Epidemiologie císařských řezů

Počet provedených císařských řezů celosvětově výrazně stoupá. Zatímco před několika stoletími byl úspěšně dokončený císařský řez důvodem k hrdosti a dobrému jménu mnoha porodníků, ve 21. století se diskutuje spíše o tom, jak zabránit – a na straně druhé, zda vůbec bránit – vzestupu frekvence císařského řezu.

Souhrn

Důvodů vzestupu počtu provedených sekcí je mnoho a nelze jako jediné uvést jen zdokonalené techniky operativy, miniheparinizaci, antibiotickou terapii a dokonalou neonatologickou péči, ale i demografické změny v populaci a další. V potaz je nutno brát i změny ve vnímání laické veřejnosti, co se týče jejího spolurozhodování při volbě diagnostickoterapeutických postupů. Stále více diskutovaným tématem jsou císařské řezy na přání, které mají mezi porodníky řadu zastánců i odpůrců. Rozbor této otázky by však přesahoval rámec článku.

Summary

Mardesicová, N., Velebil, P. Epidemiology of caesarean sections

The number of performed caesarean sections is rising steaply worldwide. Compared to several hundred years ago, when successfully performed caesarean section was a reason for an obstetrician to be proud, nowadays it is discussed how to stop or whether to stop at all the rising fenomenon of the caesarean sections performed. There are many reasons for this rise in numbers of S. C. and it cannot be blamed only on better operative techniques, miniheparinisation, antibiotic treatment and very good neonatological care together with demographic changes in population all over the world. Patients nowadays want to be more involved in choosing the best diagnostic or terapeutical treatment. Controversal is the topic of caesarean section on maternal request which often divides obstetricians into two groups with contradictory opinions. But analysis of this topic would overreach this article.

Epidemiologie císařských řezů

Císařský řez (sectio caesarea, S. C.) se v současnosti stal po episiotomii nejčastěji prováděnou porodnickou operací a zřejmě i nejčastější břišní operací vůbec. Díky změně operačních postupů, moderním šicím materiálům, možnostem hemostázy, miniheparinizaci a operování v chráněném koagulu je císařský řez v porovnání se začátky této operace relativně bezpečný.

První zmínky o S. C. pocházejí již z doby Numa Pompilia, kdy bylo zakázáno zemřelou těhotnou ženu pohřbít, dokud nebyl plod z jejího těla vyříznut. Během dalších století se tato operace prováděla především na ženách zemřelých nebo umírajících ve snaze zachránit plod. Postupně se výkon začal provádět i na ženách živých, první zmínky o přeživších jsou z konce 16. století od lékaře Francoys Rousseta, který hovoří o 15 úspěšně provedených císařských řezech. Postupem let se měnily operační techniky, ovšem teprve s užitím narkózy a hlavně objevením zásad asepse, antisepse a antibiotik došlo ke skutečnému navýšení počtu provedených operací a k výraznému zvýšení šance rodičky na přežití výkonu. V této době se lékaři pyšnili počtem úspěšně provedených císařských řezů.

Ve 21. století je situace jiná a frekvence provedených S. C. se stala mezi porodníky jedním z velmi diskutovaných témat. v 70. letech 20. století došlo k obrovskému nárůstu počtu provedených císařských řezů, přičemž tento boom se netýkal pouze vyspělých států, ale také států rozvojových. V 90. letech minulého století frekvence S. C. vzrostla z 5 % téměř na 20 % (Obr. 1)(1) a od té doby frekvence císařských řezů více či méně stoupá (Obr. 2).(1) Důvody tohoto strmého nárůstu jsou mnohé a těžko je svést pouze na zdokonalenou techniku chirurgických postupů či změnu demografických poměrů populace.

Obr. 1 – Narození podle průběhu porodu v ČR v roce 2007

Obr. 2 – Vývoj počtu porodů a podíl SC v ČR v roce 2007

V současnosti tvoří císařský řez cca 21 % všech porodů s menšími či většími rozdíly podle velikosti porodnice – vyšší procento zastoupení S. C. je ve velkých perinatologických centrech s kumulací rizikových a patologických gravidit. Je však překvapující, jak velké rozdíly existují i mezi perinatologickými centry samotnými.(2) Podle povahy výkonu můžeme dělit výkon na akutní – neplánovaný císařský řez – a na primární – plánovaný (iterativní) císařský řez. Studie jasně prokazují, že iterativní S. C. má téměř srovnatelné riziko pro matku i plod jako vaginální porod, zatímco akutní S. C. může být provázena až 6krát větším množstvím komplikací.

