Příprava pacienta s diabetes mellitus před dialýzou a peritoneální dialýza

Prognóza nemocných s diabetem, kteří mají terminální selhání ledvin, je velmi nepříznivá.

Značně ji ovlivňuje kvalitní a včas zahájená predialyzační péče a také včasné zařazení do transplantačního nebo dialyzačního programu. Optimální léčbou diabetiků s terminálním selháním ledvin je transplantace. Pacienti, kteří jsou kontraindikováni k léčbě transplantací ledviny, mohou zvolit mezi hemodialýzou (HD) a peritoneální dialýzou (PD), které nabízí srovnatelnou prognózu. Podstatné je, aby zvolená metoda zajistila optimální metabolickou kompenzaci a co nejlepší kvalitu života pacienta.

Klíčová slova

diabetes mellitus * peritoneální dialýza * příprava na dialýzu

Summary

Pafčugová, J. Preparation of patient with diabetes mellitus before dialysis and peritoneal dialysis Prognosis of patients with diabetes, who have a terminal renal failure, is very unfavorable.

It is considerably affected by high quality and timely initiated predialysis care and early inclusion into transplantation or dialysis program. Optimal treatment of diabetes patients with terminal renal failure is transplantation. Patients, who are contraindicated for kidney transplantation treatment, can choose between hemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD), which offer a comparable prognosis. It is essential that the chosen method ensures optimal metabolic compensation and best possible quality of life of the patient.

Key words

diabetes mellitus * peritoneal dialysis * preparation for dialysis

Diabetická nefropatie je v současné době nejčastější příčinou nezvratného selhání ledvin v České republice.(1) Počet nemocných s diabetes mellitus (DM), kteří dospějí k terminálnímu selhání ledvin, stoupá díky stále kvalitnější péči o diabetiky, a tím dochází ke zlepšení jejich prognózy. Možnosti léčby chronického selhání ledvin nemocných s diabetem nejsou odlišné od pacientů bez DM. Jsou to: transplantace, hemodialýza a peritoneální dialýza. Optimální léčbou diabetiků s terminálním renálním selháním je transplantace ledviny. Diabetici po transplantaci ledviny mají lepší prognózu a kvalitu života, než když jsou léčeni HD nebo PD.(1) Z důvodu vysoké kardiovaskulární mortality je však přesto pětileté přežití nemocných s diabetem nižší než u nediabetiků.

Pacienti, kteří jsou kontraindikováni k léčbě transplantací, mohou zvolit mezi HD a PD. Obě metody nabízí srovnatelnou prognózu. Přežívání a kvalita života dialyzovaných diabetiků je stále neuspokojivá. Pětileté přežití pacientů s DM léčených HD je jen 30 % (nediabetici 62,2 %), vysoká mortalita je způsobena kardiovaskulárními chorobami.(1) Prognózu diabetiků s chronickým selháním ledvin značně ovlivňuje kvalitní a včas zahájená predialyzační péče a také včasné zařazení do transplantačního nebo dialyzačního programu. Pacienti v období před dialýzou by měli být sledováni jak diabetologem, tak i nefrologem.

Optimální doba, kdy by měl být pacient sledován i nefrologem, je v časné fázi renální insuficience, s hodnotami kreatininu kolem 200 µmol/l. Diabetolog ve spolupráci s nefrologem zajišťuje optimální metabolickou kontrolu, přísnou korekci arteriální hypertenze (včasná léčba inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonisty angiotenzinových AT1-receptorů) a kontrolu dalších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění (dyslipidémie, obezita, kouření). Je známo, že dieta s vysokých obsahem bílkovin akceleruje progresi chronické renální insuficience. Proto je doporučována dieta s omezením bílkovin (při poklesu GF pod 0,66 ml/s) na 0,8 g/kg (kromě pacientů s nefrotickým syndromem), za kontroly nutričního stavu, optimálně za spolupráce s dietologem.

Další omezení bílkovin v dietě se obecně nedoporučuje pro možnost vzniku malnutrice. Nemocní s pokročilou poruchou renální funkce často trpí malnutricí a je také častější u nemocných s diabetem než u nediabetiků. Malnutrice je významným mortalitním rizikovým faktorem, a proto je velmi důležitá její prevence. Během progrese chronického onemocnění ledvin dochází k rozvoji renální kostní nemoci, která je způsobena poruchou metabolismu kalcia a fosforu. U nemocných s DM je kostní nemoc často modifikovaná, aktivita příštítných tělísek se zvyšuje méně než u ostatních primárních nefropatií a zvyšuje se tak riziko vzniku adynamické kostní nemoci (se sníženým kostním obratem a predispozicí k extraoseálním kalcifikacím).(2)

