Biologická léčba nejen rezistentních stavů

Souhrn

Přes mohutný rozvoj farmakologické léčby v psychiatrii představují nefarmakologické biologické metody nezastupitelné modality v léčbě řady duševních poruch, a to i u závažných průběhových forem nebo u rezistentních pacientů. V posledních dekádách zažívají renesanci a v blízké budoucnosti lze očekávat jejich další rozvoj, přes značnou finanční i odbornou náročnost.

Klíčová slova

biologická psychiatrie • deprese • elektrokonvulze • repetitivní transkraniální magnetická stimulace • transkraniální stimulace proudem

Biologické nefarmakologické postupy patří k nejstarším léčebným modalitám závažných duševních stavů. Jejich vývoj byl podmíněn především nedostatečnou znalostí psychofarmakologických a psychoterapeutických postupů.
Použití působení stejnosměrného proudu na centrální nervový systém, v dnešní době známé jako transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (tDCS), nepatří v arzenálu biologických metod v psychiatrii mezi úplné novinky. Již v roce 1801 boloňský lékař Giovanni Aldini, synovec slavného Luigi Galvaniho (jenž byl údajně literární předlohou Shelleyho Frankensteina), aplikoval galvanické proudy (DC, direct current, stejnosměrný proud) ve snaze léčit melancholii u svých pacientů.(1) Elektrokonvulzívní terapie byla představena na sklonku 30. let. 20. století italskými lékaři, kteří milovali vepřovou šunku (Bini, Cerletti, 1938). Na jednoduchém fyzikálním principu – elektromagnetismu, tedy dvojjedinosti elektrického proudu a magnetického pole postulované Maxwellem v roce 1855 na základě velmi složitých matematických důkazů o teorii pole – je založena repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS). Principiálně jednoduchý přístroj si (s drobnou nadsázkou) může postavit doma každý z nás (jak dokazují zdroje dostupné na internetu po zadání hesla „transcranial stimulation homemade“ do vyhledávače).
Trepanované a zhojené lebky pocházející z doby kamenné byly nalezeny i na českém území. „Moderní“ pokusy využít tzv. ablativní chirurgii k léčbě duševních nemocí jsou datovány od roku 1891 (Burckhardt, 1891).(2) Ke zdiskreditování psychochirurgie jako takové přispěl i neblaze proslulý Walter J. Freeman, který provedl okolo 3500 lobotomií mnohdy v zcela bizarních indikacích. Dnešní psychochirurgie zahrnuje řadu výkonů, při nichž dochází povětšinou k selektivnímu přerušení drah bílé hmoty – dostávají však daleko přesnější a preciznější formu v podobě stereotakticky naváděných mikroneurochirurgických zákroků. Hlavní oblastí neurochirurgických zákroků jsou implantace stimulačních elektrod nejen do centrální nervové soustavy, ale i na periferní hlavové nervy (bloudivý nerv).
V neposlední řadě se do popředí dostávají i metody, které jsou sice založené na selském rozumu („kam nechodí slunce…“ nebo „ve zdravém těle…“), avšak podepřené řadou rozsáhlých studií a metaanalýz. Jedná se o rozvíjející se obor chronobioterapie, spočívající v synchronizaci cirkadiánních rytmů za pomoci působení jasného světla (fototerapie), využití spánkové deprivace a úpravě životosprávy ve snaze léčit nejen (sezónní) depresivní epizody, ale rovněž zlepšovat kognitivní výkon či léčit deliria u dementních pacientů. Opakovaně bývá vyzdvihován význam aerobního cvičení a pravidelného pohybu.
S rozvojem psychofarmakologie a psychoterapie založené na důkazech došlo v polovině 20. století k postupnému opuštění biologických metod jako obsoletních či dokonce středověkých tortur. V posledních dvou dekádách však tyto metody zažívají renesanci – především v souvislosti s rozvojem poznání o neuronálních a neurotransmiterových systémech zapojených v regulaci nálady, myšlení a chování, studovaných in situ v reálném čase především pomocí rychle se rozvíjejících zobrazovacích technik, studia molekulárních a biochemických procesů a na základě hlubšího genomického a protetického poznání. Stále častěji jsou popisovány limity současné psychofarmakologické a psychoterapeutické léčby, a to jak vzhledem ke spektru nežádoucích účinků, délce nástupu účinku, ale rovněž vzhledem k rezistenci k farmakologické léčbě.
Dělení metod v tomto článku dle století je pouze arbitrární a spíše naznačuje potenciál budoucího rozvoje.