Dokonce u pacientek po plánovaném císařském řezu bylo zjištěno menší množství postpartální hemoragie v porovnání s porody vaginálními a akutními císařskými řezy. Pokud císařský řez přináší vyšší morbiditu než vaginální porod, jedná se nejčastěji o větší krevní ztrátu (peroperační), delší dobu hospitalizace matky po porodu, častější výskyt infekčních a tromboembolických komplikací. Hlavně u akutních výkonů byl prokázán vyšší výskyt infekčních komplikací oproti vaginálnímu porodu.
Indikace S. C. lze rozdělit na indikace ze strany matky, plodu či indikace sdružené. Během gravidity je samozřejmě těžké jasně oddělit, které indikace se týkají pouze matky, a uvažovat o matce a plodu jako o oddělených jednotkách; proto je velTab. většinu indikací možno zařadit do poslední skupiny sdružené. Při rozboru vzrůstajícího počtu císařských řezů je nutno uvést nejčastější indikace této operace v ČR (Tab. 1).(2)

Tab. 1 – Nejčastější indikace k císařskému řezu v ČR, Velké Británii a USA

Hrozící či již přítomná hypoxie plodu je momentálně v seznamu indikací císařských řezů na prvním místě. Díky zdokonalené technice monitorování plodu během porodu (kardiotokografický záznam s možností využití skalpové elektrody, IFPO – intrapartální fetální pulsní oxymetrie, STAN – ST analyzátor) je pravděpodobnost včasného odhalení hrozící hypoxie plodu velmi vysoká. Provedení S. C. jako prevence hypoxického poškození plodu je pak postupem lege artis. Na místě by samozřejmě byla diskuse o výpovědní hodnotě těchto monitorovacích technik, přesahovala by však rámec tohoto článku.

Plánovaný císařský řez může být indikován z mnoha důvodů od neurologických, očních a kardiologických indikací až k indikacím porodnickým – poloha plodu koncem pánevním, stav po předcházejícím císařském řezu, stav po gynekologických operacích apod. Diskutovaným tématem této kategorie je tzv. císařský řez na přání, který má mezi porodníky mnoho odpůrců i zastánců. Má těhotná žena v 21. století mít možnost vybrat si způsob porodu svého dítěte?

V dnešním světě internetu jsou ženy velice dobře informovány o výhodách i rizicích spontánního vaginálního porodu straně jedné a císařského řezu na straně druhé. Nejčastějšími obavami žen z vaginálního porodu je poškození pánevního dna, možnost vzniku sexuálních dysfunkcí a samozřejmě i možnost intrapartálního poškození plodu. Z literatury plyne, že močová inkontinence se nejčastěji vyskytuje u žen po operačním vaginálním porodu, po něm následuje spontánní vaginální porod, akutní císařský řez a jako poslední, tedy s minimálním vlivem na kontinenci, je plánovaný císařský řez.(3) Je nutno zdůraznit, že močová inkontinence se vyskytuje i u nullipar, a gravidita a porod tedy nejsou jediným faktorem podílejícím se na vzniku inkontinence moči.

V roce 2001 byla sekce na přání pacientky akceptována 69 % všech anglických gynekologů.(4) Záleží tedy na názoru jednotlivých porodníků, dále zvyklostech a řádu jednotlivých porodnických pracovišť, zda porod per sectionem bez zdravotnické indikace, tedy na přání rodičky, umožní. Umožnění porodu císařským řezem na přání samozřejmě zvyšuje celkový počet provedených sekcí, a tím následně i počet rodiček, které i v další graviditě zvolí porod sekcí jako metodu volby vzhledem k rizikům vaginálního porodu po předcházejícím císařském řezu.(5) Tím vzniká bludný kruh, který vede ke stále narůstajícímu poPřibližně čtu provedených sekcí. Je ale nutné připomenout, že tvrzení „jednou sekce, vždycky sekce“ již neplatí.

Pokud ultrazvuková kontrola síly stěny dolního děložního segmentu prokáže dostatečnou tloušťku, váhový odhad plodu nesvědčí pro fetopelvický nepoměr a těhotná během gravidity nepociťovala bolesti či pnutí v jizvě, je možno vést porod po předcházejícím císařském řezu per vias naturales. Kontinuální monitorace plodu a pečlivá observace rodičky během porodu jsou samozřejmostí. Kontrola dolního děložního segmentu ultrazvukem a sledování vitálních funkcí v krátkých intervalech v době těsně po porodu je nutností.

Cervikokorporální dystokie stojí na 3. místě nejčastějších indikací k S. C. v ČR. Pokud porod nepostupuje a pravidelná děložní činnost nevede k progresi vaginálního nálezu, je indikováno použití epidurální analgezie, infúze s oxytocinem apod. Nedojde-li ani po aplikaci farmak, polohování apod. k progresi nálezu do dvou hodin, je indikován císařský řez. Diskutována by snad mohla být doba, kterou má porodník vyčkat, než sekci indikuje, splňuje-li CTG kritéria fyziologického záznamu a umožňuje-li to stav rodičky.

Poloha plodu v dnešní době má na vedení porodu značný vliv. Poloha plodu koncem pánevním nebyla indikací k S. C. Vzhledem ke komplikacím, které ale mohou nastat, dochází na mnohých pracovištích k odklonu od vaginálního vedení porodu. V roce 2005 proběhlo téměř 83 % porodů plodu v poloze koncem pánevním císařským řezem. Jedná-li se o primiparu s plodem v poloze koncem pánevním s váhovým odhadem plodu nad 3500 g, je císařský řez podle doporučení ČGPS ČLS JEP (Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP) indikován. U sekundipary pokládáme za rizikovou hmotnost plodu nad 3800 g. Často ale i plody s menší odhadovanou hmotností jsou rozeny per sectionem. Vzhledem k rizikům vaginálního porodu lze obtížně soudit, zda je tato praxe správná či špatná.

Dalšími indikacemi k ukončení gravidity či porodu plodu v poloze koncem pánevním císařským řezem je ale i váhový odhad plodu menší než 2500 g, IUGR (Intrauterine Growth Retardation), porušené držení plodu, oligohydramnion, příznaky hypoxie již v počátcích porodu či stav po předcházejícím císařském řezu. Kvůli zdokonalování programů IVF a nárůstu počtu žen, které otěhotněly prostřednictvím metod in vitro fertilizace, stoupá také počet vícečetných, tedy hlavně dvojčetných gravidit. V současné době se pouze malé procento dvojčetných gravidit rodí spontánně, jsou to většinou situace, kdy jsou oba plody v poloze podélné hlavičkou. Otázkou je, kolik z těchto vaginálně započatých porodů končí úspěšným porozením obou plodů per vias naturales.

Jedním z dalších důvodů ukončení porodu per sectionem je zvyšující se kvalita neonatologické péče. Hranice viability plodu byla stanovena na dokončený 24. týden gestace. Zatímco před desetiletími by byl porod plodu z tak nízkého gestačního týdne považován za potrat, dnes tito nezralí novorozenci přežívají díky antibiotické léčbě, kortikoterapii před porodem, dokonalé poporodní intenzívní péči a jiným zdokonaleným postupům o nezralého novorozence včetně jeho resuscitace. Statistiky dokazují, že není rozdíl mezi způsobem vedení porodu a výsledným stavem nezralého novorozence. Není pravdou, že by císařský řez byl pro nezralý plod méně traumatizující než vaginální porod. Nezralý plod je extrémně citlivý na externí trauma (vybavování plodu), u prematurit je častější labilita poloh, dojde-li k apozici děložní, je vybavení plodu obtížné.

Traumatizace plodu, která vede ke vzniku rozsáhlých hematomů, může výrazně zhoršit časnou poporodní adaptaci novorozence.(2) Kromě toho jsou císařské řezy u závažných prematurit plodu prováděny na nerozvinutém dolním děložním segmentu, což ženu diskriminuje s ohledem na další možná těhotenství. Ačkoliv S. C. může být pro nezralý plod někdy více traumatizující než vaginální porod, je ovšem jediným možným řešením zabraňujícím časové prodlevě, ke které by došlo během indukce spontánního porodu. Proto hraje-li roli čas (přítomnost intraamniální infekce, abrupce placenty, distres plodu), je S. C. metodou volby.

Plánovaný císařský řez s sebou nese riziko iatrogenní prematurity. Všichni novorozenci porození císařským řezem mají vyšší riziko respiračních komplikací vzhledem k pomalejšímu odstranění amniální tekutiny z plic. Zhoršená plicní adaptace na extrauterinní prostředí může vést k tranzitorní tachypnoi novorozenců až perzistující plicní hypertenzi. Incidence se zvyšuje zvláště u iterativních císařských řezů, jsou-li provedeny před 39. gestačním týdnem. Dalším rizikem pro novorozence porozeného císařským řezem je absence kolonizace GIT bifidogenní flórou náhradou za gramnegativní tyče. Tato alterace v kolonizaci gastrointestinálního traktu je asociována s vyšším rizikem alergických onemocnění až bronchiálního astmatu.(6)

Jedna ze studií prokázala o 20 % vyšší incidenci diabetu typu 1 s časným začátkem u dětí po císařském řezu, která nemůže být vysvětlena žádným ze známých vyvolavatelů.(7) Výrazně menší je ale podíl poranění (paréz) brachiálního plexu, hypoxicko-ischemického poškození mozku a intraventrikulárního krvácení.(8) Dalším faktem vysvětlujícím setrvalý nárůst frekvence císařských řezů je významně stoupající počet rodiček starších 30 let (Obr. 3). (1)

Obr. 3 – Narození podle věku matky v ČR během posledních deseti let

Zatímco v roce 1997 byl největší počet porodů v kategorii 20–24 let, v roce 2007 se tento vrchol přesunul do kategorie kolem 30 let věku. Nárůstem skupiny žen 30letých a starších na 45,9 % všech rodiček se tato skupina blíží polovině ze všech rodiček. Značnou část těchto těhotných pak tvoří primigravidy. Statistiky ukazují, že operační ukončení gravidity nebo porodu je častější u žen vyšších věkových skupin (Tab. 2).(1) Při srovnání indikací v jiných vyspělých státech není velký rozdíl v indikacích samotných, pouze v jejich odlišném pořadí.

Tab. 2 – Porod císařským řezem podle věku matky v ČR v roce 2007

Z výše uvedeného lze vyvodit ještě jeden důležitý závěr, a to že při nárůstu frekvence císařských řezů roste počet žen s císařským řezem v anamnéze. Mnoho těchto žen volí v další graviditě vzhledem k mnoha rizikovým faktorům vaginálního porodu po předcházející sekci opět císařský řez. Počet plánovaných S. C. stoupl např. z 31,4 % v roce 2004 na 34 % v roce 2005, zatímco počet akutních výkonů klesl z 17,9 % v roce 2004 na 15,9 % v roce 2005. Rizika porodu po sekci jsou např. poruchy placentace, ruptura dělohy (0,2–1,5 % vaginálních porodů po S. C.) a samozřejmě i opakovaný císařský řez.

V České republice je nárůst počtu sekcí od roku 1990 téměř lineární (Obr. 2).(1) Percentuální zastoupení císařských řezů mezi různými možnostmi ukončení gravidity je výrazně vyšší ve velkých perinatologických centrech, v nichž dochází ke kumulaci rizikových a patologických gravidit. Tato centra dosahují frekvence až císařských řezů. Příkladem rizika je diabetes mellitus, zatížená porodnická anamnéza matky, hrozící předčasný porod, preeklampsie, suspektní dopplerovský ultrazvukový nález plodu apod.

Snahou všech porodníků je snížení počtu akutně prováděných výkonů, které nyní tvoří asi 1/3 všech výkonů, ve prospěch plánovaných císařských řezů. Teprve budoucnost ukáže, jak se bude frekvence císařských řezů dále vyvíjet, jaký postoj bude zaujat k problematice sekcí na přání, zda bude „pouhá“ obava z vaginálního porodu indikací lege artis, či se bude schovávat za jiné indikace, jak se v dnešní době mnohdy děje. Bez zajímavosti nebude ani to, zda se měnící právní prostředí v lékařství odrazí v indikacích císařských řezů.


O autorovi: MUDr. Nicole Mardešićová, MUDr. Petr Velebil, CSc.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

e-mail: nicole.mardesicova@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!