatické přístupy založené výhradně na empirii vedou k rychlému vzestupu rezistence původců infekcí a sekundárně vyvolávají extrémní vzestup nákladů na léčbu i nákladů nepřímých.

Vývoj antibiotické politiky v ČR

Antibiotická politika v 70. a a 80. letech 20. století
První zárodky antibiotické politiky vznikaly v české části tehdejšího Československa krátce po zavedení penicilinu do klinické praxe v 50. letech minulého století. Byly vytvářeny tzv. penicilinové stanice, které na základě mikrobiologického vyšetření dohlížely na racionální používání prvního – ale v počátcích nedostatkového – antibiotika. Tyto stanice byly zárodkem pro pozdější antibiotická střediska. Od počátku 70. let vznikaly nové aktivity zaměřené na účelnou farmakoterapii a u zrodu základních principů národní antibiotické politiky stála řada vynikajících odborníků z oblasti farmakologie, mikrobiologie a infekčního lékařství. V 70. a 80. letech 20. století byly možnosti dohledu nad používáním antibiotik administrativně snadnější. Jednak byl systém řízen centralisticky a direktivně a faktická dostupnost řady antibiotik byla omezená z ekonomických důvodů. Některá antibiotika byla k dispozici jen ve velmi omezeném množství (některé léky jen v tzv. krajských rezervách).
V 70. letech začala vznikat antibiotická střediska, která mají v České republice dlouhou tradici. Ve své spádové oblasti zajišťují vysokou kvalitu používání antibiotik s cílem omezit vzestup antibiotické rezistence. Poskytují klinickým pracovištím služby zaměřené na podporu racionální preskripce antibiotik a na kontrolu a prevenci antibiotické rezistence. Jsou převážně součástí pracovišť klinické mikrobiologie a tvoří spolupracující síť. Jejich dlouholetá tradice a úspěšná činnost stály za jejich začleněním do infrastruktury vznikajícího Národního antibiotického programu jako jeho základní výkonné jednotky. Z hlediska náplně činnosti antibiotických středisek ve spádové oblasti byly postupně určeny následující priority:
surveillance a kontrola antibiotické rezistence v komunitě a v nemocnici,
surveillance a kontrola spotřeby antibiotik v komunitě a v nemocnici,
odborná kategorizace a supervize používání rezervních (tzv. vázaných) antibiotik,
konzultační činnost a poradenství v účelné antibiotické léčbě a profylaxi,
koordinace mezioborové přípravy lokálních doporučených postupů,
hodnocení a ovlivňování kvality používání antibiotik v léčbě a profylaxi,
vzdělávání zdravotníků i laiků v uvážlivém používání antibiotik,
spolupráce na prevenci a kontrole infekcí.