Metody 20. století ELEKTROKONVULZÍVNÍ TERAPIE

Elektrokonvulzívní léčba (ECT) je účinnou a bezpečnou metodou. Její použití je dobře snášeno a je účinné i u nemocných vyššího věku nebo u pacientů trpících některými psychickými poruchami vznikajícími na organickém podkladě.
V roce 1938 italští psychiatři Ugo Cerletti a Lucio Bini jako první po animálních experimentech aplikovali elektrostimulační léčbu u nemocného s katatonií. O dva roky později byla ECT zavedena ve Spojených státech amerických a ve Velké Británii. Během 40. a 50. let ECT postupně úplně nahrazuje do té doby využívané šokové metody, jako jsou Medunovy kardiazolové šoky a inzulínová kómata.
K jejímu skutečnému rozšíření v psychiatrii, gerontopsychiatrii a u somaticky nemocných došlo nicméně až koncem 70. let se zavedením modifikací – oxygenoterapie, celkové anestézie, myorelaxace a monitoringu vitálních funkcí během výkonu. Principem elektrokonvulzívní terapie je průchod elektrického proudu mezi skalpovými elektrodami, který vyvolá generalizované tonicko-klonické křeče.(3) Výkon je prováděn v celkové anestézii 2–3krát týdně po dobu několika týdnů, celkově je aplikováno 8–12 sérií. Typický tonicko-klonický záchvat s křečemi trvá mezi 25–60 sekundami. Standardní zapojení elektrod je bitemporální, bifrontální a unilaterální (typicky vpravo, jedna elektroda nad pravým temporálním lalokem a druhá nad vertexem). Obvyklé parametry stimulace jsou: vysokofrekvenční proud 500–800 mA s frekvencí 20–130 Hz, pulzy mají trvání od 0,3 ms (ultrakrátké) do 2,0 ms po dobu 0,5–8,0 sekund. Množství léčebné energie se stanovuje určením záchvatového prahu.
ECT je považována za nejefektivnější metodu akutní léčby velké depresivní epizody, s mírou remise mezi 40–50 % u rezistentních forem (TRD = treatment resistant depression) a u méně rezistentních pacientů až 80–90 %. Především na vrub stigmatizace této metody bývá zvažováno užití ECT až po neúspěšném absolvování několika jiných antidepresivních terapií. Vezmou-li se v úvahu efektivita a celková snášenlivost, měla by být ECT nabídnuta TRD pacientům již v počátku léčby, a to především s ohledem na míru suicidálního rizika.
Účinnost ECT je ovlivňována více faktory, mezi které patří umístění elektrod – bilaterální uspořádání bylo v metaanalýze shledáno účinnějším než unilaterální zapojení. Pro optimální účinnost je rovněž nutné u bilaterálního uspořádání použít 2–3násobek záchvatového prahu, zatímco při unilaterálním zapojení je nutno použít 6–12násobek záchvatového prahu. Trvání křečí nad 25 sekund je považováno za minimální délku pro efektivní léčbu.
Z dlouhodobého sledování pacientů, kteří prodělali úspěšně ECT s plnou remisí od depresivní symptomatiky, vychází, že k relapsu došlo u 40–84 % do šesti měsíců od aplikace. Pravděpodobnost remise je možné snížit úpravou medikace. Je prokázána vyšší účinnost v prevenci relapsu u kombinace nortriptylinu a lithia po úspěšné ECT oproti samotnému nortriptylinu v kombinaci s placebem. Přestože existují data naznačující účinnost pokračovací ECT, dlouhodobá účinnost nebyla prozatím dostatečně stanovena.
Absolutní kontraindikací je nemožnost podstoupit výkon v celkové anestézii. Relativní kontraindikace k ECT jsou závažné kardiovaskulární komorbidity a stavy postihující centrální nervový systém jako zvýšený nitrolební tlak, nedávný mozkový infarkt nebo krvácení, cerebrální angiomy nebo aneuryzmata. Závažné nežádoucí účinky zahrnují kardiovaskulární, cerebrovaskulární nebo pulmonální komplikace, typicky spojené s anestézií. Mortalita spojená s ECT se pohybuje okolo 0,06– 0,8 %, hlavní příčinou jsou kardiální komplikace.
Mezi méně závažné nežádoucí účinky patří cefalea, nauzea, myalgie a únava. U starších pacientů, dětí a těhotných žen je výrazně lepší poměr rizika a benefitu.
Prakticky od počátku je užití ECT spojeno s poruchami kognitivních funkcí. Nejvýraznější je bezprostředně po výkonu anterográdní amnézie, která obvykle odeznívá do 72 hodin. Retrográdní amnézie na události týdny až měsíce staré se normalizuje do 3–7 měsíců. Dle některých autorů však trvalé poruchy paměti vznikají až u 29–55 % nemocných.(4) U žen bývá kognitivní dysfunkce vyjádřena více.(5) Ke snížení intelektového výkonu dochází po ECT u 35–45 % nemocných.(6) U malé části nemocných přetrvávají stesky na mírné poruchy paměti, testováním však často nejsou objektivizovatelné. Z důvodu prevence vzniku nebo prohloubení kognitivního defektu lze použít unilaterální aplikaci, snížení užité energie a frekvence aplikací. Některé modifikace terapie snižují výskyt a tíži kognitivní deteriorace – užití ultrakrátkých pulzů (0,3 ms) oproti standardním pulzům (1–2 ms) a rovněž použití unilaterálního uspořádání (některé studie toto vyvracejí), dále podstoupení dvou namísto tří sezení týdně, a konečně užití nejmenší účinné dávky ECT (stanovením záchvatového prahu).
ECT ovlivňuje velkou řadu neuronálních okruhů, přesto zůstává přesný mechanismus účinku nejasný. Studium lidského mozku a zvířecích modelů prokázalo zvýšení exprese neurotropních faktorů, zvýšenou neurogenezi, zlepšení synaptické konektivity, změny v neurotransmiterových systémech, změny intracelulární signalizace a sekrece hormonů, neuropeptidů a endogenních opioidů.

