CHOPN – pohled pneumologa a praktického lékaře

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je celosvětovým problémem, její prevalence ve světě je uváděna v rozmezí 4–10 %, je však poddiagnostikována, předpokládá se, že její skutečná prevalence je až dvojnásobná. Při vzniku CHOPN hrají významnou úlohu rizikové faktory, největší riziko představuje především kouření tabáku, významný je vliv pasivního kouření (ETS – Environmental Tobacco Smoke). Současná farmakologická léčba CHOPN využívá moderní léky, které snižují frekvenci a intenzitu příznaků nemoci, snižují počet exacerbací, zlepšují kvalitu života.

Souhrn

Redukce rizikových faktorů patří k zásadním cílům správného vedení léčby CHOPN, hlavní léčebnou strategií je zanechání aktivního kouření, zamezení vlivu pasivního kouření a ostatních škodlivin zevního i vnitřního prostředí, včetně expozici škodlivinám pracovního prostředí. Podle nejnovějšího vydání doporučeného postupu pro diagnostiku, management, léčbu a prevenci CHOPN je zanechání kouření součástí všech stupňů managementu. Nefarmakologická léčba představuje důkladně vedenou rehabilitaci, dále je uváděná dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT) ve IV. stadiu CHOPN, volumreduktivní operace, bulektomie, transplantace plic a lázeňská léčba. Ke zdokonalení včasné diagnostiky CHOPN je zdůrazněna úloha a spolupráce praktického lékaře, který v primární péči krátkodobou odstupňovanou intervencí napomáhá k odvykání kouření, při zjištění symptomů CHOPN provádí základní spirometrii a pacienta s podezřením na CHOPN doporučí ke komplexnímu vyšetření na specializované pneumologické pracoviště. Pneumology jsou vypracována doporučení pro praktické lékaře o strategii diagnostiky a léčby CHOPN. Vzhledem k tomu, že vzniku CHOPN lze předcházet, jsou preventivní programy celosvětově dlouhodobými cíli ve strategii CHOPN.

Summary

Perná, Z., El Sammanová, L. COPD – the view of a pneumologist and a general practitioner

Chronic obstructive pulmolnary disease (COPD) is a global problem, its prevalence is reported between 4–10% in the world, but underdiagnosed, it is assumed that its actual prevalence is up twice. When COPD appears risk factors play important role, especially tobacco smoking is the biggest risk, a significant influence is also passive smoking (ETS – Environmental Tobacco Smoke). Current pharmacological treatment of COPD uses modern drugs that reduce frequency and intensity symptoms, reduce exacerbations, improve quality of life. Reduction of risk factors are among the major goals of COPD treatment, the main therapeutic strategy is leaving active smoking, avoiding the impact of passive smoking pollutants and other external and internal environment, including exposure to harmful substances in the working environment. According to the latest edition of the recommended procedure for diagnosis, management, treatment and prevention of COPD is smoking cessation in all levels of management. Non-pharmacological treatment is carefully guided rehabilitation, also the long-term home oxygen therapy in IV. stage COPD, volume reducing operations, bullectomy, lung transplantation and spa treatment are mentioned. To improve early diagnosis of COPD the role and cooperation of general practitioners is highlighted. In primary care they can help in short-term intervention with smoking cessation. When symptoms of COPD are found, they perform basic spirometry and they recommend the patient with suspected chronic obstructive pulmonary disease to have a comprehensive examination at a specialized pneumological workplace. Pulmonologists prepared recommendations for practitioners on the strategy of diagnosis and treatment of COPD. Since the occurrence of COPD can be prevented, the prevention programs are worldwide long-term objectives in the strategy of COPD.