Antibiotická politika v období transformace systému zdravotní péče (1989-2009)
Významným faktorem ovlivňujícím riziko vzniku antibiotické rezistence bylo skokové zavedení celé řady dosud nedostupných látek na trh v letech 1990-1992, provázené agresivním marketingem ze strany výrobců. Tím se podstatně rozšířilo portfolio antibiotik, včetně rezervních léků vhodných pouze pro alternativní léčbu vybraných infekcí, které však byly často používány polypragmaticky mimo svůj vymezený indikační prostor. Současně byla zpochybňována úloha supervize používání antibiotik specialisty antibiotických středisek. Několik let byla antibiotika používána relativně bez omezení, ale většina antibiotických středisek byla přesto zachována. Jistou oporu pro svoji činnost zaměřenou na dohled nad používáním tzv. vázaných antibiotik získala jednak vydáním metodického pokynu v roce 1995, a zejména kategorizací antibiotik v Seznamu hromadně vyráběných léčivých přípravků, kde byl pro úhradu explicitně označených léčiv nezbytný písemný souhlas antibiotického střediska. Přesto byla jejich činnost často formální, motivovaná ze strany kliniků získáním plné úhrady zvlášť účtovaných léků, a jen na některých pracovištích postupně vznikal promyšlený model nemocničního antibiotického programu, přispívající ke kontinuálnímu zlepšování kvality používání antibiotik. Pomalu se prosazovaly nové přístupy, kdy sami pracovníci antibiotických středisek začali chápat svoji roli jako službu klinickým oddělením, nikoliv jako administrativní dohled využívající represivní nástroje. V mnoha případech docházelo k nesprávné klinické interpretaci nálezů rezistentních kolonizujících baktérií, což vedlo k nadužívání širokospektrých antibiotik se značným selekčním potenciálem. Antibiotika byla mnohdy používána polypragmaticky a zejména v segmentu rychle se rozvíjející intenzívní péče s narůstajícím podílem dlouhodobě hospitalizovaných, kriticky nemocných pacientů rychle narůstala hrozba vzniku a šíření antibiotické rezistence. Intenzívní marketing farmaceutického průmyslu sehrával po celé období významnou roli při ovlivňování preskripčních preferencí klinických lékařů v nemocnicích i v ambulantní a primární péči a do jisté míry i specialistů antibiotických středisek. Většina aktivit antibiotických středisek probíhala na dobrovolném základě, bez legislativní podpory a s omezenými lidskými i finančními zdroji.
Pro celé toto období byl významný vliv marketingových aktivit farmaceutického průmyslu. Výrobci legitimně usilují o maximální prodeje svých produktů. Jejich marketingové aktivity však mohou mít negativní důsledky pro nadužívání antibiotik a pro nevhodnou strukturu jejich používání. Děje se tak prostřednictvím ovlivňování klíčových odborníků, jejich účastí na marketingových aktivitách a někdy jsou takto ovlivňovány i odborné společnosti. Negativní důsledky má sponzorování vzdělávacích akcí, které ztrácejí nezávislost a jejich účastníci jsou motivování k neoptimálním přístupům neodpovídajícím zásadám racionální antibiotické politiky. Do praxe byla těmito marketingovými metodami prosazena epidemiologicky riziková antibiotika, která v některých případech dokonce nebyla schválena k používání v zemi výrobce. Podobným způsobem nemusí být ovlivňována jenom oblast antibiotik, ale kteréhokoliv jiného obchodně zajímavého produktu (vakcíny, dezinfekční a ochranné prostředky atd.). Nové trhy střední a východní Evropy včetně České republiky byly z tohoto hlediska poměrně zranitelné v důsledku chybějících etických pravidel, nezkušenosti s firemním marketingem a v neposlední řadě kvůli nízkým příjmům zdravotníků. Vztah odborné komunity s farmaceutickým průmyslem mnohdy byl a stále je na hraně etických pravidel a střet zájmů nastává častěji, než je únosné.
V roce 1997 byla ustanovena Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP (SKAP), která se zabývala přípravou doporučených postupů, tzv. konsenzu používání antibiotik, který definoval pozici jednotlivých látek jako léků volby a léků alternativních při zohlednění specifické epidemiologické situace České republiky. Dlouhodobě probíhala spolupráce SKAP s Kanceláří WHO v České republice, která dosud podporuje aktivity v oblasti antibiotické politiky, zaměřené na podporu uvážlivého používání antibiotik v primární péči. Postupně vznikaly doporučené postupy pro léčbu jednotlivých skupin komunitních infekcí, hlavně pro segment primární a ambulantní péče. Byly také připravovány koncepční materiály zaměřené na organizaci národní antibiotické politiky. Postupně byl budován systém vzdělávání specialistů antibiotických středisek nezávislý na farmaceutickém průmyslu, zaměřený nejenom na laboratorní problematiku, ale zejména na klinické aspekty problému (na správnou indikaci úvodní antibiotické léčby a správnou interpretaci klinicky relevantních výsledků mikrobiologických vyšetření).
V roce 2003 poprvé ministerstvo zdravotnictví ustanovilo Komisi pro Národní program antibiotické politiky, jejíž akceschopnost však byla omezená a v roce 2006 byla tehdejším ministrem bez náhrady zrušena. Přesto byly v období 2003-2004 s finanční podporou ministerstva zdravotnictví realizovány projekty kvality zdravotní péče zaměřené na zlepšování kvality používání antibiotik, prevenci a kontrolu antibiotické rezistence. Vznikl také základní dokument formulující zásady národní antibiotické politiky, a to ve shodě s doporučeními WHO a EU.(2) V roce 2006 zahájilo činnost Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC), kde vznikl program zaměřený na oblast antimikrobiální rezistence. Česká republika s ECDC od počátku intenzívně spolupracovala prostřednictvím svých expertů. V roce 2007 byla zahájena nová jednání mezi Subkomisí pro antibiotickou politiku ČLS JEP a ministerstvem zdravotnictví. Výsledkem dvouletého hledání optimálního řešení bylo ustanovení Národního antibiotického programu usnesením vlády z května 2009.(3) V roce 2006 byl zahájen EU projekt zaměřený na problematiku dohledu nad používáním antibiotik v nemocnici „Antibiotic stewardship international“, kterého se účastnilo devět členských zemí EU včetně České republiky, zastoupené šesti významnými nemocnicemi. V rámci agendy projektu se podařilo zhodnotit aktuální stav řízení lokální politiky v českých nemocnicích, vyhodnotit slabé a silné stránky, identifikovat priority a formulovat lokální akční plány pro zlepšení stavu. Bylo dosaženo mezinárodního konsenzu stran koncepce, organizace, struktury, personálu, činnosti a funkcí nemocničních antibiotických programů. Většina těchto aktivit byla posléze zhodnocena a využita pro zdravotnickou prioritu předsednictví České republiky v Radě Evropské unie v prvním pololetí roku 2009. Jako oficiální akce předsednictví proběhla v dubnu 2009 v Praze konference na úrovni ministrů zdravotnictví členských zemí, zaměřená na antimikrobiální rezistenci a infekce spojené se zdravotní péčí, pod názvem „The Microbial Threat to Patient Safety in Europe“. V rámci konference byl také projednán návrh metodického dokumentu, v němž byly definovány obecné zásady nemocničních antibiotických programů v evropských nemocnicích (Proposal of Concept Framework for Hospital Antibiotic Stewardship Programme). Dokument byl posléze zařazen mezi oficiální výstupy českého předsednictví.(4)

