Problematika elektivního císařského řezu z pohledu neonatologa

V souborném referátu je analyzován vliv elektivního císařského řezu na neonatální mortality a morbiditu. U novorozenců po elektivním císařském řezu (bez nástupu děložní aktivity) je statisticky významně vyšší riziko vzniku akutní respirační insuficience, deficience surfaktantu a perzistující plicní hypertenze.

Souhrn

Respirační morbidita je způsobena přerušením fyziologických hormonálních změn před spontánním začátkem porodu. Dominantní úlohu v re-absorpci amniální tekutiny v plicích novorozence mají amiloridsenzitivní natriové kanály v alveolárních epitelových buňkách. Význam mechanických faktorů (např. komprese hrudníku při vaginálním porodu) je velmi limitovaný. Výhodou elektivního císařského řezu jsou snížení perinatální asfyxie, snížení porodního traumatismu a snížení incidence aspirace mekonia.

Novorozence s komplikacemi po císařském řezu je nutné ošetřovat odděleně od matky v prostředí jednotek intenzívní a/nebo intermediární péče, kde existuje reálně zvýšené riziko vzniku nozokomiálních infekcí. Kolonizace GIT potencionálně patogenními bakteriálními kmeny s absencí bifidogenní vaginální flóry může být asociována se zvýšeným rizikem vzniku alergických onemocnění (včetně nejzávažnějších forem). Nástup laktace je po elektivním císařském řezu opožděný a celková doba laktace je signifikantně kratší. Strategickým cílem neonatologů by mělo být snížení frekvence elektivních císařských řezů, protože rizika pro novorozence převažují nad výhodami.
Při rozhodování o způsobu vedení porodu by měla být matka informována o negativním vlivu elektivního císařského řezu na novorozence.

Summary

Straňák, Z. The issue of elective caesarean section from a neonatologist’s point of view

The impact of elective caesarean section on neonatal mortality and morbidity is analyzed in this collective article. There is statistically significant higher risk of acute respiratory insufficiency, deficiency of surfactant and persistent pulmonary hypertension in neonates after elective caesarean section (without start of uterine activity). Respiratory morbidity is caused by interruption of the physiological hormonal changes before spontaneous delivery start. Amiloride-sensitive sodium channels in alveolar epithelial cells play a dominant role in re-absorption of amniotic fluid in the newborn’s lungs. The importance of mechanical factors (i.e., chest compression during vaginal delivery) is very limited. The advantages of elective caesarean section are decrease of perinatal asphyxia, birth traumatism and meconium aspiration incidence.

Newborns with complications after caesarean section should be treated separately from the mother in the setting of intensive and / or intermediate care units, where actually increased risk of nosocomial infections exists. Colonization of the gastrointestinal tract with potentially pathogenic bacterial strains together with the absence of bifidogenous vaginal flora may be associated with an increased risk of allergic diseases occurrance (including the most severe forms). The onset of lactation after elective caesarean section is delayed and total duration of lactation is significantly shorter. Strategic aim of neonatologists should be to reduce the frequency of elective caesarean sections, because risks for newborns outweigh the benefits. When deciding about possible ways of delivery management the mother should be informed of a negative impact of elective caesarean section on the newborn.

Celosvětové kontinuální zvyšování frekvence císařských řezů (sectio caesarea, S. C.) je velmi vážným a alarmujícím problémem perinatální a neonatální péče. Na zvýšené frekvenci císařských řezů se momentálně nejvíce podílí elektivní (plánovaný) císařský řez (z různých důvodů u velmi nehomogenní skupiny žen), císařský řez u plodů v poloze koncem pánevním a císařský řez po předchozím císařském řezu. Cílem souborného referátu je zhodnocení vlivu elektivního císařského řezu na celkovou novorozeneckou mortalitu, časnou a dlouhodobou novorozeneckou morbiditu.

