Antikoagulační a antiagregační léčba v praxi

Ztráta koordinované kontraktility srdečních síní při jejich fibrilaci vytváří předpoklad vzniku trombu v levé síni a představuje rizikový faktor vzniku cévní mozkové příhody a dalších tromboembolických komplikací. Prevence cévní mozkové příhody u nemocných s fibrilací síní patří ke klíčovým terapeutickým cílům v péči o nemocné s touto arytmií.

Souhrn

Kontrolované klinické studie prokázaly, že antikoagulační léčba warfarinem snižuje riziko cévní mozkové příhody o 64 %. Tato léčba je účinnější než léčba kyselinou acetylsalicylovou. V běžné praxi je však z antikoagulační léčby warfarinem obava jednak z důvodů zvýšeného rizika krvácení, jednak pro nutnost častých kontrol hladiny úrovně antikoagulace a úpravy dávkování. V neposlední řadě jsou popisovány interakce s řadou léků a potravin. Indikace antikoagulační léčby se opírá o riziko embolické komplikace u konkrétního pacienta, které je stanoveno na podkladě rizikových schémat. Nadějí jsou nová antitrombotika, z nichž u dabigatranu již byla prokázána bezpečnost a účinnost u nemocných s fibrilací síní.

Summary

Lefflerová, K. Anticoagulant and antiplatelet treatment in practice

Loss of heart atriums coordinated contractility during their fibrillation creates a precondition for thrombus occurrance in the left atrium and represents a risk factor for stroke and other thromboembolic complications. Prevention of stroke in patients with atrial fibrillation belongs among key therapeutic targets in the care of patients with this arrhythmia. Controlled clinical studies have shown that anticoagulation therapy with warfarin reduces the risk of stroke by 64%. This treatment is more effective than treatment with acetylsalicylic acid.

In common practice, however, there is concern about anticoagulant treatment with warfarin both because of increased risk of bleeding and the necessity of frequent anticoagulation level controls and dose adjustments. Last but not least, interactions with numerous drugs and foods are described. Indication for anticoagulation treatment is based on risk of embolic complications in the specific patient, which is determined on the basis of risk schemes. New antithrombotics, of which dabigatran's safety and efficacy has already been demonstrated in patients with atrial fibrillation, represent a new hope for these patients.

Fibrilace síní (FS) je rizikovým faktorem vzniku cévní mozkové příhody (CMP) a dalších tromboembolických komplikací. Ztráta koordinované síňové kontrakce při FS vytváří předpoklad pro vznik trombu uvnitř srdečních síní, zejména pak v oušku levé síně, a tak zásadním způsobem zvyšuje riziko vzniku embolické cévní mozkové příhody až k 5 % ročně. Cabin a spol. (1) v analýze rizika tromboembolických komplikací u nemocných s FS prokázali, že embolizace do centrálního nervového systému představují 85 % embolizačních příhod, zatímco periferní embolizace (převážně do periferních cév) se podílí 15 %. FS je příčinou 15–20 % všech ischemických cévních mozkových příhod. CMP jsou druhou nejčastější neúrazovou příčinou mortality a staly se problémem nejen medicínským, ale i sociálním a ekonomickým. Prevence CMP u nemocných s FS patří ke klíčovým terapeutickým cílům v péči o nemocné s touto arytmií.

Kontrolované klinické studie prokázaly, že antikoagulační léčba warfarinem snižuje riziko CMP ve srovnání s placebem v průměru o 64 %. Tato léčba je účinnější než léčba kyselinou acetylsalicylovou, která ve srovnání s placebem snižuje riziko CMP o 22 %. Při srovnání antikoagulační léčby warfarinem a kyselinou acetylsalicylovou je warfarin účinnější ve snížení rizika CMP o 38 %.(2–7) V běžné praxi je však z antikoagulační léčby warfarinem obava jednak z důvodů zvýšeného rizika krvácení, jednak pro nutnost častých kontrol hladiny úrovně antikoagulace a úpravy dávkování. V neposlední řadě jsou popisovány interakce s řadou léků a potravin.

Kumarinové deriváty – antagonisté vitamínu K

Antikoagulancia jsou látky, které snižují srážlivost krve. V prevenci tromboembolických příhod u nemocných s FS se léčba opírá o kumarinové deriváty. Kumarinové deriváty zasahují do metabolismu vitamínu K blokádou cyklické interkonverze vitamínu K a jeho 2,3-epoxidu. Koagulační faktory závislé na vitamínu K – II, VII, IX a X – potřebují ke svému biologickému působení ?-karboxylaci vitamínem K. Klíčovou úlohu v působení warfarinu hraje enzym epoxidreduktáza vitamínu K (VKOR).(8) Warfarin však současně ovlivňuje i inhibitory koagulace – proteiny C, S a Z. Warfarin vyvinul Karl Paul Link ve 40. letech minulého století, název zvolil na počest pracoviště ve Wisconsinu (Wisconsin Alumni Research Foundation).(9)

Přípravek se původně užíval jako jed na krysy a do humánní medicíny byl schválen v r. 1954. Warfarin má příznivé farmakokinetické vlastnosti. Poměrně spolehlivě se vstřebává z trávicího ústrojí, má dlouhý poločas v plazmě (36–42 hodin), který umožňuje dávkování v jedné denní dávce. Vylučuje se ledvinami. Maximálního účinku je dosaženo za 72–96 hodin a účinek přetrvává 96– 120 hodin. Zásadním problémem léčby warfarinem je vysoce individuální dávka účinné látky pro konkrétního pacienta. Tato dávka rozhodně nezávisí na hmotnosti nemocného.(8–12) Vztah mezi dávkou warfarinu a antikoagulačním efektem je ovlivňován mutací genu cytochrom P450 (enzym odpovědný za oxidativní metabolismus S izomeru warfarinu). Schwarz se spolupracovníky prokázal, že klíčovým je polymorfismus VKOR. Byly popsány genetické polymorfismy těchto enzymů, které jsou spojeny s vyšším rizikem krvácivých komplikací.(13)

Úskalí antikoagulační léčby warfarinem

Ačkoliv existuje řada dokladů o příznivém dopadu podávání warfarinu na riziko embolických CMP u nemocných s FS, ukazuje se, že antikoagulační léčbu má zavedenu necelých 70 % nemocných s vysokým rizikem příhody – Obr. 1.(14, 15) Nevýhody léčby warfarinem jsou známé: riziko krvácení, interakce s léky a potravinami, nízký terapeutický index a nutnost poměrně častých laboratorních kontrol účinnosti léčby. Warfarinu je rovněž vytýkán pomalý nástup účinku a na druhé straně dlouhé přetrvávání efektu i po přerušení léčby, což představuje reálný problém v chirurgických oborech. Účinek perorálně užívaných kumarinů je závislý na: 1. klinické situaci konkrétního nemocného (věk, přidružená onemocnění – Tab. 1), 2. příjmu vitamínu K v potravě, 3. resorpci vitamínu K ze střeva, 4. současném užívání jiných léků.

Obr. 1 – Výsledky studie Euro Heart Survey, která hodnotila používání antikoagulační léčby u nemocných s fibrilací síní s různým rizikem tromboembolických komplikací(14, 15)

Tab. 1 – Příčiny ovlivňující INR

Kromě výše uvedených úskalí má léčba warfarinem i určitá další rizika a nežádoucí účinky. Za časný nežádoucí účinek je považována warfarinová kožní nekróza, ke které může dojít v prvém týdnu léčby při užití vyšší nasycovací dávky. Histopatologicky jde o trombózu drobných cév nejčastěji v místech s nadbytkem podkožního tuku. Patogeneticky je vznik kožní nekrózy vysvětlován rozdílným poločasem proteinu C a ostatních prokoagulačních faktorů II, IX a X. Tím paradoxně vzniká u nemocných s heterozygotním nedostatkem proteinu C úvodní hyperkoagulační stav. Prevencí vzniku warfarinové kožní nekrózy je současné podání parenterálních antikoagulancií či nižší úvodní dávka warfarinu, která by neměla překročit 10 mg. Daleko častějším a klinicky závažnějším nežádoucím účinkem léčby antagonisty vitamínu K jsou krvácivé komplikace.

Za hlavní rizikové faktory krvácení jsou považovány vyšší věk a vysoká intenzita antikoagulační léčby. V metaanalýze 5 studií uvádí Hart(16) výskyt závažných krvácivých komplikací (tj. vyžadujících hospitalizaci, transfúzi či chirurgickou intervenci nebo vedoucích k trvalému postižení nemocného či k úmrtí) 1,2 % – Obr. 2. K obdobným závěrům došel i Palareti se spolupracovníky(17) ve studii ISCOAT. Tato prospektivní studie hodnoNízké(tila výskyt krvácivých komplikací u 2745 nemocných. Celkový výskyt všech krvácivých komplikací činil 7,6 %, výskyt závažného krvácení 1,1 % a výskyt fatálních komplikací 0,25 %. U smrtelného krvácení se jednalo vždy o nejobávanější komplikaci, a to o intrakraniální krvácení. Je zajímavé, že z 5 případů se ve 4 jednalo o ženy.

Obr. 2 – Výskyt závažného krvácení – metaanalýza studií(16)

V Tab. 2 jsou uvedeny rizikové faktory krvácivých komplikací ve studii ISCOAT. Kromě výše uvedených rizik, jako jsou věk a zejména vysoká intenzita antikoagulační léčby, je zajímavý a klinicky důležitý i údaj, že většina krvácivých komplikací se vyskytuje v prvních 3 měsících po zahájení léčby, kdy je dávka warfarinu titrována. Dalším problémem léčby warfarinem jsou jeho interakce s léky a potravinami. Wells se spolupracovníky(18) analyzoval publikovaná data týkající se lékových a potravinových interakcí warfarinu. V jejich práci je uveden celý seznam léků, u kterých je popsána interakce s warfarinem. Je však třeba si uvědomit, že se jedná převážně o malé soubory nemocných či kazuistická sdělení, a mnohdy i extrapolaci výsledků experimentálních studií na zvířatech.

Tab. 2 – Rizikové faktory krvácení (studie ISCOAT)

Tab. 1 uvádí nejčastější příčiny vedoucí k ovlivnění INR. U nemocných chronicky léčených warfarinem je nutné při nasazení nové léčby vždy zvážit i možnost lékových interakcí. Kupříkladu některá antibiotika a antimikrobiální léky INR zvyšují, zatímco jiné snižují. Kontrolu INR je nutno provést v časnějším termínu. Z praktického hlediska je důležitá interakce s amiodaronem, který je u pacientů s FS často podáván, a potenciaci účinku antikoagulační léčby je možno očekávat až v odstupu 3 týdnů. U některých skupin léků (hormonální kontraceptiva a glukokortikoidy) jsou pouze ojedinělé údaje a interakce je pravděpodobně vzácná. Z klinického hlediska je důležité, aby při zahájení léčby, která může ovlivnit účinek warfarinu, byla ověřena stabilní hodnota INR. Zhodnocení možné interakce je nutné provést v určitém časovém odstupu, kdy se již efekt může projevit.