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je v současné době celosvětově významnou příčinou chronické morbidity a mortality. Prevalence CHOPN ve světě je odhadována na 4–10 %, v České republice na 8 %. Se zvyšujícím se věkem prevalence stoupá, v některých zemích byl v posledních letech zaznamenán vzrůst prevalence u žen v důsledku nárůstu kouření v ženské populaci. Bylo dokázáno, že 45 % kuřáků nad 45 let splňuje kritéria CHOPN, 48 % nemocných s CHOPN je v produktivním věku. Mortalita na CHOPN celosvětově rovněž stoupá, proti roku 1990, kdy byla CHOPN v příčině úmrtí na šestém místě, je v současné době na místě čtvrtém. Předpokládá se, že v roce 2020 bude mortalita na CHOPN na místě třetím.(1–2) Světová strategie diagnostiky, léčby a prevence CHOPN (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD), na základě publikovaných vědeckých poznatků, vypracovává a aktualizuje doporučení týkající se diagnostiky, rizikových faktorů, programu farmakologické i nefarmakologické léčby, edukace pacienta a zvládnutí exacerbace CHOPN. V posledních doporučeních jsou zdůrazněny mimoplicní, systémové efekty.

Celosvětově mezi největší rizikové faktory vzniku CHOPN patří kouření tabákových výrobků, a to nejen kouření aktivní, ale i secondhand smoke (kouření z druhé ruky), thirdhand smoke (kouření z třetí ruky), dále pak znečištění z vnitřního i zevního prostředí (exhalace, prachové částice, výpary chemických produktů), poškození růstu plic během gestace, novorozenci s nízkou porodní váhou, dále se uplatňují vlivy genetické a opakované respirační infekce v dětském věku.(3) Zanechání kouření je zcela zásadní, proto je opět zdůrazněna intervence praktického lékaře, který může při preventivní prohlídce jednak napomoci odvykání kouření a jednak provést základní vyšetření (spirometrii) směřující k diagnostice CHOPN. Nejdůležitějším preventivním opatřením je nezačít kouřit, proto mezinárodní programy (Help programs) týkající se kouření jsou v posledních letech zaměřené hlavně na děti a adolescenty. Odhady odborníků na následky kouření jsou varující, předpokládá se, že v 21. století zemře na následky kouření miliarda lidí, v roce 2020 bude kouření příčinou každého pátého úmrtí, 80 až 100 tisíc dospívajících se denně ve světě stane závislými na tabáku. Bude-li tento trend pokračovat, zemře 250 miliónů současných dětí na choroby spojené s kouřením tabáku. Existují mezinárodní doporučení pro odvykání kouření v primární péči (IPCRG – International Primary Care Respiratory Group) s návodem na intervenci praktického lékaře.

Jak překonat tabákovou epidemii v ambulanci na úrovni primární péče?
• žádná intervence – letáky do čekárny
• krátká intervence – 1 minuta
• střední intervence – 2–5 minut(4)

Komplexní přístup a vzájemná spolupráce v diagnostice a léčbě chronické obstrukční plicní nemoci jak specialisty, tak praktického lékaře jsou předpokladem ke zvládnutí problematiky CHOPN, vedou k poklesu prevalence, invalidity a mortality a ke snížení obrovských finančních nákladů, které jsou celosvětově vynakládány na léčbu CHOPN se systémovými, mimoplicními dopady u CHOPN s trvalou invaliditou.(5)

Definice CHOPN

Podle definice je CHOPN chronické, léčitelné, preventabilní onemocnění s významnými mimoplicními znaky, jejichž tíže je individuální. Plicní část je charakterizována obstrukcí v dýchacích cestách, která není plně reverzibilní. Obstrukce obvykle progreduje a je spojená s abnormální zánětlivou odpovědí. Na mimoplicní znaky mají vliv hlavně extrapulmonální zánět, oxidační stres, tkáňová hypoxie. Kouření tabáku se uplatňuje jak přímým vlivem, tak vlivem mediátorů, uvolňovaných z buněk zánětu, u kuřáků je oxidační stres spojen s produkcí látek nitrozačního a karbonylového stresu, což má negativní vliv hlavně na respirační a kardiovaskulární systém.(1, 6)

Systémové efekty, znaky
• dysfunkce a dystrofie kosterních svalů, úbytek tukuprosté hmoty
• malnutrice, kachexie
• kardiovaskulární abnormality (ICHS, arteriální hypertenze)
• metabolický syndrom
• postižení centrálního i periferního nervového systému
• osteoporóza
• hormonální poruchy (diabetes mellitus 2. typu, impotence, onemocnění štítné žlázy)
• deprese
• anémie
• rakovina plic(4)

