Sarkoidóza

Titulní obrázek

Sarkoidóza je systémové granulomatózní onemocnění, které bylo vyčleněno jako samostatná klinická jednotka v r. 1958. Historie poznávání byla započata mnohem dříve. Již v 19. století popsali jednotlivé příznaky Hutchinson, Besnier, Boeck, Jüngling, Heerfordt a jiní.

Klíčová slova

sarkoidóza • etiopatogeneze • příznaky • léčba

Sarkoidóza je systémové granulomatózní onemocnění, které bylo vyčleněno jako samostatná klinická jednotka v r. 1958. Historie poznávání byla započata mnohem dříve. Již v 19. století popsali jednotlivé příznaky Hutchinson, Besnier, Boeck, Jüngling, Heerfordt a jiní. Systémovost onemocnění poznal Schaumann v r. 1914 (publikováno 1934) a zavedl název benigní lymfogranulomatóza.(1) Morfologický obraz sarkoidózy tvoří epiteloidní granulomy v různých orgánech a tkáních, které vznikají akumulací T-lymfocytů a transformovaných makrofágů. V granulomech nedochází ke kaseifikační nekróze, může být přítomna nekróza fibrinoidní s následnou resorpcí nebo vznikem centrální hyalinní fibrózy.(2)

Kromě granulomu je nejtypičtějším projevem sarkoidózy lymfocytární aveolitida, která může být subklinická.(1) Název onemocnění je sice odvozen z prvních histopatologických popisů, ale stanovení diagnózy sarkoidózy dnes stojí na syntéze morfologických, klinických, rentgenologických, funkčních a imunologických údajů. Tyto charakteristiky spojuje tzv. deskriptivní definice sarkoidózy z r. 1991.(3) Současné názory na diagnostiku a terapii nemoci shrnuje klinické doporučení Americké hrudní společnosti (ATS), Evropské respirační společnosti (ERS) a Asociace sarkoidózy a jiných granulomatózních nemocí (WASOG) z r. 1999.(4)

V současnosti stále nelze odpovědět na základní otázku, týkající se etiologie sarkoidózy, a otázku „kompartmentalizace imunitní reakce“ s aktivací, transformací a distribučními změnami v celém imunitním systému. Proto také přetrvávají problémy s optimální léčbou a klasifikací nemoci. Přestože se lze s projevy sarkoidózy setkat téměř v každé tkáni, významně převažují respirační příznaky, konkrétně postižení plic a nitrohrudních uzlin.

Epidemiologie

Sarkoidóza má celosvětový výskyt. Častější incidence je popisována v chladném pásmu, např. ve Skandinávii, méně častá je v tropických zemích a tam, kde je vysoký výskyt tuberkulózy. Na americkém kontinentu byl popsán převažující výskyt u černochů ve srovnání s bělošskou populací.(2) Epidemiologické údaje jsou ovlivněny způsobem sběru dat, ve Skandinávii je udávána incidence nad 10/100 000, u nás 3,1/100 000. Prevalence je významně zkreslena způsobem dispenzarizace. U nás dosahovala prevalence 63/100 000 při trvalé dispenzarizaci nemocných. Mortalita se udává 2-5 %. Mnoho případů nemoci, především asymptomatických forem, však zůstává nediagnostikováno.(1, 2)

Etiologie

Příčinou sarkoidózy je neznámá noxa, která je zřejmě schopna perzistovat delší dobu ve tkáni a u predisponováného jedince vyvolat charakteristickou imunitní reakci. Vzniká oligoklonální buněčná odpověď pod vlivem Th1 cytokinů (reakci podporují IL-12, IL-18, INF-gama a TNF-alfa, naopak ji tlumí TGF-beta ). Na reakci se podílejí především CD4+ lymfocyty a makrofágy. Vlastní agens nebylo přesvědčivě identifikováno ani pomocí mikrobiologie, DNA analýz, ani proteomiky.(5, 6)

