Hemoroidy

Hemoroidy jsou „starou nemocí“. Již 2200 let před naším letopočtem v Mezopotámii v kódu Chamurapiho byl stanoven honorář za jejich léčbu a jsou popisovány v papyru Ebersově z roku 1500 před naším letopočtem. Název „hemoroid“ pochází z řečtiny a znamená „tok (výtok) krve“…

MUDr. Karel Lukáš, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, IV. interní klinika, Gastroenterologické centrum

Klíčová slova

zevní hemoroidy • vnitřní hemoroidy • krvácení • trombóza • prolaps • digitální vyšetření • rektoskopie • dietní úpravy • endoskopická léčba

Definice

Hemoroidy jsou uzlovité cévní rozšířeniny v hemoroidálních pleteních pod řitní kůží a pod sliznicí hrdla ampuly konečníku(6).

Historie

Hemoroidy jsou „starou nemocí“. Již 2200 let před naším letopočtem v Mezopotámii v kódu Chamurapiho byl stanoven honorář za jejich léčbu a jsou popisovány v papyru Ebersově z roku 1500 před naším letopočtem. Název „hemoroid“ pochází z řečtiny a znamená „tok (výtok) krve“. Hippokrates užíval tohoto názvu pro výtok krve z žil z oblasti řitě. Operační výkony se prováděly již ve středověku a nemoc měla svého patrona – sv. Fiakra(5). Snad nejznámějším pacientem, který hemoroidy velice trpěl, byl Napoleon Bonaparte, a dokonce se traduje, že bolestivý trombózovaný hemoroidální uzel byl důležitou příčinou nesoustředění a následné porážky v bitvě u Waterloo.

Epidemiologie

Jedná se o jednu z nejrozšířenějších nemocí, odhaduje se, že jí trpí kolem 37 % obyvatelstva, se stejnou prevalencí u žen i u mužů(10). Prevalence se zvyšuje s věkem(8), nad 50 let věku se vyskytuje u více než 50 % dospělé populace. U 40 % těhotných žen se projeví symptomy ukazující na přítomnost hemoroidů.

Etiologie

Vznik hemoroidů není doposud zcela jasný, předpokládá se, že hlavním vyvolávajícím momentem je zvýšený tlak v žilách, někdy se hovoří o dysfunkci cév. Tento stav je pak podporován poruchou ligament a zvýšeným tonem svěračů. Hemoroidy proto často vznikají při stavech, kdy je tlak zvýšen – v těhotenství, při zácpě, při těžké fyzické práci, při dlouhém stání(10). Přispívá údajně i dlouhodobé vysedávání na toaletě, kdy je relaxováno perineum a odpadá podpůrný vliv análního svěrače. Těhotenství může predisponovat ke vzniku hemoroidů zvýšeným intraabdominálním tlakem těhotného uteru, zácpou, hormonální venózní dilatací, zvýšeným objemem cirkulující krve. K tomu přispívá malý objem stolice, způsobený nedostatkem vlákniny ve stravě. Rodinný výskyt je též uváděn jako podpůrný faktor vzniku.

Existují tři teorie vzniku hemoroidů: 1. zvětšování venózních plexů při zvyšování tlaku (např. zácpa, průjem, těhotenství), 2. podobnost hemoroidů s arteriovenózními malformacemi a 3. nedostatečná podpora a elastičnost sliznice pokrývající venózní plexy(1).

Terminologie

Zevní kožní (fibrózní) výčnělky jsou zbytky fibrotizované kůže u análního vchodu. Jedná se o následek proběhlé trombózy zevních hemoroidů nebo předchozího chirurgického zákroku.

Zevní hemoroidy jsou dilatované cévy lokalizované pod linea dentata. Jsou kryty dlaždicovým epitelem.

Trombózované zevní hemoroidy obsahují intravaskulární tromby v žilách zevních hemoroidů. Tato afekce je extrémně bolestivá, obvykle po dobu 48–72 hodin. Bolestivost je způsobena přítomností velkého množství receptorů bolesti(1, 5).

Vnitřní hemoroidy jsou dilatované cévy nad linea dentata(5). Jsou kryty cylindrickým epitelem(1). Mohou prolabovat anem. Klasifikovány jsou podle stupně komplikace – prolapsu.

Strangulované hemoroidy: k tomuto stavu dochází při spasmu sfinkteru, který vznikne při nemožnosti repozice prolabovaných hemoroidů. Dojde zde k poruše krevního zásobení a může vzniknout až gangréna(5).

