Co vše se v naší zemi změnilo v péči o děti s hemofilií od roku 1989

Autoři shrnují dostupné informace o léčbě hemofilie u dětí dostupné k datu publikace a popisují vývoj a současný stav péče o děti s hemofilií v České republice. Česká republika s 10,3 miliónu obyvatel je domovem zhruba 800 osob s hemofilií. Čtvrtina z nich jsou děti ve věku do 19 let.

Souhrn

Od 90. let minulého století, kdy se i pro naši zemi otevřela možnost léčby koncentráty faktorů krevního srážení, se péče o osoby s hemofilií dostala na úroveň srovnatelnou s ostatními zeměmi EU. Domácí léčba je dostupná všem a všem dětem s těžkým fenotypem hemofilie je rovněž nabídnuta bezpečná profylaktická léčba. Medián počtu krvácení u dětí s těžkou hemofilií na profylaktické léčbě je 4 krvácení ročně. 23 % dětí s hemofilií v roce 2008 nekrvácelo ani jednou.

Léčba je vedena v 90 % koncentráty vyráběnými z lidské plazmy, ale počet pacientů léčených rekombinantními přípravky se trvale zvyšuje. Prevalence inhibitorů v dětské populaci byla ke konci roku 2008 3 %. Český národní hemofilický program, do něhož jsou zapojena všechna hemofilická centra v zemi, by se v budoucnu měl stát garancí dalšího a trvalého zlepšování péče o osoby s hemofilií.

Summary

Blatný, J., Komrska, V., Blažek, B., Pospíšilová, D., Hak, J., Timr, P., Černá, Z., Procházková, D., Brabec, P., Penka, M. What has changed in the care of children with hemophilia in our country since 1989?

Authors critically review published data available on care of children with haemophilia to date. They also describe the evolution as well as the current state of the haemophilia care in The Czech Republic. The Czech Republic with its 10,3 million inhabitants is the home country for about 800 persons with haemophilia – one fourth of them are children and adolescents under 19 years of age. Since 90’s of the last century, when factor concentrates had become available also in our country, haemophilia care is constantly improving and is currently – based on data available – comparable with other EU member states.

Home treatment is available for all persons with haemophilia and prophylactic treatment with factor concentrates is offered to all children with severe phenotype of haemophilia. Czech children with severe haemophilia on prophylaxis bleed only 4/year in median. Twenty-three percent of all Czech children with haemophilia had no bleeding at all during 2008. Ninety percent of our children are treated with plasma derived factor concentrates, but the number of recombinant factors used is constantly increasing. Prevalence of inhibitors updated in 2008 was only 3 % within paediatric haemophilia population. Czech National Haemophilia Programme, which is being currently established and involves all haemophilia centres nationwide, shall become a guarantee for further and constant improvement of haemophilia care in The Czech Republic.

Historický úvod

Česká republika, rozkládající se na 79 000 km2 s populací 10,3 miliónu obyvatel, je domovem zhruba osmi set osob, které trpí vrozeným nedostatkem faktoru VIII nebo IX. Přibližně čtvrtina z těchto osob jsou děti ve věku do 19 let. Bez léčby vede hemofilie k závažnému poškození zdraví, zejména pak pohybového aparátu, a signifikantně zkracuje očekávanou dobu života a zhoršuje jeho kvalitu. Hemofilii v současné době neumíme vyléčit, ale umíme ji léčit tak, že kvalita života těch, kterým je správná léčba poskytnuta, je srovnatelná s kvalitou života zdravých lidí. Tato léčba je velmi nákladná, ale nesmírně účinná. Díky ní umíme předejít tomu, aby lidé s hemofilií předčasně odcházeli do invalidního důchodu nebo měli jiná závažná zdravotní omezení.

Nebylo tomu tak ale vždy! V nedávné minulosti, před rokem 1989, nebyly konCo centráty faktorů krevního srážení v naší zemi k dispozici a lidé s hemofilií museli být léčeni dlouhotrvajícími transfúzemi plazmy a/nebo kryoprecipitátu. O domácí léčbě či o léčbě mimo nemocnici nemohla být ani řeč. I když v té době byly již dávno známy výhody profylaktické léčby, o níž bude pojednáno níže, v tehdejším Československu tato léčba v praxi možná nebyla. Bylo to frustrující nejen pro pacienty, ale i pro lékaře. Kvůli nedostatečné léčbě, která se omezovala v podstatě jen na opatření při významném krvácení, došlo u většiny těchto nemocných k významnému postižení pohybového aparátu, které již nikdy nebude možno zcela napravit (Obr. 1).

