Intervenční léčba ischémie dolních končetin

Revaskularizace, rekanalizace, reperfúze a rekonstrukce tepenného řečiště jsou termíny představující alfu a omegu dnešní vaskulární medicíny. Odrážejí spíše přístupy k léčbě poruchy prokrvení jako patofyziologického stavu nežli kauzální terapii tepenných onemocnění.

Souhrn

Včasná detekce a úspěšná léčba vaskulárníchporuch jdou ruku v ruce s kvalitou života, nemocností a úmrtností. Cévní zdraví ovlivňuje nejen morbiditu a mortalitu na kardiovaskulární onemocnění, ale i morbiditu a mortalitu celkovou.

Summary

Bulvas, M., Sommerová, Z., Indruch, T., Roháč, F. Intervention treatment of lower extremity ischemia

Revascularization, recanalization, reperfusion and reconstruction of the arterial bed are terms representing the alpha and omega of current vascular medicine. They rather reflect approaches to treat disorders of blood perfusion as a pathophysiological state than causal arterial disease therapy. Early detection and successful treatment of vascular disorders go hand in hand with quality of life, morbidity and mortality. Vascular health affects not only morbidity and mortality from cardiovascular diseases, but also the overall morbidity and mortality.

U nemocných ve stadiu klaudikačních bolestí je zpravidla léčebnou metodou první volby svalový trénink, kterým lze po několika týdnech docílit významného prodloužení klaudikačního intervalu. Úroveň tohoto prodloužení bývá srovnatelná s efektem léčby chirurgické či intervenční, i když to může záviset na anatomii postižení a možnosti ovlivnit všechny významné tepenné léze.

Malý nebo žádný efekt svalového tréninku či dokonce zhoršení ischémie jsou nacházeny u nemocných s velmi krátkými klaudikacemi a u stavů blížících se kritické ischémii (subkritická ischémie). Konzervativní postup však nepřináší potřebný účinek tam, kde je končetina ohrožena (chronická kritická ischémie, závažná akutní ischémie). Zde je třeba vždy fundovaně zvážit možnost endovaskulární či chirurgické intervence.

Na základě existujících dat je zřejmé, že některé typy tepenných lézí je z hlediska dlouhodobé účinnosti vhodnější léčit chirurgicky, jiné endovaskulárně a u dalších lze využít způsoby oba. Také potenciál technické úspěšnosti není pro oba léčebné přístupy stejný. Při zvyšujícím se věku populace stoupá frekvence závažných paralelních onemocnění s vysokým rizikem pro chirurgickou léčbu. Proto jsme často nuceni léčit endovaskulárně, i když dlouhodobý účinek není jistý a potřebný efekt bude třeba zajistit opakovanými výkony. Neúspěch intervenční léčby obvykle nezvyšuje riziko ztráty končetiny a negativně neovlivní možnost chirurgického výkonu.

Nejčastějšími intervenčními léčebnými technikami jsou při léčbě chronické formy ischemické choroby dolních končetin perkutánní transluminální angioplastika (PTA) a implantace intravaskulárních stentů (stentgraftů). Vzácně (asi v 1 % případů) jsou využívány i jiné techniky, např. perkutánní aterektomie, pulsní farmakomechanická trombolýza, laserová rekanalizace. Variantami balónkové dilatace jsou subintimální PTA, „cutting balloon” a kryoplastika.

Při PTA je do zúženého či uzavřeného cévního úseku zaváděn balónkový katétr přiměřené délky a průměru. Naplněním balónku a jeho expanzí dochází k traumatizaci cévní stěny s rupturou ateromu, jeho částečnému odtržení od cévní stěny a k různé míře disekce (hluboké trauma). Dále se uplatní roztažení lumen a cévní stěny v místě dilatace spolu s rupturami medie a remodelací aterotrombotických hmot.

V souvislosti s mírou elasticity tepny v místě intervence může dojít v různém časovém odstupu k retrakci stěny (elastický recoil) a k opětovnému zmenšení lumen. Stenty slouží, po zavedení do cévy, jako kovová endoluminální výztuha stěny, která má zabezpečit dostatečně široké cévní lumen a patřičný krevní průtok danou oblastí.

Obecně vzato, k angiochirurgické léčbě indikujeme nemocné s ohroženou končetinou, kteří mají klidové bolesti, nehojící se infekce, ulcerace či gangrény rychle progredující až k amputaci. U klaudikantů jsou pak indikací k operaci krátké klaudikace, nález nevhodný pro endovaskulární léčbu či stavy po neúspěšné intervenční terapii.

Vzhledem k malému riziku jsou indikace k endovaskulární léčbě liberálnější a provádíme je i u nemocných, kteří se svými klaudikacemi cítí limitováni, i když klaudikační vzdálenost není krátká. Mezi závažné komplikace katetrizační léčby patří úmrtí (0,2 %), amputace (0,2 %) a periferní embolizace (4–5 %). Přibližně 2–3 % nemocných léčených pomocí PTA mají komplikace takového rázu, že vyžadují chirurgické řešení či prodloužení pobytu v nemocnici.(1) Nezávažnými komplikacemi jsou převážně hematomy a falešná aneuryzmata v oblasti vpichu (4 %).

Indikace ke katetrizační a chirurgické léčbě

Při výběru terapeutické metody u nemocných se symptomatickou poruchou perfúze dolních končetin rozhoduje bezpečnost a účinnost léčebné techniky, spolu s předpokladem dlouhodobé průchodnosti. Rozhodovací význam má nejen lokalizace a anatomie postižení spolu s úrovní přítoku a odtoku, ale i klinická závažnost stavu, přítomnost přidružených onemocnění, případně věk.

Dlouhodobý účinek reperfúzní léčby se zhoršuje s délkou příčinných tepenných lézí, s počtem postižených segmentů a tepen, při přítomnosti tkáňových defektů a infekce, při špatné spolupráci nemocného, nedostatečném ovlivnění rizikových faktorů a progresi základního onemocnění.

Supraingvinální revaskularizace

Pomocí balónkové angioplastiky je technického úspěchu při léčbě stenóz pánevních tepen dosahováno velmi často (90–100 %), u dlouhých uzávěrů v 80–85 %. Průchodnost po pěti letech činí 70–85 % s relativně nízkým výskytem časné restenózy (kolem 15 %). Nejvhodnějším postižením pro endovaskulární léčbu s výborným dlouhodobým účinkem jsou stenózy společné pánevní tepny a krátké stenózy (o délce tři cm či kratší) zevní pánevní tepny.

Velmi dobrých výsledků je dosahováno i u krátkých stenóz subrenální aorty, uzávěrů a stenóz a. iliaca externa, které se nešíří na a. femoralis communis, a u jednostranných okluzí a. iliaca communis.(1, 2, 3) Implantace stentů může prodloužit dlouhodobou průchodnost pánevních tepen, léčených pomocí PTA. Zlepšuje i bezprostřední angiografický účinek.

Významné postižení společných a vnitřních pánevních tepen může vést u mužů k projevům vaskulogenní impotence. V takových případech je třeba i zde zkoumat možnosti intervenční léčby, která má za příznivých technických podmínek dobrý účinek.

O chirurgické léčbě je třeba na prvním místě uvažovat při uzávěrech subrenální aorty přecházejících na pánevní tepny, difúzních postiženích aorty a pánevních tepen, oboustranných uzávěrech a. iliaca externa, okluzi zahrnující společnou i zevní pánevní tepnu a společnou stehenní tepnu. Využívá se řada typů přemostění pomocí extraanatomických, laparoskopických bypassů a přímých rekonstrukcí.

Vzácně se využívá aortoilické endarterektomie. Pro elektivní léčbu aortobifemorálním bypassem se udává perioperační mortalita 1–4 %, po pěti letech je průchodnost u přežívajících nemocných zjišťována v 85–90 % po deseti letech v 70–75 % případů.(4) Při věku > 75 let stoupá perioperační mortalita k 15 %.(5) Menší perioperační riziko, ale i horší dlouhodobá průchodnost se vyskytují při extraanatomických bypassech (femorofemorální, axilofemorální, torakofemorální).

Infraingvinální revaskularizace

Endovaskulární léčba postižení femoropopliteálního segmentu má optimální účinek u izolovaných stenóz dlouhých do 10 cm a uzávěrů nepřesahujících 5 cm. Dobrý účinek lze dále očekávat i u mnohočetných stenóz a uzávěrů, z nichž žádná léze nepřesahuje délku 5 cm. To platí i u delších lézí nezasahujících podkolenní úsek a. poplitea, izolované stenózy podkolenní tepny a při snaze zlepšit přítok do distálního bypassu v situaci, kdy jsou zavřeny všechny bércové tepny. Naopak špatný výsledek je pravděpodobný u uzávěrů dlouhých (přes 15 cm) a zahrnujících podkolenní tepnu, při uzávěru a. poplitea a trifurkace.

Studie věnující se dlouhodobé průchodnosti po intervenční a chirurgické léčbě obvykle ukazují na horší účinek intervencí, kde je za rok průchodná asi polovina tepen a k časné restenóze dochází až ve 40 %. Existuje však málo studií, které přímo srovnávají intervenční a chirurgickou léčbu.(6, 7) V nich je dlouhodobá účinnost (4 roky) u klaudikantů kolem 60 % a je srovnatelná s chirurgickými metodami.

Faktorem, který se negativně uplatňuje, je špatný stav výtokového traktu (bércové tepny) a přítomnost diabetes mellitus.(8) Lepší výsledky lze očekávat u klaudikujících ve srovnání s chronickou kritickou ischémií. Technický úspěch je prokazován v 70–97 %, u stenóz jsou výsledky lepší.

Příznivějšího účinku než u samotné PTA je někdy dosahováno použitím samoexpandibilních, nitinolových stentů,(9) zvláště u dlouhých lézí a chronické kritické ischémie. Podobně se mohou uplatnit i stentgrafty(10) zlepšením dlouhodobé průchodnosti. Izolovaný chronický uzávěr či stenóza povrchové stehenní tepny při průchodné hluboké stehenní artérii a alespoň dvou bércových tepen jsou zpravidla provázeny klaudikacemi, nikoli projevy kritické ischémie s nutností intervence.

Téměř všichni nemocní s postižením arteria femoralis superficialis, u kterých je prováděna endovaskulární terapie, mají v různé míře poškozeny bércové tepny, jsou starší a s vážnými komorbiditami. Zde léčíme primárně katetrizačními technikami, i když charakter samotného postižení povrchní stehenní tepny by upřednostňoval chirurgický přístup.

Zvláštní pozornost zasluhuje stav hluboké stehenní tepny při významném ipsilaterálním postižení arteria femoralis superficialis. Jsou-li současně významně postiženy obě stehenní tepny, umožní zprůchodnění a. profunda femoris vytvoření kolaterálního oběhu a zlepšení klinické symptomatiky. Plné rozvinutí kolaterálního oběhu lze očekávat až za několik týdnů po úspěšném výkonu.

Intervenční terapie se uplatní i při léčbě restenóz či aneuryzmat vzniklých po chirurgických rekonstrukcích. Infrapopliteální intervence jsou obvykle spojeny se snahou o záchranu končetiny a jsou prováděny stále častěji. Technický úspěch je i zde lepší u krátkých stenóz než u dlouhých uzávěrů a pohybuje se mezi 65–96 % podle typu léze.

Chronická kritická ischémie má téměř vždy příčinu v multisegmentálním postižení a při léčbě je třeba docílit přímého toku do periferie bércových tepen. Intervenční terapie má většinou lepší možnosti na úrovni bérců než chirurgické řešení a má také potenciál provést rekanalizaci více segmentů v jedné době. Úspěšné řešení ve složitých případech však bývá velmi nákladné a dlouhodobý účinek nelze odhadnout.

Výkony na bérci jsou bezpečné a obvyklou komplikací (téměř vždy klinicky nevýznamnou) je perforace tepny vodičem či disekce při pokusech o proniknutí uzávěrem do periferního pahýlu. V 65–83 % se udává zachování končetiny po dvou letech.(11) Výkony na bérci jsou často provázeny arteriálními spazmy při mechanickém dráždění tepny, proto bývá vhodná medikamentózní prevence (např. nitráty).

V posledních letech je rekanalizacím bércového řečiště věnována značná pozornost a k novějším postupům patří užívání potahovaných stentů a balónkových katétrů, které uvolňují navázané látky s cílem omezit proliferaci buněk cévní stěny a rozvoj myointimální hyperplazie s restenózou. Za zmínku také stojí vývoj nových katétrů pro aterektomii (SilverHawk, RockHawk – EV3), kterými lze odstranit uzávěrové a stenózující hmoty bez tlakového traumatu (Obr. 1A–D).

Obr. 1A – Na obrázku je zachycena periferní, vnitřní část katétru SilverHawk – EV3. Šipkou je označen kruhový nůž, jehož rotaci lze spouštět zvenku. Pohybem zařízení dopředu pak nůž seřezává tenké vrstvy tkáně zužující či uzavírající lumen postižené tepny. Proužky tkáně se pak z tepny odstraní.

