Bronchologie včera, dnes a zítra

Diagnostická indikace bronchoskopie staví na údajích anamnestických, klinických příznacích a patologických výsledcích provedených vyšetření, nejčastěji rentgenového snímku hrudníku. Naprostá většina bronchoskopií se v současné době provádí pomocí flexibilních (video)bronchoskopů. Kontraindikace bronchoskopie jsou ve srovnání se seznamem indikací zřídkavé.

Summary

Salajka, F. Bronchology yesterday, today and tomorrow

The diagnostic indication of bronchoscopy is based on anamnestic data, clinical symptoms and pathological results of undertaken examinations, most often the chest X-ray. The vast majority of bronchoscopies is currently performed through flexible (video) bronchoscopes. Contraindications for bronchoscopy are rare compared to the list of its indications.

Za zakladatele bronchoskopie je všeobecně považován Gustav Killian, jehož terapeutický zásah – vytáhnutí kousku vdechnuté kosti z průdušnice – v roce 1897 datuje počátek rozvoje bronchologie, i když první zprávy o zavedení kovové rourky do průdušnice pocházejí už z dřívější doby.(1) Dalším mezníkem byl rok 1966, kdy po létech výzkumu představil Shigeto Ikeda první flexibilní bronchoskop.(2) Po jeho zavedení do běžné klinické praxe můžeme až do současné doby sledovat přímo explozívní nárůst počtu prováděných bronchoskopií a spektra diagnostických, terapeutických a výzkumných indikací a metod. Cílem tohoto článku je přinést jejich stručný přehled.

Při zvažování indikace bronchoskopického výkonu obvykle posuzujeme několik hledisek – zda ji provést (indikace bronchoskopie jako takové), jak a čím ji provést (volba použitého instrumentária a způsobu anestézie), s jakým cílem ji provést (např. diagnostický výkon nebo terapeutické intervence) a jak tohoto cíle dosáhnout (volba druhu diagnostických odběrů či technik terapeutické intervence).
Seznam indikací bronchoskopie je dlouhý a jejich počet stále narůstá.(3, 4) V zásadě můžeme mluvit o okruhu bronchoskopií diagnostických, terapeutických a ostatních. Diagnostická indikace bronchoskopie staví na údajích anamnestických (např. podezření na aspiraci, opakované pneumonie), klinických příznacích (kašel, hemoptýza aj.) a patologických výsledcích provedených vyšetření, nejčastěji rentgenového snímku hrudníku. Cílem terapeutických intervencí nejčastěji bývá rekanalizace velkých dýchacích cest, jejichž lumen je patologicky zúženo nádorem, granulační či jizevnatou tkání, vdechnutým cizím tělesem nebo jinými mechanismy, v poslední době se ale rozšiřuje počet dalších indikací. Mezi ostatní důvody můžeme řadit především kontroly léčebného úspěchu a dalšího průběhu např. u nemocných s rakovinou plic nebo s intersticiální fibrózou.

Kontraindikace bronchoskopie jsou ve srovnání se seznamem indikací zřídkavé. Obvykle se mezi ně počítají stavy kardiovaskulární nestability jako závažné arytmie nebo velmi závažná hypoxémie nereagující na podávání kyslíku, jejíž příčina není bronchoskopicky odstranitelná. Bronchoskopie se rovněž nemá provádět u nespolupracujícího pacienta. Častěji se setkáváme s kontraindikací týkající se dílčích výkonů, například invazívních odběrů u nemocných s poruchou hemokoagulace. Mezi další situace spojené se zvýšeným rizikem výkonu patří nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu prodělaný během posledních 4 týdnů, závažná urémie, plicní hypertenze, syndrom horní duté žíly.(4) Naprostá většina bronchoskopií se v současné době provádí pomocí flexibilních (video)bronchoskopů, jejichž vnější průměr kolísá od 2,2 do 6,4 mm, obvykle s jedním pracovním kanálem velikosti 1,0 až 3,2 mm. Jsou ale situace, kdy je upřednostňováno použití rigidního instrumentária, které umožňuje lepší přístupu do dolních dýchacích cest. Většina autorů tento postup, tedy užití rigidního tubusu a další pokračování flexibilním bronchoskopem zavedeným tubusem, doporučuje především u intervenčních výkonů nebo při zvládání masivní hemoptýzy. Naopak rigidní bronchoskop nelze použít u osob s nestabilní nebo omezeně pohyblivou krční páteří, u intubovaných nemocných.