Klasifikace

Hemoroidy jsou děleny na vnitřní a zevní. Toto rozdělení vychází z umístění, jak již bylo výše podotknuto – vnitřní jsou lokalizovány nad linea dentata a zevní pod linea dentata.

Vnitřní hemoroidy jsou dilatované (nikoli varikózní) venae rectales superiores et inferiores(8). Klasifikace je založena na stupni protruze. Viditelné jsou jen při atonii svěračů, při sklesávání a výhřezu. Prstem je nelze nahmatat (jen jsou-li zvazivovatělé nebo trombózované)! Hemoroidy jsou uloženy relativně konstantně: vlevo laterálně, vpravo posterolaterálně a vpravo anterolaterálně. Při vyšetření rektoskopem, v poloze vkleče, jsou umístěny u č.1, 5, 9(6). Tyto uzly jsou označovány jako primární. Mezi nimi se mohou tvořit drobnější uzly sekundární(4). Většinou jsou mezi uzly úseky s normálně vyhlížející sliznicí, ale uzly mohou téměř i splývat a činí dojem postižení cirkulárního.

Zevní hemoroidy vznikají v oblasti vena analis a jsou patrny po rozevření hýždí kolem řitního otvoru pod řitní a cirkumanální kůží(6). Často provázejí vnitřní hemoroidy. Pokud tyto uzly splývají s vnitřními hemoroidy, pak jsou označovány jako smíšené nebo přechodné.

Symptomatologie

Vnitřní hemoroidy jsou většinou asymptomatické nebo je symptomatologie poměrně typická. Nejčastějším projevem vnitřních hemoroidů je bezbolestný odchod jasně červené krve po stolici, na toaletním papíru, na stolici, odkapávání krve po vyprázdnění. Krev může znečišťovat prádlo. Tmavá krev, koagula nebo i krev přimíšená do stolice je jen zcela výjimečně hemoroidálního původu a příčina krvácení je v těchto případech obvykle ve vyšších partiích střeva. Bolest v anu není typickým příznakem nekomplikovaných hemoroidů, může být spojena s hemoroidy trombózovanými nebo strangulovanými. Může docházet ke dráždění, následnému odchodu hlenu, někdy zbarveného krví, který dráždí perianální oblast a je příčinou iritace, dyskomfortu a perianálního ekzému. Zevní hemoroidy (zejména kožní duplikatury, které jsou pozůstatkem po zevních hemoroidech) mohou být příčinou perianální iritace a vlhkosti, zejména proto, že očista oblasti je obtížná. Hemoroidy mohou mít i celkovou odezvu – poruchu pravidelné defekace(11) a vzácně jako následek chronického krvácení hypochromní anémii.

Komplikace

Komplikacemi hemoroidů jsou krvácení, trombóza a prolaps. Nejčastější komplikací je krvácení (I. stupeň). Hemoroidy jsou viditelné rektoskopicky, nemají tendenci k prolapsu, krvácí, může být pruritus. Krvácení je obvykle občasné, ne při každé stolici, často je vyvoláno změnou konzistence stolice, při průjmu nebo zácpě. U mladých nemocných s dobrým tonem svěračů je krvácení z hemoroidů jejich nejfrekventovanějším projevem. U starších nemocných se sníženým tonem svěračů je prolaps častější. Ke ztrátové anémii, jejíž příčinou jsou krvácející hemoroidy, nedochází příliš často(3). Dojde-li k zánětu hemoroidů, jsou rudé, zduřelé, bolestivé, krvácejí z erozí, dochází k reflexní křeči řiti a vyšetření je velmi bolestivé. Též velice bolestivou afekcí je trombóza vnitřního hemoroidu, který zduří, má fialovou barvu, je velice bolestivý (i při chůzi, defekaci), dojde k bolestivé křeči anu a je reflexní zácpa(6). V těchto případech může sliznice na povrchu zvředovatět. Hemoroidy mohou prolabovat análním kanálem při zatlačení (II. stupeň), ale spontánně relabují. Mohou se projevit krvácením, pruritem a výtokem z konečníku. Vyhřezávají-li trvale, obvykle po defekaci, je tento stupeň hodnocen jako III., v tomto případě je manuální repozice možná, a pokud je výhřez trvalý a není možná repozice, je stupeň klasifikován jako IV(3). Tento stupeň se může projevovat trvalými výraznými bolestmi při strangulaci nebo kompresi uzlů(11). Hemoroidy obvykle nebývají diagnostikovány dříve, než se projeví komplikacemi, jako asymptomatické bývají objeveny při endoskopickém vyšetření pro jinou základní diagnózu nebo při screeningovém vyšetření. Strangulace vnitřních hemoroidů se vyskytuje u třetího a čtvrtého stupně. Tato komplikace, stejně jako možná přidružená trombóza, se projevují výraznou bolestí. Jako časté jsou popisovány trombózy zevních hemoroidů nebo perianální hematomy, které vznikají při ruptuře zevních perianálních žil. I tyto komplikace jsou bolestivé, vyskytují se při zvýšené fyzické aktivitě nebo zácpě či průjmu(8).

Diagnóza

Diagnóza hemoroidů by měla být stanovena po pečlivé cílené anamnéze a vyšetření anorektální oblasti. Při inspekci je možno zaznamenat fibrózní výčnělky, zevní hemoroidy a vnitřní jen tehdy, jsou-li vyhřezlé. Digitální vyšetření je nezbytné a je možno při něm zjistit palpační bolestivost v análním kanále, která při nepřítomnosti trombózovaných hemoroidů ukazuje s největší pravděpodobností na řitní trhlinu nebo perianální absces. Rektoskopie má být provedena k potvrzení diagnózy a zejména k vyloučení závažnějších nemocí. Koloskopie není tím ideálním vyšetřením k diagnóze hemoroidů. Je indikována při nejasném zdroji krvácení, o kterém předpokládáme, že je ve vyšších partiích střeva. Ale pokud je koloskopie provedena, k potvrzení hemoroidů je vhodné provedení inverze přístroje v rektu se zpětným pohledem na oblast distální. Irrigografie není při rektálním krvácení vhodným vyšetřením(8).

Diferenciální diagnóza

V diferenciální diagnóze je nutno v první řadě, zejména k uklidnění pacienta, vyloučit tumory maligní i benigní, ale i afekce méně závažné, ale velmi pacienta obtěžující, jako řitní trhlina, perianální absces, píštěl, idiopatické střevní záněty. Ale je nutno připomenout, že hemoroidy se mohou vyskytnout při rektálním karcinomu, a tak není možno se při krvácení spokojit s tím, že za zdroj jsou označeny viditelné hemoroidy a není provedeno alespoň jednoduché endoskopické vyšetření rekta. Anorektální varixy nejsou hemoroidy, vyskytují se v souvislosti s portální hypertenzí.

Terapie

Mnoho pacientů, zejména těch s prvním nebo druhým stupněm hemoroidů, reaguje dobře na dietní úpravy – zvýšení obsahu vlákniny v dietě a dostatečné množství požívaných tekutin. Mírnější symptomatologii často pomohou odstranit masti a čípky, které obsahují např. lokální anestetika, analgetika, hemostyptika nebo protizánětlivé složky(8). Předepisovány jsou preparáty obsahující kortikosteroidy pro jejich protizánětlivý, protisvědivý a vazokonstrikční účinek(10). Ale kortikosteroidy nemají být podávány déle než 2–3 týdny, protože mohou podporovat vzplanutí zánětu. Čípky musejí být aplikovány správně – jen do análního kanálu, nikoliv až do rekta(6). Dobře působí i celkově podávané preparáty působící na stěnu cévní – venofarmaka, která se při akutních potížích aplikují v počáteční vysoké dávce, ale účinky jsou individuálně rozdílné. Nedílnou součástí léčby je péče o konečník – anální hygiena, sedací koupele nebo obklady – podle individuální snášenlivosti teplé nebo studené. Stačí koupele v čisté vodě, ale někteří z pacientů dávají přednost odvaru z dubové kůry nebo heřmánku(6). Trombózované zevní hemoroidy jsou léčeny v teplých sedacích koupelích, 2–3krát za den, v klidu na lůžku a důležitá je i úprava konzistence stolice potravou a tekutinami. Při trombózovaných zevních hemoroidech je dostačujícím zákrokem incize uzlu s vyjmutím trombu(1, 3, 8, 11).

Zásadnější léčebný zásah při zevních hemoroidech je indikován při jejich velkých rozměrech nebo jsou-li příčinou lokálního dráždění. V endoskopické léčbě jsou užívány:

skleroterapie (při endoskopii je do submukózy nad krvácející uzel aplikován sklerotizační roztok);


ligace hemoroidů (v současné době zřejmě nejrozšířenější metoda, hemoroidy jsou zaškrceny gumovým kroužkem) je považována za účinnou, vede ke kompletní eradikaci symptomů(9);


infračervená koagulace (infračervené světlo je směrováno k bázi uzlů, nevýhodou jsou časté recidivy);


kryoterapie (tekutý dusík nebo oxid dusíku způsobí sklerotickou fixaci sliznice, výkon je bolestivý, vyžaduje lokální nebo celkovou anestézii);


laserová hemoroidektomie;


monopolární nebo bipolární koagulační diatermie (přístroje pracují pomocí nízkovoltážního proudu, který je aplikován na bázi uzlů)(1, 11). Infračervená koagulace a ligace gumovými kroužky jsou stejně účinné v léčbě hemoroidů(7). Ligace provedená pro krvácení je zastaví v 95 % a jen 10 % vyžaduje další sezení, u 90 % je postačující jeden výkon(2). Chirurgická léčba je indikována u prolabujících hemoroidů, které nelze reponovat a jejichž konzervativní léčba je neúčinná.

Souhrn

Hemoroidy jsou uzlovité cévní rozšířeniny v hemoroidálních pleteních pod řitní kůží a pod sliznicí hrdla ampuly konečníku. Trpí jimi kolem 37 % obyvatelstva, se stejnou prevalencí u žen i u mužů. Vznik hemoroidů není zcela jasný, zřejmě hlavním vyvolávajícím momentem je zvýšený tlak v žilách. Hemoroidy jsou děleny na vnitřní a zevní. Prstem při vyšetření per rektum je nelze nahmatat (jen jsou-li zvazivovatělé nebo trombózované)! Nejčastějším jejich projevem je bezbolestný odchod jasně červené krve po stolici. Komplikacemi hemoroidů je krvácení, trombóza a prolaps. Diagnózu stanoví cílená anamnéza, vyšetření oblasti anorektální a vyšetření endoskopické. V léčbě se uplatní režimová a dietní opatření, lokální a celková medikamentózní léčba a intervenční léčba endoskopická nebo chirurgická.

Literatura

1. BARNETT, JL. Anorectal Disease. In YAMADA, T. (Ed.), Textbook of Gastroenterology. Baltimore : Lippincott Williams & Wilkins, 1999, p. 2083–2116.

2. GANGA, W., RIZK, R., OJO, E., HODGES, D. Efficacy and safety of Endoscopic Retrograde ligation of bleeding internal hemorrhoids. Digestive Disease Week, N. Orlenas, 1998, Abstracts, A2161.

3. HANCOCK, BD. Haemorrhoids. Brit Med J, 304, 1992, p.1042–1044.

4. JONES, IT., FAZIO, VW. Anorectal Diseases Commonly Encountered in Clinical Practice. In KIRSNER, JB., SHORTER, RG. (Eds), Diseases of the Colon, Rectum and Anal Canal. Baltimore : Williams & Wilkins, 1988, p. 687–696.

5. NIVATVONG, S. Anorectal Diseases. In PHILLIPS, SF., PEMBERTON, JH., SHORTER, RG. (Eds), The Large Intestine. New York : Raven Press, 1991, p. 775–788.

6. NOVÁK, J., MAŘATKA, Z. Hemoroidální nemoc. In MAŘATKA, Z. (Ed.), Gastroenterologie. Praha : Karolinum, 1999, s. 318–321.

7. POEN, AC., FELT-BERSMA, RJF., KNOL, W., et al. A Randomized controlled trial od rubber band ligation versus infrared coagulation in the treatment of hemorrhoids. Digestive Disease Week, N. Orlenas, 1998, Abstracts, A3747.

8. POLGASE, AL. Haemorrhoids: a clinical update. M.J.A., 1997, 167, s. 85–88.

9. SETHI, K., SOBIN, WH., GARETTO, M. Endoscopic ligation of bleeding internal hemorrhoids using multiband ligation device. Digestive Disease Week, N. Orlenas, 1998, Abstracts, A2160.

10. SCHUSTER, MM., RATYCH, RE. Anorectal Disease. In HAUBRICH, SW., SCHAFFNER, F., BERK, J. (Eds), Bockus Gastroenterology. Philadelphia : W. B. Saunders Comp., 1995, p.1773–1788.

11. ŠIROKÝ, M., REJCHRT, S., BUREŠ, J. Možnosti endoskopické léčby hemoroidálního onemocnění. In Nové trendy v digestivní endoskopické diagnostice a léčbě. Praha : Grada Publishing, 2000, s. 295–303.

e-mail: klukas@vfn.cz

Hemoroidy
Ohodnoťte tento článek!