Erektilní dysfunkce – etiologie, diagnostika a možnosti terapie

Erektilní dysfunkce je definována jako trvalá, minimálně po dobu šesti měsíců trvající, neschopnost dosáhnout a udržet erekci umožňující uspokojivý sexuální styk. Poruchy erekce dělíme na organické (vaskulogenní, neurogenní, endokrinní, diabetické, anatomické) a psychogenní.

Souhrn

V převážné většině případů je nemožné najít jednoznačnou příčinu erektilní dysfunkce, proto je terapie symptomatická, ne kauzální. Nejdůležitější při diagnostice erektilní dysfunkce je anamnéza, cílem je vyloučit či potvrdit, jestli erektilní dysfunkce není příznakem celkového vážného onemocnění. Léčba erektilní dysfunkce by měla být jednoduchá, dostupná a s rychlým nástupem účinku a dlouhodobým efektem. Vysoce účinnou a bezpečnou metodou první volby je pro většinu pacientů perorální farmakoterapie. Inhibitory fosfodiesterázy 5. typu léčí poruchy erekce v naprosté většině případů.

Summary

Pastor, Z. Erectile dysfunction – etiology, diagnostics and treatment options

Erectile dysfunction is defined as persistent (for a period of persistence longer than 6 months) inability to develop and maintain an erection enabling satisfactory sexual intercourse. We divide erectile dysfunctions into physical (vascular, neurologic, endocrine, diabetic, anatomical) and psychological. In most cases it is impossible to find a clear cause of erectile dysfunction, so its therapy is symptomatic and not causal. The most important in diagnosing erectile dysfunction is an anamnesis, the goal is to rule out or confirm if erectile dysfunction is not a symptom of total serious illness. Treatment of erectile dysfunction shall be simple, accessible, with fast drug action and long term effect. Highly effective and safe method of the first choice for a patient is peroral pharmacotherapy. Phosphodiesterase type 5 inhibitors treat erectile dysfunction in the vast majority of cases.

Definice erektilní dysfunkce

Erektilní dysfunkce (ED) je definována jako trvalá (minimálně po dobu šesti měsíců) neschopnost dosáhnout a udržet erekci umožňující uspokojivý sexuální styk. Jednorázové situační selhání nebo tranzitorní poruchy ztopoření nepředstavují vážný problém a nevyžadují terapii. Léčba je indikována, dochází-li k poruše ve více než čtvrtině pokusů o uskutečnění pohlavního spojení. Příčiny erektilní dysfunkce jsou v naprosté většině případů organického původu (80 %), zhruba ve 20 % se jedná o čistě psychogenní příčiny.(1, 2) Psychická nadstavba se vyskytuje u všech případů ED a problémy ještě zhoršuje. V takových případech hovoříme o sekundární psychogenní příčině.

Výskyt poruch erekce

Nejznámější epidemiologická studie (Massachusetts Male Aging Study) uvádí, že některou z forem erektilní dysfunkce je postiženo až 52 % mužů ve věku 40-70 let. Z toho lehká forma ED se vyskytuje zhruba v 17 %, střední ve 25 % a těžká asi v 10 % případů.(3) Výskyt erektilní dysfunkce bývá častější ve vyšších věkových kategoriích, ale ED se vyskytují i v mladším věku. Podle reprezentativního průzkumu agentury STEM/MARK z roku 2004 provedeného na české populaci uvedl některou z forem poruch erekce každý druhý muž ve věku 35-65 let. Úplnou ztrátou erekce trpí podle této studie každý desátý muž. Odhaduje se, že pouze deset procent mužů s erektilní dysfunkcí vyhledá odbornou pomoc.(4) Mnozí pacienti nevědí, kde by tyto problémy měli řešit a na jakého lékaře se obrátit. Celosvětová studie zahrnující více než 26 000 mužů a žen ve věku od 40 do 80 let zjistila, že pouze 8-10 % respondentů bylo lékařem při vyšetření tázáno na své sexuální zdraví.(5)

Mechanismus erekce, klasifikace poruch ED, rizikové faktory

Erekce je komplexní neurovaskulární jev pod částečnou hormonální kontrolou. Je umožněna dilatací artérií, uvolněním hladké trabekulární svaloviny a aktivací korporálního venookluzívního mechanismu. Nejdůležitější mediátory těchto reakcí jsou NO (oxid dusnatý) a cGMP (cyklický guanosinmonofosfát). K tumescenci genitálu dochází při sexuální stimulaci prostřednictvím centrálních psychogenních podnětů nebo přímým lokálním drážděním senzoricky citlivých genitálních orgánů, nejčastěji jejich kombinací. Poruchy erekce dělíme na organické (např. vaskulární, neurogenní, endokrinní) a psychogenní. Rozlišujeme poruchy primární (přítomné od počátku sexuálního života) a sekundární (po předchozím uspokojivém pohlavním životě).