Epidemiologie

Frekvence SC dosáhla v roce 2006 v USA 31,1 % (celkem 50% nárůst od roku 1996). Zvýšená frekvence SC je spojena se signifikantním poklesem vaginálních porodů po předchozím SC (7,9 % v roce 2005). Hlavní příčinou zvýšené frekvence SC je však signifikantně zvýšená frekvence SC u prvorodiček (14,6 % v roce 1996 vs. 20,3 % v roce 2005). Vzhledem k faktu, že více než 90 % těhotenství po předchozím SC je ukončeno opět plánovaným císařským řezem, je nárůst SC v segmentu prvorodiček alarmující skutečností. Ke zvýšené frekvenci SC dochází u starších rodiček, u vícečetných těhotenství (převážně z programu asistované reprodukce) a z preventivních důvodů (obavy z komplikací při vaginálním porodu). Císařský řez u těhotných s nízkým rizikem a/nebo bez rizikových faktorů je převážně definován jako císařský řez na přání matky (Cesarean Delivery at Maternal Request, CDMR). Frekvence CDMR je v některých částech světa (zvláště v Latinské Americe) extrémně vysoká.(1, 2, 3, 4)

Úsilí o snižování frekvence SC je absolutně neúspěšné. V roce 1980 National Institutes of Health (NIH) konstatoval, že vaginální porod po předchozím císařském řezu je bezpečným a akceptovatelným postupem. Následně American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) doporučila porodníkům pokus o vaginální vedení porodu u těhotných po předchozím SC. Přesto došlo k dalšímu zvyšování SC po předchozím SC z důvodů potencionálně závažných mateřských komplikací (zvláště ruptura dělohy).(5, 6)

Elektivní císařský řez u žen s mírným rizikem anebo bez rizika

Předpokládaná incidence císařských řezů na přání matky se udává 4–18 % (v USA 2,6–5,5 %). Recentní přehled odborné literatury nepotvrzuje narůstající počet žen, které si přejí porodit plánovaně císařským řezem. Organizace Childbirth Connection ve svém průzkumu zjistila, že císařské řezy na přání matky nejsou hlavní příčinou nárůstu frekvence SC. Zvýšená frekvence SC je způsobena změnami medicínských postupů a obavami lékařů z medicínsko-právních důsledků při komplikacích u spontánního porodu. V uvedené studii celkem 25 % těhotných přiznalo, že byly pod tlakem ošetřujícího personálu při získání souhlasu s provedením plánovaného elektivního SC.(1, 2, 7) Většina lékařů a těhotných žen s preferencí elektivního SC argumentují potencionálním vznikem komplikací po vaginálním porodu (poškození perinea – vznik inkontinence moče a stolice, postpartální krvácení, poruchy sexuálních funkcí, poranění plodu – paréza brachiálního plexu), nižším výskytem hypoxickoischemické encefalopatie, nižší incidencí aspirace mekonia a optimalizací podmínek pro plánovaný a v současné době velmi bezpečný operativní zákrok. Výhody a nevýhody elektivního SC viz Tab.(1, 7, 8)

Tab. – Výhody a rizika pro matku a novorozence při elektivním (plánovaném) císařském řezu (National Institutes of Health state-of-the-science conference statement)(1)

Retrospektivní analýza dat prokazuje, že incidence mrtvě narozených se zvyšuje s rostoucím gestačním stářím po 39. týdnu (prevalence mortinatality 2/1000 těhotenství, která roste až na 5/1000 ve 42. týdnu). Z tohoto důvodu je v některých zemích realizován elektivní císařský řez na přání ve 39. gestačním týdIncidence mortinatality u plánovaného císařského řezu by měla být nižší ve srovnání s expektačním postupem a předpokládaným vaginálním porodem až do 41. týdne. Recentní studie však tuto premisu jednoznačně nepotvrdily. Studie WHO 2005 prokázala pozitivní efekt u plodů v poloze koncem pánevním. Intrapartální hypoxie může být příčinou vzniku středního až těžkého stupně hypoxicko-ischemické neonatální encefalopatie, která je hlavní vyvolávající příčinou dětské mozkové obrny.

