Idiopatická plicní fibróza – kryptogenní fibrotuzující alveolitida

Idiopatická plicní fibróza je nejzávažnějším reprezentantem skupiny idiopatických intersticiálních pneumonií. Je charakterizována postupným a nezvratným procesem fibroproliferace v plicní tkáni jako výsledku patologicky vystupňovaného procesu hojení lézí alveolárního epitelu.

Klinicky je nemoc charakterizována progredující námahovou a posléze klidovou dušností, obrazem difúzní retikulace a okrsků voštinovité plíce v obraze získaném výpočetní tomografií hrudníku, zmnožením granulocytů v tekutině získané bronchoalveolární laváží a postupným poklesem funkčních parametrů. V léčbě jsou užívány kortikoidy v kombinaci s imunosupresivy, antioxidancii, z nemedikamentózních metod je pro nemocné důležitá suplementace kyslíku dlouhodobou domácí oxygenoterapií a pro některé přísně selektované nemocné je metodou volby transplantace plic. Prognóza nemocných je velmi špatná, střední přežití navzdory léčbě je 2,5–3 roky.

Klíčová slova

idiopatická plicní fibróza • klinický obraz • diagnostika • léčba

Summary

Vašáková, M. Idiopathic pulmonary fibrosis Idiopathic pulmonary fibrosis is the most severe subtype of idiopathic insterstitial pneumonias. It is characterized with progressive and irreversible fibroproliferation in lung tissue as a result of pathologically accelerated process of alveolar epithelial lesions healing. Clinically is the disease characterized with progressive dyspnea at exertion and also at rest in later phases, diffuse reticulation and honeycombing on high resolution tomograph of the lungs, increased number of granulocytes in bronchoalveolar lavage fluid and gradual decrease of lung function parameters. The treatment regiments are formed by corticosteroids, immmunosuppresive drugs and antioxidants, from non-medicamentous treatment modalities is important the oxygene supplementation and for the selected patients the lung transplantation is the method of a choice. The patients prognosis despite the treatment is grim and median survival does not rech more than 2,5–3 years.

Key words

idiopathic pulmonary fibrosis • clinical picture • diagnostics • treatment

Idiopatická plicní fibróza (IPF) je závažným onemocněním s nepříznivou prognózou, se středním přežitím pacientů navzdory léčbě 3–5 let. Poprvé bylo toto onemocnění popsáno Williamem Oslerem v roce 1892, který sledoval klinický průběh onemocnění a následně popsal i sekční nález u jednoho pacienta. Klinický průběh nemoci popsaný Hammanem a Richem u 5 pacientů s progredující dušností a difúzními infiltráty na skiagramu hrudníku, který skončil smrtí do 6 měsíců, odpovídal pravděpodobně spíše akutní intersticiální pneumonitidě (AIP) než IPF obvyklého typu.

Odhaduje se, že v dnešní době IPF postihuje asi 5 miliónů lidí na celém světě, nicméně stále neexistuje její účinná léčba. Etiologie a patogeneze onemocnění nejsou zatím plně objasněny, ale předpokládá se, že příčinou fibroprodukce jako odpovědi na neznámý inzult může být nerovnováha imunitní odpovědi ve smyslu převahy TH2 typu.

IPF patří do rodiny idiopatických intersticiálních pneumonií (IIP) a vzhledem ke své prognóze je nejzávažnějším podtypem tohoto onemocnění (Tab. 1).(1) V průběhu let bylo zavedeno pro IIP několik klasifikací, například patologická klasifikace dle Liebowa, která byla obecně přijímána až do roku 2000 a v tomto roce byla nahrazena níže uvedenou klinicko-patologickou klasifikací dle konsenzu ATS/ERS.(2, 3)

Důvodem pro novou klasifikaci bylo hlavně popsání nové podjednotky IIP, a to nonspecifické intersticiální pneumonitidy (NSIP). Nutno poznamenat, že ani tato klasifikace z roku 2000 není bez vad a již nyní se ozývají kritické hlasy volající po revizi této klasifikace, hlavně z důvodů nejasností v klinické definici NSIP a nových poznatků ohledně lymfoidní intersticiální pneumonie (LIP), která etiologicky do rámce IIP nezapadá. Taktéž se žádá vyloučení AIP, jakožto idiopatického ARDS, z klasifikace.(4)

Obr. 1 – Paličkovité prsty s nehty tvaru hodinových sklíček

Demografická data

Prevalence IPF je celosvětově odhadována na 13–20/100 000 a incidence na 7–11/100 000; může však být i vyšší, protože předpokládáme poddiagnostikovanost této choroby. IPF se vyskytuje s malou pravděpodobností o něco více u mužů než u žen. Incidence onemocnění stoupá s věkem. IPF pacienti jsou nejčastěji ve středním věku, v rozmezí od 40 do 70 let. Přibližně dvě třetiny pacientů jsou starší 60 let.

IPF nemá dle provedených výzkumů žádnou jistou geografickou distribuci. Vyskytuje se celosvětově se stejnou prevalencí, bez rozdílu ve městech i na vesnicích a bez jakékoliv asociace s rasou nebo etnicitou. Nicméně mortalita korelující s věkem se zdá být větší u kavkazoidní populace než u populací v Africe a Americe. IPF se obvykle vyskytuje sporadicky, familiární případy jsou vzácné. Z toho důvodu je i relativně málo prací zkoumajících familární plicní fibrózu. Navíc často najdeme v jedné rodině několik subtypů idiopatických intersticiálních pneumonií, což by podporovalo domněnku o vlivu prostředí na fenotyp.(5)

Etiologie

Etiopatogeneze IPF není zatím zcela jasná, zdá se však, že se jedná o uniformní patologickou odpověď plicní tkáně na různá infekční i neinfekční agens. Dříve se předpokládalo, že IPF vzniká jako reakce na zánětlivý proces, jenž přešel do chronického stadia. Chronické zánětlivé dráždění plicní tkáně mělo posléze vést k fibrotickému procesu. Existovala zde důležitá domněnka, a to, že pokud bude chronický zánět přerušen v době před vlastním ireverzibilním poškozením plicní tkáně, bude možné vyhnout se další progresi a zamezit tak vzniku fibrotického procesu. Toto byl také jeden z důvodů, proč byly a stále ještě jsou k léčbě předepisovány protizánětlivé léky jako kortikosteroidy a imunosupresiva, avšak bez úspěchu.(6)

Dnes se však více přijímá jiná z teorií. Předpokládá neznámý stimulus, jenž způsobuje opakované poškození výstelky plicních sklípků, vyúsťující v nekontrolovatelné a progredující jizvení. Zánětlivá reakce se někdy může vyskytnout až sekundárně. Léčba vycházející z této teorie by se tak více měla primárně soustředit na terapeutické zabránění zvýšené produkci vaziva. Této teorii odpovídá i zjištění, že zánětlivá odpověď plicní tkáně u IPF odpovídá převážně typu TH2 reakce, což by zároveň mohlo poukazovat na možný geneticky podmíněny vliv cytokinů či přítomnost stimulu spouštějícího právě zvýšenou tvorbu TH2 cytokinů.

Přirozený průběh nemoci je u jednotlivých pacientů obtížně klinicky mapovatelný, neboť není možné klinické a radiologické nálezy v čase doložit opakovanými histologickými nálezy. Nicméně dle typického vzhledu radiologického obrazu a obzvláště vysoce rozlišující výpočetní tomografie (HRCT) hrudníku je patrné, že IPF je časově značně heterogenní proces s okrsky normální plicní tkáně, okrsky s aktivní fibrotizací a okrsky konečného stadia fibrózy s obrazem voštinovité plíce. Tradiční pohled na IPF je založen na představě o pomalém poklesu plicních funkcí vedoucím k respiračnímu selhání a smrti.