Selhání erekce může být úplné nebo částečné, může se týkat všech partnerů (generalizovaná) nebo být selektivní či souviset s určitým obdobím psychického nebo somatického onemocnění. Vyskytuje se u heterosexuálů i homosexuálů, ale i u lidí s různými sexuálními deviacemi. Poruchy erekce (sexuálního vzrušení) se mohou kombinovat s nízkou sexuální touhou (frigiditou), dysfunkčním orgasmem, porušenou postorgastickou satisfakcí či různými ejakulatorními dysfunkcemi (ejaculatio praecox, tarda) nebo se vyskytovat zcela samostatně. Problémy s erekcí se vyskytují také při vrozeném nebo získaném postižení topořivých těles, důsledkem úrazů, operací, ozařování a mnoha dalších somatických a psychických onemocnění. Mezi nejzávažnější příčiny ED vaskulogenního původu patří ateroskleróza.(6) K dalším významným rizikovým faktorům ED řadíme hypertenzi, diabetes mellitus, poruchy metabolismu tuků, obezitu a kouření.

Etiologie

Erektilní dysfunkce je symptom heterogenní etiologie, který je příznakem mnoha vzájemně provázaných poruch. Najít jednoznačnou příčinu ED je v naprosté většině případů nemožné, proto je terapie ED symptomatická, nikoliv kauzální. Schematicky můžeme etiologii ED rozdělit do následujících kategorií.

Organické příčiny

Vaskulogenní příčiny

Cévní příčiny patří k nejčastějším důvodům vzniku ED. Působením proaterogenních faktorů dochází k poškození endotelu a rozvoji vazokonstrikčních a protrombotických pochodů. Cévy ztrácí schopnost dilatace na vazodilatační podněty nebo mohou reagovat dokonce vazokonstrikcí. S projevy endoteliální dysfunkce se setkáváme nejčastěji v koronární oblasti, ale postižení bývá většinou generalizované a týká se i cév genitálu.(7)

Neurogenní příčiny

Většina neurologických chorob se podílí na rozvoji ED díky centrální nebo periferní insuficienci autonomní inervace, která vede k nedostatečné relaxaci hladké korporální svaloviny a aktivaci vaskulogenních dějů vedoucích k neadekvátní erekci. Mezi nejčastější příčiny ED považujeme sclerosis multiplex (prevalence je mezi 50-90 %), Parkinsonovu chorobu (ED je asi v 65-80 %), diskopatii, posttraumatické míšní léze, epilepsii a mnohé jiné.(8, 9) Některé neuropatie se vyskytují v souvislosti s cukrovkou nebo různými infekcemi.

Endokrinní příčiny

Účinek androgenů na libido a sexuální chování je všeobecně akceptován, ale o jeho roli ve fyziologii erektilního mechanismu se stále diskutuje. Z klinických výzkumů vyplývá, že androgeny sice zlepšují kvalitu erekce, ale zdá se, že ztopoření není striktně hormonálně dependentní. Dobré výsledky při léčbě erekce pomocí substituce androgenů vidíme u hypogonadálních pacientů. U pacientů s hyperprolaktinémií pozorujeme někdy snížení sexuální touhy. U adenomů hypofýzy provázené hyperprolaktinémií nacházíme obvykle pokles sérového testosteronu. ED jsou časté u mužů s tyreopatiemi.

