Paliativní radioterapie

Prim. MUDr. Pavel Vodvářka, PhD.

Radioterapeutická klinika, FNsP, Ostrava

Klíčová slova

paliativní léčba • radioterapie • primární nádory • metastázy

Úvod

Radioterapie se v léčbě nádorů používá více než 100 let. Od doby jejího prvního použití došlo v rozvoji oboru radioterapie k mnoha dalším významným objevům, velkým krokům i malým krůčkům. Povaha paprsků X, či záření přirozených nebo umělých radioizotopů se nemění. Mění se pouze technické vybavení a radiobiologické poznání, jež umožňují, aby byla stále lépe naplňována hlavní úloha radioterapie – totiž ozáření nádorového ložiska tumoricidní dávkou bez toho, aby byly poškozeny okolní zdravé tkáně. V současné době jsme svědky vlivu počítačů, které z radioterapie jako empirické disciplíny vytvořily exaktní obor. Radioterapeutické přístroje jsou z hlediska radiač ní hygieny bezpečné a z hlediska léčby zářením velmi přesné.

Smyslem článku je vymezit úlohu radioterapie v paliativní léčbě nádorových onemocnění.

Záměr neboli cíle radioterapie

Kurativní radioterapie

Cílem kurativní léčby je vyléčení nemocného. Naděje vyléčení může být vykoupena dočasným snížením kvality života. Kurativní radioterapii lze podat jako samostatnou léčbu, častěji však v kombinacích s léčbou chirurgickou nebo s chemoterapií nebo s oběma (12, 13). V kurativní indikaci je přípustné použití takového způsobu ozařování (frakcionace), který povede k výrazné akutní radiační reakci (11, 17, 18).

Paliativní radioterapie

Cílem paliativní radioterapie je zlepšení a/nebo udržení kvality života, který nemocnému zbývá. Prodloužení života může být dalším výsledkem léčby, ale v žádném případě by se neměla kvalita života zhoršit, nebo by nemělo dojít k prodloužení obtížného a strastiplného umírání. Rozhodnutí podat paliativní radioterapii ovlivňuje celá řada faktorů: předpokládaný čas přežití, dosažitelný efekt léčby a její možné nežádoucí účinky a komplikace, jejich případná léčba a eventuální použití podpůrné léčby. Někdy se zvažují i důvody psychoonkologické, a to v případě předchozího opakovaného ozáření, které mělo dočasný účinek (7, 8, 15, 17).

Před zahájením paliativní (ale i kurativní) radioterapie je nutno stanovit cíl léčby, kterého má být dosaženo. Jiný cíl bude u rozsáhlého primárního nádoru, jiný u solitární metastázy, jiný u metastáz mnohočetných. Nemocnému je nutné sdělit záměr, kterého má má být dosaženo (např. zmírnění bolestí, zmenšení otoků, zástava krvácení) (5). Nemocný písemně potvrzuje, že rozuměl léčebnému záměru. Ozařování je nutno provést tak, aby se zabránilo nežádoucím účinkům záření, které by mohly zhoršit stav, a tím kvalitu života pacienta. Je třeba zvážit možnosti zhoršení stavu po kombinaci radioterapie s další léčbou, nebo aditivní efekt předchozí radioterapie. Nemocní ve velmi špatném stavu nemusí mít ani z paliativní radioterapie žádný prospěch a měla by u nich být indikována jiná léčba (15, 17).

Dávky záření se zpravidla pohybují ve výši 2/3 až 3/4 dávek kurativních, tedy kolem 40 Gy při běžné frakcionaci. Biologický efekt je stejný, podá-li se menší dávka v kratším čase, například 5 frakcí záření po 4 Gy má zhruba stejný efekt jako 15 – 20 frakcí po 2 Gy (11, 12, 18).

Léčbu nelze vtěsnat do dvou kontrastních termínů kurativa a paliativa. Proto vznikly terapeutické přístupy, které se nazývají „radikální“ paliativa a „profylaktická“ paliativa. Používají se u nemocných s předpokládanou dobou přežití jeden, dva i více let a aplikují se dávky spíše kurativní, aby se dosáhlo dlouhodobého paliativního účinku.

Hodnocení účinku radioterapie

Hodnocení účinku radioterapie by mělo vycházet ze stanovených cílů. Jsou-li cíle stanoveny správně, pak po jejich dosažení není vhodné výsledek radioterapie „zlepšovat“ dalším ozařováním vyšší dávkou. Obvykle se tak dosáhne pravého opaku. Výsledek bývá stejný, nemocný je však zatížen časnou radiační reakcí se snížením kvality života. Na paliativní radioterapii mohou mít různí odborníci rozdílné názory. Evropská organizace radiační onkologie (ESTRO) toto připouští a v první řadě uznává zkušenosti a metody daného pracoviště, které se mohou dosti podstatně lišit od pracovišť jiných.

Podpůrná léčba při paliativní radioterapii

Nezbytnou součástí každé onkologické léčby, a tedy také paliativní radioterapie, je léčba podpůrná. Právě díky podpůrné léčbě jsou nemocní schopni absolvovat plánovanou onkologickou léčbu, a to jak kurativní, tak paliativní. Proto jsou součástí paliativních postupů v radioterapii také metody léčby podpůrné a bude o nich vždy zmínka v jednotlivých odstavcích. Podpůrná léčba je do velké míry určující, zda použitá metoda léčby zářením splní kritéria léčby paliativní, totiž udržení a/nebo zlepšení kvality života i během terapie (3, 8, 9, 15).

Paliativní radioterapie primárních nádorů

Paliativní radioterapii je možno použít u pokročilých, tedy většinou inoperabilních nádorů prorůstajících do okolí s regionálními, nebo vzdálenými metastázami. Paliativní přístup lze použít u nemocných s nádorem, který je sám o sobě léčitelný, ale jejichž celkový stav nedovoluje zátěž, kterou by vyvolaly nežádoucí účinky kurativní radioterapie (11, 17, 18).

Nádory CNS

Neurogliální nádory III. a IV. histopatologického gradingu bývají velmi pokročilé a nelze je chirurgicky odstranit, protože infiltrativně prorůstají do značné vzdálenosti. Podobně neodstranitelné mohou být lymfomy. Nádory v některých lokalizacích (např. v mozkovém kmeni) operovat nelze pro příliš vysoké riziko ireverzibilního poškození. Další indikací paliativního ozáření mohou být recidivující nádory, které jsou považovány za semimaligní (např. meningeomy).

Špatně diferencované, nebo nediferencované nádory mozku mohou vyžadovat ozáření celého neurokrania, ale v závislosti na dokonalosti zobrazovacích diagnostických metod může být použit i menší cílový objem (4). Ozařuje se do maximální dávky (60 Gy) v normální frakcionaci, tzn. že ozařování trvá minimálně 6 týdnů. Lze ozářit i nemocné se sníženým stavem vědomí, kteří jsou klidní. V určitých případech lze užít ozáření hypofrakcionací (tedy vyšší dávky na frakci a snížení počtu frakcí a také snížení celkové doby léčby zářením). Při ozařování je nutno použít anti edematózní terapii kortikoidy, osmotickými diuretiky, vhodná jsou antiepileptika, neuroleptika a nootropika. Během radioterapie musí být pacient opakovaně kontrolován neurologem a také očním lékařem, který kontroluje změny na očním pozadí. Vzhledem k častému postižení hybnosti je samozřejmě vhodná též rehabilitace během léčby. Při některých organických psychosyndromech může napomoci psychiatr (3). Ozařování nemocných s psychózami nebo některými těžkými psychopatiemi je obtížnější a vyžaduje mimořádnou pozornost personálu. Ve starších učebnicích byly psychózy kontraindikacemi radioterapie.

Před ozařováním nebo po radioterapii lze podat také chemoterapii. Nutno však říci, že ani výsledky této kombinované léčby nejsou pro pacienta nijak příznivé, neboť medián přežití je jeden rok.

Recidivující nádory, které již byly ozářeny, bývá obtížné ozářit znovu. Terapeutický poměr je v těchto situacích extrémně nízký nebo dokonce záporný. V těchto případech je vhodnější neozařovat. Podobný problém mohou zakládat některé poradiační léze (4, 11, 18).

Nádory hlavy a krku

Tyto nádory se ozařují paliativně při rozsáhlém lokoregionálním postižení, nebo když hrozí dechové či polykací obtíže. Někteří nemocní mohou trpět trizmem, který je vyvolán infiltrací pterygoidních svalů nebo maseterů. Často se může jednat o analgetické ozáření při prorůstání nádorů do kostěných struktur (mandibuly, báze lební). Mnozí z nemocných jsou již při zjištění diagnózy a zahájení léčby ve velmi špatném nutričním stavu. 90 % nemocných je závislých na alkoholu a současně kouří cigarety. To samotné činí práci s nimi obtížnou, protože jsou značně nespolehliví. Podle našich zkušeností je lepší léčit tyto nemocné ambulantně, protože během hospitalizace na oddělení konzumují alkohol a mohou tím obtěžovat další nemocné. U třetiny až poloviny těchto nemocných je problematické podávat chemoterapii, protože trpí etylickou hepatopatií, etylickou neuropatií a dalšími poškozeními způsobenými abúzem alkoholu.

Pokročilé nádory hypofaryngu a nazofaryngu operovat většinou nelze. První působí značné polykací potíže a bolesti. Nemocní bývají ve špatném celkovém stavu, nepříznivým faktorem je nedostatečný příjem potravy. Hmotnostní úbytek vyšší než 10 % podstatně zhoršuje prognózu. Nádory nosohltanu se šíří na bázi lební, kterou mohou infiltrovat a působit tak značné bolesti. Rozsáhlé nádory této oblasti ztěžují dýchání, řeč bývá huhňavá, z nosohltanu často stéká purulentní, páchnoucí sekret.