Diagnóza CHOPN

Chronická obstrukční plicní nemoc začíná pozvolna, předchází období, než se objeví příznaky nemoci. K diagnóze CHOPN přispívají údaje o dušnosti, u pacienta s věkem nad 40 roků s anamnézou rizikových faktorů, hlavně se závislostí na tabáku, jsou zjišťovány údaje o dušnosti, která progreduje, je zprvu námahová (po zátěži), později perzistuje, je každodenní, další obtíže pacienta bývají popisovány jako „touha po dechu“ či „lapání po dechu“. Řada pacientů však své obtíže podhodnocuje a přichází k vyšetření pozdě, v době, kdy jsou přítomny a progredují symptomy onemocnění. Dalším strategickým údajem je kašel, může být intermitentní i neproduktivní, chronická produkce sputa je udávána, avšak ne vždy je CHOPN provázena produkcí sputa, naopak chronická produkce sputa může signalizovat i jiné onemocnění dýchacího ústrojí (např. bronchiektázie).

Jednoznačně nutné je při vyšetření pacienta zjistit expozici rizikovým faktorům, důležitá je anamnéza chronického kouření cigaretových výrobků, pobyt v zakouřeném prostředí (secodhand smoke – pasivní kouření), vliv kouření z třetí ruky – thirdhand smoke (perzistence tabákového kouře v prostorách, kde se kouří – čalounění, koberce, šaty ve skříni, závěsy). Dalším rizikovým faktorem je dlouhodobý kontakt s chemickými exhalacemi, prachovými částicemi, dále exhalacemi ze zevního prostředí, rizikové faktory z vnitřního prostředí představují i expozici kouři v souvislosti s vařením a vytápěním (plyn, krby). Mezi základní dotazy patří i častá onemocnění respiračního ústrojí v dětství, později opakované respirační infekce, výskyt CHOPN v rodině a cílené dotazy na další komorbidity, součástí strategie k získání diagnózy CHOPN jsou rovněž sociální zázemí a kvalita života.
Samozřejmou součástí vyšetření je fyzikální vyšetření, které v počínajících stadiích CHOPN nemusí přinést diagnostickou odpověď, v pokročilých stadiích je přítomné prodloužené exspirium, bronchitické fenomény, případně inspirační postavení hrudníku, při vzniku cor pulmonale jsou přítomny otoky dolních končetin, hematomegalie a zvýšená náplň krčních žil. Diagnóza CHOPN musí být konfirmována provedením spirometrie.

Spirometrie a bronchodilatační test

Funkční vyšetření (spirometrii) zpravidla provádí specialista pneumolog na doporučení praktického lékaře či specialisty jiného oboru, spirometrie je nezbytná ke klasifikaci stadia nemoci podle tíže, monitorování nemoci a hodnocení odInzerce povědi na léčbu chronické obstrukční plicní nemoci.
Hodnotí se FVC (Forced Vital Capacity) – usilovná vitální kapacita, FEV1 (Forced Vital Volume) – usilovná jednosekundová vitální kapacita, a důležitý parametr – poměr FEV1/FVC (u CHOPN pod 70 % náležitých hodnot). Bronchodilatační test se provádí standardně s aplikací 400 µg salbutamolu přes nástavec a hodnotí se postdilatační efekt za 30 minut, reverzibilita FEV1 u CHOPN je malá. Podle stupně obstrukce se CHOPN dělí na 4 stadia, u stadií II, III a IV po provedení bronchodilatačního testu jsou hodnoty usilovné jednosekundové kapacity (FEV1) pod 80 % náležitých hodnot (Tab.).