ABLATIVNÍ CHIRURGIE

Ablativní neurochirurgie je nejstarší, v současné době nejvíce invazívní metodou léčby; prefrontální leukotomie byla před uvedením prvních antidepresiv v 50. letech 20. století jedinou možností léčby závažných, život ohrožujících stavů refrakterních k léčbě ECT.
S rozvojem psychofarmakologických metod prudce pokleslo množství prováděných výkonů u závažných duševních poruch. Nové stereotaktické neurochirurgické metody pak dovolily provádět méně invazívní a více fokální ablace s méně závažnými nežádoucími účinky. Neurochirurgie nadále zůstala jedinou možností léčby pro malou skupinu vážně duševně nemocných, včetně pacientů s TRD nebo OCD (obsesivně-kompulzívní porucha).(7) Procedura je nejčastěji prováděna v místním nebo celkovém znecitlivění za použití invazívních stereotaktických neurochirurgických metod, kdy se s použitím radiofrekvenční ablace v cílovém místě vytváří neuronální léze. Další modalitou vhodnou k použití je Leksellův gamma nůž.
Jedná se o kapsulotomii (léze v předním raménku capsula interna), cingulotomii (léze dorzální části předního cingula), traktotomii (léze thalamokortikálních drah bílé hmoty, od předního striata) a limbickou leukotomii (která kombinuje subcaudate traktotomii a cingulotomii).
Pro ablativní výkony u TRD pacientů nejsou k dispozici žádná kontrolovaná data. Efektivita těchto procedur, jak vyplývá z open-label naturalistických studií, je mezi 22–75 %.
Nežádoucí účinky jsou především spojeny se samotným výkonem (intrakraniální krvácení, infekce, komplikace anestézie). Mezi známé nežádoucí účinky asociované přímo s podstatou výkonu patří epilepsie, kognitivní abnormity a změny osobnosti. Na základě dřívějších neuroanatomických modelů regulace nálady (např. Papezův okruh) vznikly hypotézy, že onemocnění je způsobeno abnormálním nárůstem toku neregulovaných informací mezi thalamem a prefrontálním kortexem. Racionále pro ablativní výkony zůstává stejné – jedná se o modulaci aktivity uvnitř neuronálních okruhů regulujících náladu – avšak neuroanatomické modely se stávají čím dál tím věrnějšími a propracovanějšími především díky strukturálním a funkčním zobrazovacím metodám.
V České republice se ablativní psychochirurgie prakticky neprovádí.