Je však třeba počítat i s tím, že to, že interakce příslušného léku nebyla dosud popsána, neznamená, že neexistuje. V každém případě je nutné s tímto problémem počítat a při změně medikace plánovat častější kontroly. Nejrizikovější skupinou jsou starší nemocní, u kterých samotný pokročilý věk představuje riziko krvácení. Rovněž nemocní, kteří mají další přidružené choroby s poruchou jaterních a renálních funkcí a užívají větší počet léků, vyžadují zvýšenou opatrnost. Samostatnou kapitolou a „strašákem“ nemocných je pak ovlivnění úrovně antikoagulace dietou. Nemocní indikovaní k chronické antikoagulační léčbě bývají často polymorbidní. Mají-li dodržovat například diabetickou dietu s omezením živočišných tuků a s nutností redukce hmotnosti, je pro ně velmi těžké jídelníček sestavit, pokud by se měli zcela striktně vyhnout zelenině a ovoci. Právě v zelenině a ovoci je obsažen nejdůležitější přirozený antagonista warfarinu – vitamín K.

Zdrojem vitamínu K1 (fylochinonu) jsou zelené části rostlin, vitamín K2 (menachinon) je produkován střevními baktériemi. Hygieniky je denní doporučený příjem vitamínu K potravou pro děti 15–30 µg, pro muže 80 µg a pro ženy 65 µ (odpovídá to zhruba 1 µg/kg hmotnosti). Udává se, že dlouhodobý obsah vitamínu K vdietě vyšší než 250–500 µg/denně může ovlivnit úroveň efektu kumarinů.(19–21) Nejdůležitější potravinové zdroje vitamínu K jsou v listové zelenině – Tab. 2. Je důležité upozornit, že jednorázový (byť i excesivní) příjem těchto potravin úroveň antikoagulace neovlivní. Látky užívající se v alternativní medicíně mohou ovlivnit hladinu warfarinu, Schulman(22) upozorňuje, že například třezalka, ženšen a česnek mohou snížit koncentraci warfarinu, zatímco ginkgo vede ke zvýšení hladiny.

U tzv. přírodní medicíny si nemocní a mnohdy ani léčitelé možná rizika interakcí vůbec neuvědomují. Nemocné je třeba upozornit na to, že při zásadnější dlouhodobé změně diety s vysokým obsahem listové zeleniny je třeba úroveň antikoagulace kontrolovat častěji. Na druhé straně není u nemocných léčených warfarinem cílem vyloučit z potravy zeleninu a ovoce, ale dodržování stabilní zdravé životosprávy s aktuální úpravou dávkování warfarinu. Opakem zvýšeného přívodu vitamínu K v potravě je jeho nedostatek, který může provázet některé typy redukční diety, podávání vysokých dávek antibiotik či průjmové onemocnění.

Riziková stratifikace tromboembolie

Vzhledem k tomu, že poměr riziko : prospěch (risk : benefit ratio) může být pro antikoagulační léčbu relativně vysoký, byla navržena řada schémat odhadu rizika tromboembolie s cílem pomoci při klinickém rozhodování u konkrétního nemocného. V Tab. 3 je uvedena riziková stratifikace tromboembolie a z ní vyplývající doporučení antikoagulační a antiagregační léčby publikovaná v guidelines České kardiologické společnosti.(4) Fang se spolupracovníky(23) porovnává 5 základních schémat odhadu rizika tromboembolické komplikace u nemocných s FS. V praxi je nejčastěji používána poměrně jednoduchá riziková stratifikace CHADS2, uvedená v Tab. 4.(24) Rizikové faktory jsou ohodnoceny body, přičemž proběhlá CMP je hodnocena 2 body, ostatní 1 bodem. Skupinu s nízkým rizikem tromboembolie (tj. < 1 % ročně) lze identifikovat s vysokou přesností podle všech 5 schémat: věk < 75 let a žádné rizikové faktory.