Elektivní císařský řez snižuje v některých studiích incidenci intraventrikulárního krvácení a neonatální encefalopatie (incidence 3,8/1000 živě narozených v termínu) až o 80 %, ale převážně u nedonošených novorozenců. Nebyla však jednoznačně potvrzena signifikantní protektivní role elektivního císařského řezu při snížení závažných forem neurologického postižení. Multicentrická švédská studie nepotvrdila redukci incidence perinatální asfyxie při zvyšování frekvence císařských řezů.(1, 4, 9)

K poranění brachiálního plexu (0,15 % u vaginálních porodů vs. 0,04–0,09 % u císařských řezů) nebo k jiným druhům porodních poranění s vzácnějším výskytem dochází u císařského řezu méně často. K prevenci jednoho poranění brachiálního plexu bychom museli provést více než 1000 císařských řezů.(4, 9)

Respirační morbidita novorozenců po elektivním porodu SC

Souvislost mezi elektivním SC a zvýšenou incidencí syndromu dechové tísně (respiratory distress syndrome, RDS) byla potvrzena řadou recentních studií včetně zvýšené pravděpodobnosti zahájení mimotělní membránové oxygenace (extra-corporeal membrane oxygenation, ECMO) u pacientů se závažnou perzistující plicní hypertenzí (persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN) a následně zvýšenou mortalitou. Závažnost RDS je výrazně ovlivněna gestačním stářím novorozence. Statisticky signifikantní rozdíly v incidenci RDS u novorozenců po elektivním SC a vaginálním porodu byly zaznamenány ve 37., 38. a 39. týdnu těhotenství.

Jednou z možností, jak preventivně předcházet vzniku onemocnění, je provedení amniocentézy ke stanovení deficience surfaktantu. Spolehlivost vyšetření je však limitována a existují reálná rizika amniocentézy, proto se toto vyšetření rutinně neprovádí.(10, 11, 12) Respiratory distress syndrome (RDS) je všeobecně považován za onemocnění přechodné s možností úplné úzdravy bez dalších dlouhodobých následků. U některých novorozenců však může akutní respirační insuficience progredovat v závažnou formu akutního a/nebo chronického plicního onemocnění. Nejčastější komplikací po SC je tranzitorní tachypnoe novorozenců (tzv. vlhká plíce).(13, 14)

Patofyziologie re-absorpce amniové tekutiny v plicích

Mechanismy evakuace a re-absorpce amniální tekutiny z bronchopulmonálního prostředí jsou zásadní v patofyziologii vzniku respirační morbidity u novorozenců. Principiálně dochází ke změně kapalného prostředí in utero na prostředí plynné ex utero s poklesem plicní vaskulární rezistence a optimalizací ventilačně/perfúzních parametrů. Klíčovou roli při přeměně prostředí má plicní epitel. Úloha historicky akceptovaných mechanismů (komprese hrudníku při průchodu porodními cestami s následnou evakuací amniové tekutiny a mechanismus rozpětí hrudníku) mají pravděpodobně pouze limitovaný význam. Dominantní úlohu v re-absorpci amniální tekutiny v plicích novorozence mají amilorid-senzitivní natriové kanály v alveolárních epitelových buňkách (ENaC). Dysfunkce ENaC má zásadní úlohu v patofyziologii vniku tranzitorní tachypnoe (vlhká plíce) a následně progresi onemocnění a vzniku edému plic.

Odstranění amniální tekutiny z plic začíná před porodem a pokračuje postnatálně do různých systémů (lymfatické cévy, plicní cévy, dýchací cesty, mediastinum a pleurální prostory). Důležitým faktorem clearence amniové tekutiny je i funkce ciliárního aparátu a funkce sodium-propustných kanálů.
Funkce natriových kanálů je regulována řadou faktorů (katecholaminy, prolaktin, vazopresin). Zásadní význam v regulaci ENaC však mají kortikoidy, katecholaminy a kyslík. Experimentální práce prokázaly, že antenatálně aplikované steroidy mají pozitivní efekt na transkripci ENaC. Antenatální steroidy facilitují reabsorpci tekutiny v pozdních obdobích gestace a zvyšují senzitivitu na ß2-mimetika. Také signifikantně pozitivně ovlivňují surfaktantový systém a plicní mechaniku.(15, 16, 17, 18, 19) V současné době se uvažuje o podávání steroidů i u plánovaných SC ve standardním a identickém protokolu jako u předčasného porodu.

