Novinky v léčbě astmatu

Hlavním cílem léčby astmatu je dosažení klinické kontroly nad astmatem a snížení budoucího rizika, tj. rizika nežádoucích příhod, jako jsou exacerbace, nedostatečná klinická kontrola nad astmatem, akcelerace deklinace funkce plic a výskyt nežádoucích účinků farmakoterapie. V článku je uvedena recentní klasifikace astmatu a jeho farmakoterapie.

Summary

Kašák, V. News in the treatment of asthma

The main goal of asthma treatment is an achievement of asthma control and a reduction of future risk, i.e. risk of adverse outcomes such as exacerbations, poor clinical asthma control, accelerated decline in lung function, and side-effect of pharmacotherapy. A recent classification of asthma and pharmacotherapy of asthma are discussed in this article.

Astma (asthma bronchiale) je veřejný zdravotní problém, ale napříč celým světem představuje i vážný problém politický.(1-4) Postihuje osoby všech věkových kategorií, nelze je vyléčit a ani mu nelze účinně předcházet. Astma, které není pod kontrolou (neovládané, neřízené, nekontrolované astma), má za následek závažné omezení každodenního života a někdy i smrt. Celosvětová prevalence astmatu za posledních 20 let pohybuje v rozmezí 1-18 %. Nyní se odhaduje, že na světě trpí vzrůstá, v jednotlivých regionech se prevalence astmatem 300 miliónů osob, z nichž 250 tisíc ročně na astma zemře.(1) Přepokládá se, že v roce 2025 celosvětová prevalence astmatu dosáhne až 400 miliónů osob. V České republice (ČR) je odhadovaná prevalence astmatu 8 %, incidence astmatu se v posledních 3 letech pohybuje kolem 13 tisíc osob, mortalita na astma je v ČR tradičně velmi nízká, za posledních 7 let se pohybuje kolem 100 osob za rok.

Klinická manifestace astmatu však může být účinně léčena a u většiny pacientů může být dosažena a udržena kontrola nad astmatem, což znamená, že pacienta neobtěžují žádné denní ani noční příznaky astmatu, velmi málo nebo vůbec není nucen používat úlevová antiastmatika, vede produktivní a fyzicky aktivní život, má normální nebo téměř normální funkci plic a nemá žádné exacerbace astmatu. Náklady na dosažení a udržení kontroly nad astmatem se zdají být z pohledu jedince i z pohledu společnosti vysoké, náklady na nesprávně léčené astma, které má za následek ztrátu kontroly nad astmatem, jsou však ještě vyšší.(1) O tomto faktu je však nutno plátce zdravotního pojištění v ČR, tj. zdravotní pojišťovny, permanentně přesvědčovat. Včasná diagnóza a včasná a účinná léčba umožňují astma u nemocných s dobrou spoluprací zvládat v drtivé většině ambulantně. To se bohužel netýká asi 5-10 % astmatiků s těžkým perzistujícím astmatem, kteří mají tzv. obtížně léčitelné astma (OLA) a kteří spotřebovávají většinu celkových finančních nákladů na léčbu astmatu. U pacientů s OLA se snažíme dosáhnout nejlepší možné, resp. kompromisní kontroly nad astmatem.

Doporučené postupy pro léčbu astmatu

První národní léčebná a diagnostická doporučení (guidelines) se objevila před 25 lety v Austrálii, resp. ve Velké Británii. Globální iniciativa pro astma (GINA – Global Initiative for Asthma), která byla založena pod patronací WHO v roce 1993, vydala svůj základní dokument v roce 1995, dokument je periodicky jednou ročně novelizován na základě medicíny založené na důkazech (EBM). V roce 2006 proběhla poslední komplexní revize základního dokumentu, která mj. akcentovala i nové paradigma léčby astmatu – kontrolu nad astmatem. Poslední elektronická aktualizace z r. 2010 je k dispozici jen v kapesním formátu,(2) na webových stránkách GINA (www.ginasthma. org) je též k dispozici seznam do dokumentu nově implementovaných literárních odkazů.

V ČR je národní sesterskou organizací Globální iniciativy pro astma Česká iniciativa pro astma (ČIPA o. p. s.), která byla založena v roce 1996 a která vydala svůj poslední souhrnný dokument pod názvem Diagnostika, prevence a léčba astmatu v ČR – uvedení globální strategie do praxe v roce 2008.(5) V roce 2008 byl v ČR též vydán inovovaný doporučený diagnostický a léčebný postup astmatu pro všeobecné praktické lékaře(6) a v roce 2009 byla vytvořena aktualizace doporučeného postupu diagnostiky a léčby obtížně léčitelného astmatu, který připravila skupina z Národního centra pro těžké astma (NTCA).(7) ČR se dosud řadí mezi země s vysokým ekonomickým standardem a z hlediska péče o astma (diagnostika, portfolio antiastmatik, portfolio inhalačních systémů, dostupnost zdravotní péče, dostupnost specializované zdravotní péče, morbidita spojená s astmatem, mortalita na astma, implementace nových diagnostických a terapeutických postupů do běžné klinické praxe) plně patří mezi vyspělé státy Evropské unie.

Definice astmatu

Klinické spektrum astmatu je vysoce interindividuálně variabilní a rovněž byly identifikovány i rozdílné buněčné typy astTab. cestách a jeho patofyziologické důsledky však mají konzistentní zánětu; přítomnost astmatického zánětu v dýchacích rysy.(1) Důsledkem interindividuální variability astmatu je mnohdy chápání astmatu nikoliv jako přesně ohraničené nozologické jednotky, ale jako astmatického syndromu.(3, 8) S tím koresponduje názor, že astma je respirační manifestací systémového zánětu,(3) nicméně respirační manifestace je, po stránce morfologické i funkční, dominantní. Současná definice astmatu zůstává od roku 2003 nezměněna. Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, kde hrají svou roli mnohé buňky a buněčné částice, chronický zánět je spojen s průduškovou hyperreaktivitou a vede k opakujícím se epizodám pískotů, dušnosti, tíže na hrudníku a kašle, zvláště v noci nebo časně ráno, tyto epizody jsou obvykle spojeny s variabilní obstrukcí, která je často reverzibilní – buď spontánně, nebo vlivem léčby.(1) Obecná, popisná definice úzce souvisí s patogenezí i s patofyziologií astmatu, ale není schopna precizovat jeho jednotlivé fenotypy.

Klasifikace astmatu

Vydání prvního dokumentu GINA v roce 1995 zavedlo čtyřstupňovou klasifikaci astmatu podle tíže (intermitentní, lehké, středně těžké a těžké astma) a z ní vyplývající čtyřstupňovou farmakoterapii. Po 11 letech se v roce 2006 objevila třístupňová klasifikace astmatu podle úrovně kontroly (astma pod kontrolou, pod částečnou kontrolou a pod nedostatečnou kontrolou) a s ní korespondující pětistupňová farmakoterapie. O precizaci vztahu mezi konceptem kontroly a tíží astmatu se zasloužila pracovní skupina Americké hrudní společnosti (ATS) a Evropské respirační společnosti (ERS),(9, 10) která sjednotila a standardizovala terminologii astmatu a precizovala definice se zaměřením na potřeby budoucích klinických studií, ale i na potřeby reálné klinické praxe. Závěry pracovní skupiny ATS/ ERS byly okamžitě reflektovány v roce 2009 i v naší odborné literatuře,(11) avšak do doporučení GINA byly inkorporovány až v poslední aktualizaci z roku 2010.(2)

Do klasifikace astmatu podle úrovně kontroly je nutno inkorporovat dvě komponenty, aktuální klinickou kontrolu (četnost příznaků, četnost užívání úlevové léčby, funkce plic) a budoucí riziko (exacerbace, akcelerace roční deklinace funkce plic, nežádoucí účinky farmakoterapie) (Tab. 1).(2, 9-11) Klasifikace astmatu podle tíže se provádí na základě nejnižšího stupně intenzity léčby, který je nutný k udržení nejlepší úrovně kontroly (viz Tab. 2).(9-11) Kontrola je v krátkodobém až střednědobém časovém úseku (dny až týdny) variabilnější a klade důraz spíše na frekvenci (příznaky, podání úlevové léčby, exacerbace), tíže je dlouhodobější (měsíce až roky) a spíše stabilizovaný znak a klade důraz na intenzitu, což ovšem neznamená, že tíže se v čase u jedince nemění. V klinice je kontrola nad astmatem nadřazena klinickým konsekvencím, které vyplývají z klasifikace astmatu podle tíže, hlavním cílem léčby je dosažení a udržení kontroly nad astmatem jakékoliv tíže.(1-4, 9-11)

Tab. 1 Klasifikace astmatu podle úrovně kontroly(2)

Tab. 2 Klasifikace astmatu podle tíže(9–11)

Stanovení úrovně kontroly nad astmatem a klasifikace jeho tíže nám nedává zcela komplexní pohled na astma u daného jedince. Klinik musí vždy zakomponovat do celkového pohledu a přístupu ještě fenotyp astmatu. Fenotyp astmatu můžeme precizovat na základě změření složení a intenzity patologického zánětu v dýchacích cestách astmatiků či změření ukazatelů systémových projevů astmatického zánětu (např. stanovení počtu eozinofilů v periferní krvi, stanovení specifického IgE, stanovení počtu eozinofilů ve sputu, stanovení koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu – FENO) nebo pomocí patofyziologických znaků (např. stanovení bronchiální hyperreaktivity – BHR).(8-12)

Precizace fenotypu astmatu je nástrojem umožňujícím kontrolu nad astmatem, nikoliv cílem léčby astmatu. Interakcí genetických, resp. epigenetických faktorů a faktorů zevního prostředí na jedné straně a léčbou, resp. farmakoterapií na straně druhé je ovlivněn nejen fenotyp, ale i reziduální aktivita nemoci a následně i tíže a úroveň kontroly nad astmatem. Aktivita nemoci zohledňuje úroveň aktivace biologických procesů, které řídí progresi nemoci. Vzájemné vztahy jsou znázorněny na schématu (viz Obr. 1).(9-11) V ČR nebyla nikdy klasifikace astmatu podle tíže opuštěna, ale nejnověji byla navržena multifunkční kombinovaná klasifikace astmatu zohledňující fenotyp, tíži a kontrolu astmatu, kde je z hlediska odpovědi na farmakoterapii na jednom pólu snadno léčitelné astma (SLA) a na druhém pólu obtížně léčitelné astma (OLA) (Obr. 2).(4)

Obr. 1 Vztah mezi kontrolou, tíží, reziduální aktivitou a fenotypem astmatu

Obr. 2 Multifunkční kombinovaná klasifikace astmatu

Exacerbace astmatu

Exacerbace mohou mít rychlý začátek (minuty až hodiny) nebo pomalý začátek (až 2 týdny). Návrat do stavu před exacerbací trvá 5-14 dnů. Podle závažnosti lze exacerbace rozdělit na těžké, středně těžké a lehké. Těžká exacerbace astmatu je příhoda vyžadující urgentní reakci ze strany pacienta i lékaře, aby se závažným důsledkům, jako je hospitalizace nebo úmrtí na astma. Definice těžké exacerbace musí splňovat kritérium podání kúry systémových kortikosteroidů (SKS) nebo zvýšení stabilní udržovací dávky SKS na ⇒ 3 dny a/nebo hospitalizaci či urgentní vyhledání lékařské pomoci vyžadující podání SKS. Středně těžká exacerbace astmatu je příhoda (zhoršení příznaků a/nebo zhoršení funkce plic a/nebo zvýšené užívání úlevové léčby) trvající ⇒ 2 dny a vyžadující změnu současné léčby, nikoliv však podání SKS nebo hospitalizaci. Lehkou exacerbaci prakticky definovat nelze.(10)

Čtyři komponenty léčby astmatu

Pro dosažení hlavního cíle léčby astmatu byly stanoveny čtyři vzájemně propojené komponenty.

Komponenta
1. Vytvoření partnerství mezi zdravotníky a pacientem

Komponenta
2. Identifikace a redukce expozice rizikových faktorů

Komponenta
3. Klasifikace, léčba a monitorování astmatu

Komponenta
4. Vedení exacerbací astmatu

V recentní aktualizaci dokumentu GINA(3) jsou ve srovnání s předchozími vydáními některé aspekty čtyř komponent léčby astmatu vyjádřeny mnohem přesněji a čitelněji. Toto se např. týká i precizace doporučení snížení expozice precipitačním faktorům, tj. obecným alergenům a polutantům, kde jsou dnes již jasně odlišena opatření, která mají prokázaný klinický význam, tj. zlepší kontrolu nad astmatem, od opatření, jejichž klinický dopad je vágní (viz Tab. 3). Tuto nefarmakologickou léčbu astmatu, resp. bariérová či režimová opatření, je nutno provádět s vědomím, že mnoho pacientů s astmatem reaguje na mnohočetné faktory vyskytující se ubikvitně v zevním prostředí, proto se jim nelze kompletně vyhnout. Avšak pokud pacient pravidelně užívá kontrolující antiastmatika a astma je pod kontrolou, pak kontakt s precipitačními faktory vyvolá podstatně menší negativní reakci než u astmatu, které není pod kontrolou. Farmakologická léčba astmatu

Tab. 3 Strategie zabránění nebo snížení expozice obecným alergenům a polutantům(2)

Od úrovně kontroly nad astmatem se odvíjí i jeho farmakoterapie, která je od roku 2006 pětistupňová (viz Tab. 4). Pátý stupeň farmakoterapie se prakticky týká jen OLA, resp. jeho kortikodependentní fenotypové varianty, tj. astmatu dlouhodobě léčeného systémovými kortikosteroidy a astmatu léčeného rekombinovanou monoklonální protilátkou proti imunoglobulinu E (anti-IgE), tj. omalizumabem. Léčba astmatu je zahájena a upravována v plynulém cyklu, tj. úroveň kontroly nad astmatem je nutno určit, monitorovat a po dosažení kontroly se ji snažit dlouhodobě, ideálně trvale, udržet. Po dosažení kontroly nad astmatem by se nemělo s intenzitou a dávkováním léků klesat na nižší stupeň farmakoterapie dříve než za 3 měsíce.

Tab. 4 Stupňová farmakoterapie astmatu – děti starší 5 let, adolescenti a dospělí

V Tab. 5 jsou uvedeny odhadnuté ekvipotentní denní dávky inhalačních kortikosteroidů (IKS), které jsou dostupné na trhu v ČR. Proti minulým létům zde přibyl mometazon furoát (MF), který je sice v ČR mnoho let registrován, ale teprve v roce 2011 bude uveden na trh i pro léčbu astmatu, dosud byl na trhu jen pro léčbu alergické rýmy v inhalačním systému Twisthaler, což je rezervoárový multidávkový inhalační systém pro práškovou formu léku (DPI) obsahující 30 nebo 60 dávek. Pro dávkování stále platí zásada, že je nutno dlouhodobě užívat nejmenší dávku IKS, která udrží astma pod kontrolou. Vyšší dávkování zvyšuje možnost výskytu lokálních i celkových nežádoucích účinků.

Tab. 5 Odhadnuté ekvipotentní denní dávky IKS pro dospělé a děti starší 5 roků v mcg(2)

Pokud není nízkou dávkou IKS dosaženo kontroly nad astmatem, jsou aditivními léky prvé volby inhalační beta2-agonisté s dlouhodobým účinkem (LABA), kam patří formoterol a salmeterol. Kombinace IKS plus LABA je účinnější než samostatné zvýšení dávky IKS. Pokud jsou LABA podávána samostatně, nikoliv ve stejném inhalačním systému společně s IKS v tzv. fixní kombinaci, pacienti s astmatem chybně preferují pravidelné podávání LABA před pravidelným podáváním IKS, což může být nebezpečné. Pokud není s LABA mandatorně podáván IKS, může dojít ke zhoršení kontroly astmatu, včetně vývoje těžkých exacerbací či ke zvýšenému počtu úmrtí souvisejících s astmatem , což vedlo k jednoznačnému doporučení podávat LABA vždy s IKS.(1, 2,13). Zcela nový je přehled léků obsahující fixní kombinaci (Tab. 6).(2) Fixní kombinace beklometazon/formoterol je v ČR registrována již několik let, ale jejímu širšímu uplatnění brání vlekoucí se stanovení úhrady, které je nyní spojeno s revizí celé skupiny fixních kombinací prováděnou SÚKL. Fixní kombinace mometazon/formoterol je zatím registrována jen v Severní Americe a do států Evropské unie a do ČR by měla přijít v roce 2012. Jediná fixní kombinace budesonid/formoterol v dávce 100/6 mcg či 200/6 mcg má indikaci kontrolujícího a zároveň i uvolňujícího antiastmatika v tzv. režimu SMART (Symbicort Maintenance And Reliever Therapy).

Tab. 6 Přehled fixních kombinací pro léčbu astmatu(2)

I pacienti s těžkým astmatem mohou být snadno léčitelní, tj. mají snadno léčitelné astma (SLA), jejich astma je pod kontrolou, pokud je farmakoterapie správně indikována, pacient má dobou compliance a adherenci k léčbě, nekouří, je správně edukován včetně nácviku a kontroly správné inhalační techniky, dodržuje režimová opatření a nemá závažné komorbididy, jejichž léčba by mohla astma zhoršit. Pacient s těžkým astmatem může mít, navzdory intenzívní léčbě, astma pod nedostatečnou kontrolou, pokud má např. špatnou compliance a adherenci k léčbě nebo užívá nevhodné léky na léčbu komorbidit (např. betablokátory, kyselinu acetylsalicylovou a neselektivní antirevmatika) nebo má závažné perzistující komorbidity.(9, 11) V krajním případě se může skutečně jednat o OLA, jehož diagnostická kritéria uvádí Tab. 7. Fenotypová diagnostika a léčba OLA, včetně podávání omalizumabu, patří v ČR výhradně do specializovaných pracovišť (viz www. tezkeastma.cz). Léčba omalizumabem je od roku 2010 indikována po splnění exaktních kritérií i pro děti ve věku od 6 let s celkovou koncentrací IgE až do výše 1500 IU/ml.(14)

Tab. 7 Diagnostická kritéria pro obtížně léčitelné astma (OLA) podle NCTA 2009

Monitorování kontroly nad astmatem

Monitorování kontroly nad astmatem je nepřetržitý proces, který umožňuje minimalizovat finanční náklady a maximalizovat účinnost a bezpečnost léčby. Pacienta standardně vidíme v ordinaci každé 3 měsíce a častěji po exacerbaci nebo po změně léčby. Než se rozhodneme změnit dávkování a složení antiastmatik, je nutné zjistit compliance pacienta k užívání kontrolujících antiastmatik, která se dlouhodobě i v ČR pohybuje jen kolem 50 %(15) a pravidelně kontrolovat správnou inhalační techniku jednotlivých inhalačních systémů. V recentně publikovaných výsledcích průzkumu, provedeného v ČR ve 44 alergologických a pneumologických ambulancích, bylo na tisícihlavém souboru pacientů s astmatem prokázáno, že úroveň kontroly nad astmatem statisticky signifikantně koresponduje s chybovostí v inhalační technice.(15) Pro kvantifikaci úrovně kontroly nad astmatem je validním kompozitním nástrojem test kontroly astmatu (TKA),(1, 2, 15) který reflektuje i dopad chyb v inhalační technice.(15) Pro monitorování eozinofilního zánětu u astmatu je vhodným a v ČR již široce dostupným nástrojem stanovení koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FENO),(16) kde se snažíme udržet hodnotu FENO < 35 ppb. Pravidelné provádění spirometrie metodou křivky průtok-objem je v ČR samozřejmostí. Do monitorování patří i pátrání po komorbiditách a jejich léčbě, což je zvláště důležité v seniorském věku, kdy komorbidity mohou mj. i výrazným způsobem ovlivnit inhalační techniku, a tím i výběr inhalačního systému.(17) Příkladem je těžší revmatické postižení drobných kloubů rukou a z toho vyplývající diskvalifikace aerosolového dávkovače (MDI), v seniorském věku je rovněž nevýhodná polyfarmacie inhalačních systémů, tj. používání =

3 různých inhalačních systémů.(17)

Léčba exacerbace astmatu

V léčbě exacerbace nedochází za poslední léta k žádným změnám. Každá exacerbace vyžaduje okamžitou léčebnou intervenci na jakékoliv úrovni zdravotnické péče. Nutné je i zahájení léčby exacerbace samotným pacientem nebo jeho laickým okolím, k tomu je třeba, aby pacient získal vedle vědomostí i určité dovednosti a velmi prospěšný je písemný akční plán.(2) Užívají se inhalační beta2-agonisté s rychlým nástupem účinu (RABA) samostatně nebo v kombinaci s inhalačními anticholinergiky s krátkodobým účinkem (SAMA), systémové kortikosteroidy a kyslík. Oxygenoterapie poskytovaná ve zdravotnickém zařízení má zajistit saturaci hemoglobinu kyslíkem ⇒ 95 %. Pacientům s těžkou exacerbací, která neodpovídá na léčbu bronchodilatátory a systémovými kortikosteroidy, je vhodné podat 2 g magnesium sulfuricum (jedna 10ml ampule 20% magnézia) v intravenózní infúzi.(2)

Budoucnost léčby astmatu

Do léčby astmatu jistě zasáhne precizace klinických, buněčných a molekulárních fenotypů astmatu (vícerozměrná fenotypizace), na které se bude stále více podílet i využití nových technologií (např. genová mikročipová technologie) a obecně větší využití počítačů, resp. počítačových modelů, jak se dnes již mnohdy děje, a která bude postupně měnit náš pohled na klinicko-patologickou klasifikaci astmatu a umožní cílenější léčbu.(18) Příkladem je fenotypově specifická biologická léčba pomocí anti-IL-5 (mepolizumab) u pacientů s těžkým eozinofilním astmatem s častými exacerbacemi.(18) Budeme si muset zvyknout, že vedle důkazů získaných „in vitro“, „in vivo“ nebo v klinických studiích, budeme moci těžit i z důkazů získaných „in silico“ (studium živých organismů simulací pomocí počítačových modelů), což je metoda standardně používaná v systémové biologii.(19) Jakákoliv chronická nemoc je interakcí mezi genetickými (genom, transkriptom, proteom) a environmentálními faktory, výsledkem jsou intermediální fenotypy a konečným projevem klinické fenotypy.(20)

Složité interakce na buněčných, molekulárních či genových úrovních jsou dnes popisovány pomocí neomezených sítí (HDN – human disease network, tj. síť humánních nemocí; DGN – disease gene network, tj. síť humánních genů; HMN – human metabolic network, tj. síť humánních metabolismů; PDN – phenotypic disease network, tj. síť humánních fenotypů), kde interakcí jednotlivých členů, resp. uzlů či hlavních uzlů dochází ke vzniku nových vlastností systému. Propojením jednotlivých sítí navíc vznikají nové entity, jako je např. diseasom vznikající propojením HDN a DGN.(20) Současná medicína označovaná jako medicína reaktivní, která se zaměřuje na boj s nemocí, bude v budoucnu nahrazena medicínou anticipační, tzv. P4 medicínou, tj. personalizovaná (osobní genomová data), prediktivní (předpověď rizika nemocí), preventivní (pravidelně screening a/nebo specifická intervence) a participační (umožnění aktivní účasti pacienta).(20) Ve farmakoterapii astmatu nás v časově nepoměrně bližší budoucnosti čeká vstup nových fixních kombinací do léčby, kde se vedle LABA a IKS objeví i inhalační beta2-agonisté s ultra dlouhodobým účinkem (U-LABA) v kombinaci s IKS s 24hodinovým účinkem nebo inhalačními anticholinergiky s dlouhodobým účinkem (LAMA).

Je možná i trojkombinace LABA/LAMA/IKS nebo U-LABA/LAMA/IKS nebo se i v léčbě astmatu objeví inhalační dvojfunkční muskarinoví (M3) antagonisté a beta2-agonisté (MABA); samozřejmě se objeví nové inhalační systémy. Ukazuje se, že použití tiotropia (LAMA) je přínosné i v léčbě astmatu, zvláště u astmatu kombinovaného s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN). V biologické léčbě astmatu je vyvíjena řada látek,(21) jejichž nevýhodou však je, vedle vysoké ceny, příliš cílený zásah do imunologických pochodů a časté a poměrně závažné nežádoucí účinky. V léčbě pacientů s OLA se velmi nadějně jeví masinitib (c-kit/PDGF tyrozin kinázový inhibitor), jehož účinkem dochází ke snížení astmatického zánětu a k pozitivní interferenci s remodelačními změnami v průduškách.(22) Biologická léčba bude i v budoucnosti vyhrazena jen pro úzkou skupinu pacientů s OLA. V současné klinické praxi však k obratu v léčbě astmatu často dojde jen tím, že nemocného naučíme správnou inhalační techniku(15) nebo že jej přesvědčíme, aby zanechal kouření.


O autorovi: MUDr. Viktor Kašák
Oddělení respiračních nemocí, LERYMED spol. s r. o., Praha

e-mail: kasak@lerymed.cz

1)
roky) x AST (U/l
2)
PLT (109/l
3)
OR = 2,36, 95% CI 1,34-4,15, p = 0,003), resp. (OR = 2,42, 95% CI 1,22-4,81, p = 0,01
4)
OR = 3,22, 95% CI 2,28-4,55, p < 0,0001), resp. (OR 2,82, 95% CI 1,91-4,15, p < 0,0001
Ohodnoťte tento článek!