Fibromyalgie v ordinaci revmatologa

Pojmem fibromyalgie je označován chronický nezánětlivý bolestivý muskuloskeletální syndrom s charakteristickými rysy bolesti a bolestivými diagnostickými body s typickou lokalizací. Onemocnění má nejčastější výskyt v ženské populaci v období kolem klimakteria. Etiopatogeneze není zatím známa, diskutována a zkoumána je úloha mediátorů centrálního nervového systému, úloha autonomního nervového systému, endokrinní vlivy a vlivy prostředí, genetické faktory, zevní stresory.

Souhrn

Diagnostická kritéria American College of Rheumatology (ACR) byla stanovena roku 1990. Aktuálně je na základě klinických šetření navrhována změna diagnostických postupů. V klinickém obraze je zaznamenána i asociace s jinými bolestivými syndromy. Léčba fibromyalgie vyžaduje multidisplinární přístup a měla by zahrnovat medikamentózní i nefarmakologické postupy, významný je individuální přístup a nutnost spolupráce pacienta. Onemocnění může ovlivňovat kvalitu života ve všech jeho složkách. V centru zájmu a klinického sledování je nyní farmakologická léčba – v USA dle doporučení Food and Drug Administration (FDA) jsou schváleny již tři preparáty. European Medicines Agency (EMEA) a European League Against Rheumatism (EULAR) též vydaly svá doporučení, farmakologická doporučení nejsou totožná s doporučeními Food and Drug Administration.

Summary

Votavová, M., Pavelka, K. Fibromyalgia in the rheumatologist's office

The term fibromyalgia is used for a chronic non-inflammatory painful musculoskeletal syndrome with characteristic features of pain and painful diagnostic points with a typical localization. The most common occurrence of this disease is in female population in the period around menopause. Its etiopathogenesis is still unknown, the role of central nervous system mediators, autonomic nervous system, endocrine and environmental influences, genetic factors and external stressors is discussed and researched. The American College of Rheumatology diagnostic criteria were established in 1990. Based on recent clinical examinations it is currently proposed to change the diagnostic procedures.
Association with other painful syndromes is also recorded in the clinical picture.

The treatment of fibromyalgia requires multidisciplinary approach and should include both pharmacological and non-pharmacological methods; individual approach and need for patient compliance are important. This disease may affect quality of life in all its components. Currently pharmacological treatment is in the focus of interest and clinical monitoring – in the USA 3 products have been already approved by the Food and Drug Administration. The European Medicines Agency and European League Against Rheumatism have also issued their recommendations; the pharmacological recommendations are not identical with the recommendations of the Food and Drug Administration.

V literatuře nalézáme poprvé zmínky o fibrozitidě z roku 1904 v práci sira W. Gowerse. Ucelený koncept onemocnění byl stanoven v 70. letech dvacátého století.(1) Až po roce 1986 se objevuje termín „ fibromyalgie“, v předcházejících letech byl užíván termín „fibrositis“. V roce 1990 byla stanovena a publikována diagnostická kritéria ACR (American College of Rheumatology) pro toto onemocnění. Problematika onemocnění a jeho řešení je v povědomosti lékařské veřejnosti především v anglosaské literatuře. Nejvíce pacientů je diagnostikováno v USA. V České republice (ČR) nebývá fibromyalgie dosud běžně součástí diferenciální diagnostické rozvahy u chronických bolestivých syndromů, i když v poslední době pozorovat zvýšení počtu nově diagnostikovaných pacientů. Diagnóza tohoto onemocnění není v ČR vázána na jeden medicínský obor, mnohdy diagnózu stanovuje revmatolog, psychiatr a nezřídka neurolog či praktický lékař.