S použitým instrumentáriem souvisí i způsob anestézie. Flexibilní bronchoskopie se běžně provádějí jako ambulantní výkony po lokální anestézii, provedení rigidní bronchoskopie obvykle vyžaduje uvedení do krátkodobé anestézie, především u náročnějších intervencí je výhodná i relaxace s napojením na tryskovou ventilaci. Základem každého bronchoskopického výkonu je vizuální posouzení dýchacích cest, tedy i jejich horní části v oblasti, kde probíhá anestézie a je zaváděn bronchoskop. Podrobná prohlídka je zaměřena na dolní dýchací cesty, kde popis zjištěných patologických nálezů musí obsahovat přesnou lokalizaci změn, jejich charakter a rozsah. Běžným flexibilním bronchoskopem je obvykle možné prohlédnout bronchiální strom přibližně do úrovně subsegmentálního větvení. Snaha rozšířit možnosti vizuálního posouzení endobronchiálního nálezu a zvýšit jeho výpovědní hodnotu je namířena několika směry. Jedním z nich je použití autofluorescenčního bronchoskopu. Princip autofluorescence vychází z poznatku, že zdravá bronchiální sliznice při ozáření světlem určité vlnové délky vyzařuje světlo jiné vlnové délky, zatímco patologicky změněná sliznice tuto schopnost ztrácí.

Zdrojem autofluorescence ve zdravé sliznici jsou intracelulární NADH, riboflavin, kolagenní a elastická vazivová vlákna.(5) Jednotlivé systémy tuto skutečnost využívají různým způsobem. V systému SAFE 3000 (Pentax) je po ozáření sliznice světlem o vlnové délce 408 nm excitované světlo zobrazeno v černobílém spektru, kdy v oblasti s výpadkem autofluorescence se místo obrazu normální sliznice objevuje jen temná skvrna. V systému AFI (Olympus) je pomocí rotačních filtrů vyzařováno a následně detekováno světlo v červené, zelené a modré části spektra a signál je následně převeden do arteficiálních barev, kdy zelená značí normální sliznici a červená absenci autofluorescence (Obr. 1).
Schopnost bronchiální sliznice emitovat autofluorescenční záření klesá se stupněm patologických změn a prakticky mizí (resp. se snižuje na úroveň, která je hodnocena jako pozitivní nález) již při střední či závažné dysplazii; samozřejmě je tento pokles přítomen ve stadiu carcinoma in situ či invazívního karcinomu. Výpadky autofluorescence ale mohou být způsobeny i jinými faktory.

Obr. 1 Normální nález při vyšetření autofluorescenčním bronchoskopem

Může jít o nemaligní změny bronchiální sliznice, jako jsou zánětlivá infiltrace nebo zvýšené prokrvení, o sekret přítomný na povrchu sliznice a další faktory. Autofluorescenci zcela zabraňuje i malé množství krve, a to i ve formě drobných sufuzí ve sliznici způsobených neopatrnou manipulací bronchoskopem. Nejdůležitější oblastí použití autofluorescence je časná detekce (pre)neoplastických endobronchiálních lézí a hledání satelitních ložisek u známých nádorů, kdy tyto změny ještě nejsou dostatečně patrné při vyšetření v bílém světle. S její pomocí lze lépe určit optimální místa odběru materiálu na vyšetření při podezření na maligní proces. V rámci předoperačního vyšetření upřesní doporučenou resekční linii, která může být významně proximálněji uložená, než se jeví v bílém světle. Umožňuje také lepší kontrolu rozsahu cílové oblasti při léčebných endobronchiálních intervencích jako např. použití elektrokauteru.(6) Studie ukazují, že při posuzování širšího spektra preinvazívních lézí od střední dysplazie až po radiograficky okultní invazívní karcinom se použitím autofluorescence zvyšuje senzitivita proti vyšetření v bílém světle 1,1-3,7krát; posuzujeme-li jen změny sahající od střední dysplazie po carcinoma in situ, tak se senzitivita zvyšuje 1,7-6,3krát. Význam těchto výsledků vyplývá ze skutečnosti, že těžké dysplazie progredují do stadia carcinoma in situ a invazívního karcinomu v 11-56 % případů.(7) Není však zatím přijat jednotný konsenzus postupu u pacientů se zjištěnými preneoplastickými změnami.

Posunout hranice vyšetřované oblasti bronchiálního stromu dále do periferie je možné pomocí tzv. ultratenkých bronchoskopů, jejichž vnější průměr se pohybuje kolem 3 mm. Jimi je možné proniknout do oblastí periferněji od subsegmentálního větvení, a tím vizualizovat a zpřístupnit cíleným odběrům pod kontrolou zraku periferní patologické procesy. Jistým omezením může být malá velikost dostupného instrumentária daná průměrem pracovního kanálu (typicky 1,2 mm), a tím malá velikost získaných vzorků; přesto je tato metoda při použití v návaznosti na běžnou flexibilní bronchoskopii hodnocena jako přínosná.(8) Další cestou, jak zpřístupnit cíleným odběrům periferní plicní léze, je tzv. navigovaná bronchoskopie. Tato metoda, která se dostala do klinické praxe během minulého desetiletí, se sestává z několika na sebe navazujících kroků.

Záznam dříve provedeného CT vyšetření je zpracován příslušným počítačovým programem tak, že se vytvoří trojrozměrný model pacientových plic s vyznačením základních anatomických orientačních bodů, jako je hlavní karina, kariny odstupů obou horních bronchů apod. Pomocí těchto orientačních bodů je naplánována cesta bronchiálním stromem přímo k vyšetřované lézi. Tento plán je nahrán do navigačního počítače. Při bronchoskopii prováděné běžným bronchoskopem, při které ale nemocný leží na speciální elektromagnetické navigační desce, je dotekem zvláštní sondy zavedené pracovním kanálem bronchoskopu určena poloha jednotlivých výše zmíněných orientačních bodů. Takto je možné průběžně kontrolovat a korigovat polohu pracovního katétru, do něhož je sonda zavedena, tak, aby dosáhl přesně vyšetřované oblasti. Poté je sonda vytažena a ponechaným katétrem jsou přímo do vyšetřovaného útvaru zavedeny odběrové nástroje.(9) Diagnostická výtěžnost biopsií periferních lézí prováděných tímto způsobem se pohybuje kolem 70 %.(10)

Další skupina moderních diagnostických metod, rozšiřujících možnosti dosavadních bronchoskopických výkonů, se soustředí na bronchiální stěnu. Anglický název Narrow Band Imaging (NBI) označuje metodu, která umožňuje zobrazit cévní kapilární síť ve sliznici dýchacích cest. Odfiltrováním světla všech vlnových délek kromě modré a zelené (415 a 540 nm) se při zobrazení bronchiální stěny zvýrazní průběh cév a abnormality jejich větvení. Tyto abnormality, které jsou typicky spojeny především s (pre)neoplastickými změnami sliznice, se mohou týkat jak koncentrace cév v dané oblasti, tak jejich průkontrolu běhu. Při biopsiích prováděných cíleně z takto lokalizovaných oblastí byly prokázány dysplazie nebo nádor u téměř čtvrtiny nemocných s normálním bronchoskopickým nálezem v bílém světle.(11) Pomocí příslušného technického vybavení a softwaru je možné dosáhnout výsledek zobrazující bronchiální sliznici až ve stonásobném zvětšení.(12)

Nicméně praktický dopad této metody naráží na podobná úskalí jako autofluorescence. Není zatím definována populace, u níž by riziko vzniku rakoviny plic bylo tak naléhavé, že by opravňovalo opakované, screeningové bronchoskopické vyšetření. Dále nemáme dosud dostatek informací o vývoji slizničních lézí na škále od lehkých dysplazií až po carcinoma in situ či invazívní karcinom jak spontánně, tak pod vlivem léčby, přičemž je známo, že do stadia nádoru progreduje jen část dysplazií a naopak i tak pokročilé léze, jako je carcinoma in situ, mohou spontánně regredovat. Se zmíněným nedostatkem informací souvisí také absence strategie určující postup v případě pozitivního nálezu.(11) Podrobnější zobrazení dýchacích cest, ale i alveolární oblasti umožňuje vláknová konfokální fluorescenční mikroskopie (fibered confocal fluorescence microscopy – FCFM), která je založena na konfokální mikroskopii umožňující zobrazení tenké povrchové vrstvy tkáně, přičemž objektiv mikroskopu je v tomto případě nahrazen velmi tenkou (0,3-2 mm) flexibilní sondou, která může být zavedena do pracovního kanálku flexibilního bronchoskopu.

Princip metody je spíše než na odrazu světla založen na buněčné a tkáňové autofluorescenci po laserové excitaci. Hlavním zdrojem autofluorescence stěny dýchacích cest je v tomto případě subepiteliální vrstva elastinových vláken, jejíž poškození může být pozorováno u neinvazívních a časných invazívních nádorových lézí; tato metoda ale rovněž umožňuje prokázat např. alteraci alveolárních a acinárních elastinových vláken u kuřáků.(13) Zobrazovanou oblast je možné zaostřit v hloubce 0-50 mikrom se stranovým rozlišením 3 mikrom. Navíc nejde o statické obrazy, ale o zobrazování v reálném čase s frekvencí 9-12 obrázků za sekundu.(14) Optická koherentní tomografie (OCT) pracuje na podobném principu jako ultrazvuk – vyhodnocuje odraz světla o dlouhé vlnové délce, z téměř infračervené oblasti, od povrchové vrstvy bronchiální stěny do hloubky až 2-3 mm. Jde o nekontaktní metody, kdy zdroj světla a senzor odraženého signálu jsou umístěny na tenké sondě, kterou je možné do vyšetřované oblasti zavést kanálkem flexibilního bronchoskopu.

Získané výsledky umožňují analýzu bronchiální stěny s rozlišením 3-15 mikrom s detekcí nemaligních a maligních epiteliálních změn – odtud někdy užívaný název „optická biopsie“.(12, 15) Během posledních dvaceti let se rychle rozšířilo používání endobronchiálního ultrazvuku (EBUS). Od počátku 90. let, kdy se objevily první zprávy o jejím použití, se tato metoda postupně stala rutinní součástí specializovaných bronchoskopických vyšetření. Omezení metody spočívající ve skutečnosti, že vzduch je pro šíření ultrazvuku překážkou, se podařilo vyřešit tak, že sonda – zdroj ultrazvukového signálu – je obklopena balónkem, který se naplní fyziologickým roztokem tak, aby se dotýkal bronchiální stěny. Při radiálním zobrazení, kdy se sonda s balónkem zavádí kanálkem flexibilního bronchoskopu, je získán obraz bronchiální stěny a přilehlých struktur v rovině kolmé na průběh bronchu. Takto je možné rozeznat patologické, především (pre)maligní procesy jak v bronchiální stěně, kde je za normálních okolností popisováno 5-7 vrstev, tak i v extrabronchiální lokalizaci.

Lineární zobrazení vyžaduje použití speciálního bronchoskopu, který je zakončen ultrazvukovou sondou. Bronchoskop je uzpůsoben tak, že jeho pracovním je možné prostrčit punkční jehlu, kterou je po proniknutí bronchiální stěnou získán vzorek přímo z vyšetřované tkáně; během tohoto výkonu je poloha jehly kontrolována v reálném čase pomocí ultrazvuku. Mezi lymfatické uzliny přístupné tomuto způsobu odběru patří všechny etáže mediastinálních uzlin, uzliny subkarinální, hilové a interlobární.(7) Objevují se i zprávy o použití ultratenkých ultrazvukových sond, které po zavedení do periferie bronchiálního stromu kanálkem flexibilního bronchoskopu umožní přesnou lokalizaci periferní léze s následným cíleným odběrem.(13) Schematické znázornění rozlišení a hloubkové penetrace jednotlivých diagnostických metod ukazuje Obr. 2.

Obr. 2 Rozlišení a hloubková penetrace jednotlivých diagnostických metod(5)
Legenda: AF – autofluoresccence, OCT – optická koherentní tomografie, EBUS – endobronchiální ultrazvuk, FCFM – fibered confocal fluorescence microscopy

Celá řada současných diagnostických indikací bronchoskopie vychází nikoli z technického pokroku odrážejícího se v nových přístrojích zařazených do bronchoskopické výzbroje, ale z rozšiřujících se poznatků o možnostech hodnocení vzorků získaných klasickými či lehce pozměněnými odběrovými technikami. Příkladem může být bronchoalveolární laváž (BAL), která vlastně vychází z běžného bronchiálního výplachu, liší se ovšem od něj svým provedením – bronchoskop se zavede do periferie bronchiálního větvení, kde se zaklíní a takto ohraničená oblast se vypláchne poměrně velkým množstvím nahřátého fyziologického roztoku (100-300 ml), instalovaného a následně odsátého v několika porcích. Touto technikou je zaručeno, že získané vzorky pocházejí z periferie bronchiálního větvení a dokonce z alveolární oblasti, bez kontaminace materiálem z velkých dýchacích cest. Nejběžnější je cytologické vyhodnocení aspirované tekutiny včetně diferenciálního rozpočtu jednotlivých řad buněčných elementů. Odchylky od normálních hodnot (makrofágy > 80 %, lymfocyty 15 %, neutrofily 3 %, eozinofily 0,5 %, mastocyty 0,5 %) signalizují přítomnost alveolitidy specifické pro jednotlivé patologické procesy (Tab.).

Tab. Nejčastější příčiny alveolitid(16)

Kromě cytologického vyšetření je úloha BAL nezastupitelná při diagnostice některých typů infekcí (cytomegalovirová či pneumocystová pneumonie apod.), nádorů (bronchioloalveolární karcinom), přínosné může být stanovení některých biochemických a genetických markerů, patognomický může být již samotný vzhled aspirované tekutiny (mléčně zkalená u alveolární proteinózy, vzrůstající hemoragická příměs při alveolární hemoragii). Velkou předností BAL je její neinvazivita, takže může být prováděna i u nemocných s poruchou hemokoagulace a/nebo trombopenií. Není divu, že se tato metoda postupně stala zcela základní nejen při vyšetřování celé řady chorob (intersticiální plicní procesy, infekce, nádory a další), ale i při sledování jejich odpovědi na léčbu i dalšího průběhu.(16) Mezi další příklady takovéhoto rozvoje diagnostických metod můžeme zařadit transbronchiální biopsii plic (TBLB), kdy neprovádíme biopsii pod kontrolou zraku z oblasti dosažitelné bronchoskopem, ale z periferie bronchiálního větvení buď naslepo, nebo pod kontrolou polohy klíštěk např. CT. Takto získané vzorky plicního parenchymu mohou být velmi přínosné v diagnostice intersticiálních plicních procesů a dalších chorob.

Ruku v ruce s rozvojem diagnostických metod se rozvíjí i oblast terapeutických indikací bronchoskopie, které vlastně stály u zrodu této metody. Kromě odstraňování vdechnutých cizích těles pomocí rigidních i flexibilních bronchoskopů, což je oblast stále velmi důležitá zejména u malých dětí a starých nebo jinak handicapovaných pacientů, patří mezi nejčastější terapeutické intervence pokus o rekanalizaci dýchacích cest obturovaných patologickým procesem. Může jít o tumor rostoucí endobronchiálně, kdy nádorové exofyty omezují průtok vzduchu průduškou, nebo extrabronchiálně, kdy zúžení průsvitu je způsobeno tlakem nádoru zvenčí na bronchiální stěnu. Kromě nádoru může být endobronchiálně přítomna i granulační nebo jizevnatá tkáň, například po dlouhodobé intubaci nebo po prodělaném zánětu. Mezi nejstarší rekanalizační metody patří odstranění patologické tkáně pomocí bronchoskopických nástrojů, obvykle klíštěk, nebo i pomocí tubusu rigidního bronchoskopu, kterým jakoby seškrábneme patologickou tkáň z bronchiální stěny.

K odstranění patologické tkáně z dýchacích cest je možné také použít další metody, vyžadující již náročnější přístrojové vybavení. Jednou z nich je endobronchiální laser. V současné době největšího rozšíření doznal Nd-YAG laser, který produkuje záření o vlnové délce 1064 nm. Toto záření je možné přenášet vláknitou optikou – speciální sondou, která se zasune do pracovního kanálku flexibilního bronchoskopu tak, aby při kontrole pomocí řídícího světelného paprsku bylo zajištěno zaměření na cílovou tkáň. Při této technice jde o bezkontaktní přenášení velkého kvanta energie na malou plochu s významným termickým efektem, který se projevuje – v závislosti na velikosti použité energie – koagulací, uhelnatěním či odpařením cílové tkáně.(17) Na rozdíl od laseru je elektrokauterizace metodou kontaktní, při níž se využívá termického efektu vysokofrekvenčního elektrického proudu přiváděného speciální, kromě špičky nevodivě izolovanou sondou. Po doteku s cílovou tkání se uzavře elektrický oblouk a dosáhne se podobných účinků jako při použití laseru. Indikací pro obě zmíněné metody (laser a elektrokauter) jsou endobronchiálně rostoucí patologické struktury, nejčastěji nádorová tkáň, a společnou výhodou je možnost okamžitého posouzení dosaženého účinku. Při použití obou metod se podaří rekanalizovat lumen dýchacích cest u 83-93 % případů a dosáhnout zmírnění příznaků u 63-97 % nemocných.(17) Díky těmto vynikajícím výsledkům patří obě
metody mezi nejčastěji používané způsoby endobronchiální intervence.

Další metodou využívající termického působení na patologickou tkáň je kryoterapie. Při ní je kryosonda zavedena rigidním bronchoskopem nebo kanálkem flexibilního bronchoskopu k cílové tkáni, její špička se za použití kapalného dusíku nebo N2O ochladí na -40°C a po opakovaných dotecích takto hluboce zmražené sondy dojde k opakovanému zmrznutí a následnému roztátí cílové tkáně, a tím k její destrukci. Efekt se ovšem neprojeví hned, ale destruovaná tkáň nekrotizuje a následně se odloučí v průběhu následujících několika dnů, což neumožňuje použít tuto metodu při řešení akutních situací. Na druhé straně je při jejím použití nižší riziko komplikací, jako je perforace bronchiální stěny. Úspěšnost při rekanalizaci a při odstranění příznaků se pohybuje kolem 80 %.(17) Termický efekt využívá i koagulace argonovou plazmou (APC), jejíž účinek je ale na rozdíl od předchozích metod jen povrchový. Tuto metodu je možné například použít k plošné koagulaci krvácejících lézí nebo odstranění plošných granulací.(18) APC i další výše zmíněné metody intervenční bronchoskopie je kromě uvedených paliativních výkonů možné použít i s kurativním záměrem. Opakovaně byly publikovány zprávy o velmi dobrých trvalých výsledcích těchto zásahů u nemocných s prokázanými časnými, ještě výhradně povrchovými nádorovými lézemi.(17, 19, 20)

Cíleně na působení na endobronchiálně rostoucí nádorovou tkáň je zaměřena bronchoskopická fotodynamická terapie (PDT). Tato metoda využívá skutečnosti, že určité látky (tzv. fotosenzitizéry) po ozáření světlem uvolňují vysoce reaktivní kyslíkové radikály, které – jsou-li tyto látky obsaženy v buňce – vedou k přímému těžkému poškození buněčných struktur a k nekróze buňky. Senzitizéry používané při PDT, vesměs deriváty porfyrinu, mají řádově vyšší afinitu k nádorové tkáni, takže jejich koncentrace v maligních buňkách je mnohem vyšší než v okolní zdravé tkáni. Po ozáření endobronchiálně rostoucích nádorových hmot laserem cestou flexibilního bronchoskopu postupně dojde k jejich nekróze, odloučení a k rekanalizaci bronchu. Úspěšnost této metody při znovuobnovení průsvitu dýchacích cest i při kontrole recidivující hemoptýzy je udávána kolem 50-60 %. Mezi nejčastější komplikace patří kožní poškození při celkové fotosenzitivitě nemocného.(20) Stenózu dýchacích cest podmíněnou tlakem patologického procesu zvenčí na bronchiální stěnu je možné v rámci urgentního zákroku ošetřit dilatací provedenou nafukovacím balónkem nebo i samotným bronchoskopem. Efekt takového postupu je ovšem jen dočasný.

Trvalého efektu je možné dosáhnout zavedením stentu. Při tomto zákroku, o němž jsou první zmínky publikovány již koncem 19. století, je do stenozované oblasti zaveden některý z celé řady dostupných druhů stentů obvykle pomocí bronchoskopu a pod přímou kontrolou zraku. Podle použitého materiálu můžeme rozeznávat stenty plastové, kovové a smíšené konstrukce, podle tvaru T-stenty, stenty rovné a bifurkační, podle vlastností stenty o fixním průměru a stenty expandibilní. Různé charakteristiky jednotlivých druhů stentů jsou určující pro volbu správného stentu v jednotlivých indikacích – kromě zmíněné komprese způsobené extrabronchiálním růstem nádoru či lymfatických uzlin můžeme stent použít k zajištění průchodnosti bronchu po bronchoskopickém odstranění endobronchiálně rostoucího nádoru, k léčbě benigních striktur, ke stabilizaci kolabujících dýchacích cest např. u malárie nebo polychondritidy. Stentem také můžeme překrýt defekt ve stěně dýchacích cest u tracheoezofageálních píštělí nebo u dehiscencí operačních sutur.(19, 21)

Radioterapie maligních nádorů v podobě brachyterapie, založené na dopravení zdroje záření do bezprostřední blízkosti maligní tkáně, našla své uplatnění i při léčbě nádorů postihujících dýchací ústrojí. Nejčastěji jde o high-dose-rate (HDR) brachyterapii, kdy se radioaktivní izotop iridia (192I) dočasně dopraví na místo určení bronchoskopicky zavedeným katétrem. Celý výkon trvá jen několik minut a při správně zvolené indikaci (především paliace příznaků vyvolaných stenózou a obstrukcí dýchacích cest podmíněnou nádorem) se dosahuje úspěšnosti v 70-90 %.(17, 18) V poslední době se množí zprávy o uplatnění bronchoskopických intervencí u chorob, u nichž by takováto možnost donedávna nebyla vůbec předpokládána. Jednou z nich je astma. Při bronchiální termoplastice (BT), pracující na principu radiofrekvenční ablace, je zaveden do periferie jednotlivých bronchů katétr, který po expanzi dosáhne plného kontaktu s bronchiální stěnou. Katétr se během zákroku postupně po zhruba 5mm úsecích posunuje proximálně tak, aby bylo zaručeno ošetření bronchiální stěny v celém úseku. Takto je dosaženo redukce bronchiální hladké svaloviny a současně dojde ke snížení přecitlivělosti dýchacích cest, což se klinicky projeví významným a dlouhodobým zlepšením kontroly astmatu.(22)

Výkon je poměrně časově náročný (obvykle se ošetří 40 až 60 lokalit během tří výkonů trvajících 45-60 minut), přesto je možné jej provádět v místním znecitlivění.(23) Další chorobou, u níž byly v klinických studiích potvrzeny příznivé výsledky bronchoskopické intervence, je chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Cílem bronchoskopického zákroku u těchto nemocných je snaha dosáhnout účinku podobnému účinku volumredukční operace, ovšem s tou výhodou, že odpadá nutnost podrobit se operačnímu zákroku. Tohoto cíle je možné dosáhnout dvěma cestami. Jedna z nich, nazývaná „airway bypass“, spočívá ve vytvoření artificiální komunikace mezi emfyzematicky změněným plicním parenchymem a dýchacími cestami. Do oblasti segmentálního či subsegmentálního bronchu v postižené oblasti je zavedena speciální ultrazvuková sonda a oblast je pečlivě vyšetřena k vyloučení případných přilehlých cévních struktur. Poté je v bronchiální stěně vytvořen punkční jehlou otvor, do kterého je zaveden speciální stent k udržení jeho volné průchodnosti.

Tímto způsobem je přemostěna oblast periferních bronchů, které u těchto nemocných vzhledem k přítomné obstrukci udržují a prohlubují hyperinflaci. Při druhém způsobu, bronchoskopické volumredukci (BLVR), je do lobárního nebo segmentárního bronchu zavedena jednocestná endobronchiální chlopeň zkonstruovaná tak, že umožňuje průchod vzduchu pouze z periferie do centrálních dýchacích cest. Tím je postupně dosaženo kolapsu, atelektázy ošetřené oblasti s účinkem na ventilaci okolního parenchymu odpovídajícím volumredukční operaci. Klinicky je pozorována příznivá odezva především v subjektivní úlevě nemocných.(24, 25) Bronchologie se za více než 110 let své existence vyvinula v komplexní metodu, na které je v současné době postavena diagnostika a hodnocení léčby celé řady nemocí dýchacího ústrojí. Významně se rozvinula i oblast jejího léčebného použití. Nechme se překvapit, jaké další vývojové etapy ji v budoucnu čekají.


O autorovi: Doc. MUDr. František Salajka, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Plicní klinika

e-mail: salajka@fnhk.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!