Vznikající biologické strategie – metody 21. století STIMULACE BLOUDIVÉHO NERVU

Stimulace bloudivého nervu (VNS = vagus nerve stimulation) byla uvedena do praxe a schválena FDA v indikaci léčby refrakterní epilepsie v roce 1997. Následovalo schválení další indikace VNS, a to v léčbě chronické nebo TRD depresivní poruchy refrakterní k alespoň čtyřem antidepresivům. Stimulace je typicky zajištěna upevněním elektrody na levý vagový nerv; elektroda je spojena s programovatelným pulzním generátorem a baterií, které jsou umístěny v hrudní stěně v podkoží. Obvyklé parametry stimulace jsou: pulzní proud o velikosti 0,25 mA s frekvencí 20–30 Hz a délkou pulzu 250–500 ms mající on/off cyklus 30 sekund každých 3–5 minut.
Racionále pro použití v indikaci terapie deprese bylo založeno na pozorování jistého zlepšení nálady u nedepresivních epileptických pacientů.
Nežádoucí účinky chronické VNS jsou mírné, mezi nejčastější patří změny hlasu, chrapot a kašel, které se vyskytují během 30sekundové periody „on“ a mohou v průběhu léčby zcela vymizet. Nebylo pozorováno signifikantní narušení kognitivních funkcí. Z publikovaných dat plyne, že více než 80 % pacientů léčených VNS pokračuje ve stimulaci.
V současné době není znám mechanismus účinku. Bloudivý nerv má rozsáhlé aferentace a eferentace napříč mozkem, proto není nelogické uvažovat o možnosti ovlivnění vyšších mozkových systémů. Jiným možným vysvětlením je ovlivnění GABAergního, dopaminergního či noradrenergního neurotransmiterového systému.

REPETITIVNÍ TRANSKRANIÁLNÍ MAGNETICKÁ STIMULACE

Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) je jednou z mála relativně nových léčebných modalit zaváděných do klinické praxe. Metoda nabízí potenciál k širokému rozšíření s měřitelnými účinky na veřejné zdraví. V současnosti se zkoumá především vliv na depresivní symptomatiku, zmírnění obtíží při chronickém tinnitu(8) nebo vliv na negativní symptomatiku u reziduální schizofrenie.(9) Zajímavý je výzkum účinku rTMS na zmírnění crawingu při závislosti na alkoholu,(10) záchvatovitém přejídání, proběhla pilotní studie vlivu stimulace na chronický únavový syndrom.(11) Zkoumány jsou i další aplikace na nejrůznější neuropsychiatrická onemocnění, včetně užití k neurorehabilitaci po mozkových příhodách, k léčbě chronické neuropatické bolesti apod.
Principiálně se jedná o využití zákonů elektřiny a magnetismu. Silné magnetické pole (okolo 2 T), vznikající průchodem proudu stimulační cívkou, vyvolává po průchodu měkkými tkáněmi hlavy, lebkou a mozkovými obaly synchronizovanou depolarizaci dipólů na membránách neuronů. Přesný neurobiologický mechanismus účinku na poruchy nálady je prozatím neznámý, probíhá intenzívní výzkum.
rTMS může působit aktivačně nebo supresivně na motorické, senzorické či kognitivní funkce v závislosti na lokalizaci a parametrech stimulace: nízkofrekvenční (LF= low frequency, 1 Hz) rTMS je považována za inhibitor regionální kortikální aktivity, zatímco vysokofrekvenční (HF, > 1Hz) působí aktivačně, resp. excitačně. Neuronální aktivita není výhradně ovlivněna jen v místě stimulace, ale rovněž má vliv na odpovídající kontralaterální a další sekundárně propojené oblasti. Účinek je tedy komplexní, pozorovány jsou změny neuroendokrinních procesů, neurotransmiterových systémů a neurotropních faktorů, zobrazovacími metodami lze prokázat metabolické změny.
Vyšší metabolická aktivita u depresivních pacientů ve fronto-cingulárních okruzích před stimulací pozitivně koreluje s lepšími celkovými výsledky. Za rozhodující faktor pro dosažení remise je podle této hypotézy považována synchronizovaná modulace „dysfunkčních fronto-cingulárních drah.“(12) Studie z roku 2013(13) porovnávala data získaná z osmi RTCs (dvojitě slepých sham-kontrolovaných studií) a zahrnuje 263 pacientů s velkou depresivní poruchou: po průměrně 12,6 ± 3,9 sezeních s aplikací rTMS nad pravým DLPFC, 38,2 % (50/131) z aktivně stimulovaných a 5,1 % (20/132) kontrol bylo respondérů (OR = 3,35; 95% CI = 1,4–8,02; p = 0,007). K remisi došlo u 34,6 % (35/101) aktivně stimulovaných a u 9,7 % (10/103) kontrol.
Další důkazy pro účinnost rTMS v léčbě panické poruchy s komorbidní velkou depresivní poruchou byly podány v open-label studii s LF-rTMS.(14) Stimulována byla opět DLPFC; došlo k signifikantně výraznému ústupu panických atak i zmírnění depresivní symptomatiky.
Ve studii provedené v roce 2012(15) při použití HF a LF-rTMS nad DLPFC v kombinaci s psychoterapií byla stanovena celková míra odpovědi na 77,8 %, u respondérů byla remise 64 %. Z celkového počtu pacientů jich 32,2 % (n = 29) nedostávalo žádnou farmakologickou léčbu, 22 z nich užívalo preparáty první volby (SSRI nebo SNRI), zbývajících 40 mělo kombinovanou farmakoterapii. Mezi medikovanými a nemedikovanými skupinami nebyl rozdíl v klinickém efektu měřeném pomocí BDI, v počtu sezení, responzi (p < 0,1), z čehož plyne, že medikace nebyla zavádějícím faktorem. Hlavní zaměření studie však bylo na možnost predikce responze (R) a non-responze (NR) na základě měření některých proměnných pomocí EEG. Byl prokázán rozdíl mezi R a NR v předním iAPF, frontocentrální theta a prefrontální kordanci delta a beta vln (představující zvýšení relativní preprontální hemoperfúze). Zvýšení vlny P300 vyžaduje další zkoumání, avšak prozatím nebyly prokázána signifikantní korelace s celkovým klinickým zlepšením.
Pomocí DTI (diffusion tensor imaging) zobrazení a následné voxel-based analýzy byla u rezistentních depresí nalezena výrazkaudálně ně snížená hodnota frakcionované anizotropie (FA) bílé hmoty ve středním frontálním gyru oproti zdravým kontrolám.(16) Do dvojitě slepé, randomizované studie bylo zařazeno 30 mladých, rezistentních pacientů s unipolární depresí (19 mužů a 11 žen). HF-rTMS v oblasti pravého DLPFC prodělalo 17 nemocných, 13 z nich byly kontroly. Výsledky naznačily výrazné zvýšení redukované FA. Zvýšení FA pozitivně korelovalo se snížením depresivní symptomaticky.
V literatuře se hovoří o pěti významných oblastech ke stimulaci (limitem je především vzdálenost, resp. hloubka, od cívky umístěné na skalpu): ventromediální prefrontální kortex – VMPFC, ventrolaterální prefrontální kortex – VLPFC, frontopolární kortex – FBC, dorzomediální prefrontální kortex –DMPFC, dorzolaterální prefrontální kortex – DLPFC. Jsou rovněž možné kombinace a víceregionální protokoly.
Mnohé indikace jsou doposud ve stadiu klinických zkoušek. Pořízení přístrojů je velmi nákladné a výkony nejsou plně hrazeny ze zdravotního pojištění (vyjma deprese a tinnitu). Mechanismus účinku rTMS je podroben intenzívnímu výzkumu. Novější výzkumy nadále poskytují nejednotné údaje o účinnosti, respektive responzi a remisi u depresivní poruchy.

MAGNETICKÁ KONVULZÍVNÍ TERAPIE

Magnetická konvulzívní terapie (MST, magnetic seizure therapy) spojuje přednosti ECT a rTMS. V principu se jedná o vyvolání tonicko-klonických křečí pomocí silného magnetického pole. Spojuje tak výhody elektrokonvulze – relativně vysokou účinnost – a minimální nežádoucí účinky rTMS.

TRANSKRANIÁLNÍ PŘÍMÁ STIMULACE PROUDEM

Transkraniální přímá stimulace proudem (tDCS, transcranial Direct Current Stimulation) představuje slibný nástroj k modulaci mozkové aktivity, použitelný jak k výzkumu kortikální reprezentace senzorimotorických, kognitivních a dalších funkcí jednotlivých oblastí neuronálních sítí velkého rozsahu, tak s potenciálem umožnit léčbu nejrůznějších neuropsychiatrických onemocnění. V posledních několika letech se významně zvýšil počet studií zabývajících se experimentálním využitím tDCS, zejména v léčbě velké depresivní poruchy, kde se tDCS ukázala jako zajímavá a slibná biologická metoda léčby s potenciálem ovlivnění patologických nálad.(17) Jedná se o metodu bezpečnou, při dodržení bezpečnostních protokolů nebyly zaznamenány žádné závažnější komplikace.
Transkraniální stimulace stejnosměrným proudem je neinvazívní metoda mozkové stimulace, která vede ke spolehlivě rozpoznatelným a měřitelným změnám v chování(18) a je prokazatelná různými kvalitativními i kvantitativními neuropsychiatrickými metodami.
Tok elektrického proudu při tDCS je stejnosměrný, na rozdíl od běžného proudu z elektrické sítě, kde se jedná o proud střídavý. To znamená, že proud teče vždy jedním směrem, od pozitivní elektrody – anody – k negativní elektrodě – katodě. Podle této fyzikální zákonitosti se tDCS dělí na anodální a katodální typ stimulace s ohledem na elektrodu umístěnou v cílové skalpové poloze nad danou kortikální oblastí. Například anodální prefrontální tDCS (zapojení obvykle užívané v současné experimentální léčbě deprese) znamená, že anoda je umístěna nad levým dorzolaterálním prefrontálním kortexem (DLPFC) a katoda je umístěna ve vzdálené poloze, obvykle nad kontralaterální orbitu.
Neustále rostoucí počet studií poukazuje na různorodé možnosti použití této metody. V poslední době došlo k oživení výzkumu tDCS v léčbě poruch nálady, výsledky naznačují, že stimulace může být prospěšná pro pacienty s velkou depresivní poruchou.(19) Kromě změn nálady již byly popsány i případy, kde se projevil potenciál tDCS ovlivňovat vizuální a zvukové halucinace(20) u schizofrenie, afektivní příznaky u OCD(21) či zredukovat manické příznaky u bipolární poruchy.(22)