Charakteristika onemocnění, prevalence

Pro onemocnění je charakteristická plošná bolest spojená s pocitem ztuhlosti, dále přítomnost typických bodů se zvýšenou citlivostí na tlakové podněty, časté jsou i další (průvodní) symptomy – únava, bolesti hlavy, poruchy spánku… Průběh onemocnění bývá dlouhodobý až mnohaletý, v různé míře intenzity může ovlivňovat kvalitu života, nekonstantně pro jednotlivé komponenty. Literární zdroje neuvádějí významné zkrácení života u pacientů s tímto onemocněním. Prevalence onemocnění se podle autorů pohybuje v rozmezí od 1 do 6 % (USA 2–4 %), poměr ženy : muži je 8 : 1.(2) Nejčastější výskyt je popisován v období pátého decennia, maxima dosahuje mezi 60 až 79 lety.(3) Není uváděn významný rozdíl mezi rasami. Vyšší prevalence je popisována u vdov.(4) Literatura zmiňuje i výskyt u dětí.(5)

Etiologie

Příčina onemocnění není dosud jednoznačně prokázána, je stále předmětem výzkumu a klinických sledování napříč celým medicínským spektrem. Výzkum je v současnosti orientován na úlohu centrálního nervového systému. Uvažovány jsou i genetické faktory a vlivy životního prostředí. V případě genetických faktorů je studován genetický polymorfismus, který by mohl být asociován s vyšší pravděpodobností vzniku onemocnění, především jsou sledovány polymorfismy 5-HT2A receptorů, transportérů serotoninu, receptorů dopaminu a COMT (katecholamintransferázy), které byly často pozorovány v asociaci s fibromyalgií.(6, 7) Otázkou je i přechod, překryv či agregace dalších bolestivých syndromů do fibromyalgie.(8) Do této skupiny řadíme např. chronický únavový syndrom.

Vlivy životního prostředí neboli „stresory“ zahrnují chronický únavový syndrom, fyzické trauma (především trupu), závažnější virové infekce, jako jsou hepatitida C, EBV, parvovirózy, dále lymeskou boreliózu i emoční stresy. Onemocnění může být asociováno i s jinými chorobami, jako jsou jiné bolestivé syndromy nebo autoimunitní onemocnění (tenzní nebo migrenózní bolesti hlavy, bolesti temporomandibulárního kloubu, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, osteoartritida, bolestivé nespecifické syndromy typu LBP, mnohočetné alergické syndromy, syndrom neklidných nohou a další). Příkladem vlivu životního prostředí může být syndrom války v Perském zálivu a jeho klinické symptomy. Tyto symptomy zahrnují bolesti hlavy, bolesti svalů a kloubů, únavu, poruchy paměti a gastrointestinální potíže.(9) Významnou úlohu může podle posledních sdělení mít i traumatická zkušenost – emoční nebo fyzická.(10)

Patogeneze

Z oblasti endokrinologie byla zkoumána úloha hypotalamo-hypofyzární osy a vyšší hladiny pronociceptivních peptidů a nízké hladiny antinociceptivních peptidů.(11) Do skupiny facilitující nociceptivní procesy řadíme například serotonin, P, neurotenzin, glutamát. Inhibiční vliv mají především norepinefrin, opioidy, GABA a kanabinoidy. Studie prokázaly, že hlavní metabolit norepinefrinu (metyl hydroxyfenetylén) je u pacientů s fibromyalgií v likvoru snížen.(12) Naopak hladina endogenních opiodů je u pacientů s fibromyalgií zvýšena.(13) Za významné se považují nízké hodnoty biogenních aminů, především serotoninu v krvi i mozkomíšním moku. Byla prováděna i sledování reaktivity centrálního nervového systému za pomoci SPECT k hodnocení změn prokrvení především v talamu.(14)

Pomocí MRI byl sledován vliv množství bolestivých stimulů na aktivaci kůry v primárním i sekundárním somatosenzorickém kortexu; tato aktivace byla u pacientů s fibromyalgií nižší než u kontrolní skupiny. Předmětem zkoumání jsou plazmatické hladiny prolaktinu i somatomedinu C. Důležitá je úloha receptoru NMDA (N-methyl-D-aspartic-acid). Byla studována též autonomní dysfunkce a neuropeptid Y (NPY) u pacientů s fibromyalgií; autoři se domnívají, že autonomní nervová soustava (ANS) a NPY mají v patofyziologii tohoto onemocnění významnou roli.(15) Je však zapotřebí doplnit další studie k určení komplexní role NPY a ANS v modulaci bolesti. Je pravděpodobné, že autonomní nervový systém a kortikotropní hormon mohou mít významnou roli v regulaci ve vnímání bolesti a mohou zakládat hypotézu, že mohou ovlivňovat patogenitu FM.(16)