Úkoly antibiotické politiky v různých segmentech zdravotní péče

Antibiotická politika v primární ambulantní péči
Používání antibiotik v primární a ambulantní péči je převážně spojeno s léčbou méně závažných, často samoúzdravných infekcí. Nadužívání antibiotik je zde časté, přičemž ambulantní preskripce představuje kolem 90 % veškeré spotřeby antibiotik v humánní medicíně. Podle studií provedených v letech 1998-2002 se nesprávná preskripce v České republice týká přibližně poloviny všech předepsaných antibiotik. Léčba je přitom často zahajována rezervními, širokospektrými a také nákladnými alternativními přípravky, nikoliv léky volby dle existujících doporučených postupů, které jsou několik let k dispozici na internetových stránkách České lékařské společnosti J. E. Purkyně.(5) Omezení nadužívání antibiotik v primární a ambulantní péči vyžaduje aktivní podporu racionální preskripce metodami založenými na vytváření účinné zpětné vazby pro předepisující lékaře. Srozumitelným a prakticky proveditelným způsobem se provádí individuální hodnocení kvality používání antibiotik a formulují se podněty pro zlepšování. Pro tento účel byly definovány jednoduché a dobře srozumitelné indikátory kvality, kterými lze preskripční praxi objektivně hodnotit. Tento přístup ovšem předpokládá podporu státu a zdravotních pojišťoven, protože pouze jeho plošné a dlouhodobé provádění vede k úspěchu a přibližuje preskripční praxi doporučeným postupům založeným na důkazech, které vycházejí z epidemiologické situace a stavu rezistence v České republice. Realizace programu pro zlepšování kvality používání antibiotik v primární a ambulantní péči je součástí navrhovaného konceptu Národního antibiotického programu.

