Kavální filtry

Kavální filtr je „košíček“ zavedený nejčastěji do dolní duté žíly. Jeho smyslem je co nejefektivněji zachytit uvolněné tromby (emboly) a chránit tak pacienta před život ohrožující plicní embolizací.
Filtr se zavádí katetrizační Seldingerovou technikou, výkon prováděný zkušeným lékařem trvá zhruba 15 minut. Autoři navazují na své předchozí práce o kaválních filtrech a pokusí se rozebrat příčiny, které vedou k nejednoznačnému postoji k jejich indikacím a širšímu používání.

Summary

Čížek, V., Kučera, D., Válka, M., Bartoš, P., Maděrič, D., Pleva, M. Vena cava filters

Vena cava filter is a “small basket” introduced mostly into the inferior vena cava. Its purpose is to capture loose thrombi (emboli) most efficiently and thus protect the patient from life-threatening pulmonary embolism. The filter is introduced through catheterization Seldinger catheter technique, operation performed by an experienced physician takes about 15 minutes.
The authors build upon their own previous article on vena cava filters and try to analyze the causes leading to an indefinite attitude to their indications and wider use.

Key words

Plicní embolie je třetí nejčastější příčinou kardiovaskulárních úmrtí (po infarktu myokardu a cévní mozkové příhodě). Její výskyt v ČR je podle různých zdrojů 6 až 10 tisíc ročně.(1, 2) Plicní embolie (PE, pulmonary embolism) je obávanou komplikací žilní trombózy (DVT, deep venous thrombosis), resp. nejzávažnějším projevem žilního tromboembolismu (VTE, venous thromboembolism).(3) Léčba žilního tromboembolismu musí být komplexní: základem je správně vedená antikoagulační terapie heparinem (LMWH) a warfarinem. Dále zahrnuje vždy adekvátní kompresivní terapii končetiny postižené žilní trombózou, řádné poučení pacienta, pohybový režim, management trombofilních stavů ve spolupráci s hematologem.

Pouze v indikovaných případech obsahuje komplexní přístup i intervenční léčbu – lokální trombolýzu, žilní angioplastiky, případně stenty do reziduálních stenóz. A rovněž pouze v indikovaných případech mechanickou prevenci plicní embolie – v minulosti kavoplikaci, v dnešní době kavální filtr.
Kavální filtr (Obr. 1, 2) by měl být jednoduchou a bezpečnou prevencí život ohrožující plicní embolie. Jak ukazují statistická data, mortalita neléčené (nebo nesprávně léčené) plicní embolie je 30–35 %, správnou strategií léčby (a prevence) může poklesnout až na 2,5 %.(2) Rekurentní plicní embolie se podílí na úmrtích v polovině případů.(4)

Obr. 1 – Kavální filtr OptEase

Obr. 2 – Tentýž filtr v rtg obraze

Jednoduchý a bezpečný prostředek k prevenci plicní embolie je tedy nanejvýš potřebný. Proč se jím nestaly kavální filtry a proč jsou data o kaválních filtrech rozporuplná? Tento stav má již po řadu let několik příčin, které se pokusíme analyzovat: – kavální filtry nemají oporu v klinických studiích (Evidence Based Medicine); – v literatuře přetrvávají údaje o nízké efektivitě kaválních filtrů (absolutní i relativní) – například ve srovnání s kavoplikacemi; – v literatuře přetrvávají údaje o vysokém procentu komplikací kaválních filtrů, měnící se design a typy filtrů neumožnily jejich objektivní porovnání; – vývoj odstranitelných (retrievable) filtrů nastolil další otázky: komu a kdy filtr ponechat, a komu a kdy filtr odstranit?; – dlouhodobé výsledky jsou k dispozici pouze pro skupinu permanentních (trvalých) filtrů, pro odstranitelné filtry chybí a budeme si na ně muset několik let počkat; – design filtrů sice dosáhl obrovského pokroku, ale stále nejsou splněny všechny požadavky na „ideální filtr“; – svou roli může hrát i cena filtru.