Nefrolog se snaží v rámci prevence kostní nemoci léčbou korigovat metabolispPařř mus kalcia (substituce kalcia, léčba vitamínem D3 – kalcitriolem) a snižovat hyperfosfatémii (redukce fosforu v dietě, používání perorálních vazačů fosfátů). To vše za pečlivé monitorace hladin Ca, P a parathormonu (iPTH). Další komplikací chronické renální insuficience je renální normocytová, normochromní anémie. Ta se vyskytuje u diabetiků v časnějších stadiích zhoršení funkce ledvin.(2) Její včasná diagnóza a léčba jsou důležité z hlediska prevence vzniku dilatace a hypertrofie levé komory srdeční.

Po vyloučení deficitu železa, folátů a vitamínu B12 je základem léčby anémie u pacienta s chronickým renálním selháním léčba rekombinantním erytropoetinem, která se ale bohužel pro svoji finanční nákladnost běžně v predialyzační léčbě u všech pacientů nepoužívá. V případě nutnosti se proto anémie koriguje podáním krevních transfúzí. Při pokročilé poruše funkce ledvin (GF pod 0,3 ml/s) dochází k rozvoji metabolické acidózy,(3) která působí katabolicky a zhoršuje kostní metabolismus. Obvykle se koriguje perorálně podávaným natrium bikarbonátem, který má alkalizační účinek. Těžká nekompenzovaná metabolická acidóza může být důvodem k zahájení dialyzační léčby.

Součástí přípravy k dialýze je vakcinace proti virové hepatitidě B. Dialyzační léčba u pacientů s DM by měla být zahájena včas, a to při poklesu glomerulární filtrace na 0,17–0,25 ml/s. Měla by být také zahájena, pokud jsou přítomny uremické příznaky, nekorigovatelná hypertenze, nekompenzovatelná metabolická acidóza, při známkách převodnění a progrese malnutrice.(4) Důležité je i včasné založení kvalitního přístupu k dialýze – buď arteriovenózního (AV) zkratu k HD (Obr. 1), nebo implantace peritoneálního katétru (PK) k PD (Obr. 2 a 3).

Vytvoření cévního přístupu bývá u diabetiků často komplikované z důvodu pokročilé mediokalcinózy. Proto se doporučuje založení asi rok před zahájením HD, neboť i vyzrávání AV zkratu může trvat od 6 týdnů do 6 měsíců. Peritoneální dialýzu můžeme zahájit asi 3 týdny po implantaci peritoneálního katétru. Výběr metody pro pacienta je individuální, záleží na volbě pacienta, dohodě s rodinou a zvážení lékaře s ohledem na kontraindikace dané metody. V České republice je v současné době léčeno peritoneální dialýzou asi 10 % pacientů s nezvratným selháním ledvin a tento počet dále narůstá.

Obr. 1 – Arteriovenózní zkrat k hemodialýze

Peritoneální dialýza u pacientů s diabetes mellitus

U pacientů s chronickým selháním ledvin je PD preferovaná jako metoda první volby. Hlavními důvody jsou: lepší přežívání v prvních dvou letech (pro pacienty s DM to platí, jen pokud jsou mladší 55 nebo 65 let), delší zachování reziduální diurézy, která je nezávislým faktorem přežívání, kontinuální ultrafiltrace a odstraňování katabolitů, není nutné vytvoření cévního přístupu, menší riziko přenosu virových hepatitid, lépe léčitelná anémie, lepší kvalita života (nezávislost na dialyzačním středisku, možnost cestování).(6) Nevýhodou je zvýšení glykémie, která vede ke zvýšené syntéze lipidů, a tím dochází k akceleraci aterosklerózy.

PD je metodou volby také pro pacienty, u kterých by byla léčba HD značně komplikovaná nebo nemožná (pacienti s problematickým cévním přístupem, s krvácivými stavy atd.). Také je velmi důležitá volba a preference pacienta. Peritoneální dialýza je intrakorporální metoda, která využívá jako dialyzační membránu peritoneum. Principem je výměna látek (difúzí, konvekcí) mezi krví a dialyzačním roztokem napuštěným do peritoneální dutiny peritoneálním katétrem. Tekutina je odstraňovaná ultrafiltrací, rozdílem mezi osmotickým tlakem dialyzačního roztoku a plazmy.