Antibiotická politika v nemocniční péči -antibiotický program nemocnice
V podmínkách České republiky má výkonnou roli v oblasti antibiotické politiky jednotlivých nemocnic příslušné antibiotické středisko. V koncepci antibiotického programu nemocnice se počítá s inovací jeho infrastruktury, zejména zvýrazněním principu mezioborové spolupráce a zaměřením na kvalitu a bezpečnost zdravotní péče. Počítá se také s úzkou spoluprací s lokálním programem prevence a kontroly infekcí. V antibiotickém týmu nemocnice mají být zastoupeni specialisté v oborech klinická mikrobiologie, klinická farmacie, nemocniční epidemiologie, a samozřejmě zástupci klíčových klinických disciplín podle zaměření daného zdravotnického zařízení (intenzívní medicína, chirurgické obory, infekční lékařství apod.) Důležitou složkou antibiotického programu nemocnice je tým konzultantů, kteří provádějí konzultace zaměřené na účelnou antibiotickou léčbu a profylaxi v rutinní klinické praxi. Tito konzultanti mohou mít různou primární specializaci (obvykle v klinické mikrobiologii nebo infekčním lékařství). Na jednotlivých klinických pracovištích je vhodné ustanovit tzv. kontaktní lékaře antibiotického programu, kteří úzce spolupracují s antibiotickým týmem. Funkční antibiotický program využívá pro svoji činnost některé základní nástroje. Jsou to zejména:
Antibiotický list je základním nástrojem antibiotické politiky daného zdravotnického zařízení. Jedná se o seznam nezbytných účinných látek, které jsou potřebné pro léčbu a profylaxi dle zaměření nemocnice, spektra hospitalizovaných pacientů, jejich onemocnění a lokální epidemiologie léčených infekcí (klinické spektrum infekčních onemocnění, podíl etiologických agens a stav jejich rezistence). Je sestavován na generickém principu, pro každou účinnou látku je uvedena její odborná kategorizace (volná a vázaná antibiotika), případně orientační údaj o ceně obvykle předepisované denní dávky.
Lokální doporučené postupy jsou předpokladem pro racionální přístup k diagnostice infekce a používání antibiotik v léčbě či profylaxi v daném zdravotnickém zařízení. Určují konsenzuálně správnou praxi, vůči které je možné hodnotit praxi reálnou a dosahovat postupného sjednocování přístupů. Lokální doporučené postupy musí být jednoduché, srozumitelné, dostupné a snadno použitelné. Zaměřují se na základní diagnostiku infekcí (včetně diferenciálnědiagnostického algoritmu mikrobiologických vyšetření), úvodní a cílenou antibiotickou léčbu, a také antibiotickou profylaxi v chirurgických oborech.
Konzultační a konziliární činnost je rutinní aktivitou konzultantů antibiotického programu. Jde o poskytování trvale dostupné služby zaměřené na optimalizaci používání antibiotik v léčbě i profylaxi, včetně schvalování preskripce tzv. vázaných léků.
Kontrola spotřeby antibiotik se provádí standardním sledováním podle tzv. ATC/DDD metodologie za účelem hodnocení trendů, které mohou signalizovat možné nadužívání některých léčiv, případně mohou pomoci v posouzení účinnosti některých intervencí.
Surveillance antibiotické rezistence a kontrola šíření rezistentních mikroorganismů se využívá pro lokální sledování stavu a trendů v antibiotické rezistenci a získávání podkladů pro kvalifikovaný odhad účinnosti úvodní antibiotické léčby infekcí. Současně má význam pro detekci výskytu některých multirezistentních mikroorganismů za účelem provádění cílených opatření v rámci prevence a kontroly infekcí.
Nástroje k ovlivňování kvality používání antibiotik v nemocnici jsou založené na vytváření co nejúčinnější zpětné vazby pro předepisující lékaře i konzultanty antibiotického programu. Používají se nejlépe na základě měření vhodstrukturálních, procesních, případně výsledkových indikátorů.

Mezisektorový mechanismus a a národní antibiotické programy
Doporučení Rady EU pro uvážlivé používání antibiotik v humánní medicíně z roku 2001(2) je základním dokumentem, který formuluje zásady antibiotické politiky, prevence a kontroly antibiotické rezistence v členských zemích Evropské unie. Základní struktura národních antibiotických programů má zahrnovat sledování rezistence a spotřeby antibiotik, intervence cílené na zlepšování preskripce antibiotik a optimalizaci jejich používání, oblast kontroly infekcí včetně vakcinace, oblast vzdělávání zdravotnických profesionálů i laické veřejnosti a v neposlední řadě také agendu bezpečného používání antibiotik v zemědělství a veterinární medicíně. Tento přístup zahrnující humánní i veterinární oblast se označuje jako tzv. mezisektorový mechanismus.

Národní antibiotický program v České republice

Národní antibiotický program (NAP) byl v České republice oficiálně ustanoven rozhodnutím vlády až v roce 2009. Jeho struktura a funkce vycházejí z Doporučení Rady EU pro uvážlivé používání antimikrobiálních látek v humánní medicíně. Jeho koordinací byl pověřen Státní zdravotní ústav. Detaily infrastruktury, funkcí a činností Národního antibiotického programu upravil věstník ministerstva zdravotnictví uveřejněný na konci roku 2009,(3) z nějž vychází i následující text.
Cílem Národního antibiotického programu je zajištění dlouhodobě dostupné, účinné, bezpečné a nákladově efektivní antibiotické léčby pacientů s infekčními onemocněními. Toho lze dosáhnout zejména podporou správné praxe v používání antibiotik omezující jejich nadužívání, účinnou prevencí a kontrolou infekcí zabraňující šíření rezistentních mikrobů ve zdravotnických zařízeních i v běžné populaci, vzděláváním a zvyšováním povědomí odborné i laické veřejnosti o této problematice.
Základním principem Národního antibiotického programu je tzv. mezisektorový koordinační mechanismus, jehož smyslem je zejména zajištění efektivní koordinace činnosti mezi humánním a veterinárním zdravotnictvím a všemi zainteresovanými subjekty, které mohou mít vliv na určování priorit a uskutečňování cílů Národního programu. Tyto subjekty mohou mít různé role (řídící, koordinační a výkonné, konzultační nebo poradní, mediální apod.). V mezisektorovém koordinačním mechanismu musí být zahrnuty následující složky: státní správa (ministerstvo zdravotnictví, ministerstvo zemědělství, regionální orgány státní správy a jejich zástupci, ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy, ministerstvo životního prostředí); státní zdravotnické instituce: Státní zdravotní ústav, Státní ústav pro kontrolu léčiv, regionální orgány ochrany a podpory veřejného zdraví; zainteresované referenční laboratoře; státní veterinární instituce (Ústav pro státní kontrolu veterinárních biopreparátů a léčiv, Státní veterinární správa a její regionální orgány, zainteresované referenční laboratoře); profesní organizace (Česká lékařská společnost J. E. Purkyně a její Subkomise pro antibiotickou politiku, odborné společnosti, odborné pracovní skupiny, profesní sdružení, Česká lékařská komora, Česká farmaceutická komora, Česká stomatologická komora, Česká asociace sester, Komora veterinárních lékařů apod.); plátci zdravotní péče (zdravotní pojišťovny a jejich společné orgány, Svaz zdravotních pojišťoven ČR, Léková komise zdravotních pojišťoven, Národní referenční centrum, eventuálně další subjekty, které se podílejí na financování zdravotní péče); zdravotnická zařízení (sektor nemocniční, ambulantní, primární a následné péče; Asociace nemocnic apod.); vzdělávací instituce (lékařské fakulty a jiné zainteresované vysoké školy, Veterinární a farmaceutická univerzita, Institut pro postgraduální vzdělávání ve zdravotnictví, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů apod.); vědecké instituce (Akademie věd ČR a její vybraná pracoviště, grantové agentury, zainteresovaná pracoviště univerzit a jiných vysokých škol); ostatní subjekty (pacientské organizace, sdělovací prostředky, mediální agentury, zainteresované neziskové organizace apod.).
Národní antibiotický program určuje dlouhodobou národní strategii zaměřenou na zachování účinnosti antibiotik v České republice v koordinaci s aktivitami Evropské komise a Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC). Strategie se realizuje prostřednictvím akčních plánů, které definují priority pro období 2-4 let, včetně zabezpečení jejich realizace z legislativního, finančního, personálního a technického hlediska. Mezi priority činnosti NAP patří zejména:
Formulace a průběžná aktualizace zásad národní antibiotické politiky pro zajišťování správné praxe při léčebném i profylaktickém používání antimikrobních léčiv, pro vypracování a aktualizaci závazného seznamu esenciálních antimikrobních léčiv a pro přípravu odborných podkladů pro preskripční omezení v rámci kategorizace antibiotik.
Sledování a analýza antibiotické rezistence na lokální, regionální a národní úrovni s cílem systematického získávání podkladů pro její účinnou prevenci a kontrolu včetně hodnocení účinnosti zavedených opatření.
Sledování a analýza strukturované spotřeby a používání antibiotik na lokální, regionální a národní úrovni s cílem systematického získávání podkladů pro eliminaci jejich nadužívání a nesprávného používání a pro ověřování účinnosti zavedených opatření.
Realizace účinných systémových opatření zaměřených na trvalé zlepšování kvality používání antibiotik v humánní i veterinární oblasti.
Realizace účinných systémových opatření zaměřených na prevenci a kontrolu infekcí v běžné populaci a v nemocnicích, cílených zejména na omezování přenosu a šíření multirezistentních mikrobů.
Vzdělávání a informování laické veřejnosti zaměřené na zvýšení její spoluzodpovědnosti za správné používání antibiotik a prevenci antibiotické rezistence.
Vzdělávání odborné veřejnosti ve správném používání antibiotik a principech prevence a kontroly antibiotické rezistence, garantované relevantními odbornými autoritami a nezávislé na průmyslu.
Podpora vědy a výzkumu v oblasti antibiotické rezistence v podobě základního a aplikovaného výzkumu i projektů zaměřených na oblast ochrany veřejného zdraví a kvality zdravotní péče.
Koordinace mezinárodní spolupráce ČR v oblasti uvážlivého používání antibiotik, prevence a kontroly antibiotické rezistence. Jedná se zejména o součinnost s Evropským centrem pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC), Světovou zdravotnickou organizací a spolupráci České republiky na relevantních mezinárodních projektech, jako jsou např. Evropský systém surveillance antibiotické rezistence (EARS-Net) a Evropská surveillance spotřeby antibiotik (ESAC). Do agendy mezinárodní spolupráce spadá i organizace Evropského antibiotického dne.
Infrastruktura Národního antibiotického programu je tvořena složkami s řídící, koordinační a výkonnou funkcí, a to na národní, regionální a lokální úrovni:

Centrální koordinační skupina NAP (CKS NAP)

Za řízení a koordinaci činnosti NAP na národní úrovni zodpovídá mezioborová a mezistektorová Centrální koordinační skupina, tvořená zástupci ministerstva zdravotnictví, ministerstva zemědělství a Státní veterinární správy, Státního zdravotního ústavu a České lékařské společnosti J. E. Purkyně. CKS je poradním orgánem ministra zdravotnictví. Působí zejména v následujících oblastech:
Formuluje dlouhodobou strategii NAP a jeho akční plány, navrhuje nezbytné zdroje a podmínky jejich realizace, dohlíží na tuto realizaci včetně projektů řešených v rámci jednotlivých bodů akčního plánu a hodnotí jejich výsledky.
Podílí se na přípravě legislativního a metodického zajištění činnosti NAP.
Ve spolupráci se Subkomisí pro antibiotickou politiku ČLS JEP formuluje zásady národní antibiotické politiky včetně doporučených postupů a podporuje jejich implementaci.
Koordinuje spolupráci institucí, organizací a dalších subjektů zainteresovaných v oblasti používání antibiotik, prevence a kontroly antibiotické rezistence.
Koordinuje informování a vzdělávání odborné i laické veřejnosti v oblasti uvážlivého používání antibiotik a antibiotické rezistence nezávisle na farmaceutickém průmyslu. Zajišťuje distribuci informací o činnosti a prioritách NAP.
Vydává výroční zprávu o činnosti NAP, kterou předává ministru zdravotnictví, ministru zemědělství a zveřejňuje ji na internetových stránkách NAP. Výroční zpráva obsahuje detailní informace o plnění jednotlivých bodů akčního plánu a její součástí jsou rovněž výstupy surveillance antibiotické rezistence a spotřeby antibiotik v humánní i veterinární oblasti.

Sekretariát Národního antibiotického programu

Pro administrativní a organizační podporu činnosti NAP je ve Státním zdravotním ústavu zřízen Sekretariát Národního antibiotického programu, který zajišťuje zejména administrativní, koordinační a organizační podporu činnosti Centrální koordinační skupiny NAP, podporu realizace akčních plánů, odborných projektů garantovaných NAP, zprostředkovává komunikaci mezi organizačními jednotkami NAP, vede seznam antibiotických středisek, zajišťuje administrativní podporu programů surveillance garantovaných NAP, připravuje výroční zprávy NAP, provádí redakci jeho internetových stránek a podílí se na mezinárodní spolupráci v rámci zaměření a činnosti NAP.

Regionální koordinační skupiny
Koncepce NAP předpokládá vznik regionálních koordinačních skupin, jejichž úkolem je koordinace aktivit NAP na úrovní krajů, a to ve spolupráci s Centrální koordinační skupinou NAP a antibiotickými středisky. Regionální koordinační skupiny mají zajišťovat na úrovni krajů analogickou činnost a funkce jako Centrální koordinační skupina NAP. Složeny mají být zejména ze zástupců antibiotických středisek s působností na území kraje, zástupců politické reprezentace kraje pro zdravotnictví, zástupců Státní veterinární správy kraje, zástupců zdravotnických zařízení, poboček zdravotních pojišťoven a orgánů ochrany a podpory zdraví působících v kraji.

