Léčba karcinomu žaludku a gastroezofageální junkce

Karcinom žaludku je onemocněním s velmi špatnou prognózou. Klíčem k možné úzdravě je radikální chirurgický výkon doplněný dostatečnou lymfadenektomií. Onkologické postupy mají pouze podpůrný význam. V článku je podán přehled současné chirurgické léčby karcinomu žaludku včetně kontroverzí a rozdílů mezi Evropou, USA a Asií.

Summary

Hoskovec, D. Treatment of stomach carcinoma and gastroesophageal junction

Gastric cancer is a disease that generally has a very poor prognosis. A radical surgery supported by a lymphadenectomy is essential to possibly curing the disease for good, oncologic treatment is only supplementary. The article gives an overview of current surgical treatment methods for gastric cancer, including the differences and controversies between the approaches prevalent in Europe, USA and Asia.

Karcinom žaludku představuje celosvětově čtvrtou nejčastější malignitu přesto, že výskyt tohoto karcinomu má již 60 let klesající tendenci. Každoročně je diagnostikováno kolem 600 000 nových případů. Incidence je výrazně geograficky vázána. Nejvyšší výskyt je v dálnovýchodních a v rozvojových zemích (více než 70 % všech diagnostikovaných tumorů) (Obr. 1).

Obr. 1 Srovnání incidence karcinomu žaludku ve vybraných zemích
(zdroj www.svod.cz). Čísla v závorce udávají pořadí země.

Naproti tomu vyspělé země mají výrazně nižší incidenci. Navíc je zde pozorován i posun lokalizace tumoru, kdy klesá výskyt karcinomu distální části žaludku a stoupá procentuální zastoupení karcinomu orální části a karcinomů kardie (Obr. 2). Pokles incidence ve vyspělých evropských zemích a ve Spojených státech souvisí s největší pravděpodobností se změnou stravovacích návyků, změnou konzervace potravin (snížení množství nitrosaminů), zvýšenou spotřebou ovoce a zeleniny (a tím vitamínu C) a také eradikací infekce Helicobacter pylori.

Obr. 2 Posun lokalizace karcinomu žaludku
Upraveno podle Maingot´s Abdominal Operations 11. Ed 2006

Trend incidence a mortality v ČR sleduje trendy v západoevropských zemích. Došlo k poklesu incidence z 30,3 případu na 100 000 obyvatel v roce 1977 na 15,7 na 100 000 obyvatel v roce 2008. Přesto v roce 2008 v ČR onemocnělo 951 mužů a 692 žen. Ve stejném roce zemřelo 1226 nemocných (718 mužů a 508 žen). Bohužel veřejně dostupné statistiky Národního onkologického registru (www.svod.cz) neumožňují srovnání incidence karcinomu žaludku a karcinomu gastroezofageální junkce, aby byl potvrzen posun lokalizace nádorů směrem proximálním (Obr. 3).

Obr. 3 Incidence a mortalita karcinomu žaludku v ČR (zdroj www.svod.cz)

Snížení mortality onemocnění je především způsobeno poklesem incidence, nikoli zlepšením terapie. Problémem karcinomu žaludku v ČR (ale i v jiných vyspělých zemích) je především pozdní diagnostika, kdy více než 50 % nemocných je diagnostikováno ve stadiu IV, případně stadium není určeno. příznivá stadia I a II jsou zachycena v cca 20 %. Je to způsobeno nespecifickými příznaky onemocnění (Obr. 4). Vyšší procento záchytu časných stadií je v Japonsku, kde je ale zaveden plošný screening onemocnění (z důvodu vysokého výskytu karcinomu žaludku). Dalším problémem efektivní (a obvykle agresivní) terapie je vysoký věk nemocných a řada komorbidit, které limitují léčbu.

Obr. 4 Karcinom žaludku v ČR podle stadií
(zdroj www.svod.cz)

Klinické příznaky a diagnostika

Časné stadium karcinomu žaludku je prakticky bezpříznakové, nebo je charakterizováno nespecifickými obtížemi v epigastriu. Klinické vyšetření je v těchto případech negativní. V dalším průběhu choroby se objevuje tzv. soubor malých příznaků – nechutenství (někdy až odpor k masu), hubnutí, anémie, slabost. I u pokročilejších stadií může být klinický nález na břiše negativní. V dalším průběhu choroby se může objevit dysfagie, obstrukční příznaky (při lokalizaci karcinomu v oblasti antra a pyloru), krvácení do trávicího traktu. Příznaky vzdálených metastáz mohou být ikterus při postižení jater a ascites při postižení peritonea. Zvětšená a metastaticky postižená uzlina nad levým klíčkem (Virchowova) se vyskytuje zřídka.