Podklady pro zavedení metody interrupce dolní duté žíly do praxe

Zdroj PE bývá nejčastěji v žilním systému dolních končetin a pánve.(4) Antikoagulační léčba nezabrání recidivě plicní embolie u 3–20 % pacientů (z těch, kteří měli již první plicní embolii), komplikace antikoagulace se vyskytují až v 26 % případů, fatální v 5–12 %, a antikoagulace má i četné kontraindikace (krvácení, operace, úrazy, jaterní insuficience, incompliance pacienta atd.) Přerušení dolní duté žíly (DDŽ) bylo zavedeno do praxe jako alternativa k antikoagulační terapii pro prevenci PE. přerušení dolní duté žíly:
a) operační
1874 – podle literárních zdrojů první pokusy zahájil v USA již Hunter, šlo ovšem pouze o ligaci společné femorální žíly.
1943 – Collins, resp. Homans, začali provádět ligaci (podvaz) DDŽ, ovšem s operační mortalitou 15 % a rekurencí PE v 50 %.
1959 – Spencer (a po něm 1966 Adams) – kavoplikace DDŽ prošitím neměla zpočátku lepší výsledky. Byla však účinnou prevencí PE, byť za cenu vyššího výskytu trombóz a těžší chronické žilní nedostatečnosti.
1964 – Miles – kavoplikace speciální svorkou (klipem) měla lepší výsledky a byla na některých našich pracovištích rutinně používána dlouhé roky(5) a ještě dodnes je její „100% účinnost“ konfrontována s efektivitou kaválních filtrů.
b) semiinvazívní
1967 – Mobin-Uddin – prvním pokusem o intraluminální řešení byl kavální deštníček s nulovou operační mortalitou, ale 36–70% trombózou DDŽ.
1972 – Kimray-Greenfield – první kavální filtry; tyto filtry však stále měly velký průměr zaváděcího katétru a bylo nutno provádět chirurgickou venotomii.(6)
c) miniinvazívní
1981 – Greenfield – teprve tato nová generace filtrů se dala poprvé zavádět punkční technikou (šlo ovšem o zaváděcí katétr o zevním průměru 27 French, tzn. 9 milimetrů, navíc bylo zařízení, podobně jako „první pokusy“ v jiných oborech, technicky nedokonalé – odtud pramení i v literatuře tradované údaje o vysokém procentu komplikací (časných při zavádění, i pozdních). Pro srovnání: dnešní filtry mají zevní průměr zaváděcího systému 7 French, tzn. 2,3 milimetru!
90. léta – boom kaválních filtrů různých tvarů od řady firem – od velmi dobrých až po vysloveně nepovedené, které musely být staženy z trhu – ty mají rovněž částečně na svědomí vysoká procenta některých komplikací (viz dále).

Postup zavedení kaválního filtru

Celý výkon, prováděný zkušeným lékařem, trvá cca 15 minut. Podle našich zkušeností je procento časných komplikací během výkonu zcela minimální (viz níže).
1. Punkce a kanylace centrální žíly v lokálním znecitlivění Seldingerovou technikou – nejčastěji vena femoralis communis v třísle nebo vena jugularis, obě raději vpravo (rovnější cesta).
2. Kavografie k vyloučení anatomické anomálie (spotřeba kontrastní látky do 20 ml).
3. Označení soutoku ilických žil a ústí renálních žil – lze provést pouze pomocí nasondování zahnutým katétrem bez použití kontrastu. V případě časové tísně lze tento krok vynechat, zkušený lékař je schopen správnou polohu filtru odhadnout podle anatomie obratlových těl.
4. Umístění filtru nejlépe tak, aby vrcholek filtru byl v úrovni renálních žil.
5. Kontrolní kavografie po implantaci.

U pacientů alergických na kontrastní látku lze použít CO2-angiografii, MR gadoliniovou angiografii, nebo IVUS – lze použít i u netransportovatelných pacientů k „bed-side“ implantaci na lůžku bez aplikace kontrastní látky. Existují případy, kdy je třeba filtr umístit do jiné pozice:
a) suprarenálně – při trombóze v. renalis nebo v. ovarica sinistra nebo při trombóze zasahující nad ústí renálních žil, v graviditě – i plánované (v infrarenální poloze je riziko útlaku filtru rostoucí dělohou), při duplicitě DDŽ (v takovém případě lze použít dva filtry), při recidivě PE s již zavedeným filtrem (po vyloučení jiného zdroje);(1) obavy z renální insuficience při suprarenální poloze filtru se nepotvrdily;(7)
b) horní dutá žíla – při trombóze horní končetiny jako zdroji PE; c) velmi vzácně jiné lokalizace – pánevní žíla nebo podklíčková žíla.
U gravidních žen je nutno zvažovat zavedení filtru přísně individuálně. Pokud je riziko PE dočasné, pak dát přednost odstraMetody nitelnému filtru v suprarenální poloze, implantovanému nejzkušenějším lékařem týmu (zkrácení času procedury, a tím snížení rizika rtg záření na minimum).