Diabetické příčiny

Diabetes mellitus je sice endokrinní onemocnění, ale erektilní dysfunkce jsou u těchto pacientů způsobeny sekundárně neurovaskulárním poškozením, které výrazně zasahuje do mechanismu erekce. Prevalence ED u diabetiků se pohybuje mezi 35-90 %.(10) Až 15 % zdánlivě zdravých mužů s ED trpí skrytou poruchou glukózové tolerance a je u nich častější výskyt diabetu.(4) Erektilní dysfunkce je u diabetiků třikrát častější a u 12 % mužů je prvním příznakem diabetu.(11)

Anatomické příčiny

Poruchy erekce mohou být způsobeny morfologickými odchylkami zevního genitálu např. deformacemi topořivých těles, plastickou indurací penisu (morbus Peyronie), hypospadií, epispadií, mikropenisem, posttraumatickými změnami a podobně. K této skupině organických postižení můžeme připojit i další urologická onemocnění, které mohou spolupůsobit na rozvoj ED (např. benigní hyperplazie prostaty, stavy po její chirurgické nebo medikamentózní léčbě, karcinom nebo záněty prostaty a mnoho jiných urogenitálních problémů).

Psychogenní etiologie

Primární psychogenní etiologie je neschopnost realizace uspokojivé erekce při absenci organické příčiny. Psychogenní faktory se však vyskytují i při čistě organickém základu ED a velkou mírou přispívají k fixaci poruchy.(12) Psychogenní ED se vyskytuje nejčastěji mezi 21.-30. rokem při zahajování sexuálního života a věku 41-50 let, kdy podněty, které doposud stačily k vyvolání erekce, přestávají být účinné a dochází k zafixování mechanismu selhání * sebepozorování * selhání.(13) Mezi nejčastější etiologické faktory psychogenní formy ED je považována vystupňovaná aktivita sympatiku při současné inhibici uvolňování neurotransmiterů. U pacientů s psychogenní ED pozorujeme většinou dobré ranní erekce, náhlý začátek, souvislost s konflikty nebo zvýšenou únavou. Při léčbě se uplatňují různé druhy psychoterapií (racionální, dynamická, párová, hypnoterapie, autogenní trénink ke zvýšení sebevědomí muže a další). Ve většině případů je účinná farmakoterapie inhibitory fosfodiesterázy 5. typu (iPDE5).

ED vyvolané medikamenty a jinými chemickými látkami

Do této kategorie spadá zhruba 200 běžně předepisovaných léků. V některých případech pozorujeme negativní vlivy těchto farmak na nervový systém, depresivní nebo sedativní účinky či jejich vliv na endokrinní rovnováhu organismu. Patří sem například některá psychofarmaka, antidiabetika, antihypertenzíva, vazodilatancia, diuretika, antiandrogeny a mnohé další. Jejich vliv na ED je silně individuální. Do skupiny léků s negativními vlivy na erekci počítáme i vliv alkoholu, kouření a abúzus dalších psychotropních látek.

ED vyvolané jinými faktory

ED může být způsobena prakticky všemi chronickými interními nemocemi (např. renálními, metabolickými, jaterními a jinými chorobami), systémovým autoimunním onemocněním (sklerodermie) a mnohými dalšími. V některých případech se na rozvoji ED podílejí i některé sportovní aktivity provozované v nadbytečné míře (cyklistika – chronická traumata v perineální oblasti), stavy po úrazech, pánevních operacích, chemoterapii a radioterapii, operace v malé pánvi a mnohé jiné.

Diagnostika poruch erekce

Nejdůležitější součástí diagnostického procesu při pátrání po příčině ED je anamnéza. Cílem celého postupu není ani tak zjistit přesný původ potíží, ale vyloučit či potvrdit, zdali není ED příznakem celkového vážného onemocnění (ICHS, karcinom prostaty, diabetes mellitus a podobně). ED je multikauzální a multidimenzionální problém interpersonálního charakteru, jehož příčina je heterogenní etiologie. Terapie ED je symptomatická, i za předpokladu, že najdeme rozhodující příčinu ED, protože i při kompenzaci základního onemocnění (terapie hypertenze, metabolického či jiného onemocnění), nedochází automaticky k vymizení potíží s nedostatečnou erekcí.

Základní vyšetření

Anamnéza V sexuální anamnéze by měl být kladen důraz na předchozí a současný sexuální život, počet partnerů, sexuální orientaci, preferenci, touhu, potřebu sexuálního vybití, frekvenci a vydatnost nočních a ranních erekcí, její rigiditu, snadnost vybavení, délku udržení, charakter ejakulace a její eventuální poruchy, celkovou spokojenost muže se sexuálním stykem a reakci partnerky. V ideálním případě je užitečný pohovor s oběma partnery. Není však nezbytný. V obecné anamnéze klademe důraz na rizikové faktory ED (životní styl, kouření, obezita, drogy, léky, celkové choroby, traumata, operace a ostatní faktory, které by mohly s rozvojem ED souviset). Pro screening a orientační informace o pacientovi se někdy používají při získávání diagnózy dotazníky IIEF (International Index of Erectile Function-IIEF-5) (Tab. 1) a dotazníky EHS (Erectile Hardness Scale), SHIM (Sexual Health Inventory of Men).

Tab. 1 – Dotazník IIEF-5

Fyzikální vyšetření Fyzikální vyšetření patří mezi obligatorní postupy při stanovení příčin erektilní dysfunkce. Každý pacient s ED by měl být vyšetřen s ohledem na stav urogenitálního, endokrinního a neurologického systému. Při vyšetření genitálu věnujeme pozornost velikosti a tvaru penisu, objemu, pružnosti a tuhosti varlat, případné rezistenci či jiné nepravidelnosti, přítomnosti varikokély a jiných abnormalit. Digitální rektální vyšetření prostaty by mělo být provedeno u všech mužů nad padesát let, ideálně s vyšetřením prostatického specifického antigenu (PSA) před palpací prostaty. Spe ciální laboratorní vyšetření

Biochemické a mikrobiologické vyšetření

Speciální laboratorní vyšetřovací metody patří mezi fakultativní vyšetřovací postupy. Rutinní biochemické vyšetření není nezbytné u každého pacienta s ED. Biochemické testy či kultivační mikrobiologické vyšetření provádíme pouze při suspekci na současně probíhající onemocnění nebo při známé nebo podezřelé komorbiditě. Většinou se jedná o vyšetření glykémie a lipidového spektra či mikrobiologických testů.

Hormonální vyšetření

Hormonální vyšetření testosteronu, jeho volné formy, prolaktinu (PRL), globulinu vázajícího sexuální hormony (SHBG), tyreotropního hormonu (TSH), luteinizačního hormonu (LH), folikulostimulačního hormonu (FSH), progesteronu, estrogenů, dehydroepiandrosteronu (DHEA), dehydroepiandrosteronusulfátu (DHEAS), hormonů štítné žlázy a eventuálně dalších nám ve většině případů etiologii ED neobjasní. Endokrinologické vyšetření má význam u pacientů s primárním hypogonadismem či u stárnoucích mužů se symptomy ADAM (Androgen Deficiency of the Aging Male), resp. SLOH (Symptomatic Late Onset Hypogonadism), poklesem libida a v dalších speciálních případech. Indikujeme pouze ta vyšetření, od nichž očekáváme přínos a upřesnění diagnózy.

Přístrojové rozšířené vyšetření a speciální testy

V indikovaných případech, spíše výjimečně či pro vědecké a výzkumné účely, používáme ke stanovení, resp. doplnění diagnózy ED speciální přístrojové metody.

Monitorování noční penilní tumescence

K těmto účelům používáme většinou zařízení Rigiscan – NPTR na zhodnocení funkčnosti efektivního mechanismu erekce. Toto testování by mělo rozlišit organickou a psychogenní příčinu ED. U zdravého muže se obvykle během fáze REM spánku objeví 3-5 erekcí. Každá erekce trvá zhruba třicet minut a tyto epizody se objevují asi po 90 minutách.

Dopplerovská ultrasonografie (duplexní ultrazvuk penilních artérií)

Dopplerovské ultrazvukové měření (B-mode) se provádí obvykle 7,5 MHz sondou během farmakologicky navozené erekce. Při testu se zjišťují průměry kavernózních artérií a rychlosti průtoku krve. Provádí se pouze na specializovaných pracovištích.

Intrakavernózní injekční testy

Tyto testy se používají pro zhodnocení integrity vaskulárního systému penisu. Po aplikaci vazoaktivní látky (prostaglandin E1, Karon® nebo Caverject®, výjimečně papaverin, Papaverin Spofa®) by měla erekce nastoupit do deseti minut a trvat zhruba půl hodiny. Taková reakce svědčí o normální arteriální a venookluzní hemodynamice kavernózních topořivých těles penisu a prakticky vylučuje vaskulogenní etiologii potíží. Kontraindikací podání vazoaktivních látek do penisu je dekompenzovaná kardiální insuficience, hepatální insuficience, glaukom a benigní hyperplazie prostaty. Intrakavernózní injekce vazoaktivní látky spojená s ultrazvukovým vyšetřením se provádí spíše pro vědecké a výzkumné účely či před plánovanými operacemi, stejně jako kavernozometrie, kavernozografie a penilní angiografie.