Pravděpodobněji však vypadá teorie o mnohočetných inzultech způsobujících tzv. akutní exacerbace nemoci s rychlejším poklesem plicních funkcí. Jedním z cytokinů, který hraje v roli v patologickém hojení alevolárních lézí způsobených inzulty kruciální roli, je transformující růstový faktor beta (TGF-beta), který indukuje transkripci kolagenu typu I a fibronektinu ve fibroblastech. IPF ovlivňuje nejen plicní parenchym, ale i vaskulaturu. Za normálních podmínek jsou v plicích angiogenní a angiostatické stimuly v rovnováze, v případě IPF dochází k posunu této rovnováhy a aberantní angiogenezi, která je také jedním z důležitých patogenetických mechanismů této choroby.

Obr. 2 – Rtg snímek hrudníku u pacienta s IPF

Rizikové faktory

Byla objevena řada faktorů majících pravděpodobný vliv na vznik a vývoj IPF. V kontrolních studiích bylo prokázáno, že kouření je potenciálním rizikovým faktorem. OR (odds ratio) z odlišných oblastí světa je v rozmezích 1,6–2,9 pro možný nástup onemocnění u těžkých kuřáků. Pravděpodobnost vzniku onemocnění stoupá s narůstajícím počtem let kouření. Mezi rizikové faktory pro vznik IPF patří i expozice prachům, a to bez závislosti na tom, zda pacient je kuřákem či nikoliv.

Riziko vzniku IPF pozitivně koreluje s dobou expozice. Prach obsahující ocel, mosaz, olovo a částice z borovicového dřeva je nejvíce zatěžujícím faktorem. Dalším rizikovým faktorem je expozice rozpouštědlům.(7) Na patogenezi IPF má vliv také řada virových patogenů. U pacientů s IPF byla zjištěna vyšší incidence EBV, chřipkového viru, cytomegaloviru (CMV) a viru hepatitidy C. Další viry, které by se mohly účastnit na patogenezi IPF, jsou virus parainfluenzy, human immunodeficiency virus A (HIV-1), virus spalniček, herpes virus 6 a mycoplasma.(6)

Obr. 3 – HRCT hrudníku u pacienta s IPF

Klinické projevy

IPF se klinicky se projevuje progredující námahovou a posléze klidovou dušností, snadnou unavitelností, kašlem a v pozdějších fázích při nastupující hypoxémii i cyanózou. U 3 pacientů se také vyskytují fenotypové projevy, jako jsou paličkovité prsty s nehty tvaru hodinového sklíčka a poslechový fenomén krepitu slyšitelný nad plicními bazemi (Obr. 1). I když je pro IPF typický pozvolný a plíživý nástup dušnosti s pomalu progredujícím zhoršováním dušnosti, u některých pacientů se vyskytnou epizody tzv. akutní exacerbace IPF, kdy dojde k náhlému klinickému zhoršení s poklesem plicních funkcí a radiologickým obrazem tzv. mléčného skla svědčícím pro alveolitidu.(8)

Radiologický nález

Typický radiologický nález popisuje zmnoženou plicní kresbu až retikulonodulaci na prostém zadopředním skiagramu hrudníku a obraz plicní fibrózy s obrazem voštinovité plíce v bazích plicních a s mininálními okrsky tzv. aktivních změn při vyšetření HRCT (Obr. 2, 3). HRCT hrudníku je stěžejní vyšetřovací metodou v případě IPF. Napomáhá nejen v diagnostice a diferenciální diagnostice IPF, ale dá se jím sledovat poměr intersticiálních a alveolárních změn, rozsah fibrózních změn a dynamika onemocnění. Zvláště určení rozsahu fibrózních změn v době diagnózy ukazuje na prognózu onemocnění, tj. čím větší rozsah fibrózy, tím kratší doba přežití. Terminálním postižením plicního parenchymu je tzv. voštinovitá plíce, která zobrazuje okrsky tkáně se zaniklými alveoly a kondenzovanou fibrózní tkání obklopující cystické prostory.

Funkční vyšetření plic

Funkčně je charakterizována IPF restriktivní ventilační poruchou (RVP) a významnou poruchou plicní poddajnosti. Křivka průtok-objem je redukována podél objemové osy a totální i vitální kapacita jsou sníženy. Koeficient retrakce (pleurální tlak na úrovni totální plicní kapacity – TLC)/plicní objem na úrovni TLC) je významně zvýšen oproti normě a transpulmonální tlak na úrovni TLC je zvýšen.

Mechanismy redukované plicní poddajnosti u IPP mají několik příčin:

1. ztráta plicního objemu,2. redukovaná distenzibilita alveolů,3. změny v elastických vlastnostech plíce,4. zvýšené povrchové napětí v alveolech.

Zdá se, že právě redukce počtu alveolů je hlavním důvodem snížení poddajnosti, neboť pokud křivku průtok-objem vztáhneme ke stupni redukce totální plicní kapacity v procentech, její tvar se stane normálním. Reziduální objem (RV) je u IPF obvykle zachován a poměr RV/TLC je často zvýšen. Je to dáno přítomností špatně ventilovaných cystických prostor (voštinovitá plíce), které přispívají ke zvětšení plicního objemu měřeného bodypletyzmograficky, a koexistencí postižení drobných dýchacích cest jako součásti nemoci nebo následkem kouření.

Funkce dýchacích cest je u IPP obvykle dobře zachována. Spirometrické hodnoty včetně usilovné vitální kapacity (FVC), usilovné vitální kapacity za 1 vteřinu (FEV1) a jejich poměru jsou typicky normální, nebo je zachován jejich normální poměr i při absolutně redukovaných hodnotách. Vzácně se u pacientů s IPF setkáme i s obstrukční ventilační poruchou, a to u podskupiny nemocných s kombinací plicní rozedmy a plicní fibrózy.(9) Charakteristickým nálezem u IPF je hypoxémie, zprvu pouze námahová, posléze i klidová, a zvýšený alveoloarteriální kyslíkový gradient.

Parciální tlak kysličníku uhličitého (paCO2) v arteriální krvi je typicky normální nebo snížen s výjimkou terminálních fází onemocnění a pH je také normální. Difúzní kapacita (DLCO) je významně snížena, a to ve větší míře, než by odpovídalo redukci TLC. Porucha difúze spolu s hypoxémií je dána ztrátou kapilárního řečiště, abnormální tloušťkou bazální membrány a nepoměrem ventilace a perfúze, který je dán nepravidelnou distribucí patologických změn v plicním parenchymu.

Pravolevý zkrat se na poruše výměny plynů u IPF prakticky nepodílí. U IPF je typicky výrazné zhoršení dušnosti již při submaximální zátěži a jsou sníženy vrcholová spotřeba kyslíku a ventilační rezerva. Vysoký je fyziologický mrtvý prostor s výraznou arteriální desaturací při zátěži. Pacienti s IPF mají patologický dechový vzorec s vysokou dechovou frekvencí a nízkým dechovým objemem. Navíc mají povětšinou zvýšen již klidový tlak v plicnici, který se při zátěži ještě výrazně zvyšuje.

Na základě hodnot krevních plynů je pak u pacientů s IPF zvažováno přidělení suplementární léčby kyslíkem, a to buď cestou koncentrátoru kyslíku, nebo kapalným kyslíkem. Dobrou informaci o funkčním stavu pacienta nám dá šestiminutový test chůzí (6-MWT), který je také nedílnou součástí vyšetření pro případnou indikaci přidělení právě kapalného kyslíku. Co se týče prognózy pacientů ve vztahu k funkčním parametrům, soudí se, že hodnota VC a věk v době diagnózy korelují s prognózou onemocnění a délkou životního výhledu nemocných. Ukazuje se, že i zátěžové funkční testy, jako je šestiminutový test chůzí, jmenovitě saturace arteriální krve kyslíkem na konci zátěže, má vztah k délce přežití pacientů s IPF.(10)

Bronchoalveolární laváž

Bronchoalveolární laváž (BAL) byla poprvé provedena v 70. letech minulého století. Od té doby došlo k jejímu značnému rozvoji, a to nikoli po stránce techniky odběru BAL, ale hlavně po stránce využití získané tekutiny na různá vyšetření. Dle definice se jedná o bronchoskopickou techniku používanou ke sběru buněk, inhalovaných částic, infekčních organismů a roztoků z distálních partií dýchacího traktu. Při její technické realizaci je nutné k získání dostatečného množství materiálu instilovat do příslušného bronchu dostatečné množství tekutiny, u dospělých minimálně 100 ml.

Technické provedení je dáno mezinárodními standardy, obvykle nevelké odchylky od standardu jsou dány zvyky na různých pracovištích: množství instilované tekutiny se liší – v rozmezí 100–300 ml, dle toho se liší počet porcí tekutiny (3–5 porcí). Vlažný fyziologický roztok instilujeme po zaklínění bronchoskopu v segmentárním nebo subsegmentárním bronchu středního laloku nebo linguly, v případě anatomických obtíží je doporučen přední segment horního nebo dolního laloku.

Nové práce ukazují, že BAL z různých laloků se může lišit, a proto je výhodné materiál získávat z té oblasti plic, kde jsou změny maximální. Lavážní tekutinu vyšetřujeme cytologicky buď necentrifugovanou, nebo po centrifugaci a obarvení. Při cytologickém hodnocení BAL zaznamenáváme počet buněk, jejich typ a morfologii. Obraz může být modifikován kouřením pacienta, vidíme pak kuřácké inkluze v makrofázích – lipidy, lipofuscin, je zvýšený celkový počet buněk – 3–5krát, což je dáno hlavně zvýšením makrofágů, je lehce snížené relativní zastoupení lymfocytů, naopak lehce jsou zvýšené eozinofily.

V rámci vyšetření lavážní tekutiny průtokovou cytometrií můžeme spočítat celkový počet buněk a typizovat jednotlivé populace buněk pomocí velikosti, granularity a pozitivity zvolených imunocytochemických barvení. Obvykle pro klinickou potřebu vyšetřujeme základní diferenciační a aktivační povrchové markery lymfocytů – CD45, CD3, CD4, CD8, HLA DR. Pro IPF je typické zmnožení granulocytů obvykle s malou příměsí eozinofilů, lymfocyty bývají zvýšeny minimálně (Tab. 2). Co se týče vyšetření povrchových markerů exprimovaných na lymfocytech a makrofázích, žádný z nich nemá prokázaný význam pro dianostiku IPF, mají význam pouze diferenciálně diagnostický.

Plicní biopsie

Otázka, do jaké míry je plicní biopsie a její histopatologická interpretace nutná pro definitivní stanovení diagnózy IPF, je neustále diskutována. Spektrum názorů je od zcela jasného pro, kdy je biopsie pokládána za zlatý standard diagnostiky IPF, až po názor, že IPF má natolik charakteristické klinické a radiologické znaky, že v podstatě již histologické ověření není potřeba. Jasným a logickým vyústěním konfrontace těchto postojů jsou právě klinická a patologická kritéria diagnostiky IPF(3) (Tab. 3). Nicméně většina kliniků i patologů zabývajících se touto problematikou soudí, pokud je možné biopsii provést (tj. je pro pacienta únosná po interní stránce), je biopsie indikována, zvláště v případech, kdy klinické a radiologické známky onemocnění nejsou zcela typické.

Transbronchiální biopsie, která je méně invazívní endoskopickou alternativou biopsie vhodnou při ověřování jiných difúzních procesů (granulomatózy, alveolární proteinózy, eozinofilní pneumonie), se jeví v případě idiopatických intersticiálních pneumonií jako nepřínosná. Proto je nutné při indikaci biopsie volit chirurgický přístup, a to většinou videotorakoskopickou cestou, méně často cestou minitorakotomie dle

Klassena.(11)

Plicní biopsie může být hodnocena nejen patologickoanatomicky, ale v poslední době je plicní tkáň v rámci výzkumných projektů vyšetřována geneticky a bylo zjištěno, že genová exprese jednotlivých genů pro zánět a tkáňovou remodelaci se významně liší mezi jednotlivými intersticiálními plicními procesy. To by mohlo mít značný diferenciálnědiagnostický význam v případech, kdy patologický obraz není jednoznačný, a i význam prognostický.(12)

Patologickoanatomický obraz

Patologickoanatomický obraz u IPF je různorodý dle lokalizace odběru plicní tkáně, většina odebraných vzorků však zachycuje obraz tzv. obvyklé intersticiální pneumonitidy s převahou jizvení a destrukcí plicní architektoniky.

V případě vícečetného odběru vzorků plicní tkáně může být zachyceno několik různých obrazů, například změny typické pro deskvamativní pneumonitidu nebo obliterující bronchiolotidu, pokud by však jen jediný ze vzorků obsahoval změny typické pro idiopatickou pneumonitidu obvyklého typu, je nutné histopatologicky interpretovat nález jako idiopatickou plicní fibrózu(11) (Obr. 4). Je důležité vědět, že finální diagnostika IPF je skutečně syntézou klinického, radiologického a histopatologického nálezu, která je dílem lékaře-klinika. Histopatologická diagnóza je hlavní oporou v těch případech, kdy manifestace onemocnění není typická.(13)

Léčba

Náhled na léčbu IPF standardně zavedenými režimy léčby je nyní více než rozpačitý. Ukazuje se, že u IPF nejsou prakticky vůbec účinné protizánětlivě působící léky, jako jsou kortikosteroidy nebo imunosupresiva a cytostatika. Vyplývá to z hlubšího poznání patogeneze této nemoci, kde hlavním patofyziologickým podkladem není zánět, ale patologická fibroprodukce. Nicméně stále ještě obvyklou léčbou IPF je kombinace kortikoidů (prednison 0,5 mg/kg) a azathioprinu 100–200 mg denně nebo cyklofosfamidu 100–200 mg denně.

Kromě sporné účinnosti má tato „klasická“ léčba IPF i významné nežádoucí účinky včetně infekčních komplikací.(14) Racionálním by se vzhledem k patogenezi IPF zdálo použití antifibrotických léků, např. kolchicinu nebo D-penicilaminu, randomizované studie však neprokázaly pozitivní efekt této léčby oproti placebu. Z nových antifibroticky působících léků je t. č. zkoušen pirfenidon v klinické fázi II. Dalším lékem, který je nyní zkoumán v klinické studii III – INSPIRE, je imunomodulační cytokin interferon (IFN)-gama, který by logickým způsobem měl ovlivňovat nerovnováhu cytokinů a upřednostnit v tomto případě výhodnější TH1 typ imunitní odpovědi.

Otázka, zda tato léčba bude mít vliv na přežití pacientů, zůstává však zatím otevřena.(15) Zdá se, že antifibrotické účinky by mohl mít i IFN-beta, který v pokusu zabraňoval vývoji fibrózy u myší po aplikaci bleomycinu. IFN-beta v tomto případě oslaboval propylhydroxylázovou aktivitu a navíc snižoval hladinu TGF-beta 1 v epiteliálních buňkách a extracelulární matrix. Tato pozorování podporují hypotézu o antifibrotickém efektu IFN-beta cestou inhibice TGF-beta a jeho aktivace snížením hladiny trombospondinu-1/2 v plicní tkáni a změny lokalizace trombospondinu z destiček do pěnovitých buněk.(16) Ve studii Bonniauda et al. byla úspěšně testována blokáda TGF-beta 1 plicní fibrózy indukované inhibitorem ALK5 kinázy (aktivinová receptor-like kináza), kterou je přenášen biologický efekt TGF-beta na buňku.(17)

Možnosti klinického užití tohoto experimentálního léčebného postupu však čekají na podporu dalšími klinickými zkouškami. Další klinické pokusy vycházejí ze znalosti, že v plicích u IPF je značně zvýšena exprese endotelinu 1 (ET-1), což naznačuje, že může být souvislost mezi produkcí ET-1 a probíhajícími fibrogenními procesy v plicích. Logicky pak tato úvaha vede k pokusu o ovlivnění tohoto procesu podáváním antagonistů endotelinového receptoru. Nyní probíhá klinická studie fáze II/III s neselektivním antagonistou endotelinového receptoru – bosentanem – u pacientů s IPF (BUILD-1).

Mezi další zkoumané léky patří: solubilní receptor tumor nekrotizujícího faktoru (TNF-R) – etanercept; imatinib mesylát fungující cestou blokády receptoru pro destičkový růstový faktor (PDGF-R) a antagonisté leukotrienů (zileuton).(18) První zprávy jsou také o pozitivních účincích talidomidu jakožto inhibitoru TNF-alfa, IL-12, IL-18 a IL-8 v léčbě sarkoidózy, hypersenzitivní pneumonitidy a IPF.

Bohužel počet pacientů s IPF zahrnutých v této studii je nevelký (n = 12).(19) Také se v poslední době objevily studie se sirolimem a takrolimem (FK 506), což jsou makrolidová antibiotika, pro své imnosupresivní účinky doposud využívaná hlavně v transplantační medicíně. Tato antibiotika však nemají pouze imunosupresivní účinek, ale též antifibrotický, a dle předběžných výsledků na zvířecím modelu by mohla mít dobrý efekt i v léčbě IPF. Jistým omezením se zdá být pneumotoxicita léku.

Zatím jediným z nově zkoušených léčebných postupů, který se již vřadil do léčebného schématu v širším klinickém užití, je antioxidačně působící N-acetylcystein, který při dlouhodobém podávání v dávce 1800 mg denně v kombinaci se střední dávkou kortikoidů a 150 mg azathioprinu statisticky významně zpomaluje pokles plicních funkcí, i když se zatím nezdá, že by měl vliv na dlouhodobé přežití.(20) Z výše uvedeného přehledu vyplývá, že není jasné, jak a čím v současné době IPF účinně léčit.

V praxi je asi nejčastěji používanou kombinací střední dávka kortikoidů s azathioprinem a acetylcysteinem. V případě pokročilého onemocnění s hypoxémií indikujeme pacientům dlouhodobou domácí oxygenoterapii, a to buď koncentrátorem kyslíku nebo kyslíkem kapalným, který je indikován pro pacienty vyžadující vysoké průtoky kyslíku a pro pacienty mobilní, kdy umožňuje rehabilitaci i pohyb mimo domácí prostředí s předplněnou lahví kapalného kyslíku. Pro některé přísně selektované pacienty je vhodná transplantace plic, a to většinou plíce jedné, vzácně bloková transplantace srdce a plic.

Prognóza

Prognóza je obecně špatná, navzdory léčbě má IPF v porovnání s ostatními typy idiopatických plicních pneumonií téměř vždy progredující zhoubný průběh. Nemocní jsou vzhledem k doživotnímu užívání terapeutik ohroženi vedlejšími účinky, jako je zvýšené riziko osteoporózy, sekundární diabetes či oportunní infekce. U těchto pacientů je také ve zvýšené míře pozorován bronchogenní karcinom. Většina pacientů obvykle umírá do dvou let od zjištění diagnózy.