Tab. 3 – Doporučení České kardiologické společnosti(4)

Tab.
4 – Riziková stratifikace CHADS2

U těchto nemocných není antikoagulační léčba indikována. U nemocných s jedním rizikovým faktorem se riziko embolické komplikace pohybuje v rozmezí 1,0–2,5 % ročně. Tito nemocní mohou profitovat z léčby warfarinem, zejména pokud u nich není přítomno vyšší riziko krvácivých komplikací. Nemocní s více rizikovými faktory by měli být léčeni warfarinem vždy. Tab. 5 uvádí současná platná doporučení Evropské kardiologické společnosti.(6) Recentně bylo Lipem navrženo nové stratifikační schéma – CHA2DS2-VASc – Tab. 6.(25) Autoři doporučují hodnotit nemocné s ? 2 body podle tohoto skórovacího systému jako nemocné s vysokým rizikem tromboembolie, u nichž je antikoagulační léčba indikována.

Tab. 5 – Antikoagulační a antitrombotická léčba
u nemocných s fibrilací síní

Tab. 6 – Riziková stratifikace CHA2DS2-VASc

Nesmírně důležitý je fakt, že aktuální srdeční rytmus nepatří k rizikovým faktorům CMP, a antikoagulační léčba by měla být v přítomnosti rizik indikována bez ohledu na to, zda se jedná o paroxyzmální, perzistentní či permanentní fibrilaci síní. Jinými slovy, pokud pacient s rizikovými faktory nemá při léčbě FS větší obtíže a na běžném EKG má sinusový rytmus, neznamená to, že by měla být antikoagulační léčba vysazena. U nemocných i po úspěšné katetrizační ablaci FS se doporučuje pokračovat v antikoagulační léčbě, zejména pokud má pacient rizikové faktory tromboembolie, bez ohledu na dokumentaci sinusového rytmu.(6)

Při indikaci antikoagulační léčby jistě zvažujeme i riziko krvácivých komplikací u individuálního nemocného. Gagem a spolupracovníky(26) bylo vypracováno schéma rizikové stratifikace krvácivých komplikací – tzv. HEMORR2HAGES skóre, které je uvedené v Tab. 8. Pacienty s 0–1 bodem považujeme za nízko rizikové, s 2–3 body za středně rizikové, nemocné s ? 4 body za vysoce rizikové z hlediska rizika krvácení. Obecně platí, že pokud váháme, měli bychom se spíše přiklonit k antikoagulační léčbě warfarinem a pečlivěji kontrolovat intenzitu antikoagulační léčby.

Intenzita antikoagulační léčby a dávkování

Dávkování perorální antikoagulační léčby je zcela individuální a řídí se výsledkem laboratorní kontroly INR; obvyklá denní udržovací dávka kolísá v rozmezí 1,5–10,0 mg warfarinu denně. Pokud zahajujeme léčbu při hospitalizaci se současným podáváním parenterální antikoagulační léčby, je možno podat úvodní vyšší dávku warfarinu (10 mg denně), pokud léčbu zahajujeme v ambulantním režimu, doporučuje se podávat 5 mg warfarinu z obavy z možného prokoagulačního stavu. Následně pak léčbu upravujeme podle výsledku INR. Velmi důležité je správné rozmezí intenzity antikoagulační léčby, tj. INR v rozmezí 2,0–3,0. Hylek(27) uvádí, že optimální úroveň antikoagulace u nemocných s FS je v rozmezí 2,0–2,5, kdy je nízké riziko tromboembolické příhody a současně nestoupá riziko nejobávanější komplikace – intrakraniálního krvácení.

Hodnota INR nižší než 2,0 je spojena s vyšším rizikem CMP, hodnota vyšší než 3,0 naopak s rizikem krvácení, a to zejména u osob starších 75 let věku. Kromě absolutní hodnoty INR je nebezpečné i kolísání hodnot INR, kdy se může uplatňovat „rebound fenomén“ hyperkoagulace. Tradičně se k laboratornímu monitorování užívá tromboplastinový test (Quickův protrombinový test). Jedná se o základní test zachycující mechanismus tvorby protrombinového komplexu, hodnoty se vyjadřují v INR (international normalized ratio). INR se stanovuje jako poměr koagulačního času vyšetřovaného vzorku v sekundách k tromboplastinovému času normální plazmy s použitím mezinárodní kalibrační konstanty. U zdravého jedince je pak normální hodnota INR 0,8–1,2. Před zahájením antikoagulační léčby je vždy indikováno vyšetření INR. Prodloužené INR je přítomno u jaterních onemocnění, koagulopatií, deficitu fibrinogenu.