Diagnostika karcinomu žaludku je založena na kombinaci endoskopických a radiologických metod. Základním vyšetřením je ezofagogastroduodenoskopie s odběrem biopsií. Platí zásada, že každá ulcerózní léze v žaludku může být maligní a musí být bioptována a vyšetřena. Časné karcinomy žaludku mohou být velmi nenápadné a mohou být méně zkušeným endoskopistou přehlédnuty. Ke zvýraznění těchto lézí slouží různé postupy ke léze, např. barvení. V případě potvrzení karcinomu žaludku je třeba stanovit staging onemocnění. Mezi základní stagingové metody patří CT, ev. PET CT, které ukáže rozsah infiltrace, zvětšené uzliny v okolí žaludku, postižení jater a plic, případně postižení peritonea. Ultrazvukové vyšetření potvrdí výpotky v dutině nitrohrudní a nitrobřišní při rozsevu po serózách, rovněž umožňuje diagnostikovat jaterní metastázy. U časných stadií k určení stagingu napomůže endosonografické vyšetření, které diferencuje průnik karcinomu přes žaludeční stěnu (T – stadium) a případné postižení perigastrických lymfatických uzlin. Pokud tato vyšetření nepotvrdí inoperabilitu nádoru, lze do diagnostického algoritmu zařadit ještě laparoskopické vyšetření dutiny břišní, které může diagnostikovat peritoneální rozsev nezaznamenaný předchozími vyšetřeními.

Histologicky může být karcinom žaludku papilární, tubulární, mucinózní, adenoskvamózní, spinocelulární, z buněk typu pečetního prstenu, nediferencovaný a neklasifikovatelný. Z praktického hlediska je ale důležitá Laurénova klasifikace, která dělí karcinomy do dvou typů – intestinální typ a difúzní typ. Toto dělení je důležité např. k určení rozsahu chirurgické resekce. Intestinální typ vzniká v terénu chronické gastritidy a intestinální metaplazie. Obvykle je dobře ohraničený. Roste makroskopicky expanzívně, vyskytuje se více u starších mužů a je zřejmě podmíněn zevními vlivy. Frekvence jeho výskytu klesá, prognóza je lepší. Difúzní typ je z málo diferencovaných buněk, které samostatně nebo ve shlucích difúzně infiltrují žaludeční stěnu, proto je obtížné určit přesnou hranici, kam až tumor zasahuje. Nezávisí na zevních vlivech a geografii. Častěji se vyskytuje u nositelů krevní skupiny A. Předpokládá se, že tento typ karcinomu má genetickou predispozici. Prognóza je horší.

Klasifikace karcinomu žaludku

Základní klasifikací je ICD klasifikace, která určuje pouze lokalizaci karcinomu, bez další specifikace.
Rozsah onemocnění určuje TNM klasifikace (Tab. 1, 2, Obr. 5), kde se stanovují 3 parametry: T – rozsah primárního nádoru N – metastazování do uzlin M – vzdálené metastázy Mnohem komplexnější je klasifikace Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC), kde je především podrobně zpracoPrognosticky ván lymfatický systém, který je rozdělen do 3 (4) etáží a podle těchto etáží se určuje rozsah lymfadenektomie. V současné době je jedinou potenciálně kurativní metodou chirurgická resekce. Pouze u velmi časných karcinomů, postihujících sliznici, lze uvažovat o endoskopické mukozektomii. Záchyt takto časných karcinomů je v ČR ojedinělý. Chemoterapie a radioterapie jsou metodami adjuvantními, případně neoadjuvantními.

Tab. 1 TNM Klasifikace

Tab. 2 Rozdělení do stadií

Obr. 5 Prognóza karcinomu žaludku v závislosti na stadiu
(upraveno podle http://annonc.oxfordjournals.org)

U každého nově diagnostikovaného karcinomu žaludku je nutné zvážit, zda je nemocný schopen podstoupit operační výkon (jak z hlediska komorbidit, tak z hlediska rozsahu onemocnění) a zda tento výkon může být radikální, nebo půjde pouze o paliativní operaci. U hraničně operabilních nádorů přichází v úvahu krátkodobá neoadjuvantní chemoterapie, která je nyní doporučována u nádorů T2–T4. Obvykle jsou podány 3 cykly před operací. Rozhodnutí o postupu v případě každého konkrétního pacienta by mělo být rozhodnutím multidisciplinárního týmu složeného z chirurgů, onkologů, radiodiagnostiků, gastroenterologů-endoskopistů a případně dalších odborníků.

Radikální operace

Jediným výkonem, který je potenciálně kurativní, je tzv. R0 resekce. Jde o výkon, kdy je odstraněna všechna nádorová tkáň, bez makroskopických i mikroskopických reziduí tumoru. Součástí výkonu je adekvátní lymfadenektomie. Rozsah resekce záleží na lokalizaci tumoru a histologickém typu (difúzní vs. intestinální). Obecně uznávanou bezpečnostní hranicí u intestinálního tumoru je 4–5 cm od makroskopické hranice nádoru, u difúzního karcinomu je tato hranice 8–10 cm od nádoru (Obr. 6, 7). V případě lokalizace nádoru v antru a oblasti pyloru přichází tedy v úvahu resekční výkon obvykle v rozsahu 3/4–4/5 žaludku. U nádorů ve střední části lze u intestinálních forem ještě uvažovat o resekci, u difúzních je pak indikace k úplnému odstranění žaludku – gastrektomii.

Obr. 6 Resekát žaludku s karcinomem

Obr. 7 Rozsah resekčních výkonů pro karcinom
A – resekce žaludku, B – gastrektomie, C – rozšířená gastrektomie (s resekcí kaudy pankreatu), D – gastrektomie s resekcí distálního jícnu

V případě lokalizace nádoru v horní 1/3 žaludku je indikována gastrektomie, v některých speciálních případech intestinálního karcinomu lze uvažovat o proximální resekci žaludku. Řada autorů ale zastává názor, že v případě difúzního karcinomu je indikována gastrektomie bez ohledu na lokalizaci nádoru. Samozřejmostí je peroperační histologické vyšetření resekčních okrajů k vyloučení mikroskopické invaze nádorovými buňkami.
(Pozn. k terminologii – v českém názvosloví se rozlišuje resekce – částečné odstranění orgánu a gastrektomie – úplné odstranění v tomto případě žaludku. Anglosaská literatura užívá termíny partial gastrectomy pro resekci a total gastrectomy pro gastrektomii.) Rozsah lymfadenektomie je stále kontroverzní otázka. Nikdo nepochybuje o tom, že odstranění spádových lymfatických uzlin musí být součástí radikálního výkonu, ale dosud není konsenzus, které uzliny se mají odstranit. Asijské země, především Japonsko, preferují rozsáhlé lymfadenektomie, kdy odstraňují uzliny až okolo vena cava a aorty, zatímco v Evropě a USA je prosazován méně extenzívní výkon.

Lymfadenektomie lze dělit do několika skupin: D0 lymfadenektomie – neodstraňují se uzliny vůbec, nebo je odstraněna pouze část perigastrických uzlin. Přichází v úvahu pouze u paliativních výkonů.
D1 lymfadenektomie – odstranění uzlin podél obou zakřivení žaludku (Obr. 8).

Obr. 8 D2 lymfadenektomie

D2 lymfadenektomie – odstranění uzlin podél a. gastrica sinistra, a. hepatica propria, a. lienalis (Obr. 9).

Obr. 9 D2 lymfadenektomie

D3 lymfadenektomie – odstranění uzlin za hlavou pankreatu, v hepatoduodenálním ligamentu, uzliny podél arteria a vena mesenterica supp. a uzliny podél arteria a vena colica (Obr. 10).

Obr. 10 D3 lymfadenektomie

D4 lymfadenektomie – odstranění paraaortálních uzlin od hiatu po bifurkaci.
V Evropě a v USA se za standardní výkon považuje D1 lymfadenektomie, nicméně v řadě center dochází k posunu k D2 lymfadenektomii. Asijské země považují za standard D2 lymfadenektomii a probíhá řada studií srovnávajících efekt D3, event. i D4 lymfadenektomie. Nutno dodat, že s rozsahem lymfadenektomie stoupá i procento pooperačních komplikací. Podle posledních publikovaných guidelines se jak japonská, tak evropská škola začínají přiklánět k D2 lymfadenektomii. Pro klasifikaci nádoru z hlediska TNM by mělo být odstraněno a vyšetřeno minimálně 15 uzlin.
Součástí výkonu může být i splenektomie. Vzhledem k možným metastázám hilu sleziny, které jsou častější při orálně uložených karcinomech, je splenektomie v těchto případech častější. Tím je umožněno odstranění uzlin z hilu sleziny. Možným přístupem je peroperační vyšetření uzliny z hilu a při jejich pozitivitě se pak doplňuje splenektomie. V případě resekčního výkonu s D2 lymfadenektomií je třeba slezinu zachovat, protože přes cévy mezi slezinou a fundem žaludku jde krevní zásoben1í pahýlu žaludku. Druhou možností je nepodvazovat levou žaludeční tepnu u odstupu a ponechat první větev jdoucí k žaludku jako výživnou pro pahýl.

Rekonstrukce pasáže po resekci/gastrektomii

Nejjednodušším způsobem rekonstrukce po resekci je napojení pahýlu žaludku na duodenum. V některých anatomicky příznivých situacích je tento způsob možný. Obvyklejší je ale slepé uzavření duodenálního pahýlu a anastomóza mezi pahýlem žaludku a první kličkou jejuna, buď ve tvaru omega s Braunovou enteroenteroanastomózou, nebo jako exkludovaná Roux Y klička. Klička může být vedena jak před transverzem (antekolicky), tak přes mecocolon transversum (retrokolicky) (Obr. 11).

Obr. 11 Rekonstrukce pasáže po resekci omega kličkou s Braunovou enteroenteroanastomózou

V případě gastrektomie je používáno více možností rekonstrukce pasáže. Nejjednodušší je anastomóza mezi jícnem a kličkou jejuna, buď ve formě omega, nebo opět exkludované kličky Roux Y. Někdy je rekonstrukce doplňována rezervoárem vytvořeným z tenkého střeva, který částečně nahrazuje funkci žaludku (ezofagopouchjejunoanastomóza) (Obr. 12), či nepravou exkluzí kličky na místo žaludku (Tomodova operace). Obvykle anastomóza konstruuje mechanicky – staplerem, ale je možné ji ušít i ručně. Existuje celá řada technických modifikací rekonstrukčního výkonu. Podle studií zaměřených na výživu nemocných po operaci z pouche profitují nemocní s delším odstupem po operaci (6–12 měsíců).

Obr. 12 Rekonstrukce pasáže po gastrektomii Roux Y kličkou s pouchem (ezofagopouchjejunoanastomóza)

V případě pokročilých karcinomů žaludku (stadium T2–T4) je po operaci indikována chemoradioterapie. Ta je rovněž indikována, když nebyla možná R0 resekce. U pacientů s generalizací je indikována paliativní chemoterapie. Neexistuje jednotné doporučení pro dispenzarizaci po výkonu. Obvykle jsou nemocní sledováni v pravidelných intervalech pomocí kombinace klinického vyšetření, sledování onkomarkerů (CEA, Ca 19-9, Ca 72-4), zobrazovacích metod (UZ, CT, PET/CT) a endoskopických metod. Většina recidiv se projeví do 2 let od operace. Nejčastějšími místy recidivy a generalizace jsou játra, lůžko nádoru, přilehlé i vzdálené peritoneum, lymfatický systém kolem břišní i hrudní aorty. Vzdálené metastázy mohou vzniknout i v plicích, mozku nebo kostní dřeni.

Karcinom gastroezofageální junkce

Tento pojem v literatuře zahrnuje často i karcinomy krátkého úseku terminálního jícnu a kardie, spolu se zónou přechodu epitelů. Incidence karcinomu kardie stoupá. Nicméně tento jev může být zkreslen chybným zařazením karcinomu kardie právě mezi nádory distálního jícnu nebo orálního žaludku. Za rizikové faktory karcinomu kardie je považován abúzus alkoholu, nikotinu, kaloricky bohatá strava, obezita a gastroezofageální reflux. Častěji onemocní muži.
Základním klinickým příznakem karcinomu kardie je dysfagie, která se vyskytuje asi u 90 % nemocných. Pro diagnostiku je důležitá endoskopie a biopsie. Ke stagingu onemocnění slouží endosonografie, CT/PET, eventuálně NMR. I klasický rentgen jícnu vodnou kontrastní látkou může být přínosný především v případě stenóz neprostupných pro endoskop.
Histologicky se v oblasti gastroezofageálního přechodu vyskytuje tubulární adenokarcinom, karcinom z prstenčitých buněk a nediferencovaný karcinom. V německy mluvících zemích je často užívána Siewertova klasifikace karcinomů gastroezofageální junkce, která tyto tumory dělí do 3 skupin, podle toho, z jaké tkáně vychází: • typ I – adenokarcinom distálního ezofagu (v endobrachyezofagu), • typ II – vlastní karcinom kardie vyrůstající ze sliznice kardie, • typ III – subkardiální karcinom nebo karcinom fundu infiltrující kardii a jícen.

Léčba karcinomu gastroezofageální junkce

V současné době je v případě karcinomu kardie doporučovaná neoadjuvantní chemoradioterapie následovaná resekčním výkonem s lymfadenektomií. Rozsah resekce je variabilní a závisí na lokalizaci a typu nádoru. Stejně tak rozsah lymfadenektomie se liší v jednotlivých typech nádoru a není standardizován. Nádor gastroezofageální junkce je někdy nazýván „poutníkem na hranici dvou světů“ díky svému chování a směru metastazování jak do oblasti hrudníku, tak do oblasti břicha. Lymfatické zásobení jde podél velkých cév, které vyživují kardii – a. gastrica sin. a a. phrenica inf. Existují i lymfatické spojky jdoucí paraaortálně vlevo, za ocas pankreatu k hilu levé ledviny.

Operační přístupy:
• transhiatální přístup
• kombinovaný přístup z laparotomie a pravostranné torakotomie
• abdominocervikální přístup

Typy operací:
• proximální resekce žaludku s resekcí distálního jícnu a ezofagogastroanastomózou,
• gastrektomie s resekcí distálního jícnu a ezofagojejunoanastomózou,
• resekce jícnu s cervikální anastomózou žaludku na krční jícen.

Paliativní postupy u karcinomu žaludku a gastroezofageální junkce

V případě karcinomu gastroezofageálního přechodu je metodou první volby u neresekabilních či generalizovaných karcinomů zavedení expandibilního kovového stentu přes stenózu. Stent lze zavést buď endoskopicky, nebo radiologicky. Obdobně jsou zkoušeny stenty v případě stenóz především antrumpylorické oblasti. Výsledky jsou zde však horší a obecně je doporučováno operační řešení, pokud je pacient k operaci únosný. Nejjednodušším výkonem k obejití překážky tvořené tumorem je gastroenteroanastomóza. Tento výkon má však řadu komplikací, především poruchy funkce gastroenteroanastomózy, dehiscence apod. Navíc ponechává tumor in situ se všemi konsekvencemi – např. okultní a někdy i masivní krvácení z tumoru. Proto je v současné době doporučována paliativní resekce (i jako R1, R2), pochopitelně bez patřičné lymfadenektomie. Tento rozsah výkonu sice nezlepší prognózu nemocného, ale zlepší kvalitu života (především omezí riziko tragické smrti z masivního krvácení). Tento efekt je pozorován především u nemocných vyšších věkových skupin. V některých centrech doporučují a provádějí i paliativní gastrektomie s ezofagojejunoanastomózou. Pochopitelně tyto paliativní chirurgické výkony se mohou kombinovat s paliativním podáním chemoterapie.

Závěr

V chirurgické léčbě karcinomu žaludku stále neexistuje celosvětově přijímaný konsenzus o rozsahu a typu operace, rozsahu lymfadenektomie, provedení splenektomie, typu rekonstrukce a použití pouche. Přesto jsou základní pravidla onkochirurgického přístupu dána. Výsledky operací jsou především u pokrose čilejších nálezů a složitějších nemocných významně závislé na zkušenostech centra a jeho expertů. Základem je jednoznačně multidisciplinární onkologický seminář.
Česká republika zaznamenává sice určitý pokles incidence karcinomu žaludku, který ale není provázen záchytem nižších stadií onemocnění. Proto jsou výsledky léčby neuspokojivé. Zlepšení lze očekávat při časnější diagnostice nebo při objevení nových metod léčby.


O autorovi: MUDr. David Hoskovec
Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 1. chirurgická klinika

e-mail: david.hoskovec@vfn.cz

Léčba karcinomu žaludku a gastroezofageální junkce
Ohodnoťte tento článek!