Karcinom nosohltanu

Karcinom nosohltanu je maligní tumor vycházející z epiteliálních buněk nosohltanu s výjimkou epitelu slizničních žlázek. Nosohltan je část hltanu přibližně krychlového tvaru, která sahá od báze lební po horizontální rovinu proloženou měkkým patrem…

MUDr. Lubor Mrzena

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a FN Motol, Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

Klíčová slova

virus Epsteina-Barrové • krční uzliny • metastázy • histologická klasifikace • staging • teleradioterapie • chemoterapie • dispenzarizace • prognóza

Karcinom nosohltanu je maligní tumor vycházející z epiteliálních buněk nosohltanu s výjimkou epitelu slizničních žlázek. Nosohltan je část hltanu přibližně krychlového tvaru, která sahá od báze lební po horizontální rovinu proloženou měkkým patrem. Laterální stěna je tvořena ústím Eustachovy trubice a Rosenmüllerovými recesy. Vpředu nosohltan komunikuje choanami s dutinou nosní. Kaudálně přechází v orofarynx.

Epidemiologie a etiopatogeneze

Karcinom nosohltanu se nejčastěji vyskytuje v jihovýchodní Asii. V této oblasti je nejčastějším nádorem u mužů a třetím nejčastějším nádorem u žen. U bílého obyvatelstva Evropy a Severní Ameriky patří k poměrně vzácným nádorům. Tvoří pouze asi 0,25% všech tumorů. Jeho vznik má vztah k expozici viru Epsteina-Barrové (EBV). Naopak etiopatogeneze karcinomu nosohltanu nemá pravděpodobně vztah ke konzumaci cigaret a alkoholu a tím se liší od ostatních spinocelulárních karcinomů hlavy a krku.

===== Klinický obraz =====
Prvním příznakem onemocnění je nejčastěji nebolestivé zvětšení krčních uzlin, které je metastatického původu. Nejdříve bývají metastázami postiženy krční uzliny při horní třetině vena jugularis interna a při n. accessorius. Postižení krčních uzlin je často bilaterální a mnohočetné. Uzliny vytvářejí pakety. Metastázami jsou běžně postiženy uzliny i v dolních krčních oblastech a supra klavikulárně.

Časným příznakem bývá také jednostranná nosní obstrukce a epistaxe. Často jsou přítomny také příznaky z obstrukce Eustachovy trubice, jako je zalehnutí ucha a tinnitus následkem chronické přítomnosti sekretu ve středouší (otitis media chronica secretorica).

Příznakem pokročilého onemocnění jsou neurologické poruchy způsobené postižením hlavových nervů. Nejdříve zpravidla dochází k paréze n.VI a n.V, které se projevují diplopií a poruchou senzitivity v oblasti obličeje. U rozsáhlých nádorů může být přítomna i paréza ostatních okohybných nervů nebo dokonce paréza postranního smíšeného systému (n. IX–XI).

Dalšími příznaky karcinomu nosohltanu mohou být bolesti v krku nebo bolesti hlavy.

===== Diagnostika =====
Definitivní diagnóza je stanovena na základě histologického vyšetření biopsie z nádoru nosohltanu, která se odebírá klíšťkami za kontroly rigidním rinoepifaryngoskopem (optikou). K posouzení rozsahu onemocnění se doporučuje zhodnotit velikost primárního tumoru zadní rinoskopií zrcátkem i endoskopickým vyšetřením optikou, palpační vyšetření krku k posouzení velikosti a lokalizace krčních metastáz, rtg báze lební, CT nebo MR k posouzení šíření primárního tumoru do báze lební nebo intrakraniálně. Dále má být provedeno rtg vyšetření hrudníku k vyloučení plicních metastáz a samozřejmostí je základní laboratorní vyšetření včetně krevního obrazu a biochemie. Podrobnější pátrání po vzdálených metastázách (např. sonografické vyšetření jater, scintigrafie skeletu) je zpravidla indikováno pouze při klinických příznacích metastáz nebo při patologických výsledcích svědčících pro metastázy.

Mezi nepříznivé prognostické faktory patří rozsáhlý primární tumor a rozsáhlé postižení krčních uzlin.

===== Histologická klasifikace karcinomu nosohltanu =====
Podle histologické klasifikace WHO pro karcinom nosohltanu se rozlišují 3 typy karcinomů:

typ I: spinocelulární karcinom s rohověním,

typ II: málo diferencovaný spinocelulární karcinom bez rohovění,

typ III: nediferencovaný karcinom.

Typ II a III mají podobné biologické vlastnosti. Řadí se mezi ně i lymfoepiteliom (Schminkeho tumor) a karcinom z přechodních buněk. Je pro ně charakteristická velká tendence k časnému a rozsáhlému metastatickému postižení krčních uzlin a tendence k vyššímu výskytu vzdálených metastáz (20–30 %) již v době diagnózy, než je tomu u ostatních karcinomů hlavy a krku. Mají etiopatogenetickou souvislost s infekcí EBV a nacházíme u nich zvýšené titry protilátek proti EBV. Typ II a III jsou vysoce radio senzitivní a chemosenzitivní.

Typ I je naopak charakteristický velkou tendencí k výraznému lokálnímu šíření a menší tendencí k tvorbě regionálních a vzdálených metastáz, nižší chemosenzitivitou a radiosenzitivitou. Pro tento typ je charakteristický velký rozsah primárního tumoru v době diagnózy s šířením do spodiny lební.

===== Stanovení stagingu =====
Primární tumor má být vyšetřen nepřímo zadní rinoskopií zrcátkem, přímou endoskopií rigidní optikou přes nosní průchody. Tumor musí být potvrzen histologicky. Musí být vyšetřena funkce hlavových nervů. Krční uzliny musí být pečlivě vyšetřeny palpací. Vhodné je provedení zobrazovacích metod se zaměřením na primární tumor a krční uzliny. Magnetická rezonance je výhodnější než CT v detekci a lokalizaci primárního tumoru a odlišení lymfatických uzlin od cév. V případě relapsu má být provedeno přešetření rozsahu recidivy onemocnění k rozhodnutí o vhodné léčbě.

===== Léčba =====
Hlavní léčebnou modalitou u karcinomu nosohltanu je teleradioterapie. Radioterapie je vždy cílena na primární tumor i na krční uzliny oboustranně. Hranice ozařovacího pole jsou individuálně přizpůsobeny velikosti a lokalizaci primárního tumoru a krčních metastáz. Celková dávka se pohybuje kolem 65 Gy při standardní frakcionaci 5krát týdně 1,8–2,0 Gy denně. U větších tumorů je aplikován boost menším ozařovacím polem do celkové dávky 70Gy. Zevní radioterapie může být v některých případech doplněna o boost brachyterapií pomocí aplikace intrakavitárních nebo intersticiálních implantátů. Pro dobrou účinnost radioterapie je důležitá její přiměřená délka. K významnému zhoršení přežití dochází při jakémkoli prodloužení standardní délky radiační léčby.

U pacientů s onemocněním stadia I a II je užívána zpravidla samotná radioterapie. Radioterapie standardně zahrnuje primární tumor i krční uzliny. Krční uzliny jsou ozařovány i u pacientů bez klinicky prokazatelných krčních metastáz, protože karcinom nosohltanu je spojen s vysokým výskytem okultních (subklinických) metastáz v krčních uzlinách. Jedná se tedy o elektivní (profylaktickou) radioterapii krčních uzlin.

U pacientů s krčními metastázami nebo s pokročilým primárním tumorem (T3, T4) se doporučuje užití chemoterapie. Chemotera pie se u karcinomu nosohltanu užívá buď jako neoadjuvantní chemoterapie, která se podává před zahájením radioterapie, nebo jako konkomitantní chemoterapie, které je podávána současně s radioterapií. Neoadjuvantní chemoterapie sestává zpravidla ze 3cyklů kombinované chemoterapie podávané ve 3 týdenních intervalech. Po ní následuje radioterapie. Nejčastěji užívanými kombinacemi u karcinomu nosohltanu je cisplatina s epirubicinem a bleomycinem nebo cisplatina s 5-fluorouracilem. Cílem neoadjuvantní radioterapie je zmenšení primárního tumoru a metastáz, a tím dosažení lepší radiokurability. V několika studiích bylo prokázáno zlepšení přežití pacientů nebo prodloužení bez příznakového období. Konkomitantní chemoterapie je podávána současně s radioterapií. Jejím cílem je zvýšení účinnosti radioterapie. Nevýhodou je pak současné zvýšení toxicity léčebného režimu.

Chirurgická léčba je rezervována pouze pro léčbu krčních metastáz, pokud perzistují více než 6–8 týdnů po skončení radioterapie nebo pokud došlo k recidivě metastáz. V těchto případech je indikována krční bloková disekce.

U pacientů se vzdálenými metastázami je zpravidla indikována pouze chemoterapie.

U pacientů s recidivou primárního tumoru po radioterapii je možno ve vybraných případech provést znovu ozáření tumoru úzkým polem střední dávkou radioterapie. Další léčebnou možností je intrakavitární nebo intersticiální radioterapie. Ve vybraných případech může být provedena chirurgická resekce tumoru. Pokud není možno pacientovi s recidivou tumoru nosohltanu nabídnout reradiaci ani chirurgickou léčbu, je indikována pouze paliativní chemoterapie.

===== Dispenzarizace pacientů =====
Dispenzarizace pacientů zahrnuje pravidelné ORL vyšetření doplněné o vyšetření nosohltanu optikou, palpační vyšetření krku se zaměřením na krční uzliny a otoskopické vyšetření k vyloučení otitis media chronica secretorica. Z pomocných vyšetření je doporučováno pravidelně provádět rtg vyšetření plic, sonografické vyšetření krku, CT nebo MR nosohltanu a krku a základní laboratorní vyšetření. Klinické vyšetření má být doplněno o orientační neurologické vyšetření zaměřené na hlavové nervy, vyšetření vizu a sluchu. Pozornost musí být věnována i eventuálním příznakům vzdálených metastáz. Laboratorní vyšetření mají sledovat i funkci štítné žlázy a hypofýzy, která může být poškozena v souvislosti s radioterapií. Pacienti s nediferencovaným karcinomem nebo s málo diferencovaným spinocelulárním karcinomem mají zpravidla zvýšené titry IgA protilátek proti EBV. Největší senzitivitu a specificitu mají protilátky proti VCA (viral capsida antigen) a proti EA (early antigen). Sérologické vyšetření potom může být užito i v dispenzarizaci pacientů. Perzistence zvýšených titrů protilátek po skončení léčby je spojena s horší prognózou. Elevace titru protilátek během dispenzarizace pak signalizuje recidivu onemocnění.

===== Prognóza =====
Malé nádory nosohltanu mají dobrou prognózu. Po léčbě radioterapií dosahují přežití kolem 80–90 %. Více pokročilé nádory mají přežití kolem 50 %. V prospektivní studii z roku 1986 bylo 3leté přežití 60 % a 5leté přežití 50 %. U pacientů s histologickým typemI dle WHO bylo 3leté přežití 30 % a 5leté přežití 20 %. U pacientů s histologickým typem III dle WHO bylo 3leté přežití 70% a 5leté přežití 59 %.

AL-SARRAF, M., LEBLANC, M., GIRI P, G., et al. Chemoradiotherapy versus radio therapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer: phase III randomized Intergroup study 0099. Journal of Clinical Oncology, 1998, 16, no. 4, p. 1310–1317.

BAILET, JW., MARK, RJ., ABEMAYOR, E., et al. Nasopharyngeal carcinoma: treatment results with primary radiation therapy. Laryngoscope, 1992, 102, no. 9, p. 965–972.

BOUSSEN, H., CVITKOVIC, E., WENDLING, JL., et al. Chemotherapy of metastatic and/or recurrent undifferentiated nasopharyngeal carcinoma with cisplatin, bleomycin, and fluorouracil. Journal of Clinical Oncology, 1991, 9, no. 9, p. 1675–1681.

CRISSMAN, JD., PAJAK, TF., ZARBO, RJ., et al. Improved response and survival to combined cisplatin and radiation in non-keratinizing squamous cell carcinomas of the head and neck: an RTOG study of 114 advanced stage tumors. Cancer, 1987, 59, no. 8, p. 1391–1397.

DIMERY, IW., PETERS, LJ., GOEPFERT, H., et al. Effectiveness of combined induction chemotherapy and radiotherapy in advanced nasopharyngeal carcinoma. Journal of Clinical Oncology, 1993, 11, no. 10, p. 1919–1928.

FANDI, A., ALTUN, M., AZLI, N., et al. Nasopharyngeal cancer: epidemiology, staging, and treatment. Seminars in Oncology, 1994, 21, no. 3, p. 382–397.

HWANG, JM., FU, KK., PHILLIPS, TL. Results and prognostic factors in the retreatment of locally recurrent nasopharyngeal carcinoma. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 1998, 41, no. 5, p. 1099–1111.

CHAN, AT., TEO, PM., LEUNG, TW., et al.prospective randomized study of chemotherapy adjunctive to definitive radiotherapy in advanced nasopharyngeal carcinoma. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 1995, 33, no. 3, p. 569–577.

CHENG, SH., TSAI, SY., YEN, KL., et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma. Journal of Clinical Oncology, 2000, 18, no. 10, p. 2040–2045.

ITAMI, J., ANZAI, Y., NEMOTO, K., et al. Prognostic factors for local control in nasopharyngeal cancer (NPC): analysis by multivariate proportional hazard models. Radiotherapy and Oncology, 1991, 21, no. 4, p. 233–239.

LEVENDAG, PC., SCHMITZ, PI., JANSEN, PP., et al. Fractionated high-dose-rate brachytherapy in primary carcinoma of the nasopharynx. Journal of Clinical Oncology, 1998, 16, no. 6, p. 2213–2220.

LIN, JC., CHEN, KY., WANG, WY., et al. Detection of Epstein-Barr virus DNA in the peripheral-blood cells of patients with nasopharyngeal carcinoma: relationship to distant metastasis and survival. Journal of Clinical Oncology, 2001, 19, no. 10, p. 2607–2615.

MESIC, JB., FLETCHER, GH., GOEPFERT, H. Megavoltage irradiation of epithelial tumors of the nasopharynx. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 1981, 7, no. 4, p. 447–453.

NEEL, HB. A prospective evaluation of patients with nasopharyngeal carcinoma: an oveview. J Otolaryngol, 1986, 15, p. 137–144.

PEREZ, CA., DEVINENI, VR., MARCIAL-VEGA, V., et al. Carcinoma of the nasopharynx: factors affecting prognosis. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 1992, 23, no. 2, p. 271–280.

SANGUINETI, G., GEARA, FB., GARDEN, AS., et al. Carcinoma of the nasopharynx treated by radiotherapy alone: determinants of local and regional control. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 1997, 37, no. 5, p. 985–996.

SCHANTZ, SP., HARRISON, LB., FORASTIERE, AA. Tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses, nasopharynx, oral cavity, and oropharynx. In DeVITA, VT. Jr., HELLMAN, S., ROSENBERG, SA., (Eds.), Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philadelphia : Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1997, p. 741–801.

e-mail: lubor.mrzena@fnmotol.cz

**

Karcinom nosohltanu
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů