Nové indikace a techniky brachyterapie

Brachyterapie neboli vnitřní radioterapie není metodou nijak novou. V posledním desetiletí však prožívá obrovský rozmach, který vychází z převratných technologických změn. Patří k nim využívání CT, MRI či transrektální sonografie pro plánování tzv. navigované konformní brachyterapie a vývoj nových radioizotopů s různou aktivitou a energií (Ir192, Pd103, I125, Au198 apod.).

Díky tomu se rozšiřují indikace brachyterapie a počet pacientů léčených touto metodou, ať již v kombinaci se zevní radioterapií nebo samostatně, neustále roste. V článku budou uvedeny příklady indikací a technik používaných v moderní brachyterapii.

Klíčová slova

brachyterapie * základní techniky brachyterapie

Summary

New indications and techniques of brachytherapy Brachytherapy or internal radiation is not a new method. In the last decade, however, it experienced a huge boom, which is based on revolutionary technological changes. These include the use of CT, MRI or transrectal sonography for the planning of so-called navigated conformal brachytherapy and the development of new radioisotopes with different activity and energy (Ir192, Pd103, I125, Au198, etc.). Thanks to that the indications of brachytherapy are extending and the number of patients treated with this method, either in combination with external radiotherapy or alone, is constantly increasing. The article gives examples of the indications and techniques used in modern brachytherapy.

Key words

brachytherapy * basic techniques in brachytherapy

Radioterapie neboli léčba zářením je rozdělována podle řady kritérií. Základní rozdělení vychází ze vzdálenosti mezi zdrojem záření a pacientem: teleterapie = transkutánní radioterapie = zevní radioterapie, kde se zdroj záření nachází v určité vzdálenosti od pacienta, a brachyterapie = vnitřní radioterapie (brachy znamená v řečtině krátký), kde je zdroj záření umístěn přímo do nádoru nebo jeho lůžka.

Teleterapie (TRT) a brachyterapie (BRT) jsou v převážné většině indikací s výhodou kombinovány. Je tak možné dosáhnout vyšších dávek záření v nádoru nebo jeho lůžku a zlepšit lokální kontrolu onemocnění. Hlavní výhody a nevýhody BRT jsou uvedeny v Tab. 1.

Brachyterapie stála již na počátku léčebného využití ionizujícího záření. Krátce po objevení radia Marií a Pierrem Curie v roce 1898 se záření „X“ začalo využívat v léčbě, a to nejen nádorových onemocnění. Používaly se tzv. muláže – aplikace radiových tub na povrch kůže. Intratumorální aplikace se prováděly také velmi záhy, již v roce 1904. Malé skleněné tuby v tenkostěnných stříbrných nebo zlatých pouzdrech byly po incizi zavedeny do nádoru.

Později byly tuby nahrazeny pryžovými taštičkami nebo celuloidovými kapslemi, které obsahovaly radioaktivní prášek.(1) Pro léčbu se nejvíce využívalo radium, proto se vžil název radiumterapie. Pojem brachyterapie se objevil o dvě desetiletí později, v roce 1931. Velký rozmach brachyterapie byl zaznamenán ve 20.-30. letech 20. století s rozvojem pravidel pro využití intrakavitární a intersticiální brachyterapie, tzv. dozimetrických systémů. V 50. letech minulého století avšak byly zpřísněny požadavky na radiační bezpečnost, což vedlo k zúžení indikací brachyterapie.

K renesanci opět došlo v letech sedmdesátých, kdy byly uměle vyrobené radioizotopy (Cs, Co, I, Au) emitující záření gama, z hlediska radiohygienického bezpečnější než radium, a začala se používat technika tzv. afterloadingu, dodatečného zavádění zdrojů záření do aplikátoru. Nejdříve se používal manuální afterloading, tedy přemístění zdroje z kontejneru nebo trezoru se provádělo ručně, o deset let později (80. léta) byl již zaveden automatický afterloading, u kterého se přesun zdroje do aplikátoru děje mechanicky v době, kdy zdravotnický personál je mimo ozařovnu.

Automatický afterloading umožnil další snížení radiační zátěže personálu a zlepšení dávkové distribuce v cílovém objemu.(2) Automatické afterloadingy jsou rozdělovány podle dávkových příkonů na: low dose rate (LDR) 0,4-2,0 Gy/h – nízký dávkový příkon, medium dose rate (MDR) 2,0-12,0 Gy/h – střední dávkový příkon, high dose rate (HDR) > 12,0 Gy/h – vysoký dávkový příkon.