Obr. 1 – Dítě s oboustrannou hemofilickou artropatií kolenních kloubů

Kromě toho svět, včetně naší země, v 80. letech zasáhla epidemie HIV. Československo bylo od zbytku světa v podstatě izolováno, a tak se nemoc nerozšířila tak závratně jako v ostatních západních zemích. Vybrala si však svou daň i u nás, a to především mezi pacienty s hemofilií, kteří byli závislí na léčbě přípravky vyrobenými z lidské krve. Mezi několika desítkami lidí, kteří touto chorobou onemocněli jen v České republice (tehdejší ČSR), bylo i 7 dětí (data z registru HemIS a osobní komunikace). Pouze dvě z nich – již jako dospělí – dosud žijí! V jiných zemích (Velká Británie, Irsko, Francie, Německo a další) byly počty obětí řádově vyšší.

V roce 1993 bylo Československo rozděleno na dva suverénní státy, a proto dále uváděná fakta budou mít vztah jen k České republice. Po změně politického systému se začala péče o pacienty s hemofilií rozvíjet a tento pozitivní trend trvá dodnes. Koncentráty faktorů krevního srážení byly uvedeny na český trh a jejich spotřeba od té doby stoupá. Světová hemofilická federace WFH (World Federation of Haemophilia) doporučuje jako parametr k mezinárodnímu srovnání péče o osoby s hemofilií množství jednotek FVIII spotřebované v dané zemi na obyvatele a rok. Z původních hodnot hluboko pod 1 IU/hlavu/rok před rokem 1989 vykázala ČR v roce 2008 spotřebu 3 IU/ hlavu/rok. Pro srovnání slovenská spotřeba je kolem 4 IU/hlavu/rok, spotřeba Irské republiky se pohybuje kolem 6 IU/ hlavu, Maďarsko v minulém roce spotřebovalo dokonce přes 7 IU/hlavu!

Jaké jsou tedy pilíře, na nichž byla péče o děti s hemofilií v naší zemi budována v uplynulých dvaceti letech?
* Profylaktická léčba všem dětským pacientům s těžkým fenotypem hemofilie
* Dostupnost domácí léčby pro všechny, kdo ji potřebují
* Maximální bezpečnost podávaných krevních derivátů
* Včasná a účinná léčba pacientů s inhibitorem
* Vybudování sítě hemofilických center podle doporučení WFH

Demografie populace dětských hemofiliků v ČR

V roce 2008 žilo v České republice 196 dětí ve věku do 19 let sledovaných pro diagnózu hemofilie A nebo hemofilie B (veškerá data o české populaci dětí s hemofilií uváděná v této publikaci pochází z registru HemIS – celonárodního registru dětí s hemofilií podporovaného PSDH ČLS JEP – a jsou vztažena k prosinci 2008).
Věkový histogram této populace popisuje Obr. 2. Na Obr. 3 je pak schematicky znázorněno zastoupení jednotlivých typů a tíže hemofilie.

Obr. 2 – Věkový histogram

Obr. 3A, B – Typ (A) a tíže (B) hemofilie

Profylaktická léčba pacientů s hemofilií

Podle definice spočívá profylaktická léčba v „opakovaném intravenózním podání koncentrátu chybějícího faktoru ve snaze předejít a zabránit krvácení“.(1) Poprvé byly úspěchy této léčebné modality popsány ve Švédsku roku 1976(2) a nyní je profylaxe celosvětově považována za „zlatý standard“ v léčbě dětí s těžkou formou hemofilie.
Profylaktickou léčbu můžeme rozdělit do dvou hlavních kategorií: primární a sekundární. Primární profylaxe začíná PŘED rozvojem jakéhokoli kloubního postižení, zatímco profylaxe sekundární je zahájena v době, kdy k poškození kloubu nebo alespoň významnému kloubnímu krvácení již došlo, a má zabránit jeho dalšímu zhoršení.(1)

I přes jisté rozdíly v přístupu k primární a sekundární profylaxi mezi Evropou a Severní Amerikou lze obecně říci, že primární profylaxe by neměla začít později než ve druhém roce života dítěte a/nebo po prvním kloubním krvácení. Z tohoto pohledu je třeba jakoukoli profylaktickou léčbu započatou po opakovaném krvácení označit za sekundární. Je třeba rovněž zdůraznit fakt, že čím později po prvním krvácení je profylaxe zahájena, tím větší je riziko vzniku hemofilické artropatie.(3) Existuje mnoho režimů profylaktické léčby, za zmínku však stojí tři hlavní: tzv. švédský, dánský a kanadský model.