Stimulace DLPFC u osob se syndromem závislosti na psychoaktivních látkách vedla také ke snížení crawingu, jednalo-li se o alkohol,(23) jídlo,(24) nikotin(25) nebo marihuanu.(26) tDCS je schopná modulovat i motorické funkce po cévní mozkové příhodě(27) nebo u Parkinsonovy nemoci.(28) U pacientů po CMP je s pomocí této metody možné zlepšit i kognitivní funkce,(29) stejně jako u pacientů s Alzheimerovou nemocí.(30) Taktéž byly ovlivněny různé druhy učení, včetně implicitního motorického učení, senzorimotorických dovedností či vizuomotorické koordinace, po anodální stimulaci zodpovídajících oblastí kortexu. tDCS je též schopná facilitovat výkon v testech řečových funkcí, konkrétně verbální fluenci, či zlepšit učení asociací mezi slovem a obrázkem.
Exekutivní funkce jsou další kognitivní doménou ovlivnitelnou pomocí tDCS. Studie prokazují významný efekt tDCS na schopnost plánování měřenou testem Londýnské věže. Pozitivně byly ovlivněny i aritmetické schopnosti jedince, včetně schopnosti „mentálního“ počítání, či schopnosti pravděpodobnostního uvažování. tDCS dokáže také zredukovat výskyt rizikově orientovaného chování či podpořit schopnost „řešit problémy vhledem“ inhibicí levého ATL (anterior temporal lobe), který jinak zodpovídá kognitivnímu stylu řešení problémů za pomoci mentálních schémat. Významný je i vliv na kognitivní flexibilitu ve smyslu změny mentálního nastavení (task-switching), kde za pomoci tDCS došlo jak ke zvýšení celkového výkonu, tak ke zvýšení přesnosti v testových úlohách, vyžadujících „přepínání“ mezi prezentovanými podněty.
Rovněž byla prokázána účinnost anodální tDCS nad pravým parietálním kortexem ve zlepšení výkonnosti při složitých vizuálněperceptivních úkolech, vyžadujících orientaci prostorové pozornosti a hledání objektů ve vizuálním poli.
Efekt tDCS stimulace je možné využít i u specifických poruch učení u dětí, kde se po sérii několika stimulací povedlo výrazně zlepšit verbální funkce u dětí s dyslexií a u dětí s dysgrafií se dosáhlo kvalitnějšího a rychlejšího grafického projevu s výrazně nižším počtem chyb.
První studie ve 20. století popisující změny nálady vyvolané tDCS u lidí byla provedena na počátku 60. let. Zahrnovala 29 pacientů s duševní poruchou a tři zdravé dobrovolníky. Anodální stimulace vedla ke zvýšení radostnosti, bdělosti a mnohomluvnosti, zatímco katodální stimulace vedla k zamlklosti a apatii. V posledních několika letech se významně zvýšil počet studií zabývajících se experimentálním využitím tDCS, zejména v léčbě velké depresivní poruchy, kde se tDCS ukázala jako zajímavá a slibná biologická metoda léčby s potenciálem ovlivnění patologických nálad, což vedlo k publikování několika pozitivních klinických studií.
Transkraniální stimulace stejnosměrným proudem je slibnou a bezpečnou biologickou nefarmakologickou metodou léčby duševních onemocnění, především depresivních poruch, a to tehdy, když není možné z rozličných důvodů použít farmakologické prostředky nebo jiné biologické metody. Stále však existuje málo důkazů o mechanismu účinku a prozatím není k dispozici dostatek dat z dlouhodobých sledování. Závěr