Z hlediska genetické predispozice je zřejmé, že jde o polygenní onemocnění. K familiárnímu výskytu dochází asi u 4 % případů nemoci. Mezi kandidátní geny patří zejména polymorfní geny pro MHC a cytokiny. U pacientů se sarkoidózou byl ve srovnání se zdravými jedinci popsán vyšší výskyt HLA A1, B8, B13, B27 a DR 3.(7, 8) Z cytokinů se zkoumají zejména polymorfismy IL6, IL1A, IL-1 beta , TNF-alfa, CCR5, CCR2, TGF-beta .(9, 10) Tzv. funkční genomika určuje vztah průběhu a charakteru nemoci se zjištěnými genetickými odchylkami.(8) Pozornost vzbudila současná přítomnost některých DR antigenů (DR 17+) a specifického receptoru na T-buňkách (TCR AV2S3+), zjištěná u skandinávské populace s Löfgrenovým syndromem.(11) Některé genetické odchylky u Löfgrenova syndromu byly popsány i v české populaci.(12)

Infekční původ nebyl doložen vizualizací agens v granulomu ani jeho kultivací. Odpůrci teorie poukazují také na dobrý efekt léčby kortikoidy. Proti infekční etiologii svědčí chybění průkazu přenosu, i když určitý náznak ukazuje Kveimova reakce nebo vznik granulomů po transplantaci plic.(1) Jako potenciální infekční agens se stále nejvíce diskutují typické nebo atypické mykobaktérie. Některé práce ukázaly častější výskyt tuberkulózy v anamnéze a u některých jedinců se prokazují pozitivní nálezy specifických protilátek, ale i DNA nebo RNA mykobaktérií(2).

Tyto pozitivní nálezy mohou být opět podmíněny geneticky, o čemž svědčí nálezy častější exprese DRB1*03 a DRB1*04 u uvedených pacientů.(13) V poslední době nabízí zcela nové možnosti proteomika, která se zabývá mj. identifikaci proteinů produkovaných buňkou nebo organismem. Identifikace specifického bakteriálního/virového proteinu v buňkách granulomu by mohla pomoci určit hledané agens a příčinu vzniku granulomu. V současné době se diskutuje nález KatG peptidu (mykobakteriální kataláza-peroxidový protein), který je jedním z faktorů virulence Mycobacterium tuberculosis. Alespoň u některých případů sarkoidózy by tedy mykobaktérie mohly hrát roli.

Teorii podporuje fakt, že KatG peptid je pravidelně nacházen u nemocných s tuberkulózou, méně často u nemocných s pozitivitou tuberkulinové reakce a výsledky nebyly pozitivní u zdravých kontrol.(14, 15) Bakteriální původ sarkoidózy je rovněž spekulativní. Japonská teorie infekční etiologie s podílem Propionibacterium acnes je podpořena velmi častým výskytem P. acnes v granulomech a doloženou schopností tohoto agens vyvolat Th1 reakci s tvorbou granulomu. Na druhé straně jde o baktérii, která kolonizuje plíce velmi často. U německých pacientů bylo P. acnes nalezeno i v tuberkulózních lézích a u karcinomu plic. Poslední modifikace teorie hovoří o baktériích s defektní stěnou, které se aktivují neznámým vnějším stimulem u disponovaných pacientů a vyvolávají tvorbu granulomů.(16)

Tato verze připomíná starší teorii Mankiewiczové o mykobaktériích napadených mykobakteriofágy a snaží se vysvětlit, proč se také neuplatňuje léčba antibiotiky, ale kortikoidy.(17) Neprůkazné jsou studie s výskytem protilátek a antigenů proti Chlamydia pneumoniae. Vyšší výskyt chlamydiového antigenu v bronchoalveolární laváži (BAL) byl zatím nalezen jen v jedné studii, další velmi sporadické informace jsou o souvislostech s Mycoplasma pneumoniae, Borrelia Burgdorferi nebo Rickettsia helvetica.(1, 2) Poměrně málo bylo zjištěno o virech.

U nemocných jsou nacházeny protilátky proti EB viru, CMV, herpes virům, např. proti HHV-8 viru asi u 20 % nemocných, specifická pozitivní PCR reakce na tento virus ani u řady dalších virů však nebyla nalezena, podobně jako u viru příušnic. V souvislosti s fungálními agens se hovoří o kryptokokóze, které se může vyskytnout paralelně, ale jen u malého množství pacientů.(1, 2)

Teorie alergizujících látek nabízí jiné vysvětlení. Uvažuje se o hyperergické imunitní reakci na toxiny typu kovů (berylium, nikl, hliník), talku, pylu borovic, jílu, škrobu, v úvahu připadá také autoimunitní proces. Přes použití nejmodernějších metod nebyla ani jedna verze potvrzena.(1, 2)

Patogeneze

Jak vyplývá z výše uvedeného, není jasná etiologie sarkoidózy, ani není přesně známa její patogeneze. V aktivní fázi tvorby granulomu u predisponovaného jedince dominují T-lymfocyty a buňky monocyto-makrofágového systému, v pozdějších fázích se uplatňují fibroblasty (Obr. 1).

Všechny tyto typy buněk jsou ze zatím neznámých důvodů aktivovány, v důsledku postupného zapojování jednotlivých buněčných populací vzniká typický obraz granulomu z epiteloidních a obrovských, často mnohojaderných buněk. Lymfocyty se nacházejí jak v centru granulomu, tak i na jeho okraji.

Epiteloidní buňky a obrovskobuněčné mnohojaderné elementy vznikají transformací z aktivovaných monocytů a makrofágů. U těchto buněk převažují známky vystupňované sekreční činnosti, nacházejí se v nich asteroidní tělíska a Schaumannovy inkluze. V centru granulomu se akumulují aktivované CD4+ T-lymfocyty (helper), zatímco lymfocyty, které spolu s fibroblasty tvoří okraj granulomu, jsou cytotoxické CD8+ buňky (Obr. 2).

Ústředním cytokinem při tvorbě granulomu je zřejmě TNF-alfa . Lymfocytární alveolitida u sarkoidózy je velmi charakteristická a převažují zde CD4+ lymfocyty.

Imunoregulační index bývá zvýšen, a to často i extrémně. Následkem změny v distribuci imunokompetentních buněk, které při kompartmentalizované imunitní odpovědi putují do míst zánětu, kde dochází také k jejich proliferaci, nastává snížení imunoregulačního indexu v krvi a potlačení tzv. pozdní hyperergické reaktivity prokazované kožními testy (Obr. 3).

Následkem je mimo jiné negativita tuberkulinového testu (Mantoux II). U sarkoidózy bývá popisováno zvýšení řady působků různé povahy, jako je zvýšení syntézy ACE (angiotenzin konvertující enzym), 1,25-dihydroxy-cholekalciferolu s následnou hyperkalcémií a hyperkalciurií, zvýšení neopterinu, lyzozymu, sérového receptoru IL-2 atd. Tyto působky jsou produkovány v granulomech především makrofágy transformovanými na epiteloidní buňky a jsou různě spolehlivými ukazately aktivity procesu.(3)

Klinický obraz

V současnosti se významně snížila detekce symptomatických forem nemoci, zjišťovaných při náhodně provedeném skiagramu hrudníku. U většiny pacientů, u nichž byla sarkoidóza diagnostikována na základě klinických příznaků, jsou přítomny typické příznaky akutního nebo chronického syndromu systémové zánětlivé odpovědi, tj. subfebrilie či horečky, únavnost, malátnost, hubnutí a alterace celkového stavu. Současně se zjišťují respirační příznaky jako dráždivý chronický kašel, dušnost, výjimečně bolesti na hrudníku.

Sarkoidóza častěji postihuje ženy než muže (1,5-2,0 : 1), mezi postiženými je převaha nekuřáků. Nejvyšší výskyt je ve věku od 30 do 50 let, děti bývají postiženy vzácně. S projevy sarkoidózy nebo s její recidivou se lze setkat u mladých žen v období po porodu, což zřejmě souvisí s poklesem hormonální aktivity navozené těhotenstvím. Sarkoidóza bývá diagnostikována jako akutní nebo chronické onemocnění, existuje nepodložená představa, že akutní stadium proběhlo symptomaticky nebo bylo pacientem považováno za běžnou virózu nebo nachlazení.(1, 2)

A) Akutní sarkoidóza

Nejtypičtějším, resp. nejčastěji zastiženým klinickým obrazem akutní sarkoidózy je tzv. Löfgrenův syndrom, při němž se u febrilního pacienta objevují artralgie, event. polyartritický syndrom postihující nejčastěji talokrurální skloubení (bolestivý teplý, lehce zarůžovělý, perimaleolární otok). Nejčastěji na bércích dochází k výsevu nodózního systému. Typická je bilaterální hilová lymfadenopatie zjišťovaná na skiagramu hrudníku a negativní kožní tuberkulinový test. Může být přítomna konjunktivitida, uveitida a vysoká sedimentace. Méně často se objevují i respirační příznaky – zánět dolních nebo horních dýchacích cest. Löfgrenův syndrom obvykle signalizuje dobrou prognózu se spontánní remisí onemocnění. Ale i tento akutní obraz onemocnění může někdy přejít do některé z chronických forem. Za akutní projev sarkoidózy se také považuje tzv. sarkoid v jizvě (zčervenání a zduření starých jizev).

B) Chronická sarkoidóza

Průběh nemoci je pozvolný, postupně a nenápadně nastupují respirační i jiné orgánové příznaky. Onemocnění častěji vyžaduje léčbu a prognóza je závažnější. Za chronické se onemocnění většinou považuje, trvá-li aspoň dva roky. Ale zpravidla lze těžko zjistit začátek onemocnění.(1, 2)

1. Sarkoidóza dýchacího ústrojí

K projevům sarkoidózy respiračního traktu dochází u více než 90 % pacientů. Názvy „plicní“ nebo „nitrohrudní“ sarkoidóza jsou mírně zavádějící. Ani jeden z nich není zcela správný, protože tradičně se do této kategorie zařazuje postižení plic i hilových a mediastinálních lymfatických uzlin, ale i vzácné onemocnění pleury s možným rozvojem výpotku. S výhradou sem lze zařadit i postižení horních dýchacích cest. Na druhé straně však do této skupiny jistě nepatří „nitrohrudně uložená“ sarkoidóza srdce, event. extrémně vzácná sarkoidóza jícnu.(1, 2) Klinicky se „plicní“ forma sarkoidózy projevuje dušností a suchým kašlem. Někdy se objevuje i bolestivý tlak za sternem, který nemá zjevné spouštěcí mechanismy a je podmíněn rozepnutím pouzdra zvětšených mediastinálních uzlin.

Z celkových projevů se objevuje teplota nebo malátnost. Subjektivně vnímaná dušnost nemusí korelovat s výsledky funkčních vyšetření. Ve velmi pokročilých stadiích, která již odpovídají plicní fibróze, se ponámahová dušnost může měnit v klidovou. Kašel velmi citlivě reaguje na léčbu kortikosteroidy a ustane několik dní po zahájení terapie. Kašel také může časně signalizovat recidivu onemocnění po vysazení kortikosteroidů.

Případná hemoptýza může souviset s překrvením sliznice, endobronchiálními granulomy nebo s možnou komplikací chronické sarkoidózy, kterou je aspergilom. Výpotek u sarkoidózy bývá lymfocytární s převahou CD4+ buněk. Pleura však bývá mnohem častěji postižena ztluštěním a drobnými srůsty především v rámci subpleurálních granulomů. Sarkoidóza horních dýchacích cest se projevuje ztluštěním, otokem a zarudnutím. Postižena může být nosní sliznice, tonzily, paranazální dutiny i larynx.

Mezi základní vyšetření, která nám umožní přesněji klasifikovat stupeň postižení plic, patří rtg hrudníku, vyšetření plicních funkcí, galliová scintigrafie s 67Ga-citrátem, HRCT (CT s vysokou rozlišovací schopností), bronchoalveolární laváž a transbronchiální nebo chirurgická plicní biopsie, která umožňují stanovit diagnózu sarkoidózy i stupeň její aktivity.

2. Sarkoidóza lymfatických uzlin a sleziny

Mezi nejtypičtější známky sarkoidózy patří bilaterální, velmi často symetrické postižení mediastinálních a hilových lymfatických uzlin. Periferní lymfatické uzliny však bývají přítomny také relativně často (až u 30 % nemocných). Jedná se o zvětšení krčních, axilárních nebo ingvinálních uzlin. Uzlinový syndrom může a nemusí být symetrický, uzliny jsou nebolestivé, bez zarudnutí nebo ulcerace. Exstirpace uzliny s následným histologickým vyšetřením často umožní morfologickou diagnózu sarkoidózy. Tzv. „preskalenová“ Danielsova biopsie obvykle nebývá přínosná. Při zvětšení lymfatických uzlin se obvykle nachází i splenomegalie. Vzácně dochází k projevům hypersplenismu, který si může vynutit splenektomii.(1, 2)

3. Oční sarkoidóza

Oční postižení při sarkoidóze bývá popisováno asi u jedné čtvrtiny nemocných, rozptyly v publikovaných souborech jsou však značné. Může se jednat o postižení předního segmentu a méně často i segmentu zadního. Bývá přítomna nespecifická konjunktivitida, drobné granulomy na spojivce, skleritida, různé formy iridocyklitidy nebo zadní uveitida. Může se rozvinout katarakta, zkalení sklivce, těžký sekundární glaukom nebo atrofie optického nervu, které mohou vést až ke slepotě. U nemocných se sarkoidózou je vhodné indikovat oftamologické vyšetření. Při podezření na zadní uveitidu či poškození retiny by se měla provést fluorescenční angiografie.

V rámci sarkoidózy se lze v oblasti očí setkat i s granulomatózní infiltrací slzných žláz s následným „sicca syndromem“.(1, 2)

4. Sarkoidóza kůže

Při akutní sarkoidóze, a vzácněji při recidivě onemocnění, se nejčastěji na bércích vyskytuje erythema nodosum, což jsou podkožní, spontánně i palpačně bolestivé makulózní formace, které se obvykle objevují symetricky, na obou bércích, mají zpočátku narůžovělou až vínově červenou barvu, která se během 2-3 týdnů mění v lividní až nahnědlé zbarvení připomínající vstřebávající se podkožní hematom. V naší populaci dochází k těmto projevům až u 30 % pacientů, v jiných zemích je to méně. Nodózní erytém není specifický pro sarkoidózu, ale často na ni, obvykle v rámci Löfgrenova syndromu, může upozornit. Stejné projevy se vyskytují u některých infekcí (tuberkulóza, toxoplazmóza, lepra, streptokokové infekce) uhypersenzitivních reakcí, po podání celé řady léků (sulfonamidy, některá nesteroidní antirevmatika) nebo při Crohnově nemoci.

V rámci chronické sarkoidózy se lze setkat s nejrůznějšími, často bizarními kožními projevy, z nichž jsou některé, zejména při lokalizaci na obličeji, označovány dokonce za znetvořující. Popisuje se subkutánní, malouzlová nebo velkouzlová sarkoidóza, kdy mají uzly průměr až 5 cm. Mezi nejčastější lokalizace patří obličej, extenzory paží a trup. Jde obvykle o červenohnědé papuly. Mezi zvláštní formy kožní sarkoidózy patří tvorba načervenalých plošných infiltrátů ve starých jizvách (tzv. sarkoid v jizvě).

Ten je pokládán za projev akutně vzniklé sarkoidózy a má dobrou prognózu. Oproti tomu tzv. lupus pernio – destruující chronický projev nejčastěji lokalizovaný na nose – je závažný nejen z kosmetického hlediska, ale také proto, že jeho přítomnost signalizuje zvýšené riziko přítomnosti závažných mimoplicních lokalizací (Obr. 4). Bývá nejčastěji popisován u čerfocus nošské populace vUSA. (2, 4)

5