Antibiotická střediska

Antibiotická střediska (AS) jsou výkonnou strukturou NAP na lokální úrovni, zajišťují jednotlivé dílčí programy v terénní zdravotnické praxi.
Aktivně ovlivňují a kontrolují dodržování zásad správné antibiotické praxe v zájmu uvážlivého používání antibiotik v lůžkové, ambulantní i primární péči.
Zajišťují sledování a analýzu údajů o lokální a regionální epidemiologii antibiotické rezistence a ukazatelů spotřeby a používání antibiotik.
Poskytují podklady pro národní a mezinárodní surveillance antibiotické rezistence.
Koordinují vytváření a aktualizaci lokálních postupů pro používání antibiotik vycházejících z národních odborných doporučení garantovaných SKAP.
Zajišťují vzdělávání a informování odborné i laické veřejnosti, podílí se na prevenci a kontrole šíření multirezistentních mikrobů a infekcí spojených se zdravotní péčí v nemocnicích.
AS musí mít pro výkon výše uvedených funkcí zajištěnu přímou dostupnost služeb pracoviště lékařské mikrobiologie, které poskytuje klinicky relevantní podklady pro cílenou antibiotickou léčbu a surveillance antibiotické rezistence.
Ve veterinární oblasti jsou zřízena certifikovaná pracoviště veterinárních AS, která mají v náplni činnosti diagnostiku původců infekčních onemocnění zvířat a následné monitorování stavu jejich rezistence. Řízení činnosti veterinárních AS je v kompetenci Státní veterinární správy a Národní referenční laboratoře pro antimikrobiální rezistenci.

Národní referenční laboratoř pro antibiotika ( NRL pro antibiotika)
NRL pro antibiotika provádí referenční a metodickou činnost v oblasti laboratorních metod a surveillance antibiotické rezistence.
Ve spolupráci se sítí lokálních mikrobiologických laboratoří sdružených v Pracovní skupině pro monitorování rezistence organizuje národní surveillance antibiotické rezistence včetně typizace kmenů metodami molekulární epidemiologie.
Poskytuje epidemiologické podklady pro formulaci zásad národní antibiotické politiky a ve spolupráci s ECDC zajišťuje účast ČR v EARSS a souvisejících projektech.
Ve veterinární oblasti zajišťuje analogickou činnost NRL pro antimikrobiální rezistenci, která spolupracuje zejména s NRL pro salmonely (při Státním veterinárním ústavu Praha) a NRL pro kampylobaktery (při Státním veterinárním ústavu Olomouc). Systém veterinárních NRL je napojen na Centrální referenční laboratoř pro antimikrobiální rezistenci v Kodani.

Subkomise pro antibiotickou politiku ČLSČLSČLS JEPEP
Subkomise pro antibiotickou politiku (SKAP) je součástí organizační struktury ČLS JEP. Pro činnost NAP reprezentuje expertní zázemí v oblasti antimikrobních léčiv a antibiotické rezistence, zejména v agendě doporučených postupů nezávislých na farmaceutickém průmyslu (konsenzus používání antibiotik, léčba a profylaxe vybraných skupin infekcí, prevence a kontrola antibiotické rezistence) a také v oblasti odborných podkladů pro kategorizaci antimikrobních léčiv (volná a vázaná antibiotika).
SKAP formuluje zásady národní antibiotické politiky, které jsou oponovány odbornými společnostmi a konsenzuálně garantovány ČLS JEP. Sdružuje experty delegované odbornými společnostmi v oborech lékařská mikrobiologie, epidemiologie, farmakologie, farmacie, infekční lékařství, pediatrie, primární péče pro děti, všeobecné lékařství. Členy SKAP jsou koordinátoři evropských projektů organizovaných ECDC a DG SANCO (EARSS, ESAC, IPSE, ABS International), zástupci veterinární medicíny a národní zástupce pro agendu antibiotické rezistence pro ECDC.