Tab. Klasifikace CHOPN podle tíže1

Spirometrické vyšetření může provést i praktický lékař, je-li vybaven spirometrem, v případě poklesu FEV1 pod 70 % náležitých hodnot, spolu s udávanými symptomy směřujícími k diagnóze CHOPN, by pacient měl být odeslán na pneumologické pracoviště ke kompletnímu vyšetření. Podle poslední zprávy GOLD jsou tato doporučení zdůrazněna a měla by být známa praktickým lékařům, kteří by se v rámci primární péče měli podílet na zahájení vyšetření, která jsou nutná ke stanovení diagnózy, tíže chronické obstrukční plicní nemoci a stanovení strategie léčby (Obr. 1).(7)

Obr. 1 Normální spirogram a spirogram nemocného s typickou lehkou až středně těžkou CHOPN1

Bodypletyzmografie

Dále se vyšetřuje celková bodypletyzmografie, výsledné hodnoty nás informují o hodnotách reziduálního objemu (RV) – u CHOPN zvýšen, celkového objemu plic (TLC), velikosti odporu v dýchacích cestách (Raw) – téměř pravidelně zvýšený. Vypovídající je i poměr IC/TLC (inspirační kapacita/celkový objem plic), bylo prokázáno, že hodnoty pod 25 % předpovídají zvýšené riziko mortality.(7–8)

Difúzní plicní kapacita (DLDLco), resp. Transfer faktor (TLco)

Hodnoty jsou snížené, hlavně u pacientů emfyzémového fenotypu, byla prokázána korelace mezi tíží zátěže a snížené hodnoty mají významnou prognostickou hodnotu.

Vyšetření sycení krve kyslíkem (saturace) a v vyšetření krevních plynů

Saturace by se měla provádět u všech stadií CHOPN, orientačně oxymetrem, v případě poklesu saturace pod 92 % je nutné u nemocného provést analýzu krevních plynů, nejlépe odběrem arteriální krve, kdy výsledek přináší informaci o hodnotách parciálního tlaku oxidu uhelnatého, kyslíku, pH krve a dalších parametrech informujících o stavu acidobazické rovnováhy. U stadia CHOPN IV bývají přítomny patologické hodnoty signalizující respirační insuficienci se závažnou hyperkapnií, hypoxií a acidózou. Tento stav vyžaduje neprodleně urgentní lékařskou péči. V praxi se mnohdy stává, že takový pacient přichází poprvé ke svému praktickému lékaři s atakou respirační insuficience u CHOPN, která nebyla dosud diagnostikovaná.

Skiagram hrudníku

Provádí se zadopřední a boční skiagram hrudníku – je důležitý k odlišení jiných postižení, například karcinomu plic nebo průdušek u kuřáků, v případě přítomnosti hyperinflace nebo bulózního emfyzému má vypovídající význam. Vyšetření výpočetní tomografií s vysoce rozlišovací schopností (HRCT) není rutinně doporučováno, může však odlišit jiná patologická postižení, rozliší typ emfyzému, je nutné v případě plánované operace (bulektomie, volumreduktivní resekce, transplantace plic).

Další vyšetření

Echokardiografické vyšetření se indikuje v pokročilých stadiích CHOPN, kdy dochází k hypertrofii pravé srdeční komory, rozvoji plicní hypertenze. Ke stanovení diagnózy plicní hypertenze (PH) jsou využívána specializovaná pracoviště, zabývající se diagnostikou a léčbou plicní hypertenze. Stanovení alfa1-antitrypsinu (AAT) je indikováno u pacientů při přítomnosti emfyzému, ve věku pod 45 let a s rodinnou anamnézou CHOPN. Pacienti s deficitem AAT jsou soustředěni do center, kde jsou podrobně vyšetřeni, zde je léčba indikovaná a aplikovaná. Provádí se ostatní laboratorní vyšetření, krevní obraz, zpravidla je přítomna sekundární polyglobulie, biochemické vyšetření včetně mineralogramu, hypokalémie je přítomna u pacientů léčených systémovými kortikoidy, diuretiky. V systému primární péče může praktický lékař odhalit patologické hodnoty a spolu se symptomy CHOPN pacienta odeslat na specializované pracoviště k podrobnému vyšetření. Mikrobiologické vyšetření sputa je prováděno při podezření na přítomnost bakteriální flóry a při exacerbaci, případně je provedeno sérologické vyšetření (na atypické agens).(1)

Léčba CHOPN

Hlavní cíle léčby

• zmírnění příznaků
• prevence progrese nemoci
• zlepšení tolerance fyzické zátěže
• zlepšení kvality života
• prevence a léčba komplikací
• prevence a léčba exacerbace
• snížení mortality
• prevence a minimalizace vedlejších účinků léčby

Klíčové body k dosažení cílů (program zvládnutí nemoci)
• zhodnocení a monitorování nemoci
• redukce rizikových faktorů
• léčba stabilní CHOPN
• léčba exacerbace CHOPN

Ověření, zhodnocení a monitorování CHOPN je v kompetenci specialisty – pneumologa, péče o pacienty s CHOPN je organizována tak, že se provádí kontrola každé 3 měsíce, provádí se spirometrie, saturace, probíhá kontrola a nácvik inhalačních technik, sledují se komorbidity. O pacienta současně pečuje praktický lékař, který může v mezidobí plánovaných kontrol u specialisty odhalit zhoršení stavu v souvislosti s komorbiditami nebo exacerbaci CHOPN. Bodypletyzmografické vyšetření se provádí jednou ročně, vyšetření difúzní plicní kapacity v případě emfyzému také jednou za rok.
Hlavním rizikovým faktorem je kouření tabáku, dalším vliv pasivního kouření; eliminace tohoto rizikového faktoru spočívá v jednoznačném zanechání kouření, což je základní podmínkou v léčbě CHOPN. Léčba závislosti na tabáku je vedena na základě mezinárodních doporučení, má stanovenou strategii, soustřeďuje se do center, v České republice jsou tato centra napojena na nemocnice; dále fungují ambulance a poradny pro léčbu závislosti na tabáku. Zde se využívají nejnovější poznatky, spolu s behaviorálním přístupem a komplexně vedeným managementem léčby závislosti.

Nefarmakologická léčba závislosti na tabáku představuje každodenní péči lékaře, sestry, popřípadě farmaceuta, praktický lékař může využít krátké intervence, uplatnit pravidlo 5P (ptát se, poradit, posoudit ochotu přestat, pomoci přestat, plánovat kontroly). V současné době lze využít v zásadě tří druhů léčby – náhradní nikotinovou léčbu ve formě náplastí různé síly a délky působení, žvýkaček a inhalátoru s nikotinovou náplní; antidepresivum bupropion pod názvem Zyban není od 1. 1. 2011 na českém trhu k dispozici, připravuje se podobné antidepresivum s 24hodinovým působením. Nejúčinnějším lékem pro léčbu závislosti na tabáku je vareniklin, což je agonista alfa4, beta2 nikotin-acetylcholinových receptorů. Vareniklin je podobný nikotinu, rychleji než nikotin proniká do mozku k receptorům, kde se na příslušné receptory naváže a tím blokuje nikotin k dalšímu navázání na tyto receptory, takže má i antagonistický účinek. V důsledku toho se zmírňují abstinenční příznaky, snižuje se chuť na cigaretu, touha po odměně je snížena. Jelikož je CHOPN definována jako preventabilní nemoc, je zanechání kouření a nezačínání s ním nikdy hlavním cílem ve strategii CHOPN.(10–12)

Eliminace škodlivých látek vnitřního i zevního prostředí

Cílem je minimalizovat expozici škodlivým látkám v pracovním prostředí, snížení expozice v domácím prostředí, hlavně žen a dětí, které jsou vystaveny kouři, jenž vzniká spalováním biomasy. Edukace pacienta při každé návštěvě by měla být samozřejmostí.