Terapie ED

Léčba erektilních dysfunkcí by měla být bezpečná, efektivní, jednoduchá, dostupná, s rychlým nástupem účinku a dlouhodobým efektem. Terapii ED je možné rozdělit podle bezpečnosti, efektu a rizika vedlejších účinků do tří skupin, jak je uvedeno v Tab. 2.(14) Ze současného aktualizovaného vydání Doporučených postupů pro léčbu ED byly vypuštěny revaskulizační operace penisu. První je zavedl do klinické práce český cévní chirurg Václav Michal v roce 1982 a používal je u chronického arteriálního onemocnění.(15)

Tab. 2 – Terapie erektilní dysfunkce

Léčba první linie

Perorální terapie ED Perorální farmakoterapie představuje pro svoji vysokou účinnost a bezpečnost metodu první volby pro většinu pacientů s ED. Léčba preparáty blokujícími aktivitu enzymu fosfodiesterázy Při terapii poruch ED jsou nejčastěji používány preparáty blokující aktivitu enzymu 5-fosfodiesterázy (iPDE5), čímž podporují relaxaci kavernózní hladké svaloviny a příznivě ovlivňují hemodynamiku erekce. Účinek iPDE5 je závislý na dobrém přenosu intaktním periferním nervovým systémem, na přítomnosti dostatečného množství NO v tkáni topořivých těles a na adekvátní sexuální stimulaci (vizuální, taktilní, psychické). Jedná se o preparáty sildenafil (Viagra®), tadalafil (Cialis®) a vardenafil (Levitra®). Účinnost a bezpečnost iPDE5 jsou dány jejich molekulárním účinkem, selektivitou k fosfodiesterázám a dalšími farmakokinetickymi a farmakodynamickymi vlastnostmi.(16, 17) Jejich dávkování, účinnost, doba nástupu a trvání efektu, nežádoucí působení, intervaly mezi použitím a dávkou jsou uvedeny v Tab. 3.

Tab. 3 – Perorální preparáty iPDE 5 k léčbě erektilní dysfunkce

Prakticky jedinou absolutní kontraindikací použití inhibitorů PDE5 k terapii ED je současná léčba nitráty pro možnost potenciace vazodilatačního efektu a nebezpečí fatální hypotenze. U sildenafilu a vardenafilu by neměly být použity nitráty alespoň po dobu 24 hodin po podání preparátu, u tadalafilu 48 hodin. Současné podání s ostatními léky je bezpečné. Pacienty užívající dlouhodobě nitráty je možné bez problému převést na jiný antianginózní lék (například trimetazidin nebo blokátory kalciových kanálů). Větší pozornost by se měla při preskripci iPDE 5 věnovat pacientům s vyšším kardiovaskulárním rizikem, hypertenzí, diabetem, těžkým jaterním nebo renálním onemocněním a neurologickými chorobami. Ke kontraindikacím terapie iPDE 5 řadíme pacienty, u nichž došlo ke ztrátě zraku na jednom oku z důvodu nearteritické přední ischemické neuropatie optiku (NAION). Výběr vhodného preparátu se určuje zcela individuálně s přihlédnutím k charakteru sexuálního života pacienta a k jeho preferencím.

Vzhledem k faktu, že nástup účinků je u všech inhibitorů prakticky identický (dle SPC) – viz Tab. 3 (od 12 do 16 minut), tak se jejich efektivita liší ovlivněním absorpce tučným jídlem (u sildenafilu a vardenafilu je resorpce tučným jídlem opožděná, tadalafil takto ovlivněn není) a délkou působení preparátu. Účinek sildenafilu a vardenafilu se pohybuje mezi 4-5 hodinami, u tadalafilu přetrvává 24-36 hodin. Mnoho mužů preferuje preparát, při jehož užívání nemusí sex plánovat, čímž se efekt léčby blíží přirozenému stavu, kdy mají sex podle vzniklé situace, potřeby a naladění partnerky. Tadalafil (v dávce 5 mg) poskytuje mužům s pravidelným sexem navíc výhodu každodenního užívání menší dávky, čímž navozuje pocit sexuální spontaneity. Dostatečný efekt léčby ED pomocí iPDE5 lze, na základě klinických studií, pozorovat asi u 80 % všech pacientů. U některých specifických skupin pacientů (např. diabetici, muži po operacích v malé pánvi) je ovšem výrazně nižší.(11) Možnosti medikamentózní léčby non-respondérů perorální léčby iPDE 5 jsou omezené. V těchto případech doporučujeme použít maximální tolerované dávky ve čtyřech pokusech, event. aplikovat jiný iPDE5 opět se čtyřmi pokusy a s maximální dávkou. Při selhání perorální terapie doporučujeme intrakavernózní injekce vazoaktivní látky.(18)