Tab. 7 – Riziková stratifikace krvácení –
HEMORR2HAGES score

Naopak zkrácené INR je pozorováno u aktivace hemostatického systému, hyperkoagulačních stavů – trombóza, plicní embolie a v graviditě. Při zahájení léčby kumariny se doporučuje kontrola INR 2. až 3. den, dále zpočátku 2–3krát týdně do stabilizace léčebné úrovně, tj. INR 2,0–2,5. V dalším období, pokud se nemění klinický stav nemocného, jsou kontroly možné za 6–8 týdnů. V poslední době se objevila možnost sledování INR pomocí přístroje CoaguCheck či jiných přístrojů, tzv. point of care (POC), které zpracovávají kapilární krev, výsledky poskytují okamžitě a jsou srovnatelné s laboratorním sledováním INR. Výsledky randomizované studie Early Self-Controlled Anticoagulation Study – ESCAT(28) – prokázaly, že nemocní, kteří si léčbu řídili sami, měli častěji INR v terapeutickém rozmezí a současně i méně krvácivých komplikací než pacienti, kteří byli léčeni obvyklým způsobem. Je však třeba zdůraznit, že zatím nelze zcela zaměnit tento druh monitorace antikoagulační léčby za laboratorní sledování ve standardizované laboratoři.

Alternativy léčby warfarinem (Tab. 8)

Tab. 8 – Alternativy léčby warfarinem u fibrilace síní

V současnosti existuje několik alternativních postupů k podávání antikoagulancií typu warfarinu.

Antiagregační léčba a kombinace protidestičkových látek u fibrilace síní

Metaanalýza 5 randomizovaných studií s kyselinou acetylsalicylovou prokázala snížení výskytu CMP o 22 %.(2) Zajímavé je, že v primárně preventivních studiích bylo dosaženo snížení CMP o 33 %, v sekundárně preventivních studiích tento efekt činil pouze 11 %. U nemocných s nízkým rizikem (tj. nemocní mladší 65 let, bez dalších rizikových faktorů) je možno podat antiagregační léčbu. Kontroverzní je však tato indikace u nemocných se středním rizikem (3–5% riziko CMP ročně u nemocných s FS a jedním středně závažným rizikovým faktorem tromboembolie), kdy je možno podávat kyselinu acetylsalicylovou v dávce 100–325 mg či alternativně warfarin.(6)

S velkým zájmem byly očekávány výsledky studie ACTIVE W porovnávající kombinaci klopidogrelu v dávce 75 mg denně v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou (75–100 mg denně) s léčbou warfarinem u nemocných s FS. Studie však byla předčasně ukončena pro téměř dvojnásobné riziko CMP ve větvi léčené kombinací klopidogrelu a aspirinu.(29) Ve studii ACTIVE A(30) bylo sledováno přidání klopidogrelu ke kyselině acetylsalicylové ve srovnání se samotnou kyselinou acetylsalicylovou. Tato kombinace byla účinnější ve snížení rizika CMP, nicméně méně účinná než warfarin.

Přímé inhibitory trombinu a nová antikoagulancia(31) Perspektivními léky jsou přímé inhibitory trombinu. V minulosti byla pozornost věnována zejména ximelagatranu. Výhodou je možnost standardního dávkování (2krát 36 mg denně) bez nutnosti monitorace intenzity antikoagulační léčby. Ve studiích SPORTIF(32, 33) byla ověřena jeho účinnost ve srovnání s warfarinem při nižším riziku krvácení. Lék byl stažen z klinické praxe pro závažné nežádoucí účinky, a to několikanásobné zvýšení jaterních testů. V prevenci tromboembolických komplikací po ortopedických výkonech byla ověřena účinnost a bezpečnost dabigatranu. Na evropském kongresu v Barceloně 2009 byla prezentována data studie RE-LY, ve které bylo zahrnuto více než 18 000 nemocných s FS.

Studie porovnávala dabigatran etexilát ve dvou dávkách (150 mg a 110 mg dvakrát denně) s léčbou warfarinem podle INR. Výsledky studie jsou uvedeny na Obr. 4. Dabigatran v dávce 2krát 150 mg ve srovnání s warfarinem významně snižuje riziko CMP a systémové embolizace o 34 %, a to bez zvýšení rizika krvácení. Dávka dabigatranu 2krát 110 mg vede ke stejnému snížení rizika tromboembolických komplikací jako léčba warfarinem, je však spojena se snížením výskytu závažného krvácení o 20 %. Dabigatran tak představuje perorální přípravek, který zajišťuje prevenci cévních mozkových příhod u nemocných s FS s nižším rizikem krvácení a bez nutnosti monitorace a titrace dávkování.(34)

Obr. 4 – Výsledky studie RE-LY(34)

S napětím jsou očekávány výsledky dalších perorálních léků – inhibitorů faktoru Xa – rivaroxabanu a apixabanu,(35) které se rovněž osvědčily v prevenci tromboembolických komplikací po ortopedických výkonech. Ve studii AMADEUS(36) byl studován i idraparinux – inhibitor faktoru Xa – s možností subkutánního podání 1krát týdně, studie však byla předčasně ukončena pro vyšší výskyt klinicky závažných krvácivých komplikací u nemocných léčených idraparinuxem, zejména u starších osob a u nemocných s renální insuficiencí.

Kombinace antikoagulační léčby warfarinem a antiagregační léčby

Perkutánní koronární intervence zejména s použitím potahovaných stentů představují indikaci dlouhodobé kombinované léčby klopidogrelem a kyselinou acetylsalicylovou. U nemocných s indikací antikoagulační léčby warfarinem pro FS je pak podávána trojkombinace protisrážlivých látek. Jistě nepřekvapí, že riziko krvácivých komplikací je u těchto nemocných 1,9krát větší. Pokud je nemocným přerušena antikoagulační léčba warfarinem, neúměrně vzrůstá riziko tromboembolické komplikace. Podle práce Karjalainena(37) je nejvhodnější podávat medikaci klopidogrelem co nejkratší dobu a především zvážit zavedení potahovaného stentu a použít spíše klasický metalický stent. Antikoagulační léčba u nemocných užívajících trojkombinaci musí být velmi pečlivě monitorována.(38)

Závěr

FS představuje riziko tromboembolických komplikací a zejména CMP. Antikoagulační léčba je schopna toto riziko zásadním způsobem snížit. Antikoagulační léčba warfarinem je jednoznačně indikována u nemocných s FS s vysokým rizikem tromboembolické CMP, je vhodné ji individuálně zvážit i u nemocných se středním rizikem. V posouzení rizika tromboembolie využíváme stratifikaci CHADS2. U nemocných s nízkým rizikem tromboembolie je indikována antiagregační léčba kyselinou acetylsalicylovou. Dávkování warfarinu je třeba vždy individuálně upravit podle věku, přidružených onemocnění, současně podávaných léků s optimální hodnotou INR 2,0–2,5. Dabigatran jako přímý inhibitor trombinu je nový perorální přípravek účinný v prevenci tromboembolických komplikací u nemocných s FS.


O autorovi: MUDr. Kateřina Lefflerová, CSc.
IKEM, Praha, Klinika kardiologie

e-mail: kale@medicon.cz

Ohodnoťte tento článek!