Při kontinuální ambulantní peritoneální dialýze (CAPD) se pravidelně (obvykle 4krát denně) napouští dialyzační roztok o objemu 2000 ml (1500–2500 ml), ponechá se v břišní dutině a v pravidelných intervalech se vyměňuje (prodlevy 4–8 hodin, nejdelší v noci). Dialyzační roztok je v břišní dutině trvale. Další možností je cyklická kontinuální peritoneální dialýza (CCPD), prováděná za pomocí přístroje (cycler) (Obr. 4) s jednoduchou obsluhou, kterou zvládne většina pacientů. Ke kvalitní léčbě peritoneální dialýzou je nezbytný dobře fungující peritoneální katétr (PK). K implantaci PK se v současnosti používají tři metody: z minilaparotomie, laparoskopie a punkční Seldingerova metoda. Minilaparotomie a punkční metoda se provádí bez nutnosti celkové anestézie jen v lokálním znecitlivění. Každá z metod má své výhody a nevýhody.

Obr. 2 – Peritoneální katétr

Komplikace peritoneální dialýzy

Komplikace se vyskytují jak infekční, tak neinfekční. Podle některých zdrojů jsou infekční komplikace (infekce okolí výstupu katétru, infekce podél katétru v tunelu a peritonitida) častější u nemocných s diabetem. Tyto komplikace jsou v některých případech důvodem k výměně (tunelová infekce) nebo k odstranění peritoneálního katétru (protrahovaná nebo rekurentní peritonitida, kvasinková peritonitida) či dokonce i k ukončení léčby peritoneální dialýzou (trvalá porucha ultrafiltrační schopnosti peritonea).

Peritonitida je vždy vážnou komplikací a v současnosti se udává výskyt peritonitidy asi 1 epizoda za 25 měsíců léčby PD. Léčba musí být razantní, podáváním kombinací antibiotik, a to intraperitoneálně nebo intravenózně. Při mykotické peritonitidě se podávají antimykotika. Mykotická peritonitida je obvykle indikací k extrakci PK. Přítomnost diabetu zvyšuje riziko peritonitidy u nemocných s diabetem léčených peritoneální dialýzou až o 13 %.(5, 7) Proto je u diabetiků nesmírně důležitá včasná diagnóza a léčba infekčních komplikací.

Dále je nezbytná pečlivá prevence, zejména edukací pacienta o nutnosti dodržování hygienických návyků, přesného postupu zahájení a ukončení procedury a používáním kvalitních dialyzačních systémů. Mezi neinfekční komplikace PD patří: dislokace PK, obstrukce PK a únik dialyzátu. Dislokace PK (optimální poloha katétru je v malé pánvi a může se dislokovat do levého mezogastria nebo subhepatálně) je komplikace řešitelná podpořením peristaltiky, která může v některých případech posunout katétr zpátky do malé pánve, anebo repozicí katétru pod laparoskopickou kontrolou. Dalšími řešitelnými komplikacemi jsou obstrukce katétru, únik dialyzačního roztoku zevně podél katétru, do skrota nebo do pleurální dutiny.

Únik dialyzátu se obvykle zastaví po dočasném přerušení peritoneální dialýzy. Dále jsou to komplikace s hydratací a minerálovou dysbalancí, které jsou podobné jako u pacientů léčených HD. Dialyzační roztoky, které jsou napouštěny do břišní dutiny, obsahují jako osmoticky aktivní látku glukózu. Glukóza jako osmotické agens je účinná při krátkých prodlevách. Při dlouhých prodlevách se resorbuje, a tím klesá osmotická aktivita dialyzačního roztoku a následně ultrafiltrace. Koncentrace glukózy v dialyzačním roztoku je 72–214 mmol/l. Z dialyzačního roztoku se denně vstřebá 100 až 300 g glukózy (1700–5100 kJ);(6) to vede k hyperglykémii, hypertriacylgylcerolémii, hyperinzulinémii a k akceleraci aterosklerózy. Proto musí být glykémie, a to nejen u diabetiků, pravidelně kontrolována.

Obr. 3 – Peritoneální katétr

Při vyšších hodnotách glykémie je nutné omezit použití roztoků s vysokou koncentrací glukózy, zvýšit dávky inzulínu nebo přidat inzulín intraperitoneálně do vaků. Hyperglykémie vzniká snadněji u peritonitidy, kdy dochází ke zvýšené absorbci glukózy pobřišnicí. Inzulín lze podávat také intraperitoneálně. Intraperitoneálně podaný inzulín se dostává portálním řečištěm do jater, ale z dutiny břišní se vstřebává pouze polovina aplikovaného inzulínu – proto by měla být dávka dvojnásobná než u subkutánně podaného inzulínu.(6) Intraperitoneální dávkování inzulínu není přesně stanoveno, na krytí glukózy ve vaku 2000 ml 1,5% roztoku jsou nutné 2 j inzulínu a na 4,25% roztok 6 j inzulínu.

Pokud by měla být celková denní dávka inzulínu podaná intraperitoneálně, musela by být navýšena o 30 až 50 %, než je subkutánně podávaná dávka podle glykémie. Celková dávka se rozdělí do každé výměny, s nejmenší dávkou do nočního vaku s dialyzačním roztokem. Pro lokální a systémové nežádoucí účinky glukózy a degradačních produktů glukózy (GDP) se na dlouhé prodlevy (noční prodlevu u CAPD a denní prodlevu u CCPD ) používá dialyzační roztok s icodextrinem.

Je to polymer glukózy, který se nevstřebává peritoneem, je minimálně resorbován lymfatickou absorbcí, má dobrý ultrafiltrační účinek a nezhoršuje metabolickou kompenzaci (glykémii, triacylglycerolémii). Metabolitem icodextrinu je maltóza, která může ovlivnit měření glykémie u některých glukometrů nebo testovacích proužků. Tak může být chybně stanovena hyperglykémie nebo maskována hypoglykémie. U pacientů léčených icodextrinem by proto měly být používány glukometry, které měří pouze glukózu. Jsou to glukometry, které nepoužívají enzym glukozodehydrogenázu s pyrroloqinolinquinonem (GDH-PQQ). Tyto glukometry a testovací proužky jsou ovlivněny maltózou, a proto můžou vést k nesprávné interpretaci výsledku glykémie a k ohrožení pacienta.

Závěr

Prognóza nemocných s diabetem, kteří mají terminální selhání ledvin, je velmi nepříznivá. Optimální náhradou funkce ledvin pro tyto pacienty je transplantace, bohužel značná část pacientů s DM je kontraindikována k transplantaci ledviny z důvodů závažné polymorbidity.

Pokud nelze u pacienta provést transplantaci, je možno volit mezi hemodialýzou a peritoneální dialýzou. Záleží na lékaři a také na pacientovi, kterou metodu zvolí. Pokud je pacient s DM mladší 65 let a nemá kontraindikace k léčbě peritoneální dialýzou, je výhodné začít léčbu právě touto metodou – vzhledem k lepšímu přežívaní pacientů během prvních dvou let a delšímu zachování reziduální funkce ledvin, která je rizikovým faktorem mortality. Podstatné je, aby zvolená metoda zajistila optimální metabolickou kompenzaci a co nejlepší kvalitu života pacienta.

Obr. 4 – Přístroj pro automatizovanou peritoneální dialýzu

MUDr. Jana Pafčugová, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Interní klinika e-mail: pf.jana@seznam.cz


Literatura

1. TESAŘ, V. Diabetická nefropatie – nové možnosti léčby. Interní medicína, 2002, 2, s. 50–55.

2. DUSILOVÁ SULKOVÁ, S. Specifické problémy u dialyzovaných diabetiků. Vnitřní lék, 2008, 54, č. 5, s. 519–522.

3. TESAŘ, V., SCHÜCK, O., a kolektiv. Klinická nefrologie. Praha : Grada Publishing, a. s., 2006, s. 477–511.

4. HÁJKOVÁ, B., DUSILOVÁ SULKOVÁ, S. Co přinášejí nové Evropské směrnice pro peritoneální dialýzu? Aktuality v nefrologii, 2006, 2, s. 53–55.

5. OPATRNÁ, S., KLABOCH, J. Specifické aspekty peritoneální dialýzy u diabetiků. Vnitřní lék, 2008, 54, č. 5, s. 523–529.

6. BEDNÁŘOVÁ, V., DUSILOVÁ SULKOVÁ, S. Peritoneální dialýza. 2.vyd. Praha : Maxdorf, 2007, s. 270–275.

7. OO, TN., ROBERTS, TL., COLLINS, AJ. A comparison of peritonitis rates from the United States renal data System database: CAPD versus continuous cycling peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis, 2005, 45, no. 6, p. 372–380.

8. FOLEY, RN. Comparing the incomparable: hemodialysis versus peritoneal dialysis in observational studies. Peritoneal dialysis international, 2004, 24, p. 217–221.

9. AUINGER, M., EDLINGER, R., PRAGER, R. Peritoneal dialysis in patients with diabetic nephropathy. Wien Klin Wochenschr, 2005, 117, Suppl. 6, p. 29–34.

10. LEE, HB., CHUNG, SH., CHU, WS., KIM, JK., HA, H. Peritoneal dialysis in diabetic patients. Am J Kidney Dis, 2001, 38, Suppl. 1.

Ohodnoťte tento článek!