Obr. 4 – Histopatologický obraz idiopatické plicní fibrózy

Doc. MUDr. Martina Vašáková, Ph. D.Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Fakultní Thomayerova nemocnice, Pneumologická klinikae-mail: martina.vasakova@ftn.cz


Literatura

1. VAŠÁKOVÁ, M. Idiopatická plicní fibróza – novinky v diagnostice a léčbě. Interní Med, 2007, 5, s. 233–236.

2. VAŠÁKOVÁ, M. Intersticiální plicní onemocnění. In ZATLOUKAL, P. a kol. Vnitřní lékařství IIIa, Pneumologie. Praha : Galén, 2001, s. 145–169.

3. International consensus statement. Idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 161, p. 646–664.

4. CHURG, A., MULLER, NL. Cellular vs Fibrosing interstitial pneumonia and prognosis. A practical classification of the idiopathic interstitial pneumonias and pathologically/radiologically similar condition. Chest, 2006, 130, p. 1566–1570.

5. STEELE, MP., SPEER, MC., LOYD, JE., et al. Clinical and pathological features of familial interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 172, p. 1146–1152.

6. THOMAS, J., GROSS, MD., GARY, W., et al. Idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med, 2001, 7, p. 345.

7. BAUMGARTNER, KB., COULTAS, DB., STIDLEY, DA., et al. Occupational and enviromental risk factors for idiopatic pulmonary fibrosis: a multicentre case – control study. Collaborating Centres. Am J Epidemiol, 2000,152, No. 4, p. 307–315.

8. AMBROSINI, V., CANCELLIERI, A., CHILOSI, M., et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: report of a series. Eur Respir J, 2003, 22, p. 821–826.

9. COTTIN, V., NUNES, H., BRILLET, PY., et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur Respir J, 2005, 26, p. 586–593.

10. HALLSTRAND, TS., BOITANO, LJ., JOHNSON, WC., et al. The timed walk test as a measure of severity and survivalin idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J, 2005, 25, p. 96–103.

11. LESLIE, KO. Historical perspective. A pathologic approach to the classification of idiopathic interstitial pneumonias. Chest, 2005,128, No. 5, p. 513–519.

12. SELMAN, M., PARDO, A., BARRERA, L., et al. Gene expression profiles distinguish idiopathic pulmonary fibrosis from hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173, p. 188–198.

13. FLAHERTY, KR., KING, TE., RAGHU, G., et al. Idiopathic interstitial pneumonia. What is the effect of a multidisciplinary approach to diagnosis? Am J Respir Crit Care Med, 2004, 170, p. 904–910.

14. VAŠÁKOVÁ, M., CHLUMSKÝ, J. Respirační infekce u pacientů s intersticiálními plicními procesy léčených imunosupresivy. Klin Mikrobiol (Remedia), 1999, 3, č. 1, s. 18–21.

15. ANTONIOU, KM., NICHOLSON, L., DIMADI, M., et al. Long-term clinical effects of interferon gamma-1b and colchicine in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J, 2006, 28, p. 496–504.

16. AZUMA, A., LI, YJ., ABE, S., et al. Interferon beta inhibits bleomycin-induced lung fibrosis by decreasing TGF beta and thrombospondin. Am J Respir Cell Mol Biol, 2005, 32, No. 2, p. 93–98.

17. BONNIAUD, P., MARGETTS, PJ., KOLB, M., et al. Progressive TGF beta 1 induced lung fibrosis is blocked by an orally active ALK5 kinase inhibitor. Am J Respir Crit Care Med, 2005, p. 889–898.

18. BOUROS, D., ANTONIOU, KM. Current and future therapeutic approaches in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J, 2005, 26, p. 693–702.

19. YE, Q., CHEN, B., TONG, Z., et al. Thalidomide reduces IL-18, IL-8 and TNF-alpha release from alveolar macrophages in interstitial lung disease. Eur Respir J, 2006, 28, p. 824–831.

20. DEMEDTS, M., BEHR, J., BUHL, R., et al. High dose acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med, 2005, 353, p. 2229–2242.

Ohodnoťte tento článek!