Novější aspekty v diagnostice a léčbě pneumonií

Etiologicky nesourodá skupina pneumonií patří mezi nejzávažnější respirační infekce a podílí se významně na celosvětové mortalitě, když tvoří nejčastější příčinu úmrtí mezi všemi infekčními nemocemi. Odhaduje se, že pneumonie jsou příčinou až 3-5 miliónů úmrtí ročně. Péče o pneumonie je různá podle odborné úrovně zdravotnického systému a mortalita na ně klesá pouze v rozvinutých zemích. Správná diagnostika a rychlé podání antibiotik zkracují potřebu parenterální léčby a délku hospitalizace, omezují vznik komplikací a snižují počet hospitalizací

Summary

Kolek, V. Newer aspects in the diagnostics and treatment of pneumonias

The etiologically heterogeneous group of pneumonias belongs among most serious respiratory infections and contributes significantly to global mortality, representing the leading cause of death among all infectious diseases. It is estimated that pneumonias cause up to 3-5 million deaths annually. Care for pneumonias varies according to the professional level of health care system and mortality caused by them is declining only in developed countries. Proper diagnostics and prompt administration of antibiotics shorten the need for parenteral therapy and hospitalization; prevent occurrence of complications and reduce the number of hospitalizations.

Výskyt pneumonie

Ročně dochází asi k 430 miliónům akutních respiračních infekcí.(1) Nejčastěji jde o spíše banální onemocnění jako akutní tracheobronchitidy, rinitidy a sinusitidy. Pneumonií vzniká v Evropě ročně 25,7 miliónu.(2) Tato etiologicky nesourodá skupina patří mezi nejzávažnější respirační infekce a podílí se významně na celosvětové mortalitě, když tvoří nejčastější příčinu úmrtí mezi všemi infekčními nemocemi. Odhaduje se, že jsou příčinou 3 až 5 miliónů úmrtí ročně, což je podstatně více zemřelých než na AIDS, exacerbace CHOPN i tuberkulózu. (3) Péče o pneumonie je různá podle odborné úrovně zdravotnického systému a mortalita na ně klesá pouze v rozvinutých zemích. V Evropě jsou pneumonie na 5. místě mezi všemi příčinami úmrtí.(4) Přímé náklady představují mnohamiliardové položky, přičemž je zřejmé, že včasné podávání účinných antibiotik ekonomické zatížení snižuje.(5, 6)

Správná diagnostika a rychlé podání antibiotik zkracují potřebu parenterální léčby a délku hospitalizace, omezují vznik komplikací a snižují počet hospitalizací. Pneumonie je definována jako nález čerstvé infiltrace na skiagramu hrudníku při přítomnosti nejméně dvou příznaků zánětu dolních dýchacích cest (dle některých názorů jedním z příznaků musí být kašel). Terminologie pneumonií se v poslední době ustálila a vychází z praktického pohledu na způsob vzniku, závažnost a způsob léčby.(3) Zdaleka nejčastějším typem zánětu plic je komunitní pneumonie (Community Acquired Pneumonia – CAP). Původci jsou baktérie dobře citlivé k antibiotické léčbě. K zánětu dochází v běžném životním prostředí, tj. mimo nemocniční zařízení. Pokud dojde k infekci do 48 hodin při pobytu v nemocnici, lze pneumonii považovat ještě za komunitní. Nozokomiální pneumonie (Hospital Acquired Pneumonia – HAP) vznikají po více než dvou dnech hospitalizace a mohou se projevit ještě 10-14 dní po propuštění z nemocnice. U „nemocničních patogenů“ je třeba počítat s větší rezistencí k antibiotikům, více se objevují gramnegativní enterobaktérie a S.aureus.

Samostatnou problematikou mezi nozokomiálními pneumoniemi jsou pneumonie ventilátorové. Jsou to pneumonie imunokompromitovaných jedinců, kdy se uplatňuje široká škála oportunně patogenních mikroorganismů a léčba těchto infekcí vyžaduje velmi individualizovaný přístup. V poslední době se více hovoří o pneumonii vázané na zdravotnické zařízení (HCAP -Health Care Associated Pneumonia). Je tím myšlena skupina nemocných pobývajících v sociálních zařízeních, léčebnách a nemocní často navštěvující různá ambulantní zdravotnická zařízení (dialýza, podávání infúzí, častá léčba antibiotiky). Tento typ pneumonie se týká především seniorů.(7) Další charakteristikou rozdělující pneumonie je tíže zánětu. Byly upřesněny pojmy lehká, středně těžká a těžká pneumonie, které se liší především způsobem a místem léčby (ambulantně, při hospitalizaci na standardním oddělení nebo na JIP). V rámci klinických studií se pro srovnávání závažnosti používá Fineho skóre.(8) Zjednodušené CURB britské nebo CRB-65 německé skóre se používají pro rutinní komunikaci při přijímání pacientů na urgentním příjmu v nemocnicích.(9)

Klinická doporučení diagnostiky a léčby

Již od 90. let minulého století jsou tvořena národní i mezinárodní klinická doporučení, která komplexně hodnotí péči o nemocné s pneumonií včetně prevence a následného sledování ve vztahu k efektivitě a ekonomice zdravotnictví. Pro komunitní pneumonii dospělých existuje společný konsenzus Americké hrudní společnosti a Americké infektologické společnosti (ATS a IDSA 2007), v evropském prostředí lze aplikovat konsenzus Evropské respirační společnosti a Evropské infektologické společnosti (ERS a ESCMID 2005).(10, 11) Pro nozokomiální pneumonie byly také vytvořeny konsenzy – americký (IDSA/ ATS 2005) a evropský (ERS/ESCMID/ESICM 2009), které řeší otázku komplexní péče a rámcově i podávání antibiotik.(12, 13) Vytvořená doporučení však nemohou být zcela striktní, a právě ve výběru antibiotik je nutno přihlížet k místní epidemiologické situaci.

Přesto lze pozorovat značné sbližování názorů v obou kontinentech, protože přibývá randomizovaných studií, které se touto problematikou zabývají. Na rozdíl od jiných klinických guidelines však síla doporučení podle medicíny podložené důkazy bývá jen výjimečně nejvyšší (kategorie A). Neustálá inovace konsenzů reaguje na nové prospektivní srovnávací studie a má za cíl shromáždit co nejvíce dat použitelných v klinické praxi. Česká klinická doporučení koncipovaná Českou pneumologickou a ftizeologickou společností jsou z let 2007 (obecná doporučení pro CAP dospělých) a 2009 (pro těžkou pneumonii).(14, 15) Tato doporučení byla inovována ve spolupráci se Společností infekčního lékařství ČLS JEP v r. 2011 (www.pneumologie.cz). Jsou preferovány jednoduché metody, které jsou snadno realizovatelné a ekonomicky málo nákladné, ale přitom zásadně ovlivňují perspektivu Existuje již dostatečné množství prací, které prokazují zlepšení úspěšnosti léčby při dodržování klinických doporučení.

Etiologická agens komunitních pneumonií

Vyvolávající agens komunitní pneumonie tvoří skupinu poměrně dobře známých virů a baktérií. O vlivu konkrétních virů se stále diskutuje, pravděpodobně se podílejí na vzniku pneumonií častěji, než bývá prokazováno. Jedná se především o virus chřipky včetně typu H1N1, adenovirus a RS virus. Již poměrně diskutabilně se mezi baktériemi rozlišují typická a atypická agens. Mezi typické baktérie patří Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a méně často Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, G- enterobaktérie jako Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli a Pseudomonas aeruginosa, výjimečně anaeroby. K atypickým se řadí Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, u nás méně častá Legionella pneumophila a vzácně se vyskytující Chlamydophila psittaci a Coxiella burnetii. Podíl jednotlivých patogenů se v různých studiích liší především v závislosti na geografických faktorech, ale také na intenzitě a spektru používaných laboratorních testů v jednotlivých studiích.

Ve většině publikovaných studií se etiopatogenetické agens najde asi v 50 % případů komunitně získaných pneumonií. Pokud se intenzívně používají sérologické testy a detekce mikrobiálních antigenů, může se průkaznost zvýšit až na 75 %.(1) Ve velké většině studií je nejčastějším agens S. pneumoniae (kolem 25 %), následují atypické baktérie a H. influenzae. Problém českých studií je v tom, že se nedaří S. pneumoniae prokazovat v očekávaných počtech (u nás od 1 % do 10 %). Při hodnocení významu atypických patogenů (chlamydie, mykoplazmata, legionely) je třeba opatrně přistupovat k výsledkům sérologických testů, které FDA nepovažuje za optimální průkaz infekce a upřednostňují se metody PCR (polymerázová řetězová reakce). Atypická agens patří mezi nejčastější etiologická agens pneumonií a mohou vyvolat i velmi těžké infekce vyžadující pobyt na JIP. Je také zřejmé, že se podílí na značné části smíšených infekcí.(16)

Tento fakt může vysvětlit závěry některých metaanalýz ukazujících lepší přežití nemocných se závažnou CAP, jestliže je empiricky použito antibiotikum cílené na atypické patogeny.(17) Při výskytu patogenů hraje roli také věk nemocných a přidružená onemocnění.(3) Zatímco v dětství jsou nejčastější pneumonie vyvolané viry, v období dospívání přibývá atypických agens a v době dospělosti převažuje S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae a H. influenzae. Ve stáří přibývá gramnegativních enterobaktérií, L. pneumophila, S. aureus, event. anaerobních patogenů, a pravděpodobně méně přichází v úvahu M. pneumoniae. Není zřejmé, zda se méně často vyskytují i infekce C. pneumoniae. Některé práce ukazují průměrný věk pro reinfekci tímto patogenem kolem 63 let. Ve stáří se také častěji objevují závažné pneumonie v období chřipky. U kuřáků s chronickou obstrukční plicní nemocí je třeba počítat především s H. influenzae.

Přetrvávající problémy s mikrobiologickými testy

Problematika optimálního používání mikrobiologických testů v praxi je stále předmětem mnohých diskusí. Klinická doporučení shodně uvádějí, že přínos těchto testů pro iniciální léčbu antibiotiky je velmi omezený.(10, 11) Praktickou pomocí v rozhodování o podání antibiotika první volby může být v některých případech pouze mikroskopické vyšetření sputa, vyčkávání na výsledky kultivací nebo jiných, náročnějších testů již ohrožuje nemocného výskytem komplikací. Kultivace sputa je navíc velmi nespolehlivá pro obtížnost odlišení kontaminace nebo kolonizace. Výsledky sérologických testů nejsou při nasazování antibiotika k dispozici, jejich rutinní používání se hodnotí velmi kriticky a žádný z nich stejně jako zatím žádná z PCR metod nebyly zařazeny mezi standardní metody. Naopak FDA uznala jako standardní BinaxNOW S. pneumoniae Test, který identifikuje specifické antigeny pneumokoka v moči, podobně jako standardně používané vyšetřování antigenů legionel.(l) Přínosná je kultivace krve u febrilních nemocných, i když je reálná prakticky jen v nemocnicích a senzitivita nebývá vysoká. Diagnostiku hospitalizovaných pacientů zkvalitňují také cílené odběry z dolních dýchacích cest získávané bronchologickými metodami nebo punkčně.

Hodnocení rizikových skupin

Častější výskyt pneumonie bývá v dětství do 5 let života a potom ve stáří, dále u kuřáků a nemocných závislých na alkoholu aj. látkách.(3) Větší riziko vzniku je u nemocných s vleklým onemocněním respiračního a kardiálního ústrojí, s renálním selháváním, u diabetiků, u nemocných s malignitou a samozřejmě u nemocných s imunodeficitem. Cílem konsenzů je standardizovat základní skupiny pro posouzení rizika mortality. Pro tyto potřeby bylo vytvořeno několik kritérií, z nichž se nejvíce používají dvě. Americké hodnocení PSI (Pneumonia Severity Index) dle Fineho,(8) britská CURB nebo německá CRB-65 kritéria.(9) Americký systém je pokládán za nejpropracovanější z hlediska hodnocení rizika mortality u hospitalizovaných nemocných s pneumonií. Nemocní jsou zařazováni do skupin dle počtu rizikových bodů, které se přidělují dle specifikovaných kritérií (Tab. 1). Skupin dle propočteného rizika mortality je pět. Skupiny také určují způsob léčby (ambulantní, formou hospitalizace, event. hospitalizace na JIP). Nemocní bez komorbidity s věkem do 50 let nemají přidělovány rizikové body a jejich očekávaná mortalita je velmi nízká (0,1 %). Od 50 let věku již přibývá rizikových faktorů, každý rok znamená nárůst o 1 bod, u žen se rizikovost počítá až od 55 let. Připočtením dalších rizikových bodů je pak ve skupině V riziko mortality již 29,2 % (Tab. 2).

Obr. 2 Léčebné schéma navržené GOLD 2010(1)

Tab. 2 Mortalita podle PSI indexu

Jednodušší je škála Britské hrudní společností (BTS), tzv. systém CURB, který hodnotí stav vědomí (zmatenost), renálních funkcí (urea nad 7 mmol/l), základní projevy respirace (dechová frekvence nad 30/min) a hodnoty krevního tlaku (systola pod 90 torrů, diastola od 60 torrů). Modifikace této klasické škály byly prospektivně vyhodnoceny pro 30denní mortalitu a škála (od 0 do 4 stupňů) vykazovala mortalitu od 1,4 % (stupeň 0) po 32,9 %. Nejjednodušší hodnocení mortality je realizovatelné v německém systému (CRB-65) i bez vyšetřování urey. Je zde počítáno s rizikovým faktorem věku nad 65 let při mortalitě od 1,2 % do 32,9 % (Tab. 3). Ukázalo se tedy, že ambulantně řešitelná stratifikace pacientů zřetelně diferencuje skupiny dle prognózy přežití, a to srovnatelně s mnohem složitější škálou PSI, používanou v USA. Od tohoto hodnocení by se pak měla odvíjet individualizovaná péče o nemocné.

Tab. 3 Německý systém určování rizika mortality: CRB-65

Dalším systémem, u něhož se kombinuje jednoduchost provedení s velmi dobrou úrovní predikce, je SMART-COP.(18) Tento systém ve svém úplném provedení hodnotí 8 parametrů (Tab. 4). krve, byla formulována i zjednodušená verze (SMRT-CO), některé z těchto parametrů vyžadují laboratorní vyšetření která tyto parametry (hodnota albuminu a pH krve) vypouští. Uvedenou zjednodušenou variantu lze snadno používat v běžném ambulantním provozu. Systém zdůrazňuje měření saturace hemoglobinu kyslíkem měřenou pulzním oxymetrem a dále hodnocení rozsahu zánětu dle rentgenového vyšetření. Interpretaci nálezů ukazuje Tab. 5. Tento systém posuzuje především riziko kardiopulmonálního selhání a může usměrnit léčbu v tomto smyslu. Empirická léčba je tedy realitou v ambulanci i při hospitalizaci a rozhodující je průběh pneumonie během prvních dvou dnů. Po objektivním zhodnocení stability lze nemocného propustit do domácí péče.(3) Trvání symptomů se dlouhodobě výrazně nemění.

Tab. 4 Parametry hodnocené v systému SMART-COP

Tab. 5 Interpretace nálezů v systému SMART-COP

Teplota trvá v průměru 3 dny, bolesti svalů 5 dní, dušnost 6 dní, kašel a slabost 14 dnů. Ještě 28 dnů od vzniku pneumonie má 35 % nemocných nějaký ze symptomů pneumonie, nejčastěji celkovou slabost. Jen některé příznaky však mají vliv na bezpečné propuštění. Nemocný by měl být afebrilní, bez porušeného vědomí s normální srdeční dechovou frekvencí, normálním krevním tlakem, saturací hemoglobinu kyslíkem se zachovanou nebo obnovenou schopností perorálního příjmu.(19) Přetrvává-li špatný klinický stav nebo suspektní rtg nález, je třeba vyloučit neobvyklé agens (M. tuberculosis, L. pneumophila, rezistentní kmeny) nebo jinou příčinu (tumor, atelektáza, plicní infarkt, eozinofilní nebo jiná neinfekční pneumonie).

Výběr optimálního antibiotika u komunitní pneumonie Léčba v ambulantní praxi Ve výběru antibiotika první volby se někdy setkáváme s velmi doktrinářskými postupy, které se neobjevují ani v zahraničních klinických doporučeních. V zahraničních konsenzech se připouští, že doporučení konkrétních antibiotik je velmi málo doloženo potřebnými objektivními důkazy a srovnávacími studiemi. Je pravdou, že tradičními léky např. ve Velké Británii jsou aminopeniciliny (amoxicilin)(20) a v USA(21) makrolidy (klaritromycin, azitromycin), stejně se na obou kontinentech doporučuje doxycyklin, méně již cefalosporiny II. generace (cefuroxim axetil, cefprozil). Je důležité znát vlastnosti používaných antibiotik, jejich spektrum účinku a dostatečné dávkování. Dnes se např. jednoznačně doporučuje začínat aminopeniciliny bez inhibitorů betalaktamáz, neboť amoxicilin v dávce 3-4,5 g/denně pokryje i intermitentně rezistentní pneumokoky.

Je třeba vědět, že aminopeniciliny ani cefalosporiny nejsou účinné na atypická agens, a naopak, že nové makrolidy (klaritromycin a azitromycin) jsou dostatečně účinné na pneumokoky i H. influenzae, méně již na další gramnegativní typické baktérie. V nových klinických doporučeních pro ambulantní léčbu došlo ke značnému přiblížení názorů. Evropská a americká doporučení se liší vlastně jen v pořadí aminopenicilinů a makrolidů.(10, 11) Přestal se projevovat i rozdíl v doporučení tzv. antipneumokokových (respiračních) fluorochinolonů, jako jsou moxifloxacin, gatifloxacin nebo gemifloxacin, které jsou doporučovány při neúčinnosti shora uvedených skupin i v ambulantní praxi (Tab. 4).(22) Za nejpodstatnější se pokládá rychlé empirické nasazení antibiotika (do 8 hodin) a správná úvaha o nutnosti hospitalizace. Současné závěry klinických doporučení pro ambulantní léčbu pneumonie jsou shrnuty v Tab. 6.

Tab. 6 Antibakteriální léky doporučené u empirické ambulantní léčby komunitní pneumonie

Pořadí amoxicilinu, makrolidů a doxycyklinu sice není závazné, ale u nás se spíše doporučuje začínat amoxicilinen. Respirační fluorochinolony u nerizikových nemocných jsou pouze alternativní léčbou při alergii, intoleranci nebo neúčinnosti shora uvedených antibiotik. Jejich spektrum účinnosti je téměř ideální, nástup účinku rychlejší než u jiných antibiotik, dávkování jednoduché a tolerance velmi dobrá.(23) Nebezpečí ale tkví ve vzniku rezistence, která se může týkat i jiných antibiotik. Je však nutno zdůraznit, že u respiračních fluorochinolonů je možnost vzniku rezistence podstatně menší než u dříve známých fluorochinolonů II. generace, jako jsou ciprofloxacin nebo ofloxacin.(24)

Léčba hospitalizovaných nemocných

Jestliže je dle rizikových kritérií vhodnější hospitalizace, není správné vyčkávat. Je potřeba rychle nemocného uložit na lůžko a nejpozději do 4 (lépe do 2) hodin podat antibiotikum. Delší otálení s antimikrobní terapií signifikantně zvyšuje mortalitu. Také při hospitalizaci tedy platí empirické podávání antibiotik, která můžeme měnit dle výsledků mikrobiologických testů (sputum, hemokultura, punkce výpotku, sérologie atd.). I při hospitalizaci je možno podat antibiotika perorálně, pokud je stav nemocného relativně dobrý a nejsou problémy se vstřebáváním. Jinak je vhodnější podat antibiotika parenterálně a po stabilizaci nemocného přejít na perorální léčbu (sestupná nebo sekvenční léčba).
Ve většině konsenzů existuje shoda v zařazování nemocných do cílových skupin i shoda v doporučování antibiotik. Za ideální je hodnocena kombinace betalaktamových antibiotik (aminopeniciliny nebo cefalosporiny) s makrolidy.(10, 11)

Tato kombinace vykázala na základě více studií zkrácení hospitalizace i snížení mortality. Ještě vyšší efektivitu a hlavně rychlejší nástup účinku mají respirační (antipneumokokové) fluorochinolony, které lze podávat v monoterapii a mají velmi jednoduchý systém sestupné léčby (step down therapy).(6, 24) Tab. 7 ukazuje, že cílové skupiny lze rozdělit na nemocné mladšího věku bez rizikových faktorů, starší nemocné s komorbiditou a nemocné s podezřením na možnost pseudomonádové infekce (chronické onemocnění plic, bronchiektázie, cystická fibróza, časté podávání antibiotik, předchozí nález P. aeruginosa apod.).

Tab. 7 Doporučená antibiotika u hospitalizovaných nemocných

Uvedené možnosti jsou široké, ale přesto nelze každého nemocného ideálně zařadit. Dalšími modifikacemi jsou např. „neklinická – sociální hospitalizace“, léčba nemocných, kteří měli již podáno jiné antibiotikum, nebo léčba při podezření na aspirační pneumonii.(1, 3) Léčba těžké pneumonie na JIP V případě vysokého rizika dle PSI nebo CRB-65 je nutno umístit nemocného na jednotce intenzívní péče. Kombinace parenterálních antibiotik s průběžným vyhodnocováním mikrobiologických testů je zde základním postupem.(12) Mikrobiologické odběry se doporučují provádět cíleně, tedy především pomocí bronchoskopie (bronchoalveolární laváž, krytý brush). Provádění perkutánních punkcí hrudníku směrem k infiltrátu u nás není zvykem.

U nemocných s těžkou pneumonií se permanentně vyhodnocuje stav vnitřního prostředí, základních životních funkcí a stabilizace přidružených nemocí.(15) Doporučuje se podávat nízkomolekulární heparin. Diskutuje se o účinku podávání imunoglobulinů a statinů, není jasný význam kortikoidů. Důležitá je hydratace, oxygenoterapie a v poslední době se doporučuje včasné zavedení neinvazívní plicní ventilace. Léčba nozokomiální pneumonie Doporučení pro léčbu nozokomiální pneumonie s konkrétním podáváním antibiotik by si mělo vytvořit každé lůžkové zařízení. Patogeny se liší rezistencí ovlivněnou selekčním tlakem podávaných antibiotik a při volbě iniciální léčby se předpokládá konzultace antibiotického střediska. Při výběru hraje roli znalost lokální situace a individualita pacienta (tracheostomie, umělá plicní ventilace, stupeň respirační insuficience). Pojem Ventilator Associated Pneumonia je zaměňován za pojem Ventilation Asssociated Pneumonia vzhledem k širšímu spektru dechové podpory.(12, 13) Empiricky se osvědčuje iniciální léčba kombinací nebo i monoterapie širokospektrým antibiotikem s deeskalací podle mikrobiologického nálezu. Je také doporučováno zkracovat léčbu na nejnutněji potřebnou dobu.

Novinky v diagnostice a léčbě pneumonie

Při stoupajícím množství dat o diagnostice a léčbě pneumonií je doposud poměrně málo závěrů, které jsou jednoznačně podložené důkazy nejvyšší spolehlivosti. V diagnostice se více očekává od náročnějších, ale rychle proveditelných imunogenetických metod, které mohou spolehlivě typizovat jednotlivé kmeny patogenů a určovat jejich růstové vlastnosti. Postupně přibývá informací o specifických imunitních reakcích, o genech vnímavosti a o důležitých cytokinech, které vznik, rozvoj a hojení pneumonie usměrňují. Jejich poznání stále více přibližuje představy o léčbě infekcí přímým ovlivněním imunitních mechanismů a nikoliv podáním antibiotik. Dosud reálná antibiotická léčba se zkracuje bez snížení účinnosti. Existují studie (s azitromycinem) s třídenním podáváním, ale i s jednorázovým podáním vyšší dávky (Zetamac – suspenze s pomalým uvolňováním 2,0 g azitromycinu).

V empirické léčbě středně těžkých i těžkých komunitních infekcí se favorizují respirační fluorochinolony s ideálním spektrem a rychlým nástupem účinku, jako je nově dostupný moxifloxacin v parenterální i perorální formě. Existuje několik nových antibiotik vhodných pro léčbu těžkých infekcí. U infekcí vyvolaných pneumokoky rezistentními k makrolidům lze použít ketolid telitromycin, u grampozitivních rezistentních patogenů včetně MRSA (stafylokok rezistentní k meticilinu) je k dispozici linezolid, u těžké pneumonie vyvolané rezistentními pneumokoky i gramnegativní mikroflórou (K. pneumoniae, E. coli) lze podávat tigecyklin, který je účinný i na MRSA a VRE (Enterococcus spp. rezistentní k vankomycinu).

Nová antibiotika mají vysokou klinickou účinnost (většinou před 90 %), dobrou toleranci i adherenci k léčbě vzhledem k její jednoduchosti. Prosazují se na podkladě velmi precizně prováděných studií, ale stále přetrvává řada nejistot. I při používání vysoce účinných antibiotik (nebo právě proto) by současná klinická praxe měla respektovat co největší kontrolu měnící se rezistence mikrobiálních kmenů. Pro udržení biologické rovnováhy mezi ohrožujícím potenciálem baktérií a zdravím lidské populace je třeba pěstovat stálou mezioborovou spolupráci při racionálním a zdrženlivém podávání antibiotik. Při dodržování racionálních klinických doporučení lze dosáhnout zvýšení klinické účinnosti a zároveň omezit trvalý nárůst rezistence mikrobů k podávaným antibiotikům.(25, 26, 27)


O autorovi: Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc.
Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Olomouci, Klinika plicních nemocí a tuberkulózy

e-mail: vitezslav.kolek@fnol.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!