Akční plán Národního antibiotického

programu pro roky 2011-2013

Na základě výstupů národní surveillance antibiotické rezistence, analýzy spotřeby a používání antibiotik v České republice, analýzy silných a slabých stránek současného zdravotního systému, příležitostí a hrozeb spojených se ztrátou účinnosti antibiotik (SWOT analýza) a také mezinárodních doporučení určila Centrální koordinační skupina Národního antibiotického programu jedenáct prioritních oblastí, které jsou předmětem Akčního plánu pro období 2011-2013:
1. surveillance antibiotické rezistence v humánní a veterinární oblasti,
2. surveillance spotřeby antibiotik v humánní a veterinární oblasti,
3. doporučené postupy pro používání antibiotik a kontrolu antibiotické rezistence,
4. indikátory kvality používání antibiotik,
5. podpora racionální preskripce antibiotik a kontrola antibiotické rezistence v primární a ambulantní péči,
6. implementace nemocničních antibiotických programů,
7. zlepšení informovanosti a posílení spoluzodpovědnosti laické veřejnosti za zachování účinnosti antibiotik a omezení šíření antibiotické rezistence,
8. inovace činnosti antibiotických středisek,
9. informační podpora a propagace činnosti NAP,
10. vzdělávání předepisujících lékařů a zdravotnického personálu v uvážlivém používání antibiotik a kontrole antibiotické rezistence,
11. agenda infekcí spojených se zdravotní péčí.
Úplný text Akčního plánu je k dispozici na internetových stránkách Ministerstva zdravotnictví ČR i Státního zdravotního ústavu.(6)

**

Vysvětlení zkratek

ABS International
Antimicrobial Stewardship International – projekt podporovaný Evropskou komisí, zaměřený na antibiotickou politiku v nemocnicích

AS
Antibiotické středisko

CKS NAP
Centrální koordinační skupina Národního antibiotického programu

ČLS JEP
Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

DG SANCO
Direktorát pro ochranu spotřebitele a zdravotnictví Evropské komise

EARSS
European Antimicrobial Resistance Surveillance System – Evropský systém surveillance antimikrobiální rezistence -aktuálně transformovaný do ECDC pod zkratkou EARS-Net

ECDC
Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí

ESAC
European Surveillance of Antibiotic Consumption

IPSE
Improvement Patient Safety in Europe – projekt podporovaný Evropskou komisí, zaměřený na prevenci a kontrolu infekcí ve zdravotnických zařízeních

NAP
Národní antibiotický program České republiky

NRL
Národní referenční laboratoř

SKAP
Subkomise pro antibiotickou politiku Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura
1. WHO. Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. http://www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/en/EGlobal_Strat.pdf
2. Council recommendation on prudent use of antimicrobial agents in human medicine (2002/77/ES). http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri= OJ:L:2002:034:0013:0016:EN:PDF
3. Ustanovení Národního antibiotického programu. Věstník Ministerstva zdravotnictví, částka 9.2009:5-9.
4. Proposal of Concept Framework for Hospital Antibiotic Stewardship Programme. http://czpres.mzcr.cz/Categories/697-Nemocnicni-antibiotickyprogram-(H-ABS-Programme).html
5. Doporučené postupy Subkomise pro antibiotickou politiku ČLS JEP. http://www.cls.cz/dalsi-odborne-projekty
6. Akční plán Národního antibiotického programu pro období 2011-2013. http: www.szu.cz/uploads/AP_NAP_2011_2013.pdf
7. JINDRÁK, V., URBÁNKOVÁ, P., BERGEROVÁ, T., BUCHTA, V., HANSLIANOVÁ, M., HORNÍKOVÁ, M., CHMELÍK, V., NYČ, O., VANI, V.; Working Group on Monitoring Antimicrobial Resistance. Hospital antibiotic management in the Czech Republic – results of the ABS maturity survey of the ABS International group. Wien Klin Wochenschr, 2008, 120, p. 289-293.
8. ALLERBERGER, F., GAREIS, R., JINDRÁK, V., STRUELENS, M. Antibiotic stewardship implementation in the EU: the way forward. Expert Rev Anti Infect Ther, 2009, 7, p. 1175-1183.
9. JINDRAK, V., MAREK, J., VANIS, V., URBASKOVA, P., VLCEK, J., JANIGA, L., MARESOVA, V. Improvements in antibiotic prescribing by community paediatricians in the Czech Republic. Euro Surveill, 2008, 13(46).
10. JINDRÁK, V., JANIGA, L. Vliv systémových parametrů nemocniční zdravotní péče na rozvoj a šíření antibiotické rezistence a infekcí spojených se zdravotní péčí. Podkladová studie pro EU konferenci CZ-PRES The Microbial Threat to Patient Safety in Europe. Interní materiál Ministerstva zdravotnictví ČR.

Poznámka: Citace 7 až 10 jsou přehledové dokumenty, které byly použity jako základní podklady pro tento článek, nejsou proto citovány přímo v textu

O autorovi| MUDr. Vlastimil Jindrák, Nemocnice na Homolce, Oddělení klinické mikrobiologie a antibiotická stanice e-mail: vlastimil. jindrak@homolka.cz

1)
R
Ohodnoťte tento článek!