Farmakologická léčba

Léčba stabilní CHOPN je odstupňována podle tíže, podle GOLD jsou bronchodilatancia klíčovými léky v léčbě chronické obstrukční plicní nemoci, preferují se v inhalační formě. Podávají se beta2-agonisté s krátkodobým účinkem (SABA – short acting beta2-agonists) – salbutamol, terbutalin, bricanyl, dalším bronchodilatanciem s krátkodobým účinkem je anticholinergikum (SAMA – short acting muscarinic antagonists) – ipratropium bromid. Kombinace obou využívá efekt neselektivního anticholinergika, který blokuje M3 receptory (ale také M2 receptory) a účinek krátkodobě působícího beta2-agonisty, který snižuje tonus hladkých svalů, snižuje hyperinflaci a zvyšuje toleranci námahy. Od II. stadia CHOPN se indikují jedno nebo dvě bronchodilatancia s dlouhodobým účinkem, beta2-agonisté s dlouhodobým účinkem (LABA – long acting beta2-agonists) – salmeterol, formoterol, anticholinergikum s dlouhodobým účinkem (LAMA – long acting muscarinic antagonists) – tiotropium bromid. Čtyřletá studie UPLIFT (Understanding the Potential Long-term Impact on Function of Tiotropium) prokázala u pacientů s CHOPN přetrvávající zlepšení, snížil se počet exacerbací, zlepšila se kvalita života, snížila se respirační a kardiální mortalita při dlouhodobé léčbě tiotropiem.

Studie prokázala nejúčinnější léčbu tiotropiem v časných stadiích CHOPN (tj. ve II. stadiu). Kombinací bronchodilatancií se zvyšuje jejich účinek, dojde ke zlepšení symptomů, snížení exacerbací, snížení nežádoucích účinků léčby, podle studie UPLIFT bylo prokázáno, že tiotropium snižuje výskyt městnavého srdečního selhání, infarktu myokardu.(13–14) Od roku 2009 je v Evropské unii registrován nový inhalační bronchodilatační lék s ultra dlouhodobým účinkem (Ultra-LABA) – indacaterol, který je selektivním beta2-agonistou, nástup účinku je velmi rychlý, do 5 minut, což zvyšuje compliance pacienta k léčbě. Rychlý nástup účinku a dlouhotrvající efekt jsou připisovány unikátní interakci nové molekuly s lipidy v buněčné membráně. Na základě studií byly prokázány zlepšené hodnoty plicních funkcí, došlo ke snížení spotřeby záchranné medikace, indacaterol signifikantně snižuje dušnost, zlepšuje zdravotní stav, snižuje exacerbace a díky jednodennímu užívání se zlepšuje compliance.

Inhalační glukokortikosteroidy

Podávání inhalačních kortikosteroidů v monoterapii se nedoporučuje, jsou indikovány ve III. a IV. stadiu nebo při častých exacerbacích (dvě a více exacerbací za rok), a to ve fixní kombinaci (LABA/ inhalační kortikosteroidy).

Systémové glukokortikosteroidy

V dlouhodobé léčbě CHOPN nejsou doporučovány, pouze při terapii exacerbace CHOPN, regresi exacerbace a urychlují návrat zhoršených plicních funkcí při exacerbaci. Dlouhodobé podávání se rovněž nedoporučuje. Fixní kombinace inhalačních beta2-agonistů s dlouhodobým účinkem s inhalačními kortikosteroidy jsou doporučovány od III. stadia CHOPN, využívají se kombinace fluticason/salmeterol v systému Diskus a budesonid/formoterol v systému Turbuhaler, dle studií tato kombinace zabraňuje počtu a tíži exacerbace.(15–18)

Inhibitory fosfodiesterázy 4

Jedná se o novou skupinu léků selektivních inhibitorů fosfodiesterázy 4 (roflumilast), na základě studií byl prokázán u pacientů s III. a IV. stadiem CHOPN výrazný protizánětlivý účinek, byl zaznamenán účinek i u nemocných léčených jinými bronchodilatancii. U pacientů s historií exacerbace roflumilast redukuje exacerbace léčené systémovými kortikosteroidy. Srovnávací studie s inhalačními kortikosteroidy zatím neexistuje. Roflumilast snižuje exacerbace a zlepšuje plicní funkce, současné podávání teofylinu se nepřipouští. Vyskytují se nežádoucí účinky – snížená chuť k jídlu, bolest břicha, průjem, bývá váhový úbytek – proto se roflumilast nedoporučuje u pacientů s nízkým BMI. Pacientům s depresemi by se tento lék neměl podávat.(19–20)

Antibiotická léčba

Léčba antibiotiky u stabilizované CHOPN se nedoporučuje, preventivní podávání neovlivňuje počet exacerbací, antibiotika se ponechávají k léčbě exacerbace nebo jiné bakteriální infekce.

Mukolytika

Mukolytika nejsou v dokumentu GOLD doporučena, jejich efekt je malý, pouze u podávání erdosteinu byl dokázán protizánětlivý účinek, snižuje bakteriální osídlení v dolních dýchacích cestách a omezuje vznik exacerbace na podkladě bakteriální infekce.

Vakcinace

Protichřipková vakcína je doporučena pacientům ve všech stadiích CHOPN, pneumokoková polysacharidová vakcína je doporučena pro pacienty nad 65 let s CHOPN, bylo prokázáno, že u nemocných s FEV1 pod 40 % n. h. snižuje počet pneumonií (Obr. 2).

Obr. 2 Léčba jednotlivých stadií CHOPN 1, 7

Nefarmakologická léčba CHOPN

Rehabilitace

Rehabilitační programy jsou součástí léčebných programů CHOPN, všichni pacienti mají ze správně prováděné rehabilitace významný benefit. Podle doporučení by délka rehabilitace měla trvat nejméně 6 týdnů, za optimální se považuje 8–12 týdnů, cvičení zahrnuje dechovou rehabilitaci, kondiční tělesné cvičení, automobilizační strečink, nemocní pak pokračují v rehabilitaci v domácím prostředí.(21)

Léčba kyslíkem

Dlouhodobá domácí oxygenoterapie je indikována od IV. stadia CHOPN s projevy respirační insuficience, kdy PaO2 se rovná nebo je nižší než 7,3 kPa nebo při PaO2 mezi 7,3 kPa a 8,0 kPa, je-li prokázána plicní hypertenze. Indikace léčby kyslíkem je stanovena na základě provedení kyslíkového testu, při splnění kritérií je pacientovi přidělen zdroj kyslíku – kapalný nebo plynný.

Chirurgická léčba

Bulektomie, volumredukční operace (LVRS – lung volume reduction surgery) a transplantace představují možnosti léčby pokročilých stadií CHOPN, podle doporučení z r. 2010 je posunut názor na LVRS, kdy v posledním doporučení je uvedeno, že pro podporu v rozšiřování indikací LVRS není dostatek důkazů. Z novějších možností je zavádění jednocestných chlopní endoskopickou cestou do bronchu v oblasti s hyperinflací, výkon je pro pacienta méně zatěžující, není však zatím standardně prováděn (Obr. 3).

Obr. 3 CT obraz emfyzému u pacienta s CHOPN

Časná stadia CHOPN

Diagnostika CHOPN je plně v kompetenci specialisty – pneumologa, který je vybaven znalostmi o strategii diagnostiky, léčby a prevenci CHOPN ve stále aktualizované podobě. Zde je na místě zdůraznit úlohu lékaře v primární péči, který může minimální symptomy pacienta (někdy kašel, suchý či produktivní, ponámahovou dušnost u dříve tolerované zátěže) posoudit a nemocnému provést spirometrické vyšetření nebo ho odeslat k vyšetření na pneumologické pracoviště. Řada pacientů v časných stadiích CHOPN (I. a II. stadium) obtíže neguje, nejsou vyšetřeni a ke specialistovi se vůbec nedostanou, nemoc bez léčby dále progreduje a mnohdy je prvním vyšetřením pacient s těžkou exacerbací, kdy se dostává přímo k hospitalizaci nebo naopak. Praktický lékař je prvním, kdo těžkou exacerbaci dosud neléčené CHOPN zachytí.