Společným rysem biologických stimulačních metod je dobrá snášenlivost a relativní účinnost. Bohužel však platí, že efekt léčby nebývá trvalý a s odstupem času účinek postupně mizí. Je potřeba uvažovat o tzv. udržovacích aplikacích (v případě ECT), restimulacích (rTMS) či kontinuální aplikaci (fototerapie, VNS). V nadcházející dekádě budou dále zveřejňovány výsledky déledobějších studií míry responze a remise, dojde k upřesnění indikačních oblastí a masivnějšímu rozšíření přístrojové techniky, která je prozatím velmi nákladná.
Biologické metody jsou slibnou a nenahraditelnou součástí arzenálu léčebných metod v psychiatrii. Mnoho práce však musí být ještě odvedeno na poli destigmatizace – jak u samotných pacientů a veřejnosti, tak duševních nemocí jako takových – nehledě na samotné biologické modality tak negativně prezentované především v populární kultuře („Přelet nad kukaččím hnízdem“). Edukační programy a spolupráce s medicínskou i laickou veřejností jsou nezastupitelné.

Práce byla podpořena výzkumnými projekty: RVO-VFN64165/2013 PRVOUK: P26 Neuropsychiatric aspects of neurodegenerative disorders. Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracoval s žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura

1. PARENT, A, ALDINI, G. From animal electricity to human brain stimulation. Can J Neurol Sci, 2004, 31, 4, p. 576–584.
2. BERRIOS, GE. The origins of psychosurgery: Shaw, Burckhardt and Moniz. Hist Psychiatr, 1997, 8, 1, p. 61–81.
3. KELLNER, CH., PRITCHETT, JT., BEALE, MD., et al. Handbook of ECT. Washington, DC, Am Psychiat Press, 1997, 64 p.
4. ROSE, D., WYKES, T., BINDMAN, J., et al. Information, consent and perceived coercion: patients’ perspectives on electroconvulsive therapy. Brit J Psych, 2005, 186, p. 54–59.
5. SACKEIM, HA., DECINA, P., PROHOVNIK, I., et al. Seizure threshold in electroconvulsive therapy: Effects of sex, age, electrode placement and number of treatments. Arch General Psych, 1987, 44, p. 355–360.
6. PHILPOT, M., COLLINS, C., TRIVEDI, P., et al. Eliciting users’ views of ECT in two mental health trusts with a user-designed questionnaire. J Mental Health, 2004, 13, p. 403–413.
7. D‘ASTOUS, M., COTTIN, S., ROY, M. Bilateral stereotactic anterior capsulotomy for obsessive-compulsive disorder: long-term follow-up. J Neurol Neurosurg Psych, 2013, 84, s. 1208–1213.
8. ANDERS, M., DVORAKOVA, J., RATHOVA, L., et al. Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of refractory chronic tinnitus: A randomized, placebo controlled study. Neuroendocrinology Letters, 2010, 31, p. 238–249. 9. CORDES, J., FALKAI, P., GUSE, B., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of negative symptoms in residual schizophrenia: rationale and design of a sham-controlled, randomized multicenter study. Europ Arch Psych Clin Neurosci, 2009, 259(Suppl. 2), s. 189–197.
10. HOEPPNER J., BROESE, T., WENDLER, L., BERGER, C., THOME, J. Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treatment of alcohol dependence. World J Biol Psych, 2011, 12(Suppl 1), p. 57–62.
11. KOZELEK, P., RABOCH, J. Terapeutické výsledky repetitivní transkraniální magnetické stimulace (rTMS) u skupiny nemocných s chronickým únavovým syndromem (CFS). Sborník přednášek a abstrakt. Česká psychiatrie a svět. Praha : Galén, 2004, s. 116–117.
12. CARSON, AJ., MACHALE, S., ALLEN, K., et al. Depression after stroke and lesion location: a systematic review. Lancet, 2000, 356, p. 122–126.
13. BERLIM, M. Clinically Meaningful Efficacy and Acceptability of Low-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) for Treating Primary Major Depression: A Meta-Analysis of Randomized, Double-Blind and Sham-Controlled Trials. Neuropsychopharmacology, 2013, 38(Suppl. 4), p. 543 –551.
14. MANTOVANI, A. Randomized sham controlled trial of repetitive transcranial magnetic stimulation to the dorsolateral prefrontal cortex for the treatment of panic disorder with comorbid major depression.(Clinical report). J Affect Dis, 2013, 144, p. 153–152 .
15. ARNS, M. Neurophysiological predictors of non-response to rTMS in depression. Brain stimulation, 2012, 5, p. 569–576.
16. PENG, H. High-frequency rTMS treatment increases white matter FA in the left middle frontal gyrus in young patients with treatment-resistant depression. J Affect Dis, 2012, 136, s. 249–257.
17. ALBRECHT, J., ANDERS, M., ŠMOTEK, M. Soudobé možnosti využití transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (tDCS) v léčbě duševních poruch. Čes Slov Psych, 2014 In press.
18. UTZ, KS., DIMOVA, V., OPPENLANDER, K., et al. Electrified minds: transcranial direct current stimulation (tDCS) and galvanic vestibular stimulation (GVS) as methods of non-invasive brain stimulation in neuropsychology – a review of current data and future implications. Neuropsych, 2010, 48, p. 2789–2810.
19. FREGNI, F., BOGGIO, PS., NITSCHE, MA., et al. Treatment of major depression with transcranial direct current stimulation. Bipolar Disorder, 2006, 8, p. 203–204. 20. SHIOZAWA, P., DA SILVA, ME., CORDEIRO, Q., et al. Transcranial direct current stimulation (tDCS) for the treatment of persistent visual and auditory hallucinations in schizophrenia: a case study. Brain Stimul, 2013, 6, p. 831–833.
21. VOLPATO, C., PICCIONE, F., CAVINATO, M., et al. Modulation of affective symptoms and resting state activity by brain stimulation in a treatment-resistant case of obsessive-compulsive disorder. Neurocase, 2013, 19, p. 360–370.
22. SCHESTATSKY, P., JANOVIK, N., LOBATO, MI., et al. Rapid therapeutic response to anodal tDCS of right dorsolateral prefrontal cortex in acute mania. Brain Stimul, 2013, 6, s. 701–703.
23. BOGGIO, PS., SULTANI, N., FECTEAU, S., et al. Prefrontal cortex modulation using transcranial DC stimulation reduces alcohol craving: a double-blind, sham-controlled study. Drug Alcohol Depend, 2008, 92, s. 55–60.
24. GOLDMAN, RL., BORCKARDT, JJ., FROHMAN, HA., et al. Prefrontal cortex transcranial direct current stimulation (tDCS) temporarily reduces food cravings and increases the self-reported ability to resist food in adults with frequent food craving. Appetite, 2011, 56, p. 741– 746.
25. FREGNI, F., LIGUORI, P., FECTEAU, S., et al. Cortical stimulation of the prefrontal cortex with transcranial direct current stimulation reduces cue-provoked smoking craving: a randomized, sham-controlled study. J Clin Psychiatry, 2008, 69, p. 32–40. 26. BOGGIO, PS., ZAGHI, S., VILLANI, AB., et al. Modulation of risk-taking in marijuana users by transcranial direct current stimulation (tDCS) of the dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC). Drug Alcohol Depend, 2010, 112, p. 220–225 .
27. HUMMEL, F., CELNIK, P., GIRAUX, P., et al. Effects of non-invasive cortical stimulation on skilled motor function in chronic stroke. Brain, 2005, 128, p. 490–499. 28. FREGNI, F., BOGGIO, PS., SANTOS, MC., et al. Noninvasive cortical stimulation with transcranial direct current stimulation in Parkinson’s disease. Mov Disord, 2006, 21, s. 1693–1702.
29. FREITAS, C., MONDRAGÓN-LLORCA, H., PASCUAL-LEONE, A. Noninvasive brain stimulation in Alzheimer‘s disease: systematic review and perspectives for the future. Exp Gerontol, 2011, 46, p. 611–627.
30. FLÖEL, A. tDCS-enhanced motor and cognitive function in neurological diseases. Neuroimage, 2014, 85, p. 934–947.
e-mail: jakub.albrecht@vfn.cz

Summary

Albrecht, J. Biological treatment, not only in resistant conditions Despite momentous development of pharmacological treatment in psychiatry, non-pharmacological methods represent irreplaceable biological modalities in the treatment of a wide range of mental disorders, even in its severe forms or in pharmacoresistant patients. Biological treatment undergoes a renaissance in recent decades and we can expect further development in near future despite significant financial and professional demands..

Key words

biological psychiatry • depression • electroconvulsive therapy • repetitive transkranial magnetic stimulation • transcranial direct current stimulation

O autorovi| MUDr. Jakub Albrecht Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Psychiatrická klinika

Ohodnoťte tento článek!