Švédský model za nejdůležitější považuje dobu zahájení profylaxe. Bez ohledu na přítomnost krvácení je léčba zahájena ve druhém roce života (ideálně před objevením jakéhokoli kloubního krvácení) a je vedena dávkou FVIII 20–40 IU/kg 3krát týdně u hemofilie A a dávkou FIX 30–40 IU/kg 2krát týdně u hemofilie B. Tento režim léčby je nejnákladnější a vyžaduje ideální spolupráci pacienta, jeho rodiny a hemofilického centra. Množství injekcí, které si dítě musí aplikovat, je při tomto režimu nejvyšší, což je potřeba zohlednit i při posuzování kvality života (QoL).

Holandský model je poněkud liberálnější a preferuje zahájení profylaxe až po prvním krvácení a připouští, že někteří pacienti mohou vyžadovat nižší dávku a/nebo frekvenci léčby než jiní při zachování účelné prevence hemofilické artropatie.(4) Režim je tak šitý na míru jednotlivým pacientům a některé děti s těžkou hemofilií, které nekrvácí často, mohou být léčeny pouze „on-demand“ léčbou (podání koncentrátu krevního srážení pouze při krvácení), aniž by došlo ke zhoršení léčebných výsledků. Tento model léčby tedy zohledňuje spíše fenotyp než genotyp onemocnění.

Kanadský model je přitažlivý zejména pro země s omezenou dostupností krevních derivátů pro léčbu hemofilie. Podle přesného schématu začíná s profylaxí v nízké frekvenci (max. do 50 IU/kg 1krát týdně u hemofilie A) a teprve při nedostatečném efektu frekvenci zvyšuje a zároveň upravuje dávku profylaktické léčby. Režim je tak výrazně individualizován, ale přesto dosahuje uspokojivých výsledků při spotřebě krevních derivátů, která je výrazně nižší oproti klasickému režimu profylaxe švédského modelu.(5) Po roce 1989 se postupně i pro naše hemofiliky otevřela možnost léčby krevními deriváty.

Zprvu pouze pro léčbu „on-demand“, pak pro sekundární krátkodobou profylaxi po vážných krváceních a následně ve druhé polovině devadesátých let byla zaváděna časná sekundární profylaxe u dětí s těžkou formou hemofilie, a to postupně v celé zemi. Přístup, který je v současné době preferován většinou dětských center, je nejblíže primární profylaxi podle holandského režimu. V důsledku snížení rizika vzniku inhibitoru (viz níže) je léčba zahájena ideálně až po ukončeném prvním roce života a před dovršením dvou let. Její zahájení je spojeno s prvním krvácením a s ohledem na špatně dostupné periferní žíly u batolete je frekvence zprvu nižší.

Díky tomu je možno se ve velké většině případů vyhnout zavádění centrálních žilních katétrů (CŽK) a/nebo portů, které jsou spojeny s jistým rizikem komplikací (viz níže). Následně je s ohledem na klinický efekt frekvence i dávka postupně upravována, až dosáhne u většiny pacientů rozmezí 10–25 IU/kg faktoru 3krát týdně u hemofilie A a 2krát týdně u hemofilie B. Na této léčbě děti s těžkou formou hemofilie bez inhibitoru v naší zemi krvácí v mediánu 4krát ročně. (Nejedná se pouze o spontánní, ale o všechna krvácení.) Děti s těžkou hemofilií, které z nějakého důvodu profylaktickou léčbu zavedenu nemají, krvácí v mediánu 15krát ročně!

Pacienti, kteří nemají těžký fenotyp krvácivých obtíží, jsou léčeni „on-demand“. Výsledky, kterých touto léčbou dosahujeme, jsou detailně popsány na Obr. 4–6 a potvrzují výsledky první randomizované prospektivní studie zaměřené na zhodnocení benefitu profylaxe u dětí s hemofilií,(6) která v duchu „evidence based medicine“ potvrdila již 30 let známý fakt, že profylaxe prokazatelně snižuje počet krvácení u dětí s těžkou formou hemofilie a předchází nebo zmírňuje kloubní postižení u těchto pacientů. Čtyřicet pět (23 %) ze všech dětí s hemofilií v naší zemi díky této léčbě v roce 2008 nekrvácelo ani jednou!

Obr. 4 – Frekvence krvácení – obecný přehled

Obr. 5 – Frekvence krvácení podle typu a tíže hemofilie

Obr. 6 – Lokalizace významných krvácení

Možné potíže a komplikace při profylaktické léčbě

Profylaktická léčba dětí s hemofilií, stejně jako jakýkoli jiný léčebný postup, má svá potenciální rizika, komplikace a překážky. Z medicínského pohledu je nejzávažnější komplikací jakékoli léčby hemofilie vznik inhibitorů a nebezpečí infekce přenesené krevním derivátem. Zmínit je ale nutno i infekční a trombotické komplikace v případě zavedení CŽK u dětí, kterým není možno podávat lék do periferní žíly, a rovněž alergické reakce na podání faktoru.(7) Naštěstí ve velké většině případů lze těmto rizikům předejít nebo je alespoň minimalizovat.

Žilní přístup

Bylo prokázáno, že včasné zahájení profylaxe má nesporné výhody, avšak děti mladší 2 let zpravidla nemají periferní žíly vhodné k časté a opakované aplikaci. Pro zahájení profylaxe byly proto často zaváděny CŽK. Riziko infekce spojené se zavedením CŽK se u hemofiliků pohybuje mezi 0,2–1/1000 dní, kdy je katétr zaveden,(8) a je nižší při použití plně implantabilních portů. Riziko trombotických komplikací je dokonce vyšší (15–35 %, data zahrnující i dospělou populaci). Z tohoto důvodu někteří autoři doporučují zahajovat profylaxi postupně s iniciální dávkou pouze 1krát týdně a podle klinické odpovědi frekvenci podání následně zvyšovat. (1) Tento přístup šitý na míru („patient tailored approach“) je preferován zejména v Severní Americe (USA a Kanada),(5) ale i některá naše pracoviště si v posledních letech ověřila jeho výhody. CŽK, resp. porty, jsou však většinou naprosto nezbytné v případě imunotoleranční léčby (ITT).

Dostupnost léčby

Jednou z podmínek profylaktické léčby při zachování vysoké QoL je její dostupnost v domácím prostředí. Po zaškolení a splnění nezbytných formálních předpokladů daných platnou zdravotnickou legislativou je domácí léčba dostupná všem dětem, jejichž rodiče o to požádají a jsou schopni a ochotni dodržet podmínky této léčby. O domácí a profylaktické léčbě a o jejich vzájemném vztahu u našich pacientů vypovídají Obr. 7–9.

Obr. 7 – Domácí léčba podle věku, typu a tíže hemofilie

Obr. 8 – Profylaxe podle věku, typu a tíže hemofilie

Obr. 9 – Vztah domácí léčby a profylaxe

Bezpečnost léčby

V současné době je více než 90 % pacientů s hemofilií v ČR léčeno vysoce čištěnými koncentráty faktorů krevního srážení vyráběnými z lidské plazmy (higly purified plasma derived „HP PD“ concentrates). Od doby jejich zavedení nebyl v ČR popsán žádný přenos závažné infekce spojený s jejich podáním a tato léčba je obecně považována za velmi bezpečnou. Důsledná farmakovigilance je však naprostou nutností,(7) neboť i přes maximální bezpečnost a opatření vložená do výrobních procesů těchto léků byl popsán např. přenos parvoviru B19. Navíc se můžeme chránit pouze proti infekcím, které známe! Je třeba udělat vše pro to, aby se tragédie HIV infekce z 80. let minulého století již nikdy neopakovala.

V tomto smyslu maximální možnou a dostupnou ochranu před přenosem i neznámých infekčních agens poskytují rekombinantní deriváty, které neobsahují lidskou plazmu a/nebo z ní derivované látky. To je důvod, proč zejména u dětí a dalších pacientů, kteří zatím nebyli exponováni plazmatickým produktům, PSDH doporučuje použít k jejich léčbě, včetně profylaxe, rekombinantní koncentráty faktorů krevního srážení. Podle platného doporučení PSDH, schváleného výborem Pediatrické společnosti ČLS JEP, by měly být v naší zemi rekombinantní faktory rFVIII a rFIX podávány u těchto indikací:
1) nově narození hemofilici A/B, kteří ještě nedostali substituční preparáty vyrobené z plazmy (PUPs – Previously Untreated Patients);
2) děti s lehkou formou hemofilie A/B, popřípadě jiní pacienti s hemofilií, kteří dosud nepotřebovali a nedostali žádnou nebo jen minimální substituci deriváty vyrobenými z plazmy (MTP – minimally treated patients) a je u nich třeba zajistit např. operační zákrok či léčit krvácení;
3) děti s českým občanstvím, které žily dlouhodobě v cizině a byly zde pravidelně léčeny rekombinantními preparáty;
4) i když to přímo nepatří do oblasti pediatrie, doporučuje PSDH indikaci rFVIII/ rFIX i u pacientek-přenašeček hemofilie A/B, které dosud nebyly deriváty vyráběnými z plazmy léčeny a u kterých bude nutno podat koncentrát FVIII/IX v průběhu porodu či jiného stavu spojeného s krvácením. Důvodem je riziko přenosu infekce pro matku i novorozené dítě. Jedná se o výjimečné případy, jejichž počet je velmi nízký.V současné době je na léčbě rekombinantními deriváty cca 10 % dětských hemofiliků a v souladu s výše uvedeným doporučením se jejich počet bude postupně zvyšovat. rFIX zatím na českém trhu dostupný není.

Alergické reakce

I když alergické reakce po podání derivátů mohou být velmi závažné, objevují se naštěstí velmi zřídka. Např. u jednoho z rFVIII používaných v ČR je incidence pouze 0,004/podanou infúzi.(9) Tento fakt ale platí obecně pro léčbu hemofilie A.(7) U hemofilie B je frekvence a zejména závažnost alergických reakcí vyšší. Pokud se vyskytnou, bývají komplikovány anafylaxí a vývojem nefrotického syndromu.

Inhibitor a jeho léčba

Vývoj inhibitoru je v současné době jednou z nejvážnějších a nejvíce obávaných komplikací léčby hemofilie. Bylo prokázáno, že je mnoho faktorů, které mohou mít vliv na jeho vznik, ať už v pozitivním, či negativním smyslu. Některé ovlivnit nemůžeme (genetické faktory), některé z nich však ovlivnit lze. Bylo například prokázáno, že zahájení léčby před ukončeným prvním rokem života je spojeno s vyšším rizikem vzniku inhibitoru.(7) Z tohoto důvodu je třeba důrazně upozornit na nevhodnost profylaktické léčby po fyziologicky proběhlém porodu novorozence s hemofilií. Dítě by se mělo narodit v porodnici spolupracující s hemofilickým centrem typu CCC (Comprehensive Care Centre) a porod by měl proběhnout fyziologicky, bez použití intervenčních technik (forceps, vakuum extrakce apod.) a dítě by mělo být vyšetřeno ultrazvukem ve smyslu vyloučení intrakraniálního krvácení (ICH).

Podávání koncentrátu krevního srážení je ale vhodné se vyhnout, pakliže nedošlo ke klinicky významnému krvácení. Z téhož důvodu není vhodné aplikovat profylakticky derivát před vakcinací, neboť stimulace imunitního systému vakcínou v době, kdy je vystaven cizí bílkovině (pro tělo cizí faktor krevního srážení), rovněž zvyšuje riziko vzniku inhibitoru.(10) Intenzívní léčba koncentráty v průběhu chirurgické intervence (zejména dávky nad 50 IU/kg , intenzívní léčba on-demand trvající déle než 5 dní a/nebo léčba kontinuální infúzí) mohou především u dosud neléčených nebo minimálně léčených pacientů rovněž zvýšit riziko vzniku inhibitoru.(10) Co naopak výrazně snižuje výskyt inhibitoru, je právě profylaktická léčba, a to o celých 60 %!(11)

To je jeden z důvodů, proč po prvním krvácení, které vede k nutnosti léčby a zpravidla se objeví ve druhém roce života dítěte s těžkou formou hemofilie, by mělo být plynule navázáno profylaktickou léčbou. Ta by měla pokračovat až do mladého dospělého věku. Poslední práce dokonce prokazují benefit (jak léčebný, tak makroekonomický), je-li profylaxe podávána i dospělým pacientům s hemofilií, kteří by bez této léčby měli více než 20 krvácení ročně.(12) V minulosti bylo publikováno několik retrospektivních studií, které poukazovaly na fakt, že použití PD koncentrátů, zejména s obsahem von Willebrandova faktoru (vWF), spolu s politikou omezující časté střídání koncentrátů faktorů krevního srážení (různé koncentráty od různých výrobců), snižuje riziko vzniku inhibitoru.

Tyto práce navíc vyslovily podezření, že výskyt inhibitoru u PUPs (předtím neléčení pacienti – „previously untreated patients“) je vyšší při léčbě rekombinantními preparáty. Tyto studie však často bývají zpochybňovány jako nekonkluzívní.(10) Nepotvrdila je ani studie CANAL, která nenašla signifikantně vyšší výskyt inhibitoru u pacientů léčených rekombinantními preparáty ani u těch, u kterých nebyla uplatňována tzv „non-switching policy“.(8, 9) Na tyto otázky se pokusí v budoucnu odpovědět studie SIPPET (Survey of Inhibitors in Plasma-Product Exposed Toddlers), která se v roce 2009 rozběhla.

V České republice je prevalence hemofiliků s inhibitorem 2,2 % a incidence kolem 14 %. Incidence klinicky významných inhibitorů, které vyžadují léčbu, je pak v dětské populaci 6 % (data z registru HemIS v letech 2000–2008). To nás řadí na přední místa ve světě, aniž bychom přesně znali příčinu relativně nízkého výskytu inhibitorů. Během posledních 2 let, kdy byly postupně zaváděny první rekombinantní preparáty, se incidence inhibitoru nezvýšila. Tento fakt ale nelze statisticky signifikantně hodnotit pro zatím malé počty takto léčených pacientů, z nichž ne všichni dosáhli ke konci roku 2008 100 ED (expozičních dávek faktoru). Tato hranice v počtu ED bývá udávána jako limit, po kterém je nový výskyt inhibitoru již málo pravděpodobný.

Pakliže však – ať již z jakéhokoli důvodu – ke vzniku inhibitoru dojde, jedná se o komplikaci velmi závažnou. Zejména dojde-li k vývoji tzv „high-response“ inhibitoru, který nelze neutralizovat zvýšením léčebné dávky faktoru, proti kterému se vytvořil. Pacienti s takovým typem inhibitoru pak nemohou ani při substituci chybějícího faktoru vytvořit dostatečné množství trombinu, který by mohl přeměnit fibrinogen na fibrin a vést tak k vytvoření definitivní fibrinové hemostatické zátky.

Léčba spočívá ve snaze obnovit dostatečnou tvorbu trombinu – faktoru klíčového pro krevní srážení. Je třeba obejít („by-pass“) defektní místo v koagulačním systému. K tomu slouží tzv. „by-passové“ preparáty. V současné době jsou k dispozici dva preparáty s touto aktivitou: rekombinantní lidský faktor VII (rFVIIa) a koncentrát aktivovaného protrombinového komplexu (aPCC). Oba léky jsou srovnatelně účinné a lze je bezpečně pro léčbu krvácení u pacientů s inhibitorem použít. U dětí je lékem volby většinou rFVIIa nejen pro svůj rekombinantní původ a tudíž maximální virovou bezpečnost, ale zejména proto, že neobsahuje ani stopy faktorů, proti kterým inhibitor vznikl, a tedy nepotencuje jeho další vývoj.

Je-li pacient po jistou dobu léčen pouze rFVIIa, hladina inhibitoru poklesne a často inhibitor vymizí zcela. Tohoto faktu je využíváno zejména v době, kdy je pacient připravován na tzv. „imunotoleranční léčbu“ (ITT).(13) Podle naší zkušenosti lze rFVIIa použít úspěšně i k profylaxi krvácení.(14) Optimální léčbou pro dítě s inhibitorem je však jednoznačně ITT. Je-li úspěšná, vede k trvalé eliminaci inibitoru a pacient tak může být opětovně léčen běžnými koncentráty faktorů krevního srážení. Právě proto, že nejlepších výsledků ITT je dosahováno, dojde-li před jejím zahájením k poklesu inhibitoru alespoň pod 10 BU (Bethesda Units),(15) je lékem volby u dětí s inhibitorem v době před započetím ITT právě rFVIIa. Léčba ITT by měla být zahájen ideálně do 1 roku, ale ne později než do 2 let od vzniku inhibitoru.

Léčebných režimů vedoucích k navození imunotolerance je mnoho a je třeba zvolit ten správný s ohledem na rizikové faktory přítomné u daného pacienta,(16) přičemž hlavní roli hraje právě historické maximum inhibitoru a jeho hladina před zahájením ITT. Obecně se dá říci, že vysoce dávkované ITT režimy (typickým zástupcem je tzv. „Bonnský“ protokol) se používají u pacientů s vyšším rizikem, zatímco u pacientů méně rizikových lze s úspěchem použít nízce či středně dávkované ITT protokoly. Celkově uváděná úspěšnost ITT u dětí dosahuje až 80 %.(17, 18) Protokoly používající agresivní imunosupresivní léčbu jsou u dětí používány zřídka.

V České republice je ITT lékem volby pro všechny děti s hemofilií a inhibitorem a v našich rukou je její úspěšnost srovnatelná s publikovanými daty (nad 80 %; osobní komunikace, data registru HemIS). Pro to svědčí i extrémně nízká celková prevalence inhibitoru u dětí v naší zemi – 3 %. Navíc část z těchto inhibitorů není klinicky významná. Děti s klinicky významným inhibitorem jsou v současné době v celé zemi pouze dvě (1 %). Incidence inhibitoru v letech 2000– 2008 byla kolem 14 %, přičemž pouze 6 % inhibitorů bylo klinicky významných a vyžadovalo léčbu, jak již bylo uvedeno výše v textu. Ostatní případy byly pouze tranzitorní inhibitory s nízkým titrem, které spontánně vymizely.

Organizace péče o hemofilii a ostatní poruchy krevního srážení

Podle doporučení WFH byla postupně v naší zemi vybudována centra péče o nemocné s poruchami krevního srážení. V Praze a Brně působí tzv. „CCC – Comprehensive Care Centers“ – poskytující komplexní péči, která jsou schopna řešit všechny komplikace nemoci i její léčbou způsobené (diagnostika a léčba inhibitoru, chirurgické a ortopedické výkony, rehabilitace, psychologické komplikace, genetické poradenství apod.). Tato centra úzce spolupracují se sítí dalších 6 dětských „HTC – Haemophilia Treatment Centers“. (V oblasti dospělé medicíny je center ještě větší počet.) Jednotlivá centra odpovídají standardům stanoveným WFH a podléhají periodickým odborným auditům. Tato struktura je rovněž výhodná pro funkční spolupráci s plátci zdravotní péče. Důležitá je i tradiční a dlouhodobá spolupráce s pacientskými organizacemi (Český svaz hemofiliků a Hemojunior). Ze všech aktivit pořádaných těmito organizacemi jmenujme např. širokou škálu rekondičních pobytů pro pacienty s hemofilií všech věkových skupin.

Závěr

Jak vyplývá z dat uvedených výše, došlo v léčbě hemofilie u dětí v naší zemi za uplynulých 20 let ke změnám zásadním. V současné době je dostupnost, bezpečnost a kvalita léčby poskytovaná českým dětem s hemofilií srovnatelná s ostatními zeměmi EU a věříme, že se bude dále zlepšovat.
Tomu by mělo pomoci nejen další zavádění maximálně bezpečných rekombinantních faktorů, zvyšování množství koagulačních faktorů dostupných pro léčbu (IU/hlavu/rok), ale i dokončení projektu Českého národního hemofilického programu, na kterém spolupracují všechna hemofilická centra v zemi, odborné společnosti i organizace pacientů. Tento projekt pevně ukotví léta pečlivě a svědomitě budovanou spolupráci všech zainteresovaných ku prospěchu těch, kteří péči potřebují, i těch, kteří ji poskytují.


O autorovi: MUDr. Jan Blatný, Ph. D., MUDr. Vladimír Komrska, CSc., MUDr. Bohumír Blažek, doc. MUDr. Dagmar Pospíšilová, Ph. D., MUDr. Jiří Hak, MUDr. Pavel Timr, MUDr. Zdenka Černá, MUDr. Daniela Procházková, Ing. Petr Brabec, prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.

e-mail: jblatny@fnbrno.cz

Ohodnoťte tento článek!