Brachyterapii můžeme rozdělit z hlediska trvání aplikace na tzv. permanentní a dočasnou. Permanentní aplikace využívá radioizotopů s relativně krátkým poločasem rozpadu (např. Au198, I125, Pd103), které jsou v nádoru po aplikaci ponechány, neodstraňují se. Dočasná implantace se po aplikaci a ozáření odstraňuje. Při ní se využívají radioizotopy s vyšší energií záření než v prvním případě (např. Ir192, Cs137).

Plánování v brachyterapii bylo původně založeno na ortogonálních (dvou na sebe kolmých) rtg snímcích, které poskytovaly představu o umístění aplikátoru s rtg kontrastními maketami, ale neumožňovaly prostorové (3D) zobrazení tumoru (cílového objemu), resp. jeho lůžka a kritických orgánů a struktur. Plánování brachyterapie tak výrazně „pokulhávalo“ za plánováním zevní radioterapie, které již bylo založeno na prostorové rekonstrukci cílového objemu a kritických struktur na podkladě série CT řezů.

Konformní plánovací systémy pro brachyterapii vyvinuté v posledních letech již také umožňují trojrozměrnou (3D) rekonstrukci na podkladě plánovacího CT, popř. magnetické rezonance (MRI) či ultrazvukového (UZ) vyšetření. Podobně jako v zevní radioterapii se objevují i techniky využívající pro plánování pozitronovou emisní tomografii (PET). Jejich velkou výhodou je přesné naplánování optimální dávkové distribuce v cílovém objemu a možnost prostorového zobrazení kritických orgánů a struktur.

Rozvoj 3D plánování se schopností optimalizace dělá dávkovou distribuci v brachyterapii flexibilnější. Plánování intersticiální brachyterapie s použitím CT, příp. MRI vyšetření je dnes jednoznačně preferováno a v tomto směru se brachyterapie výrazně přiblížila konformní zevní radioterapii. Dalším krokem v konformním plánování BRT je možnost využívání objemových – dose volume histogramů (DVH) a markerů „kvalit implantátů“.

Základní techniky BRT můžeme podle umístění zdroje záření rozdělit na: a) povrchovou – technika muláží, při které je zdroj záření umístěn ve speciálních aplikátorech na povrchu nádoru (např. kožní tumory), b) intersticiální brachyterapii, zde je zdroj záření implantován do nádoru, resp. lůžka (např. sarkomy měkkých tkání, prostata, mamma), c) intrakavitární brachyterapii – zdroj záření je umístěn do tělních dutin (nádory hrdla děložního, těla děložního), d) intraluminární brachyterapii – zdroj záření je umístěn do trubicových orgánů (např. nádory plic, žlučových cest).

Obr. 1 – Intersticiální pooperační aplikace po parciální mastektomii u karcinomu prsu

Hlavní doménou brachyterapie jsou v současné době gynekologické malignity, nádory prsu, plic, prostaty, sarkomy měkkých tkání, jícnu, atd. Nicméně se tato metoda začíná ve větší míře používat u nádorů, u kterých se dříve rutinně neprováděla (např. nádory prostaty, penisu, nádory hlavy a krku apod.). Objevují se však i zcela nové indikace nebo nové techniky vycházející z technologických novinek a používající nové zdroje záření.(3) Souhrn hlavních indikací brachyterapie je uveden v Tab. 2. Dále budou uvedeny příklady indikací a technik používané v moderní brachyterapii.

Nádory prsu

Nedílnou součástí konzervativního přístupu (parciální mastektomie) je pooperační – adjuvantní radioterapie, která má za úkol sterilizovat subklinické onemocnění zůstávající v prsu, eventuálně v lymfatických uzlinách, po chirurgickém výkonu. Prospektivní randomizované studie prokázaly, že pravděpodobnost lokálních recidiv po konzervativních chirurgických operacích při použití adjuvantní radioterapie je stejná jako po provedení radikální mastektomie.(4, 5) Zlepšení lokální kontroly onemocnění je dále dosahováno doozářením lůžka nádoru (boostem na lůžko nádoru).

Studie EORTC 22881/10882 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) „boost versus no boost“ jednoznačně potvrdila snížení pravděpodobnosti vzniku lokální recidivy po dosycení lůžka nádoru.(6) K doozáření lůžka nádoru je možné použít brachyterapii ve formě intersticiální aplikace. Celý cyklus radioterapie (zevní radioterapie na oblast prsu + dosycení lůžka nádoru) trvá šest až sedm týdnů.

Tento časový faktor je nepříznivý zejména pro ženy špatně mobilní nebo pro pacientky žijící ve větší vzdálenosti od dobře vybaveného radioterapeutického pracoviště. Lokální recidivy se ve většině případů vyskytují v oblasti lůžka nádoru, a proto u vybrané skupiny pacientek je možné provedení samostatného ozáření lůžka nádoru technikou intersticiální high dose rate (HDR) BRT s použitím několika plastikových vodičů (katétrů) zevedených ve dvou či více rovinách (Obr. 1) nebo s použitím speciálního aplikátoru MammoSite(R) (tzv. accelerated partial breast irradiation – APBI).(7)

Délka této adjuvantní radioterapie se pohybuje maximálně kolem jednoho týdne. Katétry mohou být umístěny do lůžka nádoru peroperačně nebo pooperačně pomocí můstku, tzv. templatu. Jejich počet závisí na velikosti lůžka nádoru.

Výsledky studií již nyní napovídají, že tato metoda bude v blízké době u určité skupiny pacientek standardní součástí pooperační léčby karcinomu prsu. V současné době probíhají randomizované studie fáze III srovnávající APBI s ozářením celého prsu.(8, 9) Naprosto zásadní je ovšem správný výběr pacientek pro tuto metodu na základě klinických a patologických charakteristik pacientka/tumor.

Po kliknutí se obrázek zvětší!

Objevují se též studie fáze I/II, které používají permanentní implantace (low dose rate – LDR) např. paladiových zrn do lůžka tumoru po parciální mastektomii.(10) Největší výhodou této metody je další zkrácení délky adjuvantní radioterapie a možnost ambulantního provedení zákroku v lokální anestézii netrvajícího více než 1 hodinu, po kterém se pacientka může vrátit do běžného života.

Nádory hlavy a krku

Přestože se intersticiální aplikace u nádorů hlavy a krku běžně prováděly již ve 20. letech minulého století, zažívá tato indikace nyní také velký rozmach. Důvodem je zavedení automatických afterloadingů a plánování s pomocí CT vyšetření, což vedlo zejména ke snížení vážných komplikací léčby (např. osteoradionekrózy čelisti). Intersticiální brachyterapii je možné použít jak v léčbě recidiv po předchozí radiaci,(11) tak v adjuvantní terapii(12) nebo v kurativní léčbě.(13)

Používají se různé techniky, různé zdroje záření, různé aktivity a dávkové příkony.(14) Intersticiální brachyterapie se může kombinovat se zevní RT či použít samostatně. Nejlepších kosmetických a funkčních výsledků je dosaženo u nádorů předních dvou třetin jazyka a nádorů rtu, kde je též popisována excelentní lokální kontrola onemocnění srovnatelná s chirurgickým výkonem (Obr. 2A, B).

Brachyterapii je ovšem možné použít též u nádorů spodiny dutiny ústní, vhodné jsou nádory menší než 3 cm ve vzdálenosti větší než 5 mm od mandibuly, a u nádorů bukální sliznice, vhodné jsou dobře ohraničené nádory do 4 cm umístěné v předních dvou třetinách. Nevhodné jsou naopak nádory invadující do kosti nebo ležící v její těsné blízkosti (

Nádory mozku

Mezi prognosticky nejhorší histologické typy patří glioblastoma multiforme a anaplastický astrocytom. Standardní léčbou je radikální exstirpace doplněná adjuvantní radioterapií, event. v kombinaci s chemoterapií.(15) Navzdory adjuvantní léčbě však řada nádorů recidivuje již v průběhu 6-10 měsíců. Nejvíce recidiv (asi 90 %) se objevuje v místě původního nálezu a v jeho dvoucentimetrovém okolí.(16) Brachyterapie díky prudkému spádu dávky do okolí může být použita jako boost k zevní radioterapii nebo k reiradiaci recidivujících nádorů.

K brachyterapii mozkových nádorů je možné využít dočasné implantace s iridiem 192 (Ir192) nebo permanentní implantace s jódem 125 (I125). Právě recidivy po ozáření jsou vážným terapeutickým problémem a HDR brachyterapie může mít velmi dobrý paliativní efekt. Je publikována práce, ve které je popisován medián přežití u těchto pacientů 9 měsíců.(17)

K brachyterapii inoperabilních mozkových nádorů, např. v oblasti mozkového kmene, lze použít i permanentní implantace jodových zrn.(18) Z důvodů lepší dávkové distribuce byl navržen balónkový systém (GliaSite(R)). Silikónový balónek se umístí ihned po resekci tumoru do resekční dutiny a poté se naplní roztokem radioaktivního jódu (Iotrex).(19)

Pro brachyterapii mozkových nádorů je důležité zdokonalování navigačních technik, vysoce konformní plánování a dodržování indikačních kritérií. Použití intersticiální brachyterapie u nádorů mozku vyžaduje velmi úzkou spolupráci mezi neurochirurgem, radiačním onkologem a radiodiagnostikem.

Obr. 3 – Interstiticiální peroperační brachyterapie u sarkomů měkkých tkání

Intravaskulární brachyterapie

Vaskulární stenózy patří mezi hlavní problémy kardiovaskulárních onemocnění, restenózy vznikají v 10-60 %. Mezi metody zabraňující vzniku restenóz patří kromě stentů potažených paklitaxelem nebo sirolimem(20) i endovaskulární brachyterapie, která byla zevedena do léčebné praxe v 90. letech minulého století.(21) Jedná se o jednorázové ozáření katétrem zavedeným do místa stenózy po angioplastice.

Endovaskulární brachyterapie je efektivní prevence i léčba stenóz za rozumnou cenu.(22) Počet restenóz při použití endovaskulární brachyterapie je menší než při pouhém použití stentu. Nejčastěji se používá HDR brachyterapie s iridiem 192, ale v současné době je možné využít i různé nové zdroje záření.(23)

Sarkomy měkkých tkání

Současný management sarkomů měkkých tkání a kostí zahrnuje multidisciplinární přístup kombinující chirurgii, radioterapii a chemoterapii podle stadia onemocnění a histologického typu. Léčebný protokol závisí na velikosti a umístění nádoru, jeho vztahu k neurovaskulárním strukturám nebo vnitřním orgánům, věku pacienta a jeho celkovém stavu, zkušenosti týmu a v neposlední řadě i na přání pacienta.

Ve většině případů u negeneralizovaného onemocnění je základní léčebnou modalitou chirurgie.(24, 25) Radioterapie je velmi užitečná ke snížení pravděpodobnosti lokální recidivy, a tím vzniku diseminace onemocnění.(26) Kombinace zevní radioterapie s brachyterapií umožňuje ve větší míře provedení konzervativního chirurgického výkonu.(27) Kompletní resekce a radioterapie zlepšuje lokální kontrolu onemocnění, ale bez vlivu na celkové přežití.(28) U recidivujícího onemocnění je indikována maximálně možná reresekce s následnou brachyterapií s nebo bez zevní radioterapie.(29)

K výhodám intersticiální BRT patří možnost aplikace vyšší dávky záření v cílovém objemu, šetření okolních zdravých tkání, přesné posouzení lůžka tumoru, ozáření dobře oxygenovaných buněk před nástupem jizevnatých změn, krátká léčba. U končetinových sarkomů se plastikové vodiče zavádějí peroperačně přímo do lůžka nádoru (Obr. 3).

Poresekční intersticiální brachyterapie je u sarkomů měkkých tkání ve většině případů kombinována se zevní radioterapií. Důvodem je velikost ozařovaného objemu. Brachyterapie nezaručuje v tomto případě dávkovou homogenitu a zevní radioterapie kompenzuje toto nehomogenní rozložení dávky. Dalším důvodem pro kombinace BRT se zevní RT je zpravidla nutnost ozáření celého svalového kompartmentu a jizvy po resekčním výkonu.

Retroperitoneální sarkomy jsou též vhodné pro kombinaci zevní RT a BRT.(30) Nejčastěji využívaným radioizotopem je iridium 192, ale objevují se i studie se zcela novými radioizotopy, např. Thulium 170.(31)

Prostata

V poslední době se neustále zvyšuje počet pacientů, kteří mají v době diagnózy lokalizovaný karcinom prostaty.(32) Metodou volby u lokalizovaného časného onemocnění je provedení radikální prostatektomie (RAPE), kurativní radioterapie (RT) nebo metoda pečlivého sledování (watch and wait). Srovnávání výsledků radikální prostatektomie a radikální radioterapie je velmi obtížné.

Neexistuje žádná prospektivní randomizovaná studie. Retrospektivní data jsou zkreslena i z důvodu rozdílného stagingu (T stadium vs. pT) a rozdílů ve stanovení Gleason skóre z biopsie nebo definitivního histopatologického preparátu po RAPE. Velkou roli hraje i rychlý technický pokrok v radioterapii a také nutnost dlouhodobého sledování pacientů po léčbě.(33)

Výsledky léčby zářením u lokalizovaného karcinomu prostaty jsou závislé na velikosti aplikované dávky.(34, 35, 36) Dávka potřebná pro zajištění kontroly onemocnění by měla být vyšší než 72 Gy. Schopnost konvenční radioterapie tuto dávku dodat je limitována vysokým stupněm gastrointestinálních (GI) i genitourinárních (GU) komplikací.

Proto k eskalaci dávky v cílovém objemu je nutné využívat nových technik zevní radioterapie (např. 3D CRT nebo techniky intenzitně modulované radioterapie – IMRT), zevní radioterapie pomocí korpuskulárního záření (neutrony, protony), kombinace zevní radioterapie s brachyterapií nebo samostatnou brachyterapii. Každá z uvedených metod má své výhody, nevýhody, limitace a indikace.(37) Nežádoucí účinky jednotlivých léčebných modalit jsou uvedeny v Tab. 3.

Podíl brachyterapie v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty se neustále zvyšuje. Důvodem jsou nové techniky využívající konformní brachyterapie plánované na podkladě transrektální sonografie a využívání nových radioizotopů malých rozměrů.(38) Využívají se permanentní low dose rate (LDR) implantace s paladiovými (Pd103) nebo jodovými zrny (I125) nebo dočasná high dose rate (HDR) intersticiální brachyterapie s použitím iridiových zrn (Ir192).

Technika implantace je podobná, iridiový zdroj nebo permanentní zrna jsou zaváděny do prostaty transperineálně pomocí dutých jehel pod kontrolou transrektální sonografie (Obr. 4A, B). Srovnání obou metod je uvedeno v Tab. 4. Velký zájem o metodu brachyterapie je podložen i relativně nízkou cenou a nízkou morbiditou. Analýza srovnávající cenu výkonu a léčby komplikací odhalila nižší náklady spojené s brachyterapií ve srovnání s radikální prostatektomií.(39) Zcela novou technikou implantace jsou robotické systémy vyvinuté pro zavádění zrn do prostaty, které ještě více pomohou zpřesnit rozmístění zrn v cílovém objemu.(40)

Obr. 4 – Permanentní brachyterapie A) Transperinální aplikace zrn do prostaty, B) Zavedená zrna v prostatě pod skiaskopickou kontrolou

Anus

Terapeutický přístup k tomuto onemocnění má zásadní vliv na další kvalitu života pacienta. V minulosti bylo jediným kurativním řešením provedení abdominoperineální resekce s trvalou kolostomií se všemi psychosociálními důsledky. V současné době je amputace rekta rezervována pouze pro recidivující nebo perzistující onemocnění a metodou volby je radioterapie s nebo bez konkomitantního podání chemoterapie.(41) K dosažení dávkové eskalace v tumoru je možné použít i kombinaci zevní radioterapie a brachyterapie.(42)

Výhodou brachyterapie může být pokrytí cílového objemu požadovanou dávkou za kratší dobu bez ozáření okolních zdravých tkání. Integrace HDR brachyterapeutického boostu do algoritmu léčby vede k excelentnímu zachování funkce svěrače bez zvýšení komplikací léčby a k excelentní lokální kontrole onemocnění.(43) K plánování intersticiální brachyterapie je možné využít CT vyšetření nebo trojdimenzionální endoluminální ultrazvuk a opět tím zpřesnit dávkovou distribuci přímo v nádoru.(44)

Kožní nádory

V léčbě kožních nemelanomových nádorů má BRT své pevné místo již od počátku používání ionizujícího záření. K aktinoterapii jsou indikované zejména:(45)* nádory lokalizované na nose, rtech, očních víčkách (větší než 5 mm), uších,* nádory většího rozsahu, event. s fixací ke spodině, * recidivující nádory po předchozím chirurgickém zákroku, * nádory, kdy pacient odmítne operaci, event. v případě kontraiindikací k operaci, * v případech, kdy nádor nebyl odstraněn zcela nebo dosahoval k okraji řezu.

Novinkou je využití HDR brachyterapie v kombinaci s plánováním pomocí ultrazvuku, který slouží k určení hloubky postižené kůže. Využívá se technika intersticiálních flexibilních katétrů nebo termoplastické povrchové aplikátory (tzv. muláže) (Obr. 5A, B). I u rozsáhlejších lézí je popisována vynikající lokální kontrola (96-97 %) při dosažení výborného kosmetického efektu.(46, 47)

Nové indikace

Permanentní implantace se využívají i ve zcela nových indikacích brachyterapie, ke kterým patří např. implantace do oblasti metastáz v páteři po předchozí radiaci,(48) do jaterních metastáz(49) či do kavity po sublobární resekci plic.(50, 51) Všechny tyto metody je možné provést jen díky novým radioizotopům a jejich hlavní předností je jednorázová aplikace.

Závěr

Technologický pokrok vede k obrovskému rozvoji metod brachyterapie. Rozmach intersticiální brachyterapie ovlivnily zejména: počítačová kalkulace dávkové distribuce, optimalizace pomocí úpravy polohy a času zdroje, využívání trojrozměrného zobrazení a navigované zavádění aplikátorů. Brachyterapie se tak stala vysoce sofistikovanou léčebnou metodou využívanou v léčbě kurativní, ale i adjuvantní a paliativní.

Pokroky v molekulární biologii společně se zobrazením biologického objemu mohou v brachyterapii pomoci k dalšímu rozvoji. Potom by bylo možné tzv. šití léčby na míru podle biologických vlastností nádorů u konkrétního jedince, volba optimálního frakcionačního režimu, zdroje a dávkového příkonu a správné načasování brachyterapie.

Brachyterapii je možné též kombinovat s dalšími metodami, např. s hypertermií, s různými modifikátory, jako jsou cytokiny a antiangiogenní faktory používané dnes spíše v kombinaci se zevní radioterapií. Je možná též monitorace nádorové hypoxie, tlaku v nádoru a zjišťování souvislostí s probíhající radiací a poté provádění tzv. genových analýz.

Uvedené příklady technik také měly poukázat na potřebu multioborové spolupráce, bez které další rozvoj brachyterapie není možný.

Obr. 5 – Technika povrchové aplikace – muláže, u kožních nádorů A) Povrchový bazaliom za ušním boltcem, B) Zhotovená muláž z termoplastického materiálu

Doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph. D., Mgr. Luboš Homola, J. G. Mendela Onkologické centrum, Nový Jičíne-mail: renata.soumarova@onkologickecentrum.cz


Literatura 1. MAZERON, JJ. Brachytherapy: a new era. Radiotherapy and Oncology, 2005, 74, p. 223-225.

2. SOUMAROVÁ, R., HOMOLA, L. Intersticiální brachyterapie. Edice Kontinuálního vzdělávání v medicíně, Masarykova Univerzita, 2006.

3. HEVEZI, JM. Emerging technology in cancer treatment: radiotherapy modalities. Oncology (Williston Park), 2003, 17, No. 10, p. 1445-1456; discussions 1460-1462, 1464.

4. CLARK, RM., WHELAN, T., LEVINE, M., et al. Randomized clinical trial of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer: an update. J Natl Cancer Inst, 1996, 88, p. 165-174.

5. FISHER, B., ANDERSON, S., REDMOND, CK., et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med, 1995, 333, p. 1456-1461.

6. POORTMANS, P., BARTELINK, H., HORIOT, JC., et al. The influence of the boost technique on local control in breast conserving treatment in the EORTC „boost versus no boost“ randomised trial. Radiother Oncol, 2004, 72, p. 25-33.

7. OFFERSEN, BV., OVERGAARD, M., KROMAN, N., OVERGAARD J. Accelerated partial breast irradiation as part of breast conserving therapy of early breast carcinoma: A systematic review. Radiother Oncol, 2008, Sep 8. [Epub ahead of print].

8. McCORMICK, B. Partia-breast radiation for early staged breast cancers: hypothesis, existing data, and a planned phase III trial. JNCCN, 2005, 3, p. 301-307.

9. POLGAR, C., STRNAD, V., MAJOR, T. Brachytherapy for partial breast irradiation: the European experience. Semin Radiat Oncol, 2005, 15, p. 116-122.

10. PIGNOL, JP., KELLER, B., RAKOVITCH, E., et al. First report of a permanent breast Pd103 seed implant as adjuvant radiation treatment for early-stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, Jan 1, 64, No. 1, 176-81. Epub 2005, Sep 22.

11. KOLOTAS, C., TSELIS, N., SOMMERLAD, M., et al. Reirradiation for recurrent neck metastases of head-and-neck tumors using CT-guided interstitial Ir192 HDR brachytherapy. Strahlenther Onkol, 2007, 183, No. 2, p. 69-75.

12. LAPEYRE, M., BOLLET, MA., RACADOT, S., et al. Postoperative brachytherapy alone and combined postoperative radiotherapy and brachytherapy boost for squamous cell carcinoma of the oral cavity, with positive or close margins. Head Neck, 2004, 26, No. 3, p. 216-223.

13. FUJITA, M., HIROKAWA, Y., KASHIWADO, K., et al. Interstitial brachytherapy for stage I and II squamous cell carcinoma of the oral tongue: factors influencing local control and soft tissue complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1999, 44, No. 4, p. 767-775.

14. DING, M., NEWMAN, F., RABEN, D. New radiation therapy techniques for the treatment of head and neck cancer. Otolaryngol Clin North Am. 2005 Apr; 38(2), p. 371-395.

15. CHANG, CH., HORTON, J., SCHOENFELD, D., et al. Comparison of postoperative radiotherapy and combined postoperative radiotherapy and chemotherapy in the multidisciplinary management of malignant gliomas. A joint Radiation Therapy Oncology Group and Eastern Cooperative Oncology Group study. Cancer, 1983, 42, p. 997-1007.

16. WALLNER, KE., GALICICH, JH., KROL, G., et al. Patterns of failure following treatment for glioblastoma multiforme and anaplastic astrocytoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1989, 16, p. 1405-1409.

17. TSELIS, N., KOLOTAS, C., BIRN, G., et al. CT-guided interstitial HDR brachytherapy for recurrent glioblastoma multiforme. Long-term results. Strahlenther Onkol, 2007, 183, No. 10, p. 563-570.

18. JULOW, J., VIOLA, A., MAJOR, T., et al. Iodine-125 brachytherapy of brain stem tumors. 2004, 180, No. 7, p. 449-454.

19. CHAN, TA., WEINGART, JD., PARISI, M., et al. Treatment of recurrent glioblastoma multiforme with GliaSite brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005, 62, No. 4, p. 1133-1139.

20. GAGNOR, A., VARBELLA, F., RUBARTELLI, P., et al. Recurrent restenosis after implantation of sirolimus-eluting stents in aorto-ostial lesions: successful treatment with polytetrafluoroethylene-covered stents. J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2008, 9, No. 2, p. 201-204.

21. NOËL, G., FEUVRET, L., BOURHIS, J., et al. Role of intravascular brachytherapy in the prevention of vascular restenosis after angioplasty. Cancer Radiother, 1998, 2, No. 4, p. 325-337.

22. MISHRA, S., WOLFRAM, RM., TORGUSON, R., et al. Comparison of effectiveness and safety of drug-eluting stents versus vascular brachytherapy for saphenous vein graft in-stent restenosis. Am J Cardiol, 2006, 97, No. 9, p. 1303-1307. Epub 2006, Mar 13.

23. MIGNANO, JE., RIVARD, MJ. Intravascular brachytherapy using 90Sr for saphenous vein grafts having diameters ranging from 2,0-5,0 mm. Brachytherapy, 2004, 3, No. 3, p. 173-178.

24. SUGARBAKER, PH. Surgical techniques for extremity soft tissue sarcomas. In RAAF, JH. (Ed.), Soft Tissue Sarcomas: Diagnosis and Treatment. St. Louis : Mosby, 1993.

25. HESLIN, MJ., WOODRUFF, J., BRENNAN, MF. Prognostic significance of a positive microscopic margin in high-risk extremity soft tissue sarcoma: implications for management. J Clin Oncol, 1996, 14, p. 473-478.

26. SUIT, HD., SPIRO, I. Role of radiation in the management of adult patients with sarcoma of soft tissue. Semin Surg Oncol, 1994, 10, p. 347-356.

27. CALAIS, G. Role of radiotherapy in soft tissue sarcoma. Cancer Radiother, 1997, 1, No. 5, p. 457-461.

28. YANG, JC., CHANG, AE., BAKER, AR., et al. Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol, 1998, 6(1), p. 197-203.

29. NORI, D., SHUPAK, K., SHIU, MH., BRENNAN, MF. Role of brachytherapy in recurrent extremity sarcoma in patients treated with prior surgery and irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1991, 20, p. 1229-1233.

30. O’SULLIVAN, B., WYLIE, J., CATTON, C. The local management of soft tissue sarcomas. Semin Radiat Oncol, 1999, 9, p. 328-348.

31. MUNRO, JJ., MEDICH, DC., MUTYala, S., et al. Intraoperative high-dose-rate brachytherapy using 170thulium radiation sources. Brachytherapy, 2008, 7, 160, abstr. PO65.

32. BUJDÁK, P., CUNINKOVÁ, M. Karcinóm prostaty – trendy výskytu a rizikové faktory. Urologie pro praxi, 2004, 5, č. 4, s. 169-171.

33. KUPELIAN, PA. Comparison of the efficacy of local therapies for localized prostate cancer in the PSA era: a large single-institution experience with radical prostatectomy and external-beam radiotherapy. J Clin Oncol, 2002, 20, No. 16, p. 3376-3385.

34. KUPELIAN, PA., MOHAN, DS., LYONS, J., et al. Higher than standard radiation dose (72 Gy) with or without androgen deprivation in the treatment of localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000, 46, No. 3, p. 567-574.

35. ZELEFSKY, MJ., LEIBEL, SA., GAUDIN, PB., et al. Dose escalation with three dimensional conformal radiation therapy affects the outcome in prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998, 41, No. 3, p. 491-450.

36. VALICENTI, R., LU, J., PILEPICH, M., et al. Survival advantage from higher-dose radiation therapy for clinically localized prostate cancer treated on the Radiation Therapy Oncology Group trials. J Clin Oncol, 2000, 18, No. 14, p. 2740-2746.

37. SOUMAROVÁ, R., HOMOLA, L., ZÁŤURA, F., BELEJ, K., ŠTURSA, M. Intersticiální HDR brachyterapie karcinomu prostaty. Urologie pro praxi, 2005, 2, s. 50-55.

38. COSSET, JM., FLAM, T., THIOUNN, N. Brachytherapy for prostate cancer: old concept, new techniques. Bull Cancer, 2006, 93, No. 8, p. 761-766.

39. BURON, C., Le VU, B., COSSET, JM., et al. Brachytherapy versus prostatectomy in localized prostate cancer: results of a French multicenter prospective medico-economy study. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2007, 67, No. 3, p. 812-822.

40. PODDER, T., NG, W., MESSING, EM., et al. An Image-Guided Robotic System for Prostate Brachytherapy. Proceedings of the 48th Annual ASTRO Meeting, abstr. 2865.

41. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research Anal Cancer Trial Working Party. Epidermoid anal cancer: Results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil and mitomycin. Lancet, 1996, 348, p. 1049-1054.

42. KAPP, KS., GEYER, E., GEBHART, F., et al. Experience with split-course external beam irradition +/- chemotherapy and integrated Ir 192 high dose rate brachytherapy in the treatment of primary carcinomas of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2001, 49, No. 4, p. 297-1005.

43. SHRIVASTAVA, SK., ENGINEER, R., MAHANTSHETTY, U., et al. External beam radiotherapy and interstitial brachytherapy, with or without chemotherapy in the conservative treatment of anal cancer. Brachytherapy, 2008, 7, 102, abstr. OR29.

44. CHRISTENSEN, AF., NIELSEN, BM., ENGELHOLM, SA. Three-dimensional endoluminal ultrasound-guided interstitial brachytherapy in patients with anal cancer. Acta Radiol, 2008, 49, No. 2, p. 132-137.

45. KUBECOVÁ, M., BUŘIČOVÁ, P., MENCLOVÁ, L., et al. Možnosti radioterapie u maligních nemelanomových kožních nádorů. 5. roč. Dnů radiační onkologie, Nový Jičín, sb.

46. RODRIGUEZ, S., SANTOS, M., RICHART, J., et al. High-dose rate brachytherapy in skin cancers: Patient convenience, local control and cosmetical results. Brachytherapy, 2008, 7, 159, abstr. PO62.

47. GAUDEN, S., EGAN, CH., PRACY, M., et al. HDR brachytherapy for the treatment of skin cancers using standard surface applicators. Brachytherapy, 2008, 7, 159, abstr. PO63.

48. CESARETTI, JA., SHEU, RD., YEH-CHI, L., et al. A novel technice of intracavitary 125Iodine brachytherapy for vertebral body metastases. Brachytherapy, 2008, 7, 164, abstr. PO79.

49. PECH, M., WIENERS, G., KRYZA, R., et al. CT-guided brachytherapy (CTGB) versus interstitial laser ablation (ILT) of colorectal liver metastases: an intraindividual matched-pair analysis. Strahlenther Onkol, 2008, 184, No. 6, p. 302-306.

50. CAREY, E., MANNING, M., BURNEY, D. Radiation safety with permanent I-125 brachytherapy. Brachytherapy, 2008, 7, 164, abstr. PO77.

51. FANTA, J., LANG, O., VLACHOVÁ, A., et al. Lung resection for a non-small cell carcinoma (stage IV) with a permanent intracavitary brachytherapy 125I. Rozhl Chir, 2006, 85, No. 2, p. 67-70.

Ohodnoťte tento článek!