Injekční gestagenní antikoncepce

Depotní medroxyprogesteron acetát (DMPA) je čistě gestagenní dlouhodobě účinná antikoncepce aplikovaná jednou za tři měsíce. V dávce 150 mg intramuskulárně (Depo-Provera inj.) je indikován také v léčbě endometriózy. Novější forma pro podkožní aplikaci (Sayana inj.) obsahuje pouze 104 mg účinné látky. DMPA je vysoce účinná a bezpečná antikoncepce s vysokým procentem amenorey a opožděným návratem plodnosti.

Summary

Fait, T. Syringe gestagen contraception

Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) is a progestin-only long acting reversible hormonal contraceptive birth control drug which is injected every 3 months. Dosis of 150 mg for intramuscular application (Depo-Provera inj) is also indicated for therapy of endometriosis. Newer form for subcutaneous application (Sayana inj) has only 104 mg of drug. DMPA is characterised by high efficacy and safety, high percentage of amenorea and slow return of fertility.

Depotní medroxyprogesteron acetát (DMPA) je nejdéle užívaný přípravek ze skupiny čistě gestagenní kontracepce na našem trhu. Jedná se o depotní vodní suspenzi. V roce 2008 přišel na trh v pozměněné formě, kde intramuskulární aplikace je změněna na subkutánní a dávka účinné látky snížena o třetinu. DMPA (Depo-Provera inj.) v dávce 150 mg (1 ml) je aplikován i. m. v prvních 5 dnech menstruačního cyklu, do 5 dnů po porodu u nekojící ženy nebo po šestinedělí u kojících matek. Další dávku je vhodné aplikovat za 13 týdnů. Stejné aplikační schéma má i subkutánní forma DMPA (Sayana inj.) s dávkou 104 mg v 0,65 ml roztoku.

Subkutánní podání vede k pomalejší a vyrovnanější absorpci ve srovnání s intramuskulární injekcí. Účinné sérové koncentrace MPA (> 0,2 ng/ml) je dosaženo během 24 hodin a setrvává po více než 13 týdnů. Ve III. fázi klinické studie bylo hodnoceno 23 025 menstruačních cyklů s kumulativní mírou těhotenství = 0 % a Pearl indexem 0, po roce užívání je amenorea zjištěna u 56,6 % žen.(1)

Čistě gestagenní antikoncepce

Čistě gestagenní antikoncepce ovlivňuje viskozitu cervikálního hlenu, růst endometria a zároveň inhibuje ovulaci. Liší se aplikační formou a použitým gestagenem. Nemá absolutní kontraindikaci podání (Tab. 1).(2) Samozřejmě je kontraindikována v těhotenství. Někdy je za absolutní kontraindikaci považován karcinom prsu, přestože medroxyprogesteron acetát je v léčbě některých jeho stadií v dávce 500 mg denně užíván, stejně jako u pokročilých nádorů endometria či ledvin. Z hlediska jaterní buňky je výhodná aplikace DMPA, která jako všechny parenterální aplikace obchází tzv. first-pass efekt (průchod účinné látky nejprve játry a teprve poté cílovou tkání).

Tab. 1 – Relativní kontraindikace čistě gestagenní kontracepce(2)

Aplikace gestagenní kontracepce může být spojena s amenoreou, což nebývá problémem, pokud je žena o tomto efektu informována. Některé ženy dokonce dávají amenoree přednost. Obdobně je možné se setkat zejména na počátku užívání s nepravidelným krvácením či špiněním.(3) Čistě gestagenní kontracepce má také neantikoncepční indikace (Tab. 2). Zrušením menstruace lze dosáhnout i snížení frekvence na cyklus vázaných potíží například při epilepsii či bolestech hlavy.
Při nasazování gestagenní kontracepce nejsou nutná žádná laboratorní vyšetření, doporučena je podrobná anamnéza a preventivní onkogynekologické vyšetření.

Tab. 2 – Neantikoncepční indikace gestagenní kontracepce

Gestagenní kontracepce je vhodná pro všechny ženy bez věkového omezení. Jako metoda první volby je doporučována u žen s následujícími charakteristikami:

* kontraindikace estrogenů a kombinované kontracepce obecně:
– zvýšené riziko tromboembolické nemoci
– hypertenze
– srdeční vady, plicní hypertenze, riziko fibrilace síní
– nemoci jater
– diabetes mellitus s vaskulárními komplikacemi
– subjektivní nesnášenlivost estrogenů
– kouření ve věku nad 35 let
– kojení
– migrény s aurou

* zvýšené riziko karcinomu endometria
* recidivující mykotické vulvovaginitidy

Výhody

Depotní preparáty jsou nejlepší volbou pro ženy, u kterých velmi záleží na spolehlivosti metody. Nehrozí zde chyba v pravidelnosti užívání. Patří mezi tzv. dlouhodobé metody „long acting contraception methods“,(4) které jsou aplikovány méně často než jednou za cyklus. Užívání DMPA může být naprosto utajeno. Depotní charakter DMPA může konvenovat ženám vysoko sociálně postaveným, které mají mnoho pracovních povinností včetně častého cestování. Díky nízké ceně může najít příznivce i na druhém konci společenského spektra. Pro tuto indikační skupinu je významná i možnost aplikovat první dávku v prakticky libovolné fázi cyklu, i když jiné než doporučené podávání může mít za následek nejen nepravidelné krvácení, ale rovněž nízkou účinnost v prvním aplikačním cyklu.

Depotní gestagenní kontracepce je vhodná i pro mentálně postižené, u kterých je riziko nízké compliance. Současně navozená amenorea snižuje náročnost osobní hygieny u těchto pacientek.(5) Pro ženy kojící je užití COC (kombinovaná hormonální antikoncepce) některými autory považováno za absolutně kontraindikované(6) pro teoretický předpoklad ovlivnění vývoje kojence do mléka přestupujícími steroidy a ovlivnění složení i množství mléka.(7) Autoři konsenzuálního doporučení k předpisu COC ji považují u plně kojící ženy za nevhodnou. Ale při laktaci delší 6 měsíců zvažují možný preventivní vliv na atrofii genitálních sliznic a ztrátu kostní hmoty. Za nejvhodnější kontracepční prostředky pro kojící ženu jsou považovány intrauterinní tělíska nebo čistě gestagenní preparáty. Start aplikace čistě gestagenních přípravků je doporučován u kojících žen po šestinedělí, u nekojících po 3–6 týdnech od porodu.(8)

Nevýhody

DMPA není vhodná pro ženy plánující těhotenství brzy po vysazení antikoncepce, návrat fertility je zde průměrně 30 týdnů, u 97 % uživatelek dojde k návratu plodnosti do 12 měsíců.(9) Samozřejmě lze tuto vlastnost přípravku považovat i za prevenci unáhlených rozhodnutí. Gestagenní kontracepce nemá protektivní vliv na kostní hmotu jako kombinovaná hormonální kontracepce. Petitti(10) v populační multicentrické studii 2474 žen ve věku 30–34 let zjistil u žen užívajících DMPA nebo implantáty levonorgestrelu (LNG) signifikantní snížení kostní minerální denzity (BMD). Tyto signifikantní změny nepřekročily hranici jedné směrodatné odchylky (SD).

Nessen(11) v krátkodobé (6 měsíců) prospektivní randomizované studii 22 žen ve věku 20–45 let (průměr 32,6 roku) srovnával vliv DMPA a LNG implantátů. Kostní denzita předloktí se signifikantně zvýšila u skupiny s LNG a nezměnila se při užívání DMPA. Berenson(12) v roční prospektivní studii 100 žen ve věku 18–33 let srovnával tři typy kontracepce s přihlédnutím k dalším vlivům na kostní denzitu (věk, body mass index, kouření, alkohol, pohybová aktivita). U uživatelek DMPA poklesla BMD o 2,5 %, při kombinaci ethinylestradiol + desogestrel vzrostla kostní denzita o 0,9 %, při kombinaci ethinylestradiol + norethisteron o 2,8 %. Ve vzájemném srovnání skupin byly všechny rozdíly signifikantní. Snížení kostní denzity při DMPA je mírné a přechodné. Nedoporučujeme ji dívkám v riziku osteoporózy a velmi mladým dívkám v době tvorby kostního peaku.(13)

Závěr

DMPA je významným členem rodiny gestagenní kontracepce. S ní má společný minimální vliv na metabolismus uživatelky a vysokou bezpečnost.(14, 15, 16) Díky neexistenci absolutních kontraindikací je vhodná pro pacientky všech věkových kategorií s výjimkou dívek velmi mladých ve fázi nárůstu kostní hmoty. Zejména je podávána ženám, které nemohou užívat kombinovanou hormonální kontracepci. Pro dobrou compliance pacientky s léčbou je nezbytné ji připravit na nepravidelné krvácení přecházející v amenoreu.


O autorovi: MUDr. Tomáš Fait, Ph. D.
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Gynekologicko-porodnická klinika

e-mail: tfait@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!