Význam trombolýzy v léčbě chronických uzávěrů je malý a rutinně se neprovádí. Při pulsní farmakomechanické trombolýze(12) lze dosáhnout rekanalizace přibližně v 80 % a téměř vždy dojde rozpuštění alespoň části uzávěru. Problémem však zůstávají nepravidelná rezidua původního uzávěru významně zužující lumen i po skončení aplikace trombolytika.(13) Při PTA pak dochází ve 25 % případů k uvolnění zbytků uzávěrových hmot a k periferní embolizaci.

K chirurgické léčbě přistupujeme při závažné symptomatice, ve snaze o zlepšení prognózy končetiny. Léčebné možnosti jsou ovlivněny hlavně stavem bércového řečiště. S poklesem množství průchodných bércových tepen se zhoršují i výsledky rekonstrukčních operací. Jako doplňující indikační kritéria bývají udávány kotníkové tlaky < 50 mmHg, tlakový dopplerovský index „kotníkpaže“ 0,5 a méně.(14)

Většinou se provádějí femoropopliteální a femorokrurální bypassy s použitím autologní žíly. Při použití protézy a heterologní žíly jsou výsledky horší. Perioperační mortalita je při provádění femorokrurálních bypassů pro osoby mladší 75 let přibližně 2 %, u starších nemocných téměř 7 %.(5) Přibližně 6,5 % nemocných prodělá amputaci po dříve provedené rekonstrukci. Průchodnost femoropopliteálních bypassů při použití autologní žíly činí po jednom roce 70 %, po pěti letech 52 %.(15)

Rekonstrukční operace se nedoporučuje provádět při afunkční končetině (neurologické postižení, nehybní nemocní). Zde je třeba uvažovat o primární amputaci. U dialyzovaných diabetiků s rozsáhlými gangrénami a nehojícími se vředy nohy je i při průchodném bypassu pravděpodobnost zhojení defektů malá. Nikdo z nich nepřežije 3–5 let. Proto i zde je třeba pečlivě zvažovat provedení rekonstrukce.

Chirurgická a chemická sympatektomie může mít účinek jen u nemocných, kde se uplatňuje sympatikotonus. K jeho průkazu je vhodná zkouška reflexní vazodilatací. Lumbální sympatektomie se nedoporučuje u diabetiků, protože vesměs trpí neuropatií. V řadě případů je riziko chirurgické léčby zvýšeno.

Jedná se hlavně o nemocné se závažným přidruženým onemocněním, jako např. plicní choroby, diabetes mellitus (zvláště při inzulinoterapii), renální insuficience, anémie, polycytémie a trombocytóza. Zvláště významná je přítomnost srdečního postižení – ischemická choroba srdeční, kongestivní srdeční insuficience, závažné arytmie, dále cerebrovaskulární onemocnění a rizikové chirurgické výkony v anamnéze (např. léčba aortálního aneuryzmatu, jiná cévní, hrudní, břišní či ortopedická chirurgie), vyšší věk – přes 70 let.(16)

Mortalita a morbidita jsou nižší u elektivních cévněchirurgických výkonů ve srovnání s léčbou emergentní. Vaskulární chirurgické výkony jsou provázeny relativně vyšším rizikem srdečních komplikací než jiné typy operací. Je to vysvětlováno vyšším výskytem koronární nemoci, kolísáním objemu extra i intravaskulární tekutiny se změnou plnicích tlaků, změnami srdeční frekvence a krevního tlaku.
Endovaskulární terapie je provázena nižší perioperační mortalitou a morbiditou.

Po několika letech však mohou být tyto parametry podobné pro oba typy léčby. Důvodem je přítomnost paralelního závažného postižení koronárního a cerebrovaskulárního řečiště, jejichž prognostický dopad je rozhodující. Proto třeba po těchto postiženích aktivně pátrat, neboť výrazná symptomatika a limitace z poruchy perfúze dolních končetin zasouvá do pozadí příznaky z poruch v jiné regionální cirkulaci. Pacient může mít prospěch z provedení koronární a karotické revaskularizace v době před rizikovým cévněchirurgickým výkonem v jiné lokalizaci.

Léčba akutní ischémie dolních končetin

Nejpopulárnějšími metodami v léčbě akutní ischémie dolních končetin jsou stále trombolýza a chirurgický postup. Akutní embolizace a uzávěr pánevní tepny či subrenální aorty přináší ischemické postižení velkého objemu biologické hmoty a nutnost rychlé reperfúze je zásadní nejen pro záchranu končetiny, ale i života nemocného.

S prodlužujícím se intervalem do znovuobnovení krevního proudu se také zvyšuje pravděpodobnost vzniku závažných, život ohrožujících reperfúzních komplikací. To je důvodem, proč se v léčbě akutních uzávěrů aortoilického segmentu uplatňuje hlavně chirurgická léčba. Ta má potenciál rychlého obnovení průtoku, ať již embolektomií, či rekonstrukcí (při trombóze).

O nechirurgické léčbě se uvažuje, až když není patrný segmentální charakter uzávěru či stav nemocného terapii nedovolí. Technický rozvoj však již přinesl intervenční mechanické pomůcky, umožňující rychlé odstranění krevní sraženiny a obnovení krevního proudu i v oblasti pánevních tepen. K jejich rutinnímu využívání dojde již brzy.

Historické výsledky chirurgické léčby se pohybují ve značném rozmezí: periprocedurální mortalita 7–35 %, amputace 5–48 %, se záchranou končetiny v 75–100 % případů. V randomizovaných studiích, kde byla porovnávána chirurgická léčba s trombolýzou, činila chirurgická periprocedurální mortalita 4–18 %. Za rok po léčbě žilo s oběma končetinami 52–82 % nemocných.(17–20) Rozdíly mezi oběma přístupy v perioperační mortalitě, závažné morbiditě a účinnosti nejsou – až na výjimky – považovány za významné.

Mortalita je v chirurgických souborech ovlivněna přítomností chronického srdečního onemocnění, kardiopulmonálními komplikacemi, infarktem myokardu, věkem a je horší u nemocných s hyperakutním průběhem. Trombolytická léčba je sice méně invazívní, avšak ohrožující komplikace zde představuje krvácení.

Při akutních uzávěrech v oblasti trifurkace a dlouhých uzávěrech bércových tepen jsou možnosti chirurgické léčby omezeny. U infraingvinálních uzávěrů má tedy přednost léčba endovaskulární a v každém případě by katetrizační reperfúze měla být zvážena jako primární terapeutický postup. Obecně vzato, při endovaskulární léčbě akutních uzávěrů tepen dolních končetin využíváme technik, které sraženinu trombolyzují farmakologicky či rozrušují mechanicky, a těch, které sraženinu odstraní z tepny.

Někdy se jedná o kombinaci obojího. Trombotické uzávěry vznikají obvykle v místech se závažným chronickým tepenným postižením, proto je po odstranění čerstvého trombu nutno těmto příčinným lézím věnovat pozornost. Zde se využívají techniky určené k léčbě chronických okluzí a stenóz. Tam, kde je příčinou ischémie embolizace, většinou nacházíme po odstranění embolu přiměřenou šíři lumen v místě původního uzávěru a další intervence zde není nutná.

Perkutánní aspirační tromboembolektomie(21) lze využít u akutních uzávěrů tepenného řečiště periferně od třísla, zvláště v oblasti podkolenní tepny a tepen bércových. Jde o relativně účinnou metodu, bez významnějších komplikací a kontraindikací. U embolií i trombóz je její úspěšnost kolem 70 %. Metoda je založena na zavedení katétru z třísla k uzávěru a nasátí či přisátí uzávěrových hmot a jejich odstranění.

Účinnost je limitována přítomností rigidní a objemné částice krevní sraženiny, jejím nepravidelným tvarem, obtížnou dostupností pro katétr, spazmem tepny a pokračující trombózou.
Ve snaze zachovat malou invazivitu katetrizační léčby a eliminovat krvácení při farmakologické trombolýze jsou vyvíjeny i další mechanické techniky (Obr. 2A–2F).

periObr.
2A – Fotografie ukazuje periferní, vnitřní část katétru Straub-Rotarex. Kovová hlava katétru je poháněna vnitřní spirálou a rotuje rychlostí 40 000 otáček za minutu. Tak se mechanicky rozrušuje tkáň uzávěru a její fragmenty jsou nasávány otvorem (šipka) dovnitř. Skrze katétr jsou fragmenty odváděny ven do sběrného vaku.

Obr. 2B – Nativní snímek Straub-Rotarexu v podkolenní tepně, na úrovni kolenní kloubní štěrbiny. Šipka označuje hlavu katétru a je patrna i vnitřní, hnací spirála.

Obr. 2C – Angiogram
nemocné s akutním uzávěrem
a. poplitea (bílá šipka). Kolaterálami se plní úseky
a. tibialis posterior a a. tibialis anterior (černé šipky).

Obr. 2D – Po odstranění uzávěru katétrem Straub-Rotarex byl obnoven krevní proud bércovými tepnami. Za odstupem a. tibialis anterior však přetrvávají významné reziduální stenózy (černé šipky).

Obr. 2E – Do oblasti stenóz implantujeme samoexpandibilní nitinolový stent Sinus-
-Repo-418 (Optimed) 4 mm x 4 cm. Šipka označuje
místo periferního konce stentu, který se zde otevírá.

Obr. 2F – Stav po dilataci stentu balónkovým katétrem (šipka)

Jejich využití je však doposud limitováno možností poranění cévní stěny, periferní embolizací, nedokonalým odstraněním sraženiny, s nutností následné farmakologické trombolýzy, a omezeným využitím v tepnách malého průměru (bérec).

Při lokální kontinuální trombolýze zavádíme katétr s řadou bočních otvorů přímo do uzávěru. U krátkých uzávěrů (< 5 cm) používáme katétr s jedním otvorem na konci. Nemocný pak opouští katetrizační sál a s pomocí infúzní pumpy je do uzávěru přiváděno trombolytikum(22) – dnes využíváme výhradně přímých aktivátorů plazminogenu pro vyšší účinnost a menší výskyt komje plikací (u nás obvykle altepláza).

Léčba probíhá na jednotce intenzívní péče. V pravidelných intervalech (zpravidla 6–12 hodin) se provádí angiografická kontrola a trombolýza je ukončena při rozpuštění uzávěru nebo v případě, že se nedostavil žádný účinek. Alteplázu aplikujeme nejčastěji v dávce 1 mg/h. Léčba trvá typicky 24–48 hodin. Tento způsob podání ovlivňuje koagulační časy a koncentraci fibrinogenu minimálně, proto je třeba současně aplikovat infúzi s heparinem k prevenci perikatétrové trombózy.

Rychlost této infúze se řídí snahou o dvojnásobné až trojnásobné prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT). Rutinně provádíme každých šest hodin kontrolu krevního obrazu a trombocytů, trombinového času, APTT a fibrinogenu. Na místě je preventivní zajištění kompatibilní krve do rezervy. Primární účinnost u akutních uzávěrů se pohybuje v rozmezí 59–100 %(23) a významná šance na úspěch je i u uzávěrů subakutních (do tří měsíců trvání).

Závažné komplikující krvácení je popisováno v rozmezí 0–35 %, intrakraniální krvácení u 0–9 % pacientů. Výhodou kontinuální lokální trombolýzy (oproti pulsní sprejové) je rozpuštění prakticky veškeré sraženiny bez reziduálních zbytků na stěnách tepen.

Kontraindikací trombolytické léčby je probíhající krvácení, přítomnost mozkového tumoru, stav po kraniotomii do dvou měsíců a období bezprostředně po porodu. Obecně je však třeba říci, že podání fibrinolytik představuje léčebnou proceduru, kterou nemá lékař nikdy zcela pod kontrolou. K život ohrožujícímu krvácení může dojít i u nemocných, kde riziko není předem zjevné.

Je proto plně na lékaři, který léčbu indikuje, aby individuálně zvážil možný přínos ve vztahu k riziku. Zkušenost s tímto typem terapie je nutná, neboť relativních kontraindikací existuje značné množství. Plná informovanost pacienta o závažnosti zdravotního stavu, možných léčebných postupech a komplikacích i jeho souhlas s léčbou jsou též nezbytné.

Závěr

Pokrok v rozvoji endovaskulárních technik je v posledních 20 letech závratný. V řadě případů je průkaz o jejich efektivitě a bezpečnosti podáván ve chvíli, kdy se již jejich užívání opouští, neboť nastupují novější modifikace používaných nástrojů, pomůcek a postupů. V České republice je již řadu let většina intervenovaných cévních pacientů léčena katetrizačně. Zmenšuje se tak invazivita výkonů a revaskularizační léčba je dostupná stále většímu množství pacientů.


O autorovi: Doc. MUDr. Miroslav Bulvas, CSc., MUDr. Zuzana Sommerová, Ph. D., MUDr. Tomáš Indruch, MUDr. Filip Roháč,
Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, III. interní klinika

e-mail: mbulv@fnkv.cz

Ohodnoťte tento článek!