Jiné perorální erektogenní preparáty

V omezené míře se k perorální léčbě poruch erektilní dysfunkce používají i jiné preparáty než iPDE5. Jejich účinnost je ve srovnání s předchozí skupinou nesrovnatelně menší a vykazuje velké množství nežádoucích účinků, proto se v klinické praxi používají zcela výjimečně. Jedná se o ampomorfin (Uprima®). Je to centrální agonista dopaminových receptorů D1 a D2 v hypotalamu. Při sublingválním podání se rychle vstřebává. Jeho požití je často provázeno vedlejšími nežádoucími účinky, nauzeou ve 25-44 % případů, bolestí hlavy ve 12-19 % a závratěmi asi v 5-16 %. Podává se v dávce 2 a 3 mg. Pro jeho relativně malou účinnost a nežádoucí účinky není léčba tímto preparátem příliš rozšířena. V České republice už není distribuován. Yohinbin hydrochlorid je alfa adrenergní blokátor. Jeho efekt na terapii ED je hodnocen o něco výše než účinek placeba. Po podání se může vyskytnout neklid, nauzea, palpitace, agitovanost. Fentolamin je alfa adrenergní antagonista snižující adrenergní tonus, čímž ovlivňuje hemodynamiku kavernózních těles a snad i oddaluje detumescenci. Byla zaznamenána jeho vyšší účinnost než u placeba. V naší republice není distribuován.

Psychosexuální terapie

Tento způsob léčby je řazen mezi metody první volby při terapii ED. Míníme tím spíše citlivý a empatický přístup k pacientovým problémům, aktivní naslouchání a racionální vysvětlení podstaty problému v adekvátním prostředí při dostatečném časovém intervalu. Kvalifikovaná dlouhodobá psychoterapie (sexoterapie) by měla být prováděna zkušenými odborníky s psychoterapeutickým výcvikem a je indikována u poruch erekce čistě psychogenního charakteru či jako podpůrná terapie u organických příčin ED.

Podtlakové erekční přístroje

Podtlakové erektory fungují na principu nasátí žilní krve do žilního řečiště penisu a následné blokádě jejího odtoku přiloženým konstrikčním kroužkem na kořen penisu. Nevýhodou je poměrně složitá manipulace a malá účinnost u levných nekvalitních přístrojů, nevyhovující tuhost erekce, nepřirozená barva či petechie na penisu. Mohou být užitečné pro rehabilitaci penilního cévního řečiště.

Léčba druhé linie

Je indikována při nedostatečné odpovědi u preparátů první volby nebo v případě jejich nežádoucích vedlejších účinků či u pacientů, kteří preferují invazívní terapii. Patří do rukou specialistů.
Intrakavernózní injekce Intrakavernózní injekce vazoaktivních látek do penisu relaxují přímo hladkou svalovinu penisu nebo blokují adrenergně stimulovaný tonus hladké svaloviny. Nejlépe fungují u pacientů s normálním nebo relativně intaktním venookluzním mechanismem, například u pacientů s neurogenní etiologií ED, poruchami způsobenými arteriální nedostatečností nebo u pacientů po radikálních operacích v malé pánvi. Za kontraindikaci této terapie považujeme alergii na podávaný preparát, dekompenzovanou ICHS, arytmii, glaukom, těžkou jaterní nebo renální insuficienci, závažnou psychickou poruchu. K těmto účelům se nejčastěji používá prostaglandin E1 (PGE1) (alprostadil – Karon® nebo Caverject®), event. v kombinaci s jinými látkami (fentolaminem, papaverinem).

Tato metoda předpokládá dostatečnou motivaci a manuální zručnost pacienta, který provádí autoaplikaci přímo do topořivého tělesa. Dávka (obvykle 10 mikrog PGE1) musí být předem určena po konzultaci s lékařem, neboť hrozí priapismus (bolestivá a dlouhotrvající erekce). Pacient, který používá tuto metodu, musí být informován, kam se může obrátit v případě nežádoucích účinků nebo komplikací této metody. Trvá-li erekce déle než tři hodiny, pacient by měl vyhledat odbornou pomoc, neboť hrozí poškození tkání penisu.

Intrauretrální terapie

Je v České republice nedostupná. Spočívá v aplikaci 1000 mikrog PGE1 ve formě pelet do močové trubice. Efekt je ve srovnání s kavernózní aplikací prostaglandinů výrazně nižší.

Léčba třetí linie

*Implantace penilních protéz

Tato metoda se používá zcela výjimečně, spíše jako ultimum refugium. Její použití je ireverzibilní a může být spojeno s komplikacemi, jako jsou infekce, potřeba reoperace, eroze, mechanické selhání či rejekce implantátu s těžkým poškozením penilního kavernózního systému. Používají se implantáty semirigidní (polotuhé) nebo inflatabilní (jedno až trojdílné) s různými mechanismy hydraulických systémů.

Cévní a revaskularizační operace

K penilním arteriálním rekonstrukčním operacím byli indikováni hlavně mladí muži s izolovanou tepennou stenózou bez jiných vaskulárních rizikových faktorů. Princip penilní revaskularizace spočívá v bypassu zúžených cév v hypogastrickokavernózním arteriálním řečišti, čili zajištění spojení dolní epigastrické artérie s kavernózními tělesy nebo s a. dorsalis penis. Pro neuspokojivé výsledky bylo od těchto operací upuštěno. Jiné typy cévních operací (výkony na drenážním žilním systému) jsou založeny na resekci ektopických nebo jiných žil, které způsobují předčasnou detumescenci penisu.(7)

Hormonální terapie v souvislosti s ovlivněním poruchy efektivity

Terapie androgeny v souvislosti s ED může být indikována u některých forem hypogonadismu či při některých symptomech u stárnoucích mužů (SLOH) jako adjuvantní léčba. Erekci nepovažujeme za jednoznačně hormonálně dependentní funkci, avšak hladiny androgenů se na kvalitě erekce spolupodílejí. Před terapii androgeny by měla být muži vyšetřena prostata (nejlépe rektální ultrazvukovou sondou) a provedeno vyšetření PSA a jeho frakcí, celkového a volného testosteronu, hematokritu a měl by být dispenzarizován v 3-6měsíčních intervalech. Nejčastěji se k hormonální substituční terapii používají perorální testosteron undekanoát (Undestor®) nebo injekční forma (Sustanon®), což je kombinace testosteron propionátu, testosteron fenylpropionátu, testosteron isokapronátu a testosteron dekanoátu. Používá se i depotní testosteron undekaonát (Nebido®). Léčba androgeny u muže s ED a normálními hladinami testosteronu není primárně indikovaná.
Alternativní, tzv. přírodní terapie potravinovými doplňky Ovlivňování poruch erekce preparáty registrovanými jako doplňky stravy jsou sice populární, masivně propagované reklamou a z komerčního hlediska asi výnosné, ale jejich účinnost se pohybuje na hranici placebo efektu. Z lékařského hlediska nemůžeme považovat podávání těchto přípravků za postup lege artis.

Závěr

Prevalence ED je v populaci relativně vysoká. Je závislá na celkovém zdravotním stavu pacienta a jeho věku. Při diagnostice příčin ED se snažíme především pátrat po rizikových faktorech a zjistit, není-li ED příznakem jiného vážného onemocnění, které by ohrožovalo pacienta. Léčba poruch erekce je symptomatická. Stabilizace základního onemocnění může sice zpomalit zhoršování sexuálních potíží, ale samotnou poruchu erekce příliš neřeší. Inhibitory PDE5 léčí poruchy erekce v naprosté většině případů. Spokojenost s vlastním sexuálním životem je podstatnou součástí pocitu celkového zdraví a je jedním ze základů párového soužití.


O autorovi: MUDr. Zlatko Pastor
Nestátní zdravotnické zařízení GONA, Soukromé sexuologické centrum

e-mail: pastor.zlatko@volny.cz

Erektilní dysfunkce – etiologie, diagnostika a možnosti terapie
Ohodnoťte tento článek!