Pokud by platilo, že každý člověk má svého praktického lékaře, pak aktivní vyhledávání nemocných s CHOPN a jejich odesílání k pneumologovi by bylo zásadní strategií v ordinaci primární péče – tím by se podstatně snížil počet nediagnostikovaných pacientů s CHOPN. Zvláštní skupinu tvoří nemocní nad 65 let, mnohdy s řadou komorbidit; zde je aktivní vyhledávání náročnější, obtíže pacienta před diagnózou CHOPN jsou často přisuzovány jiným chorobám, nejčastěji ischemické chorobě srdeční, dušnost bývá kombinované etiologie. V těchto případech správné určení diagnózy CHOPN, nasazení správné farmakologické i nefarmakologické léčby včetně rehabilitačních programů a zlepšení nutrice snižují mortalitu, dochází ke zpomalení poklesu plicních funkcí, pacientům se zlepší kvalita života, zlepší se tolerance námahy a snižuje se počet exacerbací.(22–23)

Praktické poznatky všeobecného praktického lékaře a spolupráce s pneumologem

Mezi časté stesky praktických lékařů patří skutečnost, že pacienti s již diagnostikovanou chronickou obstrukční plicní nemocí a s nasazenou léčbou nepřinášejí zprávy od specialisty – pneumologa, mnohdy ji zapomenou, ale stává se, že zprávu vůbec nedostanou. Není však výjimkou, že pneumolog při prvním komplexním vyšetření stanoví diagnózu CHOPN různého stadia a zároveň zjišťuje, že nemocný v trvalé péči praktického lékaře trpěl občasnými záněty průdušek, má anamnézu kouření nebo expozici škodlivinám. Dále specialista zjišťuje, že symptomy CHOPN (někdy dlouhodobě) předcházely stanovení diagnózy CHOPN, v ambulanci praktického lékaře však byly považovány za respirační infekci nebo následky kouření bez návrhu na další odborné vyšetření. V takových případech jen těžko může fungovat trvalá interedisciplinární spolupráce mezi praktickým lékařem a pneumologem k aktivnímu vyhledávání CHOPN a společná péče o pacienta s CHOPN postrádá leckdy i vzájemné povědomí o vzájemné propojenosti a stěžejní úloze praktického lékaře. Správné a včasné stanovení diagnózy a zahájení komplexní léčby může zlepšit prognózu onemocnění, zlepšit kvalitu života pacienta a v neposlední řadě snížit nemalé finanční náklady, které jsou na terapii CHOPN vynakládány, léčby ostatních systémových projevů a komorbidit.

Závěr

Řada pacientů, kteří trpí respiračními obtížemi, nemá stanovenou diagnózu, není zjištěno, zda se jedná o CHOPN nebo o jiné onemocnění dýchacího ústrojí, přestože existují doporučení i pro praktické lékaře s návody na diferenciální diagnostiku.(24) Pro pneumology jsou vypracována a inovována mezinárodní doporučení (GOLD) se závazným návodem k algoritmu vyšetření, diagnostice, léčbě a prevenci CHOPN, pro všeobecné praktické lékaře jsou vypracována rovněž doporučení k diagnostice CHOPN, diferenciální diagnostice, léčbě a prevenci. CHOPN je onemocnění léčitelné, proto jeho včasná diagnóza a léčba mohou zpomalit progresi onemocnění, moderní léky, které lze v terapii využít, přinášejí pacientům zlepšení kvality života, snižují se počty exacerbací, současná léčba komorbidit je prospěšná. V posledním období se zdá, že se spolupráce mezi pneumology a všeobecnými praktickými lékaři zlepšila, pneumologové cíleně připravují pro praktické lékaře semináře, přínosná je i dotazníková aktivita, v primární péči lze využít i jednoduchého přístroje Vitalograph COPD-6, kdy na základě změřené hodnoty FEV1 praktický lékař směřuje pacienta k vyšetření na specializované pneumologické pracoviště. Jen správné stanovení diagnózy CHOPN a včasná adekvátní léčba dostupnými kvalitními moderními léky a vzájemná odborná propojenost pneumologů a všeobecných praktických lékařů může péči o tyto nemocné zlepšit.


O autorovi: 1MUDr. Zuzana Perná, 2MUDr. Lucie El Sammanová
1Medicon a. s., Plicní oddělení, Praha

2Ambulance praktického lékaře, Praha

e-mail: zuzana.perna@mediconas.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
Ohodnoťte tento článek!