Zvýšená hladina antinukleárních protilátek je popisována u 11,5–30 % pacientů s FM.(17) Recentní studie poukazují na vyšší hladinu sérového IL-8 u pacientů s FM ve srovnání s kontrolní skupinou.(18) V r. 2010 byla publikována studie zabývající se expresí mastocytů ve vzorcích kožní biopsie u pacientů s fibromyalgií, hodnoceno bylo 63 pacientů s FM a 49 dobrovolníků. Nejvýznamnějším nálezem bylo zvýšené množství mastocytů v dermis kolem cév a adnex u pacientů s FM.(19) V literatuře nalézáme informace o zvýšené prevalenci výskytu FM u pacientů s anémií (hypochromní, talasémie i srpkovitá anémie).(20) Je prokázán vyšší výskyt psychologických problémů u pacientů s fibromyalgií než u kontrolních skupin.(21)

Chronická bolest

Vznik bolesti je obvykle spojen s poškozením tkáně. Z buněk se uvolňují jednotlivé ionty (draslík), adenozin, v oblasti poškození vznikají prostaglandiny, objevují se histamin, serotonin, substance P, bradykinin a ostatní peptidy, mění se pH prostředí. Dochází k dráždění volných nervových zakončení, probíhá depolarizace a akční potenciál je přenášen vlákny A gama (myelinizovaná, rychle vedoucí); dochází k vnímání přesně lokalizované bolesti z místa léze. Stimulací vláken C (nemyelinizovaná, pomalu vedoucí), jejichž stimulací je vnímána nepřesně lokalizovaná bolest. V zadních rozích míšních je přenášen vzruch z nociceptivního neuronu na druhý neuron a dále pokračuje cestou tractus spinothalamicus do mozku. Kromě této dráhy může být bolest přenášena i cestou např. tractus spinoreticularis, spinocerebellaris, spinohypothalamicus. Hlavním centrem zpracování těchto informací v centrálním nervovém systému je talamus.

Bolestivé vjemy jsou projikovány do odpovídajících korových oblast, inzuly a zčásti do limbického systému (gyrus cinguli). Důležitým momentem při rozvoji chronické bolesti je „wind up“ fenomén – bolestivý vjem za normálních okolností nebolestivého podnětu. Podstata může být dána skutečností, že většina senzorických vláken v míše vede impulsy všech drulze hů (tedy nejen bolest). Druhým faktorem může být vzájemné propojení neuronů na míšní úrovni – neuronová síť. Toto uspořádání je patrně dáno geneticky a může zčásti vysvětlit, proč u některých jedinců dojde k rozvoji chronického bolestivého stavu. Literatura uvádí, že rychlost vzniku bolestivého vjemu na chronické nebolestivé dráždění je u FM výrazně zkrácena a měření wind up fenoménu by mohlo být případným diagnostickým testem.(22)

Klinický obraz

Hlavní obtíží pacienta je plošná bolest na trupu bilaterálně nad i pod pasem, pocity ztuhlosti až bolestivé ztuhlosti. Typické je kolísání intenzity obtíží v dlouhodobém a krátkodobém časovém úseku. Charakteristická je nekonstantní intenzita potíží v průběhu dne, maxima dosahují obtíže po ránu a méně bývají vyjádřeny navečer, úleva je v období kolem poledne, nejčastěji je uváděn interval mezi 10.–14. hodinou. Období ranní ztuhlosti může trvat až 2,5 hodiny. Typická je ponámahová bolestivost, která může významně omezovat ve fyzických aktivitách.

K celkovému obrazu onemocnění patří i další průvodní symptomy, jako jsou únavnost, poruchy spánku, bolesti hlavy, úzkosti, deprese, pocity chladu akrálních částí končetin až parestézie, možné jsou i funkční orgánové poruchy (např. dráždivý tračník). Přehledně jsou tyto symptomy onemocnění shrnuty v Tab. 1. Onemocnění tedy působí nemocnému bolesti, dyskomfort či značná omezení, může v různé míře ovlivňovat kvalitu života v oblasti pracovní, společenské, soukromé i sexuální.(23)

Tab. 1 – Klinické projevy fibromyalgie

Diagnostická kritéria

Diagnostická kritéria pro toto onemocnění stanovila ACR (American College of Rheumatology) v roce 1990. Prvým z nich je specifikovaný typ bolesti s určenou dobou trvání a lokalizací, bolest musí trvat déle než tři měsíce, vyskytovat se nad i pod pasem a mít axiální charakter (šíje, přední strana hrudníku, oblast hrudní a bederní páteře). Druhé kritérium se opírá o klinické vyšetření tlakové bolesti 18 typických párových bodů (Tab. 2, Obr. 1).

Tab. 2 – Diagnostické a kontrolní body

Obr. 1 – Typické bolestivé body

Jsou to párově: úpon m. suboccipitalis, v oblasti krční páteře v rovině intertransverzálních prostorů C5-7 zpředu, střední část horního okraje musculus trapesius, musculus supraspinatus – mediální okraj nad hřebenem lopatky, druhé žebro při kostochondrálním spojení – laterálně při horním okraji junkce, laterální epikondyl lokte – distálně od epikondylů, velký trochanter za vrcholem prominence distálně, gluteální bod v horním zevním kvadrantu, koleno mediální část – proximálně od štěrbiny, v tukovém polštáři. Pro diagnózu je rozhodující pozitivita 11 diagnostických bodů. Bolestivou odpověď testujeme tlakem 4 kg nebo algometrem. Součástí klinického vyšetření je i vyšetření kontrolních bodů na čele, pravém předloktí a nehtu pravého palce (Tab. 2, Obr. 2).

Ob. 2 – Kontrolní body
Zdroj: Pavelka, K., Rovenský, J. Klinická revmatologie; obrázky použity se svolením hlavního autora.

Pro stanovení diagnózy jsou závazná obě kritéria. V květnu 2010 byly publikovány závěry hodnocení multicentrické studie prováděné pod záštitou ACR. Vyšetřeno bylo 829 respondentů s FM, u nichž byl hodnocen index muskuloskeletální bolesti a skóre závažnosti příznaků. Data byla získávána od pacientů formou dotazů a od lékařů – anamnéza a fyzikální vyšetření. Asi 25 % pacientů v daném momentě ACR kritéria nesplnilo. Ve studii byla kombinována kritéria plošné bolesti (Widespread Pain Index –WPI) a skóre závažnosti příznaků (Severity Symptom Scale – SS). 25 % z celkového počtu 829 sledovaných subjektů s dříve diagnostikovou fibromyalgií nevyhovělo v době studie kritériím ACR.

Na základě výsledků studie bylo doporučeno využít těchto indexů při stanovení diagnózy fibromyalgie (WPI více nebo rovno 7 a SS více nebo rovno 5 nebo WPI 3–6 a SS více nebo rovno 9). Tato jednoduchá definice správně klasifikuje 88,1 % případů klasifikovaných podle ACR kritérií a nevyžaduje tělesné vyšetření ani vyšetření bolestivých bodů; SS stupnice umožňuje vyšetřit závažnost a vývoj příznaků u osob, u nichž se tato kritéria neuplatnila. Tento způsob hodnocení bude zvláště užitečný při dlouhodobém sledování osob s významnou variabilitou příznaků.(24)

Léčba

Vzhledem ke svému charakteru onemocnění vyžaduje komplexní, nejlépe interdisciplinární přístup a léčba by měla být syntézou obou základních linií léčby: farmakologické a nefarmakologické. Při stanovování strategie léčby je důležité podchytit možnou účast dalších mechanismů v rozvoji onemocnění. V posledních letech se soustředila pozornost na léčbu farmakologickou a na základě výsledků klinických studií byly v době od října 2008 do dubna 2009 v USA schváleny tři medikamenty v indikaci léčby fibromyalgie. EMEA (European Medicines Agency) neschválila žádný z těchto preparátů v této indikaci. Dne 13. ledna 2009 bylo přijato Prohlášení Evropského parlamentu o fibromyalgii.

Farmakoterapie

K léčbě fibromyalgie byla na základě patofyziologických představ zkoušena léčiva z různých skupin s rozličnými výsledky a efektem. Nejčastějšími zástupci jsou farmaka ze skupin antidepresiv, selektivních i neselektivních inhibitorů noradrenalinu, selektivních inhibitorů serotoninu, anxiolytik, inhibitorů MAO (monoaminooxidázy), antiepileptik, NSA (nesteroidních antirevmatik), hypnotik, kortikosteroidů(25) a myorelaxancíí.(26, 27) Byla studována i antiepileptika – jmenovitě pregabalin.(33) Dosud byl pregabalin (Lyrica) používán při léčbě parciálních záchvatů a neuropatické bolesti (neuropatie hlavně diabetické nebo i u chronických radikulopatií). Na základě výsledků klinických studií byl v červnu roku 2007 americkým úřadem FDA (U. S. Food and Drug Administration ) pregabalin schválen jako lék volby u fibromyalgie. Doporučeny jsou dávky 300 mg a 450 mg na den.(34)

Mezi nejčastěji popisované nežádoucí účinky patří závrať, ospalost, suchost v ústech, nárůst hmotnosti, otoky rukou a nohou. V roce 2008 byl FDA schválen duloxetin HCL (Cymbalta, Xeristar) ve formě kapslí pro terapii fibromyalgie u dospělých. bylo založeno na výsledcích dvou provedených studií (dvojitě zaslepené randomizované studie), které hodnotily výsledky léčby u pacientů s primární fibromyalgií. Obě studie srovnávaly efekt duloxetinu v dávce 60 a 120 mg, v druhé studii ještě i 20 mg duloxetinu v porovnání s placebem. Podle výsledků klinického výzkumu vyšší dávkování duloxetinu nepřineslo ani v jedné studii významnější efekt, proto je v této indikaci doporučena pro léčbu fibromyalgie dávka 60 mg denně.

Nejčastěji pozorovaným nežádoucím účinkem je nauzea, sucho v ústech, obstipace, snížení chuti k jídlu, somnolence nebo naopak agitace.(35, 36, 37) Milnacipran (Savella) je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Registrace látky v USA v této indikaci vycházela ze závěru dvou klinických studií. Zařazeno zde bylo 2084 pacientů s fibromyalgií, 1460 dostávalo milnacipran a 624 placebo. Milnacipran byl podáván v dávkách 100 a 200 mg na den, v prvé studii po dobu šesti měsíců, ve druhé po dobu tří měsíců Léčivo bylo dobře tolerováno, většina nežádoucích účinků byla mírné či střední intenzity, konkrétně závratě, návaly horka – flush, hyperhidróza, nauzea, obstipace, vomitus, tachykardie, dysurie.(38, 39, 40)

Protože počet pacientů s tímto nově diagnostikovaným onemocněním v Evropě stoupá, byla v roce 2007 publikována doporučení – guidelines – EULAR (European League Against Rheumatism), kde jsou shrnuta nefarmakologická a farmakologická doporučení (Tab. 3). Jako doporučené léky jsou zde uváděny tramadol, antidepresiva a antiepileptika. Mezi vhodná antidepresiva jsou řazena: amitriptylin, fluoxetin, duloxetin, moklobemid. Z antiepileptik jsou doporučovány topisetron, pramipexol a pregabalin. Kortikosteroidy a silné opioidy doporučeny nejsou.(41) V Evropě není v současné době pro tuto klinickou jednotku registrována žádná farmakologická léčba. EMEA a CHMP (Committee for Medicinal Products for Human) při posledních hodnoceních v roce 2008 nedoporučily pregabalin ani duloxetin k registraci v této indikaci.

Tab. 3 – Doporučení EULAR

Nefarmakologické možnosti léčby

Tato léčba by měla být souhrnem spolupráce specialistů v oblasti léčby pohybového aparátu (revmatolog, rehabilitační lékař, fyzioterapeut) a psychologicko-psychiatrické péče. V nefarmakologické léčbě jde především o kombinaci psychologického a rehabilitačního přístupu. Je třeba zbavit pacienta obav z možných důsledků onemocnění a současně ho motivovat k vlastní systematické aktivitě. Z oblasti fyzioterapie – rehabilitace je možnou použít celou škálu metodik, zdůrazníme však nutnost aktivní spolupráce pacienta.

Jako nejvhodnější se jeví aerobní cvičení, jako jsou třeba chůze, tanec, jízda na kole,(43, 44) případně na rotopedu, dále strečink, plavání, léčebná tělesná výchova a využívání neurofyziologických postupů. Pacienti s FM se díky projevům onemocnění snadno dostávají do dekondice a zvyšuje se u nich tělesná hmotnost.(45) V květnu 2010 byl publikován článek zabývající se efektivitou jednotlivých typů aerobního cvičení u pacientů s FM; šlo o systematický souhrn a metaanalýzu.(46) Z dalších technik můžeme použít techniky měkkých tkání, někdy jsou uváděny i masáže.(25)

Z vodoléčebných procedur v teplé vodě jsou to různé typy hydroterapie, např. perličková lázeň, cvičení v bazénu. Teplá voda vede ke zmírnění bolestí, redukuje množství spazmů a působí celkově relaxačně.(47) V roce 2009 byly publikovány výsledky studie s multidisplinárním nefarmakologickým programem obsahujícím aerobní cvičení a behaviorální terapii pro pacienty s fibromyalgií. Výsledkem bylo roční snížení bolesti.(48) Literatura hovoří i o dalších nefarmakologických možnostech léčby, jako jsou akupunktura, homeopatie, hypnóza, manipulační techniky, dále jsou uváděny i EMG biofeedback a dokonce i dietetická opatření.(25) Pozitivní efekt kognitivně behaviorální terapie byl dále dokumentován několika studiemi.(49, 50, 51, 52) Nalézáme i zprávy o pozitivních výsledcích při užití hyperbarické oxygenace,(53) efektu balneoterapie nebo efektu léčby u Mrtvého moře.(54)

Závěr

Incidence tohoto onemocnění v populaci je nezanedbatelná, pravděpodobně i díky stále se zkvalitňující diagnostice a informovanosti odborné i laické veřejnosti. Fibromyalgie ve svých důsledcích ovlivňuje kvalitu života nemocných, a tím také i jejich uplatnění ve společnosti. Jde o syndrom či onemocnění, u kterého dosud nebyla vyřešena a objasněna příčina vzniku. Z výsledků dosavadních výzkumů lze soudit, že rozhodující je pravděpodobně úloha mediátorů CNS (centrální nervový systém), autonomního nervového systému, prokrvení hypotalamo-hypofyzární osy. Předmětem výzkumu je i wind up fenomén. Jako nejvýznamnější jsou dosud hodnoceny nízké hodnoty biogenních aminů, především serotoninu, významná je patrně úloha i dalších mediátorů nociceptivní transmise.(33)

Onemocnění je pro mnoho nemocných limitující z hlediska provádění běžných denních aktivit, bolestivý syndrom je provázen i dalšími symptomy. Ne nepodstatným momentem je i omezující důsledek onemocnění ve sféře fyzické, psychické, sociální i sexuální. Všechny závěry zatím podporují teorii, že u fibromyalgie je bolest projevem senzitivity centrální nervové soustavy. Diagnózu stanovujeme na podkladě kritérií ACR z roku 1990. V současnosti na základě provedeného výzkumu může být dán podnět k revizi těchto kritérií.(24) Vždy je třeba uvážit i možné překryvné či kombinované syndromy. Léčba by měla být vedena dle doporučení jednotlivých nadnárodních (EMEA, EULAR) a národních organizací (FDA). V USA FDA schválila v indikaci pro léčbu fibromyalgie tři medikamenty: pregabalin, duloxetin, milnacipran (Tab. 4).

Tab. 4 – Preparáty schválené FDA v indikaci léčby fibromyalgie

EMEA přijala říjnu 2008 a dubnu 2009 zamítavé stanovisko pro změnu registrace v indikaci léčby fibromyalgie pro duloxetin i pregabalin. Významnou úlohu v léčbě fibromyalgie v současnosti zaujímá léčba farmakologická. V budoucnu by bylo žádoucí zaměřit se na kombinaci obou typů léčebných postupů – farmakologickou i nefarmakologickou léčbu vycházející z publikovaných doporučení, v ideálním případě v úzké spolupráci příslušných specialistů. Cílem dalšího výzkumu zůstává snaha o odhalení etiopatogeneze tohoto onemocnění. Na základě podrobnějších znalostí a informací bude možno volit i další možné terapeutické postupy.


O autorovi: MUDr. Martina Votavová, prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Revmatologický ústav, Praha

e-mail: vota@revma.cz

Ohodnoťte tento článek!