Hormonální kontracepce u kojících žen

Kojení zajišťuje optimální způsob výživy kojence, představuje účinnou prevenci infekčních chorob, je předpokladem zdravého somatického i psychosociálního vývoje dítěte. Za definovaných podmínek je spojeno s anovulací a působí jako poměrně spolehlivá ochrana před nežádoucí graviditou. Nejsou-li tyto podmínky splněny, je třeba, aby žena použila vhodnou kontracepční metodu s přihlédnutím ke specifické situaci, kterou laktace a kojení je. Prevence nežádoucí gravidity je nejen naplněním občanského práva plánovaného rodičovství, ale adekvátní interval mezi graviditami má i důležitý význam zdravotní. Kojící ženě lze předložit široké spektrum kontracepčních metod včetně hormonálních, odpovídají-li jejím preferencím.

Klíčová slova

laktace • kojení • hormonální kontracepce

Summary

Křepelka, P. Hormonal contraception for breastfeeding women Breast-feeding provides the optimal way of infant nutrition, represents an effective prevention of infectious diseases and is a prerequisite for a healthy somatic and psychosocial development of the child. Under defined conditions it is associated with anovulation and acts as a relatively reliable protection against unwanted pregnancy. If these conditions are not met, it is necessary that the woman uses appropriate contraception method, taking into account the specific situation, which lactation and breast-feeding represents. Prevention of unwanted pregnancy is not only fulfilling of civil law family planning rights, but an adequate interval between pregnancies is also important for women’s health. A breast-feeding woman can be provided with a wide range of contraception methods, including hormonal contraception, if they correspond to her preferences.

Key words

lactation • breastfeeding • hormonal contraception

Principem poradenství v oblasti plánovaného rodičovství je výběr a doporučení vhodné metody kontracepce pro každou ženu s ohledem na její životní situaci, zdravotní stav, komplikující onemocnění a další zvláštní okolnosti. Typickým příkladem zvláštních okolností, které modifikují náš přístup, je období po porodu a laktace.

Význam intervalu mezi graviditami

Kromě obecného významu plánovaného rodičovství je zajímavý i zdravotní aspekt intervalu mezi graviditami. V prostředí rozvojových zemí je prokázáno, že krátký interval mezi graviditami je nezávislým rizikovým faktorem mateřské i perinatální morbidity, zejména přináší riziko předčasného porodu a porodu plodu s nízkou hmotností. Interval mezi graviditami kratší než 18 a delší než 59 měsíců je spojen s horšími perinatologickými výsledky.(1,2)

Švédská studie prokázala vztah mezi vyšším rizikem mrtvorozenosti a úmrtí plodu v časném perinatálním období při intervalu mezi graviditami delším než 72 měsíců.(3) Práce ze Skotska dokládá krátký interval mezi graviditami jako nezávislý rizikový faktor předčasného porodu a novorozenecké mortality.(4) Krátký interval mezi graviditami se jeví jako významný rizikový faktor pro předčasnou novorozenost u druhé gravidity ve skupině žen, které realizují svou první graviditu ve věku nad 35 let.(5) V tomto smyslu lze chápat důslednou aplikaci kontracepce v období laktace jako prevenci mateřské a novorozenecké morbidity i mortality v další graviditě.

Fyziologie laktace

Laktace je období specifických změn, které zasahují hluboce endokrinní funkce ženy. Ovlivněna je zejména osa hypotalamus – hypofýza – ovarium. Dominantními hormony, které za laktaci zodpovídají, jsou prolaktin a oxytocin.(6) V průběhu těhotenství se zvýší plazmatická hladina prolaktinu z 10–25 ng/ml na 200–400 ng/ml. Proces začíná v 8. týdnu těhotenství, svého vrcholu dosahuje kolem termínu porodu.

Zvýšení hladiny prolaktinu probíhá paralelně se zvyšováním koncentrace plazmatických estrogenů. Hlavním předpokládaným mechanismem je estrogeny navozená suprese hypotalamického prolaktin inhibujícího faktoru dopaminu a přímá stimulace trankskripce genu pro prolaktin v hypofýze. Podobně jako mimo těhotenství existuje značná variabilita plazmatické hladiny prolaktinu. Vrcholu dosahuje 4–5 hodin po probuzení ze spánku. Přibližně od 6. týdne gravidity produkuje placenta humánní placentární laktogen (HPL), jehož hladina progresivně narůstá až do termínu porodu, kdy dosahuje hodnoty 6000 ng/ml.

HPL vykazuje menší aktivitu než prolaktin, ale vysoká plazmatická hladina má též specifický laktogenní účinek. Prolaktin stimuluje růst prsní žlázy.(7) V průběhu těhotenství se tvoří pouze kolostrum obsahující deskvamované epitelie a transsudát. Tvorba mléka je inhibována vysokými plazmatickými hladinami progesteronu, který interferuje s prolaktinem na úrovni alveolárních buněčných receptorů. Steroidní pohlavní hormony progesteron a estrogeny jsou nezbytné pro expresi laktogenních buněčných receptorů. Progesteron působí antagonisticky proti laktogennímu účinku prolaktinu na receptorech, progesteron s androgeny snižuje vazbu prolaktinu na specifické receptory.

Vysoká hladina estrogenů suprimuje účinek prolaktinu, progesteron přímo omezuje produkci mléka. Nukleární peptidy se váží na specifická vazebná místa genu pro tvorbu kaseinu, a tím inhibují jeho transkripci. Progesteron stimuluje tvorbu tohoto korepresoru. Po porodu je náhlý a strmý pokles plazmatické hladiny progesteronu následován poklesem inhibujícího peptidu a umožní zahájení procesu tvorby mléka. Prolaktin je nezbytný pro tvorbu kaseinu.(8) Hlavním hormonálním spouštěcím mechanismem produkce mléka alveolárními buňkami do žlázového lumina je pokles hladiny estrogenů a progesteronu v mateřském oběhu krátce po porodu.

Clearence prolaktinu je podstatně pomalejší, vyžaduje přibližně 7 dnů u nekojící ženy. Vyloučením zdroje estrogenů a progesteronu porodem placenty umožní prolaktinu plně působit na prsní žlázu. Plná laktace nastává 3.–4. den po porodu. Udržování steroidní inhibice nebo inhibice sekrece prolaktinu pomocí agonistů dopaminu lze použít k zástavě laktace po porodu. Naopak augmentace sekrece prolaktinu je možná pomocí dopaminových receptorových inhibitorů. První týden po porodu poklesne hladina prolaktinu u kojící ženy zhruba na 100 ng/ml. Sání kojence vede ke zvýšení sekrece prolaktinu, která je důležitá pro zahájení produkce mléka.

Dva až tři měsíce po porodu je bazální hladina prolaktinu 40–50 ng/ml a 10–20krát se zvýší po každém kojení. Zvýšená bazální hladina prolaktinu a její násobné zvětšení po kojení je nutné pro udržení procesu tvorby mléka. Charakteristiky plazmatické hladiny prolaktinu nelze použít k predikci trvání laktační amenorey a absence ovulace. Udržení produkce mléka závisí na koordinaci funkce předního a zadního laloku hypofýzy. Sání novorozence stimuluje sekreci prolaktinu i oxytocinu, stejně jako tyreotropního hormonu (TSH). Prolaktin udržuje produkci kaseinu, mastných kyselin a laktózy a objem produkovaného mléka, oxytocin vede ke kontrakci myoepiteliálních buněk a vyprázdnění mléka do alveolárního lumen.

Zvýšení sekrece TSH při sání napovídá, že též tyreotropin releasing hormon (TRH) hraje roli v reakci prolaktinu na sání. Optimální kvality mléka je dosaženo při normální funkci štítné žlázy, normální sekreci inzulínu, insulin-like growth faktorů, kortizolu a adekvátní výživě kojící ženy. Časté vyprazdňování žlázových lumen je důležité pro udržení sekrece mléka. Přibližně 4 měsíce po porodu je kojenec dominantním stimulátorem produkce mléka. Sekrece kalcia do mléka znamená přibližně zdvojnásobení jeho spotřeby. U kojící ženy je prokazatelná ztráta kostní tkáně, která je reverzibilní a její hodnota se vrací k normě do 6 měsíců po odstavení.

Ztráta denzity kostní tkáně je výsledkem zvýšené kostní resorpce, pravděpodobně v důsledku relativně nízké hladiny plazmatických estrogenů, která je pro období laktace typická.(9) Nedostatečný příjem kalcia, který by měl být minimálně 1500 mg denně, může znamenat poruchu obnovení denzity kostní tkáně. Substituce kalciem však neovlivňuje obsah kalcia v mateřském mléce.(10) Protilátky obsažené v mateřském mléce významně přispívají ke zdraví kojence.

Prevence infekcí se děje přenosem imunoglobulinů a ovlivněním jeho bakteriální střevní flóry. Mateřským mlékem mohou být přenášeny některé virové infekce, proto není ženám s aktivní virovou infekcí HIV, hepatitidou typu B a C a cytomegalovou infekcí kojení doporučeno. Ženy s nedostatečnou výživou mají významně snížené hladiny vitamínu A, B12 a kyseliny listové v mateřském mléce. Přibližně 1 % léků podaných kojící ženě se objeví v mateřském mléce.(11)

Kontracepční účinek laktace

Kontracepční účinek laktace závisí na stupni výživy kojící ženy (čím je nižší, tím je kontracepční účinek delší), intenzitě kojení a podílu doplňkové výživy kojence. Při snížení frekvence kojení se kontracepční účinek kojení snižuje.(12) Pouze amenoroické ženy „plně kojící“, přikládající kojence v denních intervalech 4 hodiny nebo kratších a v nočních intervalech 6 hodin a kratších, jsou chráněny před nežádoucí graviditou 6 měsíců po porodu se spolehlivostí 98 %. V dalších 6 měsících se spolehlivost kontracepčního účinku laktace snižuje na přibližně 92 %. Též přikrmování kojence nad 10–15 % denního objemu výživy snižuje výrazně kontracepční účinek kojení dokonce u žen s amenoreou.

Kontracepční účinek laktace je snížen vždy, objeví-li se cyklické děložní krvácení. U nekojících žen zůstává v časném puerperiu hladina gonadotropinů na velmi nízké úrovni. Hodnoty běžné mimo těhotenství se obnovují přibližně za 3–5 týdnů po porodu současně s normalizací hladiny prolaktinu. Tento fyziologický mechanismus je velmi důležitý pro doporučení kontracepce. Střední doba mezi porodem a ovulací u nekojících žen je 45 dnů a před 25. dnem po porodu je ovulace prakticky vyloučena.

Ženy, které užívají agonisty dopaminu, začínají ovulovat o něco dříve, kontracepci jim nutno doporučit již za 2 týdny po porodu. Mechanismus kontracepčního účinku laktace je velmi podobný účinku prolaktinu na hypotalamo-hypofyzární osu u žen s patologickou hyperprolaktinémií, amenoreou a galaktoreou. Koncentrace prolaktinu se zvyšuje po opakovaném kojení. Při pravidelném a častém přikládání kojence je hladina prolaktinu trvale vysoká. Za těchto podmínek dosahuje hladina folikulostimulačního hormonu (FSH) obvyklých hodnot, hladina luteinizačního hormonu (LH) je na dolní hranici normy.

Bez ohledu na normální hladiny gonadotropinů nejsou ovariální folikuly stimulovány k růstu, a tedy ani k sekreci estrogenů. Vysoká hladina prolaktinu působí centrálně na hypotalamo-hypofyzární osu i periferně na ovarium. Prolaktin inhibuje syntézu steroidních hormonů v granulozových buňkách ovaria. Zasahuje do metabolismu testosteronu, kdy redukcí aromatizovatelných hormonů zvyšuje lokální koncentraci antiestrogenů. Dominantním účinkem prolaktinu je však jeho centrální působení, kdy účinně inhibuje pulsatilní sekreci hypotalamického gonadoliberinu (GnRH).

Přesný mechanismus, kterým prolaktin suprimuje sekreci GnRH, zůstává neobjasněn. Předpokládá se, že vysoká hladina prolaktinu ovlivňuje mechanismem krátké zpětné vazby sekreci dopaminu. Dopamin snižuje produkci GnRH supresí funkce nucleus arcuatus pravděpodobně účinkem endogenních opioidů. Naproti tomu blokáda dopaminergních receptorů antagonisty dopaminu nebo podání antagonistů opioidů u kojících žen sekreci gonadotropinů neovlivňují.(13)

Mechanismus účinku prolaktinu na sekreci GnRH podporuje též fakt, že podání GnRH v typických pulsech vede u amenoroických kojících žen k obnovení pravidelného menstruačního cyklu. Při odstavení se s poklesem hladiny prolaktinu zvýší hladina gonadotropinů i estrogenů a ovulace je obnovena v horizontu 14–30 dnů.(11) Z uvedeného textu vyplývá důležité praktické doporučení, kdy zahájit aplikaci kontracepce po porodu. Kontracepci nutno doporučit všem ženám, které nesplňují kritéria „plného kojení“ v prvních šesti měsících po porodu (denní intervaly mezi kojením Kromě obecných odborných doporučení při výběru metody přibývají po porodu a v laktaci další aspekty volby. Zda může metoda ovlivnit fyziologický proces involuce rodidel v průběhu šestinedělí, zda může ovlivnit zahájení laktace a tvorbu mateřského mléka a zda může ovlivnit metabolismus či zdraví kojence prostřednictvím mateřského mléka. Bariérové metody kontracepce v poporodním období nepřinášejí žádné kontroverze a lze je vždy doporučit. Též nitroděložní kontracepce je ve skupině kojících žen velmi efektivní. Častější expulze tělíska je spojena pouze s inzercí bezprostředně po porodu, která v našich podmínkách není běžně prováděna, je však oblíbena v některých – zejména rozvojových – zemích.(14) Nitroděložní tělísko s obsahem mědi i nitroděložní systém s levonorgestrelem neovlivňují negativně vlastní proces laktace ani vývoj kojence.(15) Dominantním představitelem metod plánovaného rodičovství je hormonální kontracepce a její obliba je vysoká i v období laktace. V období do šesti týdnů po porodu mohou exogenní estrogeny teoreticky interferovat s fyziologickou involucí rodidel a iniciací laktace. Předpokládá se, že k omezení laktace je nutná denní dávka 50 µg etinylestradiolu a vyšší.(16) Moderní kombinovaná orální kontraceptiva obsahují obvykle mezi 20–35 µg etinylestradiolu v jedné tabletě. Důležitou je otázka přestupu steroidních hormonů a jejich koncentrace dosahovaná v mateřském mléce. Dosavadní výzkum dokládá, že koncentrace těchto hormonů (etinylestradiol, levonorgestrel) v mateřském mléce je u uživatelek kombinované hormonální kontracepce velmi nízká a neovlivňuje negativně proces kojení ani zdravý vývoj kojence.(17) Studie zabývající se přechodem levonorgestrelu v různých formách podání (perorální tablety, podkožní implantát, nitroděložní systém) do oběhu mateřského mléka a plazmy kojence dokládá, že z mateřské plazmy přechází procentuálně menší podíl hormonu než z mateřského mléka do oběhu kojence. Relativní podíl transferovaného hormonu je vyšší u nitroděložního systému a u implantátu než u perorálních tablet. V absolutním měřítku je však toto množství nesouměřitelné, neboť plazmatická hladina levonorgestrelu je u nitroděložního systému pouze 150–200 pg/ml, tedy řádově nižší než u perorálních tablet.(18) Při užívání kombinované orální kontracepce s obsahem 30 µg etinylestradiolu a 3 mg drospirenonu bylo zjištěno, že do mateřského mléka přechází maximálně 0,02 % denní mateřské dávky drospirenonu, tedy množství velmi malé.(19) Obecně lze říci, že konzistentní důkazy o negativním vlivu kombinované nebo čistě progestagenní kontracepce, jejich vzájemné srovnání i srovnání s nehormonálními kontracepčními metodami na laktaci, zdraví kojících žen či kojenců doposud nebyly zjištěny.(20) Přes absenci důkazů o negativním vlivu kombinované hormonální kontracepce jsou v období laktace preferována čistě progestagenní kontraceptiva. Nízká denní dávka progestinu neovlivňuje množství ani kvalitu mateřského mléka. Kombinace laktace a nízké denní dávky progestinu dosahuje velmi vysokého kontracepčního účinku. Navíc je vhodné se v časném puerperiu vyhnout exogenním estrogenům, neboť potencují fyziologicky trombofilní stav těhotenství, který v průběhu šestinedělí odeznívá. WHO nedoporučuje aplikaci kombinovaných kontraceptiv mezi šestým týdnem a šestým měsícem po porodu. Naproti tomu ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) nevylučuje podání kombinované hormonální kontracepce po šesti týdnech u žen s plně rozvinutou laktací. V našem prostředí je u kojících žen zažité doporučení čistě progestagenní kontracepce, což je v souladu s doporučením WHO. Obecně lze doporučit všechny typy progestagenních kontraceptiv se zahájením od šestého týdne po porodu. Z tzv. tradičních progestagenních orálních kontraceptiv není na našem trhu v současnosti žádný preparát. Perorální progestagenní kontracepce s obsahem 75 µg desogestrelu představuje samostatnou jednotku, která se od výše jmenovaných progestagenních kontraceptiv liší vyšší spolehlivostí v navození anovulace.(21) Pro ženy, které další graviditu neplánují nebo plánují interval mezi graviditami kolem pěti let, je výhodná aplikace nitroděložního systému s levonorgestrelem. Přehled vhodných kontracepčních metod pro období laktace včetně doporučení WHO a ACOG je uveden v Tab. 1, 2 a 3.

Progestagenní kontracepce

Progestagenní kontraceptiva jsou k dispozici ve formě perorální (POPs), injekční (DMPA), jako podkožní implantáty s obsahem etonogestrelu (ETG) jako nitroděložní systém obsahující levonorgestrel (LNG-IUS), který představuje kombinaci nitroděložní a progestagenní kontracepce.

Progestagenní orální kontracepce (POPs)

Kontinuální perorální podávání progestinu je účinnou alternativou kombinované perorální kontracepce, zejména v případech, kdy je estrogenní komponenta kontraindikována či je její individuální snášenlivost snížena (kojící ženy, kuřačky ve věku nad 35 let, ženy s migrénou). POPs mohou využívat různých progestinů (etynodiol diacetát 500 µg, levonorgestrel 30 µg nebo 37,5 µg, norethisteron 350 µg a desogestrel 75 µg).

Na našem trhu je k dispozici přípravek obsahující desogestrel. Jak bylo uvedeno výše, nejedná se o „tradiční“ POPs, ale svou konstrukcí představuje samostatnou jednotku s vysokou compliance i vysokým kontracepčním účinkem. POPs jsou podávána kontinuálně a je třeba tablety užívat ve stejnou denní dobu. Ženy s menstruací zahajují aplikaci přípravku první den cyklu, po porodu lze zahájit podávání neprodleně u nekojících žen a 6 týdnů po porodu u žen, které kojí.

Etonogestrelové implantáty (ETG)

Jeden implantát, tvořený etylen-vinyl-acetátem 40x 2 mm, obsahuje 68 mg etonogestrelu. Udržuje efektivní sérovou hladinu 150 pg/ml. Minimální kontracepční hladina je 90 pg/ml. Implantát zajišťuje kontracepční účinek po dobu 3 let. Mechanismus působení, kontraindikace i nežádoucí vedlejší účinky jsou obdobné jako u výše uvedených implantačních metod kontracepce. Po porodu lze zahájit podávání neprodleně u nekojících žen a 6 týdnů po porodu u žen, které kojí.(2)

Depotní medroxyprogesteronacetát (DMPA)

Depotní medroxyprogesteronacetát je mikrokrystalická suspenze progestinu. Po intramuskulární aplikaci dosáhne maximální sérové hladiny v průběhu 24 hodin po aplikaci a dále udržuje účinnou hladinu 1 ng/ml po dobu 3 měsíců. První aplikace je realizována v dávce 150 mg hluboko intramuskulárně v průběhu prvních pěti dnů menstruačního cyklu. Kontracepční účinek je spolehlivý po dobu 12–13 týdnů, potom je třeba aplikovat další dávku. Depotní medroxyprogesteronacetát by neměl být používán v indikaci progestagenní kontracepce déle než 2 roky. Kontracepčního efektu je dosaženo supresí sekrece folikulostimulačního i luteinizačního hormonu a zabráněním preovulačního peaku luteinizačního hormonu.

Výsledkem je relativní hypestrinní stav. Kromě toho působí podání medroxyprogesteronacetátu zvýšení viskozity cervikálního hlenu. Kontracepční účinnost metody je velmi vysoká a selhání nastává v méně než 0,3 % případů. Výhodou metody je vyloučení účinku estrogenů a je tudíž alternativní metodou u stavů, kdy jsou estrogeny kontraindikovány. Vzhledem k vymizení menstruačního krvácení dochází též k omezení krevních ztrát, nevyskytuje se dysmenorea. Obnovení fertility může nastat odloženě. 70 % žen, které metodu používaly, otěhotní do 12 měsíců, 90 % do 24 měsíců po ukončení metody.

Nejvýznamnějším rizikem této metody je snížení denzity kostní tkáně při dlouhodobém podávání. U žen se zvýšeným rizikem vzniku osteoporózy by měla být zvážena jiná forma kontracepce. U adolescentů může být metoda použita jako metoda první volby, ale jen poté, co byly s pacientkou prodiskutovány ostatní metody kontracepce a tyto shledány nedostačující či nevhodné. U žen všech věkových skupin, které si přejí pokračovat v aplikaci metody déle než 2 roky, by měla být pečlivě přehodnocena rizika a přínos metody. Po porodu lze zahájit podávání neprodleně u nekojících žen a 6 týdnů po porodu u žen, které kojí.(22)

Nitroděložní kontracepční systém s levonorgestrelem (LNG-IUS)

Nitroděložní tělísko tvaru T, rozměrů 32x 32 mm, obsahuje 52 mg a uvolňuje denně 20 µg levonorgestrelu po dobu 5 let. Kontracepční účinek zajišťuje po dobu 5 let. Plazmatická hladina levonorgestrelu se pohybuje mezi 150–200 ng/ml. Mechanismus účinku je kombinovaný. Plazmatická hladina 200 ng/ml navodí anovulaci, hladiny nižší postačují ke zvýšení viskozity cervikálního hlenu, změnám na endometriu a změnám motility vejcovodů. Koncentrace LNG v plazmě jsou nízké, takže dochází jen k minimálnímu ovlivnění fyziologických procesů v endokrinně senzitivních orgánech, jsou však dostatečně vysoké k účinné transformaci endometria a efektivnímu účinku v myometriu (myomy, adenomyóza)(23) – viz Obr.

Kromě vysokého kontracepčního efektu je nitroděložní systém s levonorgestrelem užitečný pro omezení krevních ztrát v průběhu pseudomenstruačního krvácení, vylučuje výskyt dysmenorey, představuje účinnou ochranu endometria před rozvojem hyperplazie. Zvýšením viskozity cervikálního hlenu, která zabraňuje ascenzi patogenních mikroorganismů do oblasti vnitřních rodidel, snižuje riziko rozvoje hlubokého pánevního zánětu. Metodu lze aplikovat u kojících i nekojících žen 4 týdny po porodu.

Závěr

Poskytovatelé prenatální péče by měli zhodnotit potřebu pacientky a její preference kontracepce během laktace již v průběhu prenatální péče. Volba antikoncepční metody a načasování zahájení aplikace kontracepční metody je základní potřebou kojící ženy. Ženy by měly být informovány o skutečnosti, že cyklické krvácení z rodidel v průběhu laktace a období 6 měsíců a déle po porodu jsou spojeny s vyšší pravděpodobností otěhotnění. Při volbě kontracepční metody je třeba zvážit životní styl a osobní preference. Ideální volbou je kontracepční metoda minimálně ovlivňující proces laktace, zdraví kojící ženy a fyziologický vývoj kojence. K dispozici je široká škála kontracepčních metod včetně hormonálních, které umožní zajistit prevenci nežádoucí gravidity u všech kojících žen.

Obr. – Srovnání koncentrací LNG v endometriu, myometriu a plazmě Podle Nilsson et al. Clinical Endocrinology, 1982, 17, p. 529–536.

1,2MUDr. Petr Křepelka 1Ústav pro péči o matku a dítě, Praha 2IPVZ, Praha, Katedra gynekologie a porodnictví


Literatura

1. CONDE-AGUDELO, A., ROSAS-BERMÚDEZ, A., KAFURY-GOETA, AC. Effects of birth spacing on maternal health: a systematic review. Am J Obstet Gynecol, 2007, 196, No. 4, p. 297–308.

2. CONDE-AGUDELO, A., ROSAS-BERMÚDEZ, A., KAFURY-GOETA, AC. Birth spacing and risk of adverse perinatal outcomes: a meta-analysis. JAMA, 2006, 19, 295, 15, p. 1809–1823.

3. STEPHANSSON, O., DICKMAN, PW., CNATTINGIUS, S. The influence of interpregnancy interval on the subsequent risk of stillbirth and early neonatal death. Obstet Gynecol, 2003, 102, 1, p. 101–108.

4. SMITH, GC., PELL, JP., DOBBIE, R. Interpregnancy interval and risk of preterm birth and neonatal death: retrospective cohort study. BMJ, 2003, 327, 7410, p. 313.

5. NABUKERA, SK., WINGATE, MS., KIRBY, RS., et al. Interpregnancy interval and subsequent perinatal outcomes among women delaying initiation of childbearing. J Obstet Gynaecol Res, 2008, 34, No. 6, p. 941–947.

6. BRUNTON, PJ., RUSSELL, JA., DOUGLAS, AJ. Adaptive responses of the maternal hypothalamic-pituitary-adrenal axis during pregnancy and lactation. J Neuroendocrinol, 2008, 20, No. 6, s. 764–776.

7. PANG, WW., HARTMANN, PE. Initiation of human lactation: secretory differentiation and secretory activation. J Mammary Gland Biol Neoplasia, 2007, 12, No. 4, p. 211–221.

8. RHOADS, RE., GRUDZIEN-NOGALSKA, E. Translational regulation of milk protein synthesis at secretory activation. J Mammary Gland Biol Neoplasia, 2007, 12, No. 4, p. 283–292.

9. KENT, JC. How breastfeeding works. J Midwifery Womens Health, 2007, 52, No. 6, p. 564–570.

10. LOWDON, J. Getting bone health right from the start! Pregnancy, lactation and weaning. J Fam Health Care, 2008, 18, No. 4, p. 137–141.

11. SPEROFF, L., GLASS, RH., KASE, NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

12. McNEILLY, AS. Lactational amenorrhea. Endocrinol Metab Clin North Am, 1993, 22, No. 1, p. 59–73.

13. McNEILLY, AS. Neuroendocrine changes and fertility in breast-feeding women. Prog Brain Res., 2001, 133, p. 207–214.

14. GRIMMES, D., SCHULTZ, K., VAN VLIET, H. Immediate post-partum insertion of intrauterine devices. Cochrane Databaze Syst Rev, 2003, 1, CD003036.

15. SAAMASH, AH., SAYED, GH., HUSSAIN, MM. A comparative study of the levonorgestrel-releasing intrauterine system Mirena versus the Copper T380A intrauterine device during lactation: breast-feeding performance, infant growth and infant development. Contraception, 2005, 72, No. 5, p. 346–351.

16. ALERANY PARDO, C., BASSONS BONCOMPTE, MT. Drugs and lactation. Farm Clin, 1986, 3, No. 6, p. 594–606.

17. SHENFIELD, GM., GRIFFIN, JM. Clinical pharmacokinetics of contraceptive steroids. An update. Clin Pharmacokinet, 1991, 20, No. 1, p. 15–37.

18. SHIKARY, ZK., BETRABET, SS., PATEL, ZM. et al. ICMR task force study on hormonal contraception. Transfer of levonorgestrel (LNG) administered through different drug delivery systems from the maternal circulation into the newborn infant’s circulation via breast milk. Contraception, 1987, 35, No. 5, p. 477–486.

19. BLODE, H., FOIDART, JM., HEITHECKER, R. Transfer of drospirenone to breast milk after a single oral administration of 3 mg drospirenone + 30 microg ethinylestradiol to healthy lactating women. Eur J Contracept Reprod Health Care., 2001, 6, No. 3, p. 167–171.

20. TRUITT, ST., FRASER, AB., GRIMAS, DA, et al. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation. Cochrane Databaze Syst Rev, 2003, 2, CD003988.

21. DÍAZ, S. Contraceptive implants and lactation. Contraception., 2002, 65, No. 1, p. 39–46.

22. RATCHANON, S., TANEEPANICHSKUL, S. Depot medroxyprogesterone acetate and basal serum prolactin levels in lactating women. Obstet Gynecol., 2000, 96, No. 6, p. 926–928.

23. HEIKINHEIMO, O. Use of the LNG-IUS in women with pre-existing medical condition. Gynecology Forum, 2008, 13, p. 16–19.

Ohodnoťte tento článek!