Komplikace kaválních filtrů

Procenta komplikací udávaná ve starší literatuře(8) (uvedena níže v textu v závorkách) vypadají natolik hrozivě, že si neinformovaný lékař musí klást otázku, proč kavální filtry nebyly již dávno zakázány. Proto se domníváme, že je nutno tyto údaje okomentovat.
Některá čísla totiž vysoce přesahovala povolené limity CIRSE/ SIR pro počty komplikací (Tab. 1). Jde o starší literární údaje o filtrech, které se v dnešní době již dávno nepoužívají.(8) Data o novějších filtrech ve shodě s našimi zkušenostmi ukazují minimální počet časných komplikací.(2, 9, 10)

Tab. 1 – Limity CIRSE/SIR
(povolené počty komplikací)(8)

Centra s velkými zkušenostmi, implantující velké počty filtrů, referují rovněž menší počty časných i pozdních závažných komplikací (Athanasoulis během 26letého sledování implantoval 1765 filtrů, udává počet PE 5,6 %, velké komplikace 0,3 %, trombózu DDŽ 2,7 %).(11)

Časné komplikace v místě vpichu

Hematom v třísle (5 %) je běžnou komplikací při cévních intervencích. U kaválních filtrů jde však o žilní přístup a hematomy jsou jen zcela vzácně klinicky významné. Riziko je 5,6násobně vyšší u systémové trombolýzy.(12) A-V píštěl (1–3 %) a nechtěná punkce tepny s krvácením je eliminována zkušeností katetrizujícího lékaře, podobně jako pneumotorax při punkci z jugulárního přístupu. Infekce v místě punkce je rovněž vzácná. Trombóza v místě vpichu (2–23 %) vznikala hlavně u starších filtrů s velkým průměrem zaváděcího katétru – obava z krvácení vedla k přehnané kompresi třísla po výkonu, a oblenění krevního toku. Při dnešních 6frenchových systémech stačí lehká komprese, čímž se riziko trombózy sníží na minimum.

Časné komplikace mimo místo vpichu

Perforace dolní duté žíly se vznikem retroperitoneálního hematomu (2 %) je během výkonu velmi vzácná, dříve se objevovala u ocelového 24frenchového Greenfielda a u filtru Simon-Nitinol – oba se však již řadu let nepoužívají. V současné době je za signifikantní rizikový faktor pro retroperitoneální hematom považována trombolýza.

Technické problémy (zalomení sheathu, nerozvinutí filtru atd.), které by vedly k selhání výkonu, souvisely rovněž se staršími typy filtrů a erudicí katetrizujícího lékaře. Úmrtí v souvislosti s výkonem (0,12 %) je raritní. Je nutno připočítat i alergie na kontrastní látku (do 0,5 %) stejně jako při kterémkoli jiném kontrastním vyšetření.

Pozdní komplikace

Rekurentní plicní embolizace (0,5–6 %) je vlastně selháním funkce filtru. Odečteme-li ze statistik filtr LGM (s 16,4% embolizací, filtr se již samozřejmě nepoužívá), nepřesahuje počet PE požadovaný pětiprocentní limit. Zde je nutno upozornit na jeden fakt: žádný z dnes používaných filtrů neumí zachytit drobné emboly, primárním účelem designu filtrů je zachycení velkých, život ohrožujících trombů. Efektivita se testuje in vitro pomocí modelů trombů o různých velikostech. Výrobce nejnovějšího filtru na trhu (Celect), firma Cook, uvádí schopnost záchytu trombů nad 7 mm 100 %, 5mm trombů 94 % a 3mm trombů 70–90 % v závislosti na jejich délce.

Migrace filtru (0–19 %), případně až jeho embolizace do dutin pravého srdce (2–5 %) může nastat při široké dolní duté žíle (megacava). Dnes dostupné filtry se dají použít do průměru 28 mm, jediný Bird´s Nest (ptačí hnízdo) se může použít až do 40mm šíře – jde o specifický filtr, jehož zavedení je technicky složitější – právě u něj je větší riziko prolapsu nožičky až do pravého srdce. Filtr potřebuje na délku 5–8 cm prostoru a proto se nedoporučuje jeho suprarenální umístění.

Fraktura filtru (2–10 %) bývá většinou náhodně zjištěná, ale může vést k dysfunkci filtru (tillting – vybočení z podélné osy) a recidivě PE. V takovém případě se doporučuje do filtru nijak nezasahovat a aplikovat druhý filtr nad něj (i suprarenálně).

Perforace dolní duté žíly (0–41 %) je popisována náhodně při CT vyšetřeních břicha. Jen vzácně je symptomatická (sami jsme takový případ neviděli). Navíc přesahování nožiček filtru přes kontury dolní duté žíly nemusí nutně znamenat perforaci, může jít o artefakt. Proto se za signifikantní považuje až přesahování nožiček o 3 mm a více.

Klinicky nejvýznamnější pozdní komplikací je trombóza dolní duté žíly (2–30 %). Je však nutno si uvědomit několik faktorů: – vysoké procento trombóz bylo opět u starších, dnes již nepoužívaných filtrů (Greenfield ocelový i titanový, LGM, VenaTech, Simon Nitinol); – na jejím vzniku se podílí celkový klinický stav pacienta (trombofilie, hyperkoagulační stavy a nemožnost plné antikoagulační terapie); – rozvoj trombózy DDŽ může znamenat, že filtr splnil svou úlohu – zachránil pacienta před smrtící plicní embolií tím, že zachytil velké tromby, které obturovaly filtr, a distálně pak došlo k nárůstu trombózy.

Pokud však sečteme procenta komplikací reálně se vyskytujících, dojdeme k číslu, které jistě opravňuje k pochybnostem nitelnému filtru v suprarenální poloze, implantovanému nejzkušenějším lékařem týmu (zkrácení času procedury, a tím snížení rizika rtg záření na minimum).

Komplikace kaválních filtrů

Procenta komplikací udávaná ve starší literatuře(8) (uvedena níže v textu v závorkách) vypadají natolik hrozivě, že si neinformovaný lékař musí klást otázku, proč kavální filtry nebyly již dávno zakázány. Proto se domníváme, že je nutno tyto údaje okomentovat. Některá čísla totiž vysoce přesahovala povolené limity CIRSE/ SIR pro počty komplikací (Tab. 1). Jde o starší literární údaje o filtrech, které se v dnešní době již dávno nepoužívají.(8) Data o novějších filtrech ve shodě s našimi zkušenostmi ukazují minimální počet časných komplikací.(2, 9, 10) Centra s velkými zkušenostmi, implantující velké počty filtrů, referují rovněž menší počty časných i pozdních závažných komplikací (Athanasoulis během 26letého sledování implantoval 1765 filtrů, udává počet PE 5,6 %, velké komplikace 0,3 %, trombózu DDŽ 2,7 %).(11)

Časné komplikace v místě vpichu

Hematom v třísle (5 %) je běžnou komplikací při cévních intervencích. U kaválních filtrů jde však o žilní přístup a hematomy jsou jen zcela vzácně klinicky významné. Riziko je 5,6násobně vyšší u systémové trombolýzy.(12) A-V píštěl (1–3 %) a nechtěná punkce tepny s krvácením je eliminována zkušeností katetrizujícího lékaře, podobně jako pneumotorax při punkci z jugulárního přístupu. Infekce v místě punkce je rovněž vzácná.

Trombóza v místě vpichu (2–23 %) vznikala hlavně u starších filtrů s velkým průměrem zaváděcího katétru – obava z krvácení vedla k přehnané kompresi třísla po výkonu, a oblenění krevního toku. Při dnešních 6frenchových systémech stačí lehká komprese, čímž se riziko trombózy sníží na minimum.

Časné komplikace mimo místo vpichu

Perforace dolní duté žíly se vznikem retroperitoneálního hematomu (2 %) je během výkonu velmi vzácná, dříve se objevovala u ocelového 24frenchového Greenfielda a u filtru Simon-Nitinol – oba se však již řadu let nepoužívají. V současné době je za signifikantní rizikový faktor pro retroperitoneální hematom považována trombolýza. Technické problémy (zalomení sheathu, nerozvinutí filtru atd.), které by vedly k selhání výkonu, souvisely rovněž se staršími typy filtrů a erudicí katetrizujícího lékaře. Úmrtí v souvislosti s výkonem (0,12 %) je raritní. Je nutno připočítat i alergie na látku (do 0,5 %) stejně jako při kterémkoli jiném kontrastním vyšetření.

Pozdní komplikace

Rekurentní plicní embolizace (0,5–6 %) je vlastně selháním funkce filtru. Odečteme-li ze statistik filtr LGM (s 16,4% embolizací, filtr se již samozřejmě nepoužívá), nepřesahuje počet PE požadovaný pětiprocentní limit. Zde je nutno upozornit na jeden fakt: žádný z dnes používaných filtrů neumí zachytit drobné emboly, primárním účelem designu filtrů je zachycení velkých, život ohrožujících trombů. Efektivita se testuje in vitro pomocí modelů trombů o různých velikostech.

Výrobce nejnovějšího filtru na trhu (Celect), firma Cook, uvádí schopnost záchytu trombů nad 7 mm 100 %, 5mm trombů 94 % a 3mm trombů 70–90 % v závislosti na jejich délce. Migrace filtru (0–19 %), případně až jeho embolizace do dutin pravého srdce (2–5 %) může nastat při široké dolní duté žíle (megacava). Dnes dostupné filtry se dají použít do průměru 28 mm, jediný Bird´s Nest (ptačí hnízdo) se může použít až do 40mm šíře – jde o specifický filtr, jehož zavedení je technicky složitější – právě u něj je větší riziko prolapsu nožičky až do pravého srdce. Filtr potřebuje na délku 5–8 cm prostoru a proto se nedoporučuje jeho suprarenální umístění.

Fraktura filtru (2–10 %) bývá většinou náhodně zjištěná, ale může vést k dysfunkci filtru (tillting – vybočení z podélné osy) a recidivě PE. V takovém případě se doporučuje do filtru nijak nezasahovat a aplikovat druhý filtr nad něj (i suprarenálně). Perforace dolní duté žíly (0–41 %) je popisována náhodně při CT vyšetřeních břicha. Jen vzácně je symptomatická (sami jsme takový případ neviděli).

Navíc přesahování nožiček filtru přes kontury dolní duté žíly nemusí nutně znamenat perforaci, může jít o artefakt. Proto se za signifikantní považuje až přesahování nožiček o 3 mm a více. Klinicky nejvýznamnější pozdní komplikací je trombóza dolní duté žíly (2–30 %). Je však nutno si uvědomit několik faktorů: – vysoké procento trombóz bylo opět u starších, dnes již nepoužívaných filtrů (Greenfield ocelový i titanový, LGM, VenaTech, Simon Nitinol); – na jejím vzniku se podílí celkový klinický stav pacienta (trombofilie, hyperkoagulační stavy a nemožnost plné antikoagulační terapie); – rozvoj trombózy DDŽ může znamenat, že filtr splnil svou úlohu – zachránil pacienta před smrtící plicní embolií tím, že zachytil velké tromby, které obturovaly filtr, a distálně pak došlo k nárůstu trombózy.

Pokud však sečteme procenta komplikací reálně se vyskytujících, dojdeme k číslu, které jistě opravňuje k pochybnostem o smyslu kaválních filtrů. To byl ostatně důvod ústupu od permanentních (trvalých) filtrů a hledání jiných možností.

Typy kaválních filtrů

Dlouhou dobu byly na trhu pouze trvalé (permanentní) filtry. Poté, co byla zveřejněna studie PREPIC (viz dále), nastalo rozčarování a ústup od trvalého filtrování, a nastalo období hledání filtrů non-permanentních, které trvá dodnes (Tab. 2).
Filosofie dočasných filtrů byla založena na přepokladu, že budou eliminovat riziko pozdních komplikací. Byly však postupně staženy z trhu – měly nižší účinnost a větší počty časných komplikací (např. riziko infekce – pacientovi totiž po celou dobu zavedení vyčníval z místa punkce zaváděcí systém).

Tab. 2 – Typy kaválních filtrů

Podle Multicenter registru bylo i vysoké riziko trombóz filtrů (16 %), dislokací (4,8 %) a též periprocedurálních úmrtí (2,1 %).(13) Dnes jsou ve světě preferovány odstranitelné (retrievable) filtry, které kombinují výhody permanentních a dočasných filtrů – tzn. vyšší účinnost a snížení rizika pozdních komplikací (Tab. 3). Mohou být odstraněny za kratší či delší dobu, ale mohou být rovněž ponechány nastálo jako permanentní. Bohužel jsou zatím k dispozici pouze retrospektivní nerandomizované studie s malými počty pacientů a krátkou dobou sledování. Data jsou však nadějná, například studie s filtrem OptEase publikovaná na SCVIR kongresu v roce 2001 dokumentovala téměř 100% účinnost filtru (mj. i díky designu, který umožňuje filtraci ve dvou rovinách – tzv. double basket) a nulové procento časných komplikací.

Tab. 3 – Přehled používaných retrievable filtrů

Požadavky na ideální filtr

Vlastnosti moderního filtru by se měly blížit požadavkům na ideální filtr: měl by být snadno umístitelný, přes co nejmenší vpich (na šíři zaváděcího mechanismu lze dobře zdokumentovat vývoj filtrů – první Greenfield měl průměr přes 9 mm, dnešní filtry 2,3 mm), po odeznění rizika odstranitelný, neferomagnetický (MRI kompatibilní), levný, biokompatibilní, dostupný, netrombogenní, z odolného materiálu, měl by držet ve stabilní pozici, ale přitom nepoškodit stěnu DDŽ, měl by mít různé rozměry (pro extrémně široké DDŽ anebo naopak pro dětské míry). A především, měl by zachránit život při PE.
První typy filtrů nesplňovaly téměř žádnou z těchto podmínek, dnešní filtry se ideálu již značně blíží, ale stále je co zlepšovat. Pro klinickou praxi vadí kromě ceny zejména neexistence filtrů pro malé (dětské) a velké (nad 40 mm) průměry.

Evidence Based Medicine – přehled klinických studií

Až další vývoj ukáže, zda nové typy filtrů splní očekávání kliniků a zda bude prokázána jejich efektivita a bezpečnost. Za zásadní chybu totiž považujeme, že až do roku 2007 byla provedena jen jedna (!) randomizovaná studie (PREPIC, Decousus, 1998), přitom za čtvrtstoletí (1975–2000) bylo uveřejněno téměř 600 prací o trvalých filtrech.(14, 15, 16) Studie PREPIC sice prokázala snížení výskytu PE (6 % vs. 15 %) u filtrovaných pacientů, ale za cenu vyššího výskytu trombóz (35,7 % vs. 27,5 %) a bez snížení celkové mortality.

Další osmileté sledování však prokázalo srovnání výskytu trombóz v obou skupinách a proti předpokladům rovněž nedošlo ke zhoršení postrombotického syndromu u pacientů ve filtrované skupině. Údaj o stejné mortalitě v obou skupinách byl poněkud zpochybněn vysokým věkovým průměrem pacientů ve studii (průměrný věk 73 let), většina pacientů zemřela na malignity a kardiovaskulární příčiny.

Co se týče odstranitelných filtrů, máme jen nerandomizovaná data z prací, které se zaměřily na sledování účinnosti a bezpečné odstranitelnosti (Jonas study a PROOF – filtr OptEase firmy Cordis,(9, 10) EVEREST – registr filtrů Recovery G2 firmy Bard, a studie s filtrem Günther Tulip firmy Cook).
Existuje i australský registr pacientů, u nichž se nepodařilo odstranění filtru, v němž je sledován dlouhodobý outcome (Bayside Health – failed retrieval). Nadějí do budoucna bude sběr dat z probíhajících studií s filtry Celect, Crux, SafeFlo.

Zajímavá je randomizovaná studie, která začala v roce 2008 a srovnává skupinu pacientů léčených Arixtrou (fondaparinux) bez filtru a s filtrem. Srovnávací studie Scheba Medical bude porovnávat filtry OptEase a Günther Tulip. A konečně, studie PREPIC2 s retrievable filtrem ALN by měla vyvrátit nepříznivá data své předchůdkyně PREPIC, na výsledky budeme muset počkat do roku 2011–2012.

Kontraindikace a indikace kaválních filtrů

Kapitolu záměrně necháváme téměř na konec sdělení a navíc v opačném pořadí: zatímco kontraindikace filtrů jsou poměrně jednoznačné, indikace představují nejméně jasnou a srozumitelnou oblast. Souvisí to se všemi problémy, které již byly zmíněny, zejména s absencí randomizovaných klinických studií (Tab. 4, 5, 6).

Tab. 4 – Kontraindikace kaválních filtrů

Tab. 5 – Indikace kaválních filtrů u pacientů s žilním tromboembolismem

Tab. 6 – „Profylaktické“ indikace
kaválního filtru

Kontraindikace kaválních filtrů

Sílu 1A má zatím pouze doporučení nedávat kavální filtry jako rutinní pojistku u účinně antikoagulovaných pacientů.(17) Sílu 1C má doporučení nedávat filtry jako rutinní profylaxi (tzn. pacientům bez VTE), byť u polytraumat nebo traumat míchy (větší jistota srovnání poměru risk/benefit na základě nerandomizovaných dat). Přitom fakt, že ještě v letech 2001–2003 byla tato skupina naopak vedena v guidelines ACCP jako jedna z indikací filtrů, přesně dokresluje situaci.

Indikace kaválních filtrů u pacientů s žilním tromboembolismem

Indikace kaválních filtrů se během uplynulých let několikrát měnily a upravovaly. Nejpropracovanější guidelines prevence žilního tromboembolismu (VTE) mívá ACCP (Americká asociace hrudních chirurgů – The American College of Chest Physicians).(16) V nejnovější osmé edici z června 2008 jsou zmíněny známé absolutní indikace plus chronická tromboembolická plicní hypertenze se sílou 2C (menší jistota, na základě nerandomizovaných dat).

Od guidelines ACCP se například v některých bodech výrazně liší doporučení TIGC (The Thrombosis Interest Group of Canada) nebo BCSH (British Committee for Standards in Hematology). Navíc i v rámci jedné země se často liší doporučené postupy intervenčních radiologů a chirurgů, nebo žádné doporučené postupy neexistují. Následující příklady jsou ilustrativní: v USA bylo v roce 1999 dáno 50 000 filtrů, v Holandsku 12 a v Norsku ani jeden. Přitom úmrtnost na PE je ve všech třech zemích podobná.(4) V roce 2003 bylo v USA dáno 140 filtrů/1 milión obyvatel, ve Francii 60 a ve Švédsku pouze 3.

Tento nepoměr je (kromě neexistence jednoznačných doporučení) některými autory vysvětlován tak, že v USA často lékaři nemají zájem řešit primární problém žilní trombózy a filtr používají (chybně) jako alternativu antikoagulace.(18) Podle National Hospital Discharge Survey bylo v USA dáno 36 % všech filtrů pacientům s PE, 45 % pacientům s DVT bez PE, a 19 % pacientům bez DVT i PE.

Indikace „profylaktické“

Profylaktické indikace jsou, jak již bylo uvedeno, sporné, tedy vždy „relativní“ (Tab. 6). Vzato do důsledku, „profylaktické“ jsou všechny kavální filtry. Tímto názvem se však označují indikace u pacientů, kteří nemají prokázanou PE a/nebo DVT. Přednost v těchto indikacích mají jednoznačně odstranitelné filtry.(18)

Indikovat permanentní, nebo odstranitelný filtr?

O tom, zda filtr ponechat či odstranit, nerozhoduje riziko samotné procedury odstranění filtru. Technika odstranění filtru je totiž poměrně jednoduchá, podobně jako jeho zavedení. Filtry jsou opatřeny háčkem, který se zachytí pomocí lasa a filtr je vtažen do speciálního katétru (o větším průměru nežli zaváděcí katétr – cca 10–11 French, 3–4 mm) (Obr. 3).

Obr. 3 – Technika zachycení odstranitelného filtru za háček speciálním lasem

Rozvahu bychom měli řídit spíše podle následujících faktorů:
– Přetrvává riziko PE a/nebo kontraindikace antikoagulační léčby?
– Měl pacient tromboembolickou příhodu od zavedení filtru?
– Je u pacienta pravděpodobná recidiva PE?
– Selhala pacientovi primární terapie (antikoagulace)?

Jestliže na všechny otázky odpovíme „ne“, můžeme filtr odstranit. Před odstraněním je vhodné provést kontrolní duplexní ultrazvuk obou dolních končetin k vyloučení extenze či recidivy DVT. Filtr odstraníme pouze při negativním výsledku.(18) V případě pochybností je podle našeho názoru lepší filtr ponechat jako permanentní. Z prací o retrievable filtrech vyplývá různý přístup k odstraňování filtrů na jednotlivých pracovištích – od 11 % (Morris, 2004) až po 84 % (Offner, 2003).(18)

Údaje však nejsou srovnatelné, protože primárně záleží na tom, v jakých indikacích byly filtry implantovány. Samozřejmě, pracoviště s vyšším počtem profylaktických indikací budou mít i vyšší procento odstraňování filtrů. V USA vzrostl počet profylaktických implantací od roku 1995 do roku 2005 dvojnásobně.(19) Největší podíl na tomto nárůstu měli cévní chirurgové (z 0 % na 31 %). Nárůst byl signifikantní rovněž u pacientů, kteří měli izolovanou bércovou trombózu bez PE (byť nejde o čistě profylaktickou indikaci, je podle našeho názoru velmi diskutabilní).

Neexistence jednoznačných doporučení vede pak ke dvěma protichůdným extrémům: – na jedné straně jsou referováni pacienti, kterým byl filtr v průběhu několika let opakovaně zaváděn a odstraňován; – na druhé straně jsou referováni pacienti, kterým byl filtr odstraněn po rekordní době.
I když někteří výrobci neuvádějí časový limit eventuálního odstranění, lze očekávat, že po několika týdnech filtr vrůstá do žilní stěny a jeho násilné vytrhávání po 722 dnech (viz Tab. 3) považujeme skutečně jen za touhu některých intervenčních lékařů po zviditelnění bez ohledu na poměr risk/benefit pro pacienta.

Tab. 3 – Přehled používaných retrievable filtrů

Naše zkušenosti a soubor pacientů

V období 1995–2008 jsme zavedli 135 kaválních filtrů (věk 17–80 let, 58 mužů a 77 žen) s nulovou periprocedurální mortalitou. Z časných komplikací jsme pozorovali pouze 2krát hematom nevyžadující krevní převod ani jinou zvláštní terapii. Sledování pozdních komplikací je obtížné vzhledem k široké spádové oblasti – většina pacientů je zdaleka a na kontroly se nedostavují. Ze sledovaných pacientů (57) jsme zaznamenali 1krát plicní embolizaci i při zavedeném filtru a 4krát zhoršení chronické žilní nedostatečnosti.

Indikacemi filtrů byly až na výjimky vždy indikace považované za „absolutní“. Proto více než 95 % našich filtrů bylo permanentních. V necelých 5 % šlo o filtry dočasné – v době, kdy byly na trhu (Prolyser). V roce 2008 jsme začali následovat trend i v retrievable filtrech a z 11 jsme 3 extrahovali do 14 dnů bez komplikací u tří mladých žen, u nichž riziko PE bylo pouze krátkodobé.

Závěr

Kavální filtr má stále šanci stát se jednoduchým a bezpečným prostředkem k prevenci plicní embolie v jasně stanovených indikacích – především u pacientů, u nichž z různých důvodů nelze podávat antikoagulační terapii. Dokud nebudou známy výsledky nových studií s odstranitelnými filtry, je nutno se vyvarovat unáhlených závěrů. Absolutní indikace nastávají většinou u pacientů, u nichž je riziko VTE trvalé, a proto dáváme přednost permanentním filtrům.(20)

K profylaktickým indikacím je třeba přistupovat přísně individuálně. Pokud riziko VTE jednoznačně pomine, pak zvláště u mladých lidí je nutno uvažovat o odstranění filtru, pokud možno v době doporučované výrobcem. Závěrem zdůrazníme často opomíjený fakt: filtr neléčí trombózu ani embolii! Filtr není ani prevencí trombózy (někdy spíše naopak)! Filtr je pouze a jen prevencí život ohrožující plicní embolie.


O autorovi: MUDr. Vladimír Čížek, MUDr. Dušan Kučera, MUDr. Martin Válka, MUDr. Petr Bartoš, MUDr. David Maděřič, MUDr. Martin Pleva, Vítkovická nemocnice a. s., Interní oddělení, Vaskulární centrum, Ostrava

e-mail: vcizek@volny.cz

Ohodnoťte tento článek!