Nádory orofaryngu a dutiny ústní jsou přímo viditelné, přesto bývají pokročilé. Vyplývá to z obecné charakteristiky této skupiny nemocných. Chronický etylizmus působící degradaci osobnosti je příčinou nezájmu o své zdraví. Ani rodina někdy nezjistí, že nemocný jinak artikuluje, protože nerozliší ovlivnění alkoholem od změn způsobených nádorem. Nemocní si bolest tlumí opět alkoholem. Zkušený lékař může pojmout podezření na rozsáhlý nádor, když ucítí nezaměnitelný „foetor ex ore“, který bývá tak silný, že od něj načichnou i zdi nemocničního pokoje. Devastace chrupu je dalším faktorem, který spolupůsobí na úpornosti zápachu.

Sanace chrupu před ozařováním je prevencí osteoradionekrózy mandibuly, která nemá rezervy v cévním zásobení. Osteonekróza po ozáření je velmi bolestivá a je řešitelná operativně. Může být vyprovokována extrakcí zubů z ozářené mandibuly. Zásobení horní čelisti je lepší.

Karcinomy se ozařují paliativní dávkou 50 – 60 Gy. Někdy je možno dobu ozáření zkrátit, když se ozařuje menším počtem vyšších frakcí. Pečlivé plánování ozařovacího objemu je samozřejmostí (4, 11, 18). Pole jsou tvarována individuálně, nemocní jsou fixováni během ozařování individuálními maskami (to také zabraňuje většímu třesu, který může u alkoholiků téměř znemožňovat ozařování). Při plánování je nutno dbát na maximální šetření slinných žláz. Poradiační xerostomie je dlouhodobá a úporná. Snahy o její zmírnění podáváním pilokarpinu, který stimuluje tvorbu slin, předpokládá alespoň reziduální tvorbu slin, aby vůbec bylo možno něco stimulovat. Pilokarpin má velmi nepříjemné nežádoucí účinky (9). Výhodné a potřebné je působení speciálně vyškolených hygieniků dutiny ústní, což jsou střední zdravotničtí pracovníci – konzultanti, kteří vedou nemocné ke správné hygieně dutiny ústní. Xerostomii mohou příznivě ovlivnit neslazené minerálky, jimiž si nemocný vyplachuje ústa. Slazené minerálky nejsou vhodné, protože cukr z nich ulpívá na zubech a při xerostomii přispívá k tvorbě typických poradiačních krčkových kazů. Obsah iontů napomáhá nejdříve ředit mucinózní slinu, jejíž tvorba je zachována déle, a potom slinu zcela nahrazovat. Arteficiální sliny se ne osvědčily. V závislosti na dávce se tvorba slin začne obnovovat po 2 – 3 měsících, xerostomie různého stupně však přetrvává. Xerostomie přispívá k riziku úporných mykotických infekcí dutiny ústní. Použití antimykotik je možné (nejjednodušší a stále účinná je místní aplikace 3% vodného roztoku gen ciánové violeti).

Snížení chuti k jídlu způsobené nemocí i ovlivněním poměrů v dutině ústní radiační stomatitidou a bolest, kterou způsobuje, vede ke kachektizaci. Převaha katabolizmu neumožňuje reparaci radiačního poškození sliznic. Doporučuje se topické podání lokálních anestetik (ideálně v orobázi), možné jsou výplachy dutiny ústní před jídlem prokainem či prokainovým sirupem. Použití výplachů lokálními anestetiky může zhoršovat stomatitidu a může být příčinou aspirace při dyskoordinaci polykání. Často je nutné systémově použít analgetika (často anodyna). K léčbě stomatitidy mohou podle některých autorů přispět růstové faktory, např. GM-CSF, léčba je ovšem ekonomicky značně náročná a její výsledky zřejmě neospravedlní její použití. V literatuře lze najít zprávy o příznivém působení lokálního použití prostaglandinu E.

Udržení přiměřené nutrice během radioterapie, ale i po ní

Obturace hltanu nádorem si může vynutit provedení nutriční gastrostomie. Gastrostomii lze provést dvěma způsoby. Pokud je ještě průchodný jícen, lze použít metodu endoskopické gastrostomie. Pokud jícen již není pro gastroskop průchodný, je nutno provést operační gastrostomii. Endoskopická gastrostomie představuje menší zátěž pro pacienta, a proto je vhodné myslet na její včasné provedení ještě před definitivním zneprůchodněním jícnu. Výživa cestou gastrostomie má u všech nemocných, u nichž je indikována na delší dobu, přednost před výživou cestou nazogastrické sondy. To proto, že kvalita života s endoskopicky provedenou gastrostomií je lepší než kvalita života s dlouhodobě zavedenou nazogastrickou sondou. Další výhodou gastrostomie je také nižší riziko aspirace.

Pokud již hovoříme o nazogastrické sondě, je nutno uvést a zdůraznit, že existují dva typy sond. Prvním, starším typem jsou silné sondy, které jsou vhodné spíše ke drenáži žaludku než k výživě. Lze jimi podat tekutou výživu vyráběnou kuchyňsky. Tato kuchyňsky připravená strava není nikdy plnohodnotná ani kaloricky, ani obsahem všech potřebných živin. Z nutričního hlediska je nutno preferovat farmaceutické typy výživ (Fresubin, Nutrison a celá plejáda nových typů), které lze podávat do tenké sondy. Tyto farmaceuticky vyráběné definované výživy umožňují udržet po dlouhou dobu plnohodnotnou výživu pacienta. Výhodou tenkých nazogastrických sond je omezení dekubitů. U dysfunkce žaludku je možná výživa nazoenterální sondou. Jde o takzvanou postpylorickou výživu (7, 8, 9, 15, 17).

