Epidemiologie solidních nádorů v ČR podle dat Národního onkologického registru za období 1977-2007

Česká republika patří z hlediska epidemiologie zhoubných nádorů mezi nejzatíženější státy Evropy i světa. Všechny novotvary bez jiných nádorů kůže (C44) vykazují úhrnnou incidenci téměř 511 osob na 100 tisíc obyvatel, mortalita činí více než 262 úmrtí na 100 tisíc obyvatel. V období po roce 1995 se daří mortalitu dlouhodobě stabilizovat, což ovšem při rostoucí incidenci vede k setrvalému růstu prevalence.

Souhrn

V roce 2007 činila prevalence v ČR téměř 290 000 osob (všechny novotvary bez jiných nádorů kůže). Mezi nejčastější diagnózy patří karcinom tlustého střeva a konečníku, zhoubné nádory plic, karcinom prsu u žen a karcinom prostaty u mužů. Práce přináší rozbor hlavních trendů, které determinují současnou epidemiologickou situaci: setrvale rostoucí populační onkologická zátěž, nedostatečná včasná diagnostika řady nádorových onemocnění, zvyšující se podíl nádorů diagnostikovaných v čase u téhož pacienta a regionální rozdíly v incidenci a prevalenci onemocnění. Analýzy vycházejí z dat Národního onkologického registru ČR a dokládají rostoucí kvalitu jeho záznamů. Epidemiologické charakteristiky zhoubných nádorů v české populaci jsou dostupné on-line na portálu www.svod.cz.

Summary

Dušek, L., Mužík, J., Abrahámová, J., Pavlík, T., Májek, O., Koptíková, J., Vyzula, R., Fínek, J., Vorlíček, J. Epidemiology of solid tumours in the Czech Republic based on the Czech National Cancer Registry data at the period 1977-2007

The Czech Republic belongs among the most burdened countries in Europe and the world as regards the epidemiology of malignant tumours. Evaluation of neoplasms except for other skin tumours (C44) show the incidence rate of almost 511 diagnoses per 100 thousand inhabitants, the mortality rate is over 262 deaths per 100 thousand inhabitants. At the period after 1995, mortality trends ceased to increase, which fact, however, leads to a sustained growth in prevalence due to growing incidence. In 2007 the prevalence in the CR was nearly 290 000 individuals (neoplasms without other skin tumours). The most common diagnoses include cancer of the colon and rectum, malignant lung tumours, breast cancer in women and prostate cancer in men.

This article analyses major trends that determine the current epidemiological situation: steadily increasing population cancer burden, insufficient early detection of malignant diseases, increasing proportion of subsequent primary cancers diagnosed at the same patient, and regional variations in incidence and prevalence of diseases. These analyses are based on the Czech National Cancer Registry data, which show an increasing quality. Epidemiological characteristics of malignant tumours in the Czech population are available on-line on the portal www. svod.cz.

Význam epidemiologie zhoubných nádorů neustále roste, jistě i v důsledku vysokého počtu nádorových onemocnění. Česká republika v tomto není výjimkou, naopak v řadě onkologických diagnóz patříme mezi nejzatíženější populace ve světě. Ročně jsou v ČR nově diagnostikovány desítky tisíc onkologických pacientů a stovky tisíc nemocných zůstávají v péči lékařů z dřívějších let. Za těchto okolností má samozřejmě práce s informacemi strategický význam a epidemiologie zhoubných nádorů hraje klíčovou roli v retrospektivních i prospektivních analýzách.

ČR disponuje konsolidovaným sběrem demografických dat a dlouhodobě vede Národní onkologický registr (NOR; ÚZIS 2007) se 100% pokrytím všech onkologických diagnóz a populace. Reprezentativní data umožňují hodnotit onkologickou zátěž v celé populaci i v jednotlivých regionech, analyzovat dlouhodobé trendy, prevalenci klinických stadií a úspěšnost včasného záchytu onemocnění. NOR vytváří informační zázemí pro realizaci doporučení Rady Evropské unie z 2. 11. 2003 o implementaci programů prevence zhoubných nádorů. Data tak napomáhají optimalizovat projekty, které bojují proti nádorovým onemocněním na jejich samotném počátku.

Hlavním cílem práce je shrnout epidemiologii solidních zhoubných nádorů v dospělé české populaci. Omezený rozsah článku neumožňuje rozbor všech onkologických diagnóz, přednostně jsou tedy komentovány nejčastější skupiny nádorů. Článek pracuje s nejnovějšími validovanými daty NOR z roku 2007 a využívá je k prezentaci významných trendů určujících současnou epidemiologickou situaci: – setrvale rostoucí incidence většiny nádorových onemocnění, nicméně s dlouhodobě stabilizovanou mortalitou; důsledkem je prudce rostoucí prevalence onemocnění, – nedostatečná včasná diagnostika řady nádorových onemocnění,- rostoucí podíl nádorů diagnostikovaných postupně v čase u téhož pacienta, – značné regionální rozdíly v populační onkologické zátěži.

Datové zdroje pro hodnocení epidemiologie nádorů v ČR

Jako součást monitoringu české populace zpracovává Český statistický úřad data o demografické struktuře obyvatelstva. Tato data postihují hlavní demografické charakteristiky, zejména celkový počet obyvatel, věkovou strukturu a očekávanou délku života. Zdrojem údajů o populační mortalitě zhoubných novotvarů je v ČR primárně databáze příčin úmrtí, kterou taktéž zpracovává ČSÚ podle mezinárodních metodik a na základě údajů z listu o prohlídce mrtvého (ICD-10 klasifikace). Hlavním zdrojem dat o epidemiologii zhoubných nádorů je Národní onkologický registr ČR (NOR). NOR je nedílnou součástí komplexní onkologické péče a při reprezentativním pokrytí 100 % české populace obsahuje za období 1977-2007 více než 1,6 miliónu záznamů.

Registrace novotvarů je legislativně zakotvena a je povinná. NOR je vybaven informačním systémem, který mimo jiné nabízí veřejně dostupný analytický webový portál (www.svod.cz; Dušek a kol., 2007). NOR je jediný plošný zdroj informací o klinickém stadiu nádorového onemocnění v době diagnózy. Velmi dobrou zprávou je, že tyto záznamy jsou v databázi reprezentativně obsaženy a jsou kvalitní. A to i přes časté změny v systému klasifikace zhoubných nádorů. S rozvojem diagnostických metod a znalostí o nádorových onemocněních byla TNM klasifikace pro jednotlivé diagnózy zaváděna postupně a pravidla klasifikace se často měnila; v současné době je používáno již 6. vydání. V NOR byly postupně zaváděny tyto TNM klasifikace: TNM II. vydání od roku 1976, TNM III. vydání od roku 1982, TNM IV. vydání od roku 1995, TNM V. vydání od roku 2001 a TNM VI. vydání od roku 2005. Komplikovaný systém stanovení klíčových prognostických parametrů samozřejmě přináší problémy v úplnosti dat a ve správnosti záznamů.

Nadto si musíme uvědomit, že NOR je populační epidemiologický registr a obsahuje tedy všechna hlášení o novotvarech. Všechny záznamy nemohou být úplné v diagnostických parametrech, neboť tyto údaje není někdy možné z objektivních důvodů stanovit (záznamy DCO, nálezy při pitvě, velmi časná úmrtí, odmítnutí péče pacientem apod.). NOR umožňuje tyto objektivní důvody analyzovat a oddělit je od skutečně chybných a neúplných záznamů, jak dokládá Tab. 1. Závěr analýzy je velmi potěšující. Recentní data NOR obsahují pouze 5,4 % záznamů, kde není uvedeno klinické stadium a přitom tento fakt nelze objektivně zdůvodnit. Rovněž regionální rozptyl kvality dat NOR je přijatelný. Kvalita NOR v čase postupně roste, což je vynikající vizitka práce všech správců dat, kteří se NOR věnují.

Tab. 1 – Obsah a kvalita dat NOR v období 2001–2007 (n = 420 003)(*)

Současné epidemiologické trendy – I.

Setrvale rostoucí onkologická zátěž české populace

Zátěž české populace zhoubnými nádory patří k nejvyšším na světě a dále roste, jak dokumentuje Obr. 1 a Tab. 2. V období po roce 2000 dochází k viditelné stabilizaci mortality a rozcházející se trendy mortality a incidence přispívají k významnému nárůstu celkové prevalence (Obr. 1).

Obr. 1 – Epidemiologické charakteristiky zhoubných novotvarů v ČR – dlouhodobé trendy
1A – Incidence a mortalita zhoubných novotvarů (C00–C97), 1B – prevalence zhoubných novotvarů (C00-C97

Tab. 2 – Vývoj incidence zhoubných novotvarů kromě kožních (C00–C97 bez C44) v ČR

Celkový přehled nejnovějších validních dat NOR přináší Tab. 3, která rovněž identifikuje pět nejčastějších diagnóz solidních nádorů dospělých osob. Česká republika obsazuje u řady onkologických diagnóz přední místa mezinárodních statistik incidence a mortality, jak stručně dokumentuje Tab. 4.

Tab. 3 – Epidemiologie zhoubných nádorů (ZN) kromě jiných kožních (C44) v české populaci*

Tab. 4 – Incidence a mortalita
nádorových onemocnění – pozice ČR
mezi evropskými zeměmi*
* FERLAY, J., AUTIER, P., BONIOL, M., et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Annals of Oncology, 2007, 18, p. 581–592.

Neuvažujeme-li diagnózu jiné kožní novotvary (C41) je z přehledu incidence na Obr. 2 patrné, že u českých mužů je epidemiologicky nejvýznamnější karcinom prostaty (C61) a dále karcinom tlustého střeva a konečníku (C18-C21) a zhoubné nádory průdušnice, průdušek a plic (C33-C34).

Incidence, mortalita a prevalence novotvarů u mužů podle diagnóz v roce 2007
2A – Incidence – muži

2B – mortalita muži

2C – prevalence muži

U žen (Obr. 3) je na prvním místě jednoznačně karcinom prsu (C50) následovaný karcinomem tlustého střeva a konečníku (C18-C21), dále následují zhoubné nádory dělohy (C54-C55) a zhoubné nádory průdušnice, průdušek a plic (C33-C34). Všechny tyto diagnózy dominují rovněž hodnotám mortality u obou pohlaví. Na čelní místa mortality se dále v ČR dostává karcinom slinivky břišní (C25), karcinom žaludku (C16) a u žen také karcinom ovaria (C56). I u nejčastějších diagnóz došlo v uplynulém období ke stabilizaci mortality a výše zmíněné diagnózy významně narůstají v prevalenci (Obr. 2-3). Výjimku tvoří zhoubné nádory průdušnice, průdušek a plic, jejichž značná mortalita snižuje i při vysoké incidenci hodnotu prevalence.

Incidence, mortalita a prevalence novotvarů u žen podle diagnóz v roce 2007
3A – Incidence – ženy

3B – mortalita ženy

3C – prevalence ženy

Rostoucí trend incidence onkologických onemocnění se promítá i do počtu nově diagnostikovaných pacientů, které bude nutno léčit. Česká onkologická společnost ČLS JEP (ČOS) vyvíjí informační systém pro predikce epidemiologických charakteristik onemocnění. Ukázka těchto predikcí pro rok 2010 v Tab. 5 dokumentuje významnost rostoucí zátěže české populace. Bohužel i ve vzdálenější budoucnosti můžeme očekávat nárůst počtu nádorových onemocnění, ke kterému mimo jiné přispívá i demografická struktura a celkové stárnutí populace (Obr. 4).

Tab. 5 – Příklad výstupů informačního systému ČOS – predikce incidence
u vybraných onkologických diagnóz

Obr. 4 – Základní demografické charakteristiky české populace dokreslující vývoj epidemiologie zhoubných novotvarů
4A – Věková struktura české populace v letech 1995 až 2007 (Zdroj: Český statistický úřad, Demografická ročenka České republiky, roky 1995 a 2007)

V roce 1995 byl průměrný věk českých mužů 35,6 roku a žen 38,9 roku. V roce 2007 dosáhl průměrný věk českých mužů 38,8 roku a žen 41,8 roku. Podíl obyvatel starších než 50 let se za posledních 12 let zvýšil o 6,4 %. Obr. 4B dokládá na věkově specifické incidenci všech solidních nádorů dospělých, že stárnutí české populace skutečně navyšuje počty novotvarů, a to především ve věkových kategoriích nad 70 let. Dlouhodobě také roste onkologická zátěž ve věkové kategorii 50-59 let. Úhrnná data o incidenci dokládají, že nedochází ke změnám v onkologické zátěži lidí mladších 30 let a nedochází k migraci nádorových onemocnění do mladších věkových kategorií.

4B – věkově specifická incidence zhoubných novotvarů kromě kožních (C00–C97 bez C44) v České republice – srovnání v čase (zdroj: Národní onkologický registr České republiky)

Přehled vysoké onkologické zátěže české populace uzavřeme Tab. 6, která sumarizuje kumulativní riziko vzniku nádorů s ohledem na střední délku života českých mužů a žen. Tyto výpočty vztahujeme k věkovému intervalu 0-74 let u mužů a 0-79 let u žen, neboť střední délka života v české populaci je 73,7 roku u mužů a 79,9 roku u žen (Demografická příručka ČR, 2007). Je patrné, že kumulativní riziko přesahuje při hodnocení všech malignit 35 % u obou pohlaví. Jako příklad diagnózy, která podstatně přispívá k celoživotnímu kumulativnímu onkologickému riziku české populace, jsme v Tab. 6 uvedli kolorektální karcinom.

Tab. 6 – Kumulativní riziko vzniku nádorového onemocnění
v české populaci v období 2001–2007

Současné epidemiologické trendy – II.

Nedostatečná včasná diagnostika řady nádorových onemocnění

Je všeobecně známo, že záchyt onkologických onemocnění v méně pokročilém klinickém stadiu (anebo nejlépe ve fázi prekancerózy) výrazně zvyšuje naději na dobrý výsledek léčby a na dlouhodobé přežití. Dostupná populační data NOR vystavují bohužel v tomto ohledu českému zdravotnictví nelichotivé hodnocení. Z Obr. 5 vyplývá, že v ČR je stále u řady onkologických diagnóz velmi vysoký podíl pacientů diagnostikován v pokročilém klinickém stadiu. Z nejčastějších diagnóz vyberme jako příklad kolorektální karcinom, kde je více než 50 % nových pacientů diagnostikováno v klinickém stadiu III nebo vyšším. To samozřejmě významně zhoršuje dosažitelné výsledky léčby, nemluvě o souvisejících nákladech. Situace se v čase nelepší a ani poslední dostupná data z roku 2007 nenaznačují pozitivní trend, spíše naopak. Sumární přehled onkologických diagnóz z hlediska záchytu časných klinických stadií I+II přináší Tab. 7. Čtenář může sám tato data analyzovat na portálu www.svod.cz.

Obr. 5 – Zastoupení klinických stadií u nově hlášených zhoubných novotvarů
v období 2001–2007

Tab. 7 – Třídění zhoubných novotvarů podle vývoje incidence a klinického stadia
v době diagnózy

Současné epidemiologické trendy – III.

Rostoucí podíl nádorů diagnostikovaných v čase u téhož pacienta

Národní onkologický registr ČR shromažďuje údaje umožňující identifikaci pacienta; ze záznamů je tedy možné vyčíst výskyt opakovaných primárních malignit u téže osoby, ve stejné nebo v jiné lokalizaci, a také časovou posloupnost těchto onemocnění. Data shrnutá v Tab. 8 dokládají, že k epidemiologické zátěži české populace významně přispívá i výskyt nádorů jako dalších (druhých, případně třetích) primárních nádorů u téhož pacienta. Nemocní s nejrůznějšími nádorovými duplicitami či triplicitami nejsou výjimkou a jejich četnost nadto roste v čase. Neuvažujeme-li jiné kožní nádory (C44) a nemaligní novotvary (D00-D09, D37-D48), dosahuje relativní četnost nálezu mnohotných malignit v období 1998-2007 u řady diagnóz hodnoty 12-14 % z jejich celkové incidence, přičemž v drtivé většině ( > 95 %) jde o opakované malignity jiné lokalizace, než byl první nádor. Zdravotnická pracoviště se samozřejmě musí plně věnovat i těmto pacientům.

Tab. 8 – Další primární nádor u téhož pacienta podle dat NOR*

Jedním z faktorů, které přispívají k nárůstu incidence vícečetných nádorů u téhož pacienta, může být paradoxně rostoucí úspěšnost léčby nádorových onemocnění. Populační data NOR nabízejí cenný základ pro hodnocení celkového přežití onkologických pacientů. Nejčastěji se na populační úrovni používá 5leté relativní přežití vyjadřující podíl pacientů, kteří po 5 letech od diagnózy nezemřeli v souvislosti s nádorovým onemocněním. Relativní přežití je kalkulováno jako poměr celkového přežití (představuje celkovou pozorovanou mortalitu v souboru pacientů s nádorem) a tzv. očekávaného přežití (představuje mortalitu v obecné populaci, která odpovídá sledované skupině pacientů věkem a pohlavím). Jinak řečeno, relativní přežití vyjadřuje celkové přežití korigované na mortalitu spojenou s dalšími chorobami, na něž může pacient zemřít (Ederer et al., 1961; Brenner a Hakulinen, 2003). Tab. 9 shrnuje hodnocení přežití pro karcinom prsu a kolorekta. Je patrné, že přežití dosahované u méně pokročilých klinických stadií je relativně vysoké a v čase se v ČR výrazně zlepšuje. U podstatně déle žijících pacientů tak roste pravděpodobnost vývinu dalšího primárního nádorů v téže nebo jiné lokalizaci.

Hodnoty přežití uvedené v Tab. 9 opět dokládají, že hlavním problémem české onkologie je velmi vysoká incidence primárně diagnostikovaných metastatických onemocnění. Především hodnocení kolorektálního karcinomu dokládá výrazný rozdíl v dosažitelném přežití u různých stadií onemocnění. Zatímco u pacientů diagnostikovaných ve stadiu I se 5leté přežití pohybuje nad hranicí 80 %, u pacientů diagnostikovaných ve stadiu IV je dosažitelná hodnota pouze v rozsahu 9-15 %. Tato data nepřipouštějí polemiku o významu včasného záchytu nádorových onemocnění.

Tab.
9 – Referenční hodnoty pětiletého relativního přežití onkologických pacientů v ČR

Současné epidemiologické trendy – IV.

Značné regionální rozdíly v populační onkologické zátěži

NOR monitoruje epidemiologii malignit podle územního členění ČR a data jsou tedy regionálně dostupná. Tento článek neumožňuje prezentovat detailní regionální přehledy, pro tyto analýzy opět čtenáře odkážeme na portál www.svod.cz. Potřebná fakta zde pouze popisně dokumentujeme na Obr. 6, který znázorňuje regionální distribuci incidence vybraných onkologických diagnóz za období 2001-2007. Na Obr. 6 jsou patrné výrazné rozdíly v incidenci zhoubných novotvarů mezi regiony. Řada diagnóz vykazuje v incidenci i regionálně specifické rozdíly, které hypotézy o možných příčinách včetně vlivu toxických a environmentálních faktorů. Vysvětlení těchto rozdílů a analýza regionální korelace v incidenci určitých onkologických diagnóz je jistě zajímavým výzkumným úkolem. Pochopení příčin vyššího výskytu některých zhoubných nádorů by jistě přispělo i k účinnějším preventivním opatřením v budoucnosti.

Obr. 6 – Incidence vybraných diagnóz nádorových onemocnění v krajích České republiky v období 2001–2007
6A – tlusté střevo a konečník (C18–C21), 6B – průdušnice, průdušky a plíce (C33, C34), 6C – ledvina (C64), 6D – prs (C50),
6E – prostata (C61), 6F – melanom kůže (C43)

Poděkování

Analytické zpracování dat NOR z let 2006-2007 je podpořeno grantem IGA MZ ČR č. 10621-2 (2008-2009): Optimalizace vytěžování informací z klinických zdravotnických registrů NZIS.
Autoři článku rovněž děkují pracovníkům KSRZIS, ÚZIS ČR a všem správcům dat NOR, díky jejichž obětavé práci dosahují data NOR vysoké kvality.


O autorovi: 1Doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph. D., 1RNDr. Jan Mužík, 2prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., 1RNDr. Tomáš Pavlík, 1RNDr. Ondřej Májek, 1Mgr. Jana Koptíková, Ph. D., 3prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc., 4doc. MUDr. Jindřich Fínek, Ph. D., 3prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.

1Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Přírodovědecká fakulta, Institut biostatistiky a analýz

2Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Onkologické oddělení

3Masarykův onkologický ústav, Klinika komplexní onkologické péče

4Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, Onkologické a radioterapeutické oddělení

e-mail: dusek@iba.muni.cz

Ohodnoťte tento článek!