Závažné komplikace respirační insuficience

Analýza donošených a mírně nedonošených novorozenců bez vrozených vývojových vad z ELSO registru (Extra-corporeal Life Support Organization) prokazuje vysoký podíl (40 %) novorozenců s akutním hypoxickým respiračním selháním po elektivInzerce SC, kteří museli být léčeni pomocí ECMO. Etiologie vzniku perzistující plicní hypertenze u novorozenců není zcela objasněna. Většina novorozenců měla iniciálně příznaky tranzitorní tachypnoe novorozenců (TTN) s následnou rychlou progresí respirační insuficience.(20) U plánovaného císařského řezu také roste riziko iatrogenní prematurity, která může potencovat respirační obtíže novorozence, nutnost hospitalizace na neonatální jednotce intenzívní péče, horší adaptaci na extrauterinní život (metabolické abnormality, hypoglykémie, hypotermie) a celkově delší dobu hospitalizace.

Tyto komplikace můžeme minimalizovat, pokud budeme elektivní císařský řez provádět po 39. týdnu gestace a pouze u jednoznačně definované populace, která může z tohoto přístupu profitovat.(8, 9) S ohledem na problematiku RDS ve vztahu k iatrogenní prematuritě doporučuje ACOG plánovat elektivní SC od 39. týdne a později a/nebo čekat na nástup děložní aktivity. U žen po předchozím SC je však toto doporučení obtížné dodržovat s ohledem na rizika ruptury dělohy po 39. týdnu těhotenství a zvýšenou perinatální mortalitu.

Non-respirační morbidita novorozenců po elektivním SC

Novorozence s komplikacemi po elektivním SC je nutné ošetřovat v rizikovém prostředí jednotek intenzívní a/nebo intermediární péče. Nutnost invazívní terapie a dlouhodobý pobyt signifikantně zvyšují riziko vzniku nozokomiálních infekcí (zvláště koaguláza negativní stafylokoky, meticilin rezistentní stafylokoky – MRSA). Absence kolonizace gastrointestinálního traktu zvláště bifidogenní vaginální flórou je nahrazena kolonizací GIT potencionálně patogenními bakteriálními kmeny (G-tyče). Absence fyziologické vaginální flóry je asociována s poruchou sekreční imunity GIT a následně potencionálně zvýšeným rizikem vzniku alergických onemocnění včetně nejzávažnějších forem (bronchiální astma).

Po porodu elektivním císařským řezem je novorozenec z důvodů organizačních, provozních i hygienicko-epidemiologických ošetřován odděleně od matky. Nástup laktace je po elektivním císařském řezu opožděný a celková doba laktace je signifikantně kratší. Problémy s laktací nezlepšila ani časná intervence (přikládání v průběhu operativního porodu, přímo na operačním sále při vedení porodu v regionální anestézii). U novorozenců po porodu elektivním císařským řezem je jednoznačně delší doba hospitalizace a jsou zvýšené celkové náklady na léčbu. Strategickým cílem neonatologů je snížení frekvence elektivních císařských řezů. Při rozhodování o způsobu vedení porodu by měla být matka informována o negativním vlivu elektivního císařského řezu na novorozence.

Závěr

* Operativní porod císařským řezem (akutní, elektivní) je vysoce rizikovým faktorem pro vznik krátkodobé i dlouhodobé morbidity u novorozence a kojence.
* Elektivní císařský řez u plodů v poloze podélné hlavičkou (bez nástupu pravidelné děložní aktivity) zvyšuje relativní riziko neonatální morbidity.
* Pouhé přání matky není dostatečnou indikací k císařskému řezu, pokud chybí jiný identifikovatelný zdravotní důvod (Royal College of Obstetricians and Gyneacologists).
* Současné poznatky podporují krátkodobé i dlouhodobé výhody vaginálního porodu (Kanadská gynekologicko-porodnická společnost).
* Metoda císařského řezu na přání není momentálně eticky přijatelná (International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO).
* Antenatální steroidy jsou pravděpodobně indikované u elektivních SC ke snížení incidence a závažnosti respirační morbidity.


O autorovi: Doc. MUDr. Zbyněk Straňák, CSc.
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

e-mail: z.stranak@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!