Rozsáhlé inoperabilní nádory hrtanu ozařujeme dávkou 40 až 60 Gy. Posouzení rozsahu obturace je nutné před ozářením, aby mírný edém, který během ozařování může vzniknout, nevedl k sufokaci. Tracheostomie je u většiny nemocných nutná. Kortikoidy, escin a další mohou být nápomocny při zvládání edému.

Při léčbě karcinomů paranazálních dutin a dutiny nosní se uplatní podobné zásady jako u jiných karcinomů v oblasti hlavy a krku. Pokročilé nádory v paranazálních dutinách se mohou šířit v celém systému dutin a vyžadují ozáření všech dutin na stejné straně, včetně přesahu na kontralaterální stranu vzhledem k šíření v etmoidech (4, 11, 18).

Nádory v oblasti hrudníku

Nemocní s bronchogenním karcinomem jsou v převážné většině ozařováni paliativně. Jejich život může být klasickou, profylaktickou či radikální paliativní radioterapií prodloužen o několik měsíců, ale nemocný je ve zbývající části života v přijatelném stavu. Pokud byla jedním z příznaků dušnost způsobená obstrukcí bronchiálního stromu a následnou atelektázou, bývá ozářením odstraněna, stejně jako bolest způsobená prorůstáním nádoru na pleuru či do skeletu. Obávaná terminální hemoptoe se u ozářených pacientů téměř nevyskytuje. Užívají se dávky 40 – 60 Gy konvenční frakcionace. Ve Velké Británii mají zkušenosti s podáváním jednotlivých vysokých dávek např. 10 Gy jednorázově, případně 2x s odstupem 1 – 2 týdnů. Tuto metodu bychom u nás vyhradili pro nemocné ve velmi špatném stavu.

Obstrukci bronchů je možno odstranit též laserem nebo endobronchiální brachyradioterapií (6).

Zvláštní kategorií je ozáření mediastina při syndromu horní duté žíly u lymfomů nebo u malobuněčného karcinomu plic. Po ozáření syndrom velmi rychle ustupuje. Lze použít vyšší úvodní dávky na frakci (3 – 4 Gy) v prvním týdnu do doby, než příznaky syndromu ustoupí, a potom pokračovat do plánované paliativní dávky. V závislosti na histopatologické diagnóze vyvolávající příčiny syndromu horní duté žíly lze léčebně užít chemoradioterapii nebo samotnou radioterapii. Léčba syndromu horní duté žíly nemusí být vždy jen paliativní, jak se dříve uvádělo (16).

Cílem paliativní léčby karcinomů jícnu je obnova nebo udržení volné pasáže. Ozařování jícnu je prakticky vždy paliativní. Dosažení pětiletého přežití je výjimkou. Často se užívá zavedení stentu a následné ozáření. Rozsáhlé nádory stěny jícnu se nemají ozařovat frakcemi s vysokou dávkou, protože by mohlo dojít k perforaci jícnu a následné mediastinitidě. Do skupiny „radikálně“ paliativních metod lze zahrnout kombinace chemoterapie – radioterapie, případně kombinace zevního ozáření s místním dosycením pomocí brachyterapie, zavedením sondy do jícnu a následným vsunutím zdroje záření do sondy (4, 11, 18).

Nádory v oblasti břicha

V oblasti břicha se paliativně ozařují především nádory gastrointestinálního traktu v různých lokalizacích. Nejedná se jen o ozáření primárního nádoru k dosažení analgezie (např. nádory pankreatu). Ozářením nádoru, který způsobuje ztížení pasáže (např. útlak žlučových cest a následný obstrukční ikterus), můžeme nemocnému značně pomoci. Ze stejných důvodů se ozařují karcinomy žaludku, střeva, nádory některých měkkých tkání (sarkomy), lymfomy a další, které potenciálně nebo aktuálně působí nemocnému obtíže. Ozařují se různě velké objemy a používá se různých druhů frakcionace záření v závislosti na objemu nádoru a celkovém stavu nemocného. Podpůrná léčba je v této souvislosti podmínkou (4, 11, 18).

Primární adenokarcinom (Grawitzův nádor) není k ozáření citlivý, proto tyto karcinomy běžně neozařujeme. V případě lokálně pokročilého neresekovatelného karcinomu, který způsobuje bolest, lze nádorovou masu paliativně ozářit. Máme zaregistrovány případy, kdy se nádor zmenšil a nemocný s ním žil několik let.

Nádory v oblasti pánve

Paliativně se ozařují nádory pánve při útlaku vývodných cest močových, mnohé pak se záměrem hemostyptickým (nádory gynekologické). U inoperabilních karcinomů rekta jde zejména o dosažení analgezie.

Nádory děložního čípku mohou působit celou řadu nepříjemných problémů, a to od krvácení po bolest a obstrukci vývodných cest orgánů močového a pohlavního ústrojí a aborální části trávicí soustavy. Radioterapie je schopna paliativně řešit problém krvácení, a to jak zevním ozářením, tak použitím vhodných aplikátorů s radiofory. Obecným pravidlem je vyšší četnost použití metod zevní radioterapie při lokálně pokročilých nálezech a častější použití metod brachyterapie při nádorech méně rozsáhlých. Brachyterapie má své místo při ovlivnění krvácení z rozpadajících se nádorů apod. Indikace brachyterapie jsou však užší. Zevní ozáření lze užít častěji. Kromě již zmíněných indikací lze použít zevní ozáření pro zmírnění nepříjemných příznaků při vzniku lymfedému dolních končetin vlivem obstrukce lymfatických cév v pánvi (4, 11, 18).

Pokročilé karcinomy rekta nebo rektosigmoideálního spojení působí bolest hlavně tím, že prorůstají do sakrálních kořenů či dalších nervových struktur pánve. Ozářením lze bolest zmírnit, ale existují případy, kdy léčba zářením nemá větší význam. V případech těchto neuropatických pálivých bolestí značné intenzity je na místě chirurgie bolesti. Indikace metody je závislá na prognóze onemocnění, celkovém stavu i věku nemocného (7, 8, 17).

Dávky záření při paliativním ozařování primárních nádorů

Obecně se traduje, že paliativní dávka jsou 2/3 dávky tumoricidní, tedy alespoň 40 Gy při užití normální frakcionace. V některých případech tyto dávky nestačí k tomu, aby se nádor alespoň nepatrně zmenšil. Je proto třeba užít dávek vyšších, a to 50 – 60 Gy. Platí to pro velké nádory, u nichž předpokládáme početnou komponentu hypoxických buněk, nebo které jsou primárně radiorezistentní, jako jsou melanoblastom, sarkomy apod. Tam, kde problémy způsobují recidivy lymfomů, je možno použít dávek nižších, 30 – 40 Gy. Vždy je třeba zvážit způsob frakcionace. Menší počet vyšších frakcí může zkrátit období ozařování, tedy nepříjemné dojíždění do nemocnice, nebo zkrátit hospitalizaci. Dávka záření na frakci musí být posouzena v závislosti na velikosti ozařovaného objemu. Velkoobjemové ozařování břicha může vést k projevům nežádoucích účinků a tím ke znehodnocování paliativního záměru léčby (4, 11, 18).

Paliativní radioterapie metastatické nemoci

Metastázy mohou být lokalizovány prakticky ve všech orgánech a působit široké spektrum různých klinických projevů, symptomů a syndromů, proto v tomto přehledu nelze jednoduše postihnout kliniku a léčbu metastáz ve všech možných lokalitách vyčerpávajícím způsobem.

Kostní metastázy

Kostní metastázy jsou zřejmě nejčastější indikací paliativní radioterapie. Záření působí analgeticky u více než 80 % kostních metastáz a u dalších 15 % působí zmírnění bolesti. Používá se celá škála nejrůznějších ozařovacích technik od jednodenních s vysokou dávkou použití 2 Gy denně do celkové dávky 60 Gy. Přežití metastáz se liší podle původu metastáz a jejich četnosti. Mnohočetné bolestivé metastázy lze ovlivnit velkoobjemovým ozářením zevními zdroji – polotělovým, celotělovým (1, 2, 4, 10, 11, 18).

V léčbě kostní bolesti lze použít celou řadu frakcionačních režimů od jednorázového ozáření větší dávkou po frakcionované ozáření dávkami kolem 2 Gy.

V léčbě kostních metastáz karcinomu prsu a prostaty lze využít osteotropní efekt některých otevřených zářičů – izotopů 89Sr (stroncium), 186Re (rhenium), 153Sm (samarium) navázaných na pyrofosfát (dle novější chemické terminologie difosfát). Nejdříve je však nutno zjistit, zda jsou kostní metastázy schopné vychytávat izotopy. Obvykle provedením scintigrafie skeletu. Jde o to, zda kolem kostní léze existuje vrstva přestavby kosti, protože to je právě tato vrstva, v níž jsou osteoblasty a která vychytává sloučeninu s radioaktivním izotopem. Proč po ozáření přestává kost bolet, není zcela jasné. Teorie jsou po ruce a říkají, že jsou ovlivněna nervová zakončení, která procházejí vrstvou osteoblastů, že dojde ke změně pH, že se ovlivní nervová aferentace z periostu, která je rozhodující pro registraci bolesti kosti, protože dochází ke změně tlaků v kosti, což se dále přenáší na periost. Tři zmíněné radioizotopy se liší ve fyzikálních detailech (Tab.), jsou to převážně b-zářiče, tzn. jejich záření má určitý maximální dosah. 186Re a 153Sm jsou smíšené b-g zářiče, proto lze gama-kamerou snadno zjistit jejich distribuci v těle. g-záření je však právě ta složka, která je důležitá z hlediska radiohygienického, protože záření gama proniká na povrch těla a jeho dosah končí v nekonečnu. Výhodou obou zmíněných radioizotopů je jejich krátký poločas i malá energie záření gama.

Před podáním radioizotopů by měli nemocní dočasně přerušit aplikaci bisfosfonátů nebo dalších léků, které se v kosti vážou. Bisfosfonáty se váží na stejných místech jako nosiče radioizotopů (1, 11).

V praxi dostane nemocný dávku radioizotopu a v nemocnici počká na to, až se poprvé vymočí, protože do moči odejde polovina z podaného množství izotopu, a tedy i radioaktivity. Poté jsou nemocní propuštěni domů, protože jejich radioaktivita je tak nízká, že neohrožují okolí. Jsou samozřejmě poučeni, aby nezvyšovali pravděpodobnost ozáření dalších osob, případně sebe sama. Radioaktivní materiál se vylučuje do moči, stolice, potu a slin. Je proto vhodné, aby nemocní po sobě uklidili potřísněné toalety, aby si myli ruce po toaletě, aby jejich potřísněné prádlo bylo vypráno odděleně od ostatního a řádně vymácháno, aby se krev z případného poranění řádně odstranila z povrchů apod.

Po aplikaci mohou nemocní po dobu 1 – 3 dnů cítit i zhoršení bolesti, ale po této době dochází u 80 % k jejímu zmírnění až vymizení. Tento efekt trvá 3 až mnoho měsíců. Dávku lze po 3 měsících opakovat. Použití radioizotopů v léčbě kostní bolesti má méně nežádoucích účinků než zevní ozáření a léčba farmakologická. Cena se dnes pohybuje u stroncia kolem 40 000 Kč na dávku a u dalších dvou je poloviční. Účinnost aplikace uvedených radioizotopů souvisí s přítomností osteoneogeneze v místě metastázy. To znamená, že největší účinek bude u pacientů s metastázami karcinomu prostaty, které mají obvykle osteoplastický charakter, a dále u karcinomu prsu, jehož kostní metastázy mají obvykle osteolyticko-osteoplastický charakter. Minimálně účinná je aplikace uvedených radioizotopů u mnohočetného myelomu, neboť v kostech s myelomem způsobenou osteolýzou je minimální nebo žádná osteoneogeneze, což znamená, že nedojde k vychytání radiofarmaka v osteolytickém ložisku.

Farmakoekonomické studie prokázaly, že tato léčba je celkově levnější než podávání farmak a tlumení jejich nežádoucích účinků, včetně potřeby hospitalizace apod.

Medián přežití nemocných s kostními metastázami se liší podle prvotního onemocnění a pohybuje se od několika týdnů do 24 měsíců. Jsou známy případy nemocných, kteří s metastázami ve skeletu žijí mnoho let.

Léčba kostních metastáz je oblastí multidisciplinární. I když ra dio terapeut má v rukou účinnou metodu léčby, nemocného by před definitivním rozhodnutím o způsobu léčby měl vidět ortoped a neurolog. Osteolytické metastázy osového či nosného skeletu ohrožují nemocného, např. zborcením obratle s následnou transverzální míšní lézí a jejími následky, patologickou frakturou dlouhých kostí a zhoršením bolesti apod. Často je před zahájením radioterapie vhodné operační zpevnění ohroženého skeletu, ošetření fraktur endoprotézami, nebo jen podpůrná zevní fixace, např. Schanzovým límcem. Ozáření skeletu, v němž je kovová endoprotéza, dnes nečiní zvláštní problém. Sekundární záření je minimální a význam dávkového stínu za kovovou částí lze minimalizovat volbou vhodných ozařovacích podmínek.

Mozkové metastázy

Solitární metastázy v mozku lze do určité velikosti ozařovat gamanožem. Obvykle je však nutno zvážit současný výskyt dalších mikrometastáz nebo následný výskyt metastáz, a proto je často vhodnější ozáření celého mozku kobaltovým ozařovačem nebo lineárním urychlovačem. Dávky mohou být 10x 3 Gy, 20x 2 Gy nebo vyšší v závislosti na stavu nemocného a symptomatologii. Cílem paliativního ozáření bývá ústup symptomů jako bolestí hlavy, motorických ztrát, poruch mentálních funkcí. Medián přežití 3 – 5 měsíců se v posledních 10 letech nezměnil. Ozáření celého mozku je vhodné také u karcinomatózní meningitidy (4, 11, 18).

Při ozařování se předpokládá použití kortikosteroidů, někdy současně manitolu, podávají se antiepileptika, neuroleptika, nootropika. Pomoc psychiatra ve volbě psychofarmak bývá velmi užitečná (3).

Péče o nemocné s paraplegiemi, kvadruplegiemi a o nemocné, s nimiž nelze navázat kontakt, je značně náročná především pro sestry. Nejedná se přitom pouze o fyzické problémy – péče o stolice, o hygienu, prevence dekubitů. Stresem bývá jednání s rodinnými příslušníky, kteří mají vysoké požadavky, které nejsou reálné. Vhodné způsoby rehabilitace mohou být užitečné především u těch nemocných, u nichž je šance na zlepšení stavu. Trpělivé procvičování mentálních funkcí bývá rovněž velmi prospěšné. Je dobré (a platí to obecně) využít aktivity rodinných příslušníků a přátel nemocných k časté pomoci a spolupráci na ošetřovatelské péči.

Metastázy v míšním kanále

Metastatická nemoc je velmi heterogenní problém, který vyžaduje individuální rozhodování. Metastázy v epidurálním prostoru míchy či meningeální metastázy míchy obecně mohou způsobit paraplegii, jejíž závažnost je tím větší, čím výše se léze vyskytuje. Léčba by měla začít okamžitě. Tyto stavy se považují za akutní. Včasné ozáření (zejména u lymfomů) může mít vynikající účinek. Předpokládá se velmi pečlivé plánování. Do ozařovacího pole by měly být zahrnuty dva sousední obratle.

Přítomnost paralýzy velmi významně ovlivňuje prognózu. Nemocní, kteří při kompresi míchy ještě nemají kompletní paralýzu, mají 50% šanci na zlepšení chůze, u dalších 30 % bude dosaženo stabilizace stavu. To kontrastuje s výsledky u nemocných s kompletní paralýzou, z nichž pouze 10 % bude mít zlepšení mobility. Velký prognostický význam má délka období paralýzy. Důležitým predikátorem je také Karnofského index.

Ozařování je možno zahájit 3 – 4 většími frakcemi a pokračovat normální frakcionací. Větší dávky na frakci by mohly zmenšit terapeutický poměr. Doporučuje se nepřekročit dávku ekvivalentní 40 – 45 Gy, a to zejména při nutnosti opakovaného ozařování (16). Zvláštní pozornost je nutno věnovat paraspinálnímu šíření nádoru tak, aby i toto bylo zahrnuto v ozařovaném poli. V léčbě se uplatňují také kortikoidy.

Medián přežití nemocných s metastázami karcinomu je 4 až 6 měsíců (4, 11, 18).

Metastázy do jater

Jaterní metastázy se klinicky projeví, až když postihují významnou část jaterního parenchymu. Jejich ozáření je vhodné při významné symptomatologii: bolesti z napětí pouzdra, teplotách, extrémní slabosti a pocení, nauzee a zvracení. V závislosti na histologii primárního nádoru je pro ozáření celých jater možno volit režimy 7x 3 Gy nebo 15x 2 Gy. Nežádoucí účinky ozařování jsou minimální, většinou se vůbec neprojeví. Obvykle nedochází ke snížení značně zvýšených hodnot jaterních testů, ale přesto se u většiny nemocných dosáhne značné úlevy s mediánem přežití 4 měsíce. Ozáření metastázami postižených jater je velmi účinnou paliativní metodou (4, 11, 18).

Plicní metastázy

Paliativní ozáření plicních metastáz lze indikovat jak u solitární metastázy, tak u metastáz mnohočetných, které způsobují dušnost. Solitární plicní metastázu lze ozářit se záměrem radikální paliativy a použít vyšší celkovou dávku (50 – 60 Gy), protože se ozařuje menší objem. Při ozáření celého plicního křídla můžeme užít celkovou dávku 20 Gy v normální frakcionaci. Stejnou techniku lze použít při ozáření při karcinomatózní lymfangoitidě, která působí obtížnou dušnost, nebo chceme-li zmenšit potenciál pro vznik pleurálního výpotku, jehož opakovaný vznik a evakuace nemocného značně vyčerpávají (4, 11, 18).

Metastázy do uzlin

Uzlinové metastázy mohou způsobovat nejrůznější problémy podle toho, které uzliny jsou postiženy. Metastatické uzliny mohou způsobovat problémy z obturace blízkých dutých orgánů (např. urémii při obturaci močovodů uzlinovými metastázami při karcinomu děložního čípku, obstrukční ikterus při obturaci žlučových cest, ileus při obturaci střev, příslušné syndromy dutých žil při obturaci horní nebo dolní duté žíly, lymfedém za překážkou při obturaci lymfatických cév apod.).

Dávky záření se liší podle histologického nálezu. Vyšší budou u karcinomu, nižší u seminomu, lymfomu.

Při ozařování rozsáhlých metastáz může dojít k syndromu rychlého rozpadu nádoru – tumor lysis syndrom. Hlavním problémem je vznik krystalů kyseliny močové v ledvinách při nedostatku tekutin a v kyselém prostředí moči s následnou nefropatií a selháním ledvin. V této situaci je nutné sledování hladiny kyseliny močové, dostatečné zavodnění, sledování pH moči a alkalizace bikarbonátem, podávání alopurinolu (8, 17).

Metastázy v dalších lokalitách

Radioterapeut se setkává s požadavkem léčit metastázy v různých lokalitách. Kožní metastázy se budou léčit zářením nepronikajícím do hloubky (elektrony s příslušnou energií, tangenciálně uspořádaná pole megavoltového ozařovače apod.). Dávky a frakcionace záření se budou lišit podle původu metastáz. Metastázy melanoblastomu je možno ozařovat hypofrakcionací (např. 8 Gy 1x týdně, celkem 4x).

Metastázy v orbitě způsobující protruzi bulbu (časté u lymfomů) budou vyžadovat lokální ozáření tak, aby se do ozařovaného objemu nedostaly sousedící citlivé tkáně.

Paliativní velkoobjemové ozáření může být využito např. při masivním postižení dutiny břišní metastázami (např. u karcinomu vaječníku, lymfomu), které bývá provázeno ascitem. Podle stavu nemocného lze použít dávkování 1,5 – 1,7 – 2,0 Gy denně do celkové dávky 25 – 30 Gy. Radioterapie může zmírnit tvorbu ascitu tím, že zmenší metastázy. Podpůrná léčba však bývá při velkoobjemovém ozařování pravidlem. Nevolnostem a zvracení lze předejít ozařováním nalačno, vhodnou dietou s bezezbytkovou stravou, případně podáním běžných antiemetik, vyšších dávek pyridoxinu nebo i setronů.

Radioterapie metastáz je obvykle kombinována s různými metodami podpůrné léčby. Podpůrná léčba umožní rychlejší zvládnutí problému (kortikoidy, analgetika), řešení následků (antibiotika např. u retrostenotické pneumonie), podporu funkce postiženého orgánu, nebo pomáhá nemocnému překonat strach, psychickou tenzi, nespavost apod. Radioterapeuti by měli vždy na podpůrnou léčbu pamatovat, protože usnadňuje dosažení cíle paliativního záměru – léčbu bez zhoršení kvality dosavadního života s nemocí.

Závěr

Z výše uvedených informací vyplývá, že radioterapie má dosud v léčbě nádorových onemocnění své pevné místo. Především v paliativních záměrech lze radioterapii použít s úspěchem. K dosažení vytčených cílů lze použít různých dávkovacích režimů a ozařovacích technik, které nepůsobí nežádoucí účinky.

Nelze zapomínat ani na ekonomickou výhodnost radioterapie ve srovnání s jinými přístupy, pokud nejsou metodou volby. Zvlášť markantně může tato stránka vyniknout při analgetickém ozáření a rychlém ústupu bolestí ve srovnání s chronickou léčbou technologicky vyspělými, řízeně se uvolňujícími preparáty analgetik-anodyn, perorálními nebo transdermálními systémy, či s léčbou chronických nežádoucích účinků včetně potřeby hospitalizací apod.

Literatura

1. Aaron A. D., Berg C. D.: Local treatment of bone metastases. In: Harris J. R.: Disease of the breast. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2nd edition, 2000, 931-9442. Adam Z., Hájek R., Mayer J., Ščudla V., Vorlíček J., et al.: Mnohočetný myelom a další monoklonální gamapatie. Masarykova univerzita, Brno 1999, 370s3. Boleloucký Z.: Psychiatrie a lékařská psychologie v paliativní medicíně. Masarykova univerzita, Brno 1998, 99s4. DeVita V. T., Hellman S., Rosenberg T.: Principles and practices of oncology. Lippincott-Raven Publishers, 1997, 3125s5. Fiorentino M. V.: Diagnostic approach to clinical oncology. Piccin Nuova Libraria S.p.A., Padova 1999, 391s6. Hansen H. H.: Textbook of lung cancer. Martin Dunitz, London 2000, 442s7. Jakoubková J., et al.: Paliativní medicína. Galén, Praha 1998, 125s8. Klener P., Vorlíček J., et al.: Podpůrná léčba v onkologii. Galén, Praha 1998, 231s9. Malaker K.: Clinical experience with radioprotectors. In: Bump E. A., Malaker K.: Radioprotectors. CRC Press, Boca Raton, London, New York, Washington D.C. 1997, 373–40910. Nielsen O. S., Munro A. J., Tannock I. F.: Bone metastases. Pathophysiology and management policy. J.Clin.Oncol. 9, 1991, 509–52411. Perez C. A., Brady L. W.: Principles and practice of radiation oncology. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, New York, 1997, 2341s12. Steel G. G.: Basic clinical radiobiology. Edward Arnold, London, Boston, Melbourne, Auckland, 1993, 233s13. Šlampa P.: Konkomitantní radiochemoterapie solidních nádorů. KAP CZ s.r.o., Brno 2000, 70s14. Vodvářka P., Kozubek S.: An isoeffect table for radiation tolerance of the human thoracic spinal cord. Neoplasma 33, 1986, 323-33115. Vodvářka P.: Poznámky k bio-psycho-sociální problematice onkologie. Ostravská univerzita, Ostrava, 1997, 169s16. Vodvářka P., Štverák P.: Algorithm for percutaneous stenting in patients suffering from superior vena cava syndrome. Radiol.Oncol. 34, 2000, 349–35517. Vorlíček J., Adam Z., et al.: Paliativní medicína. Grada Publishing, Praha 1998, 480s18. Zámečník J.: Radioterapie. Avicenum, Praha, 1990. 476s

e-mail: pavel.vodvarka@fnspo.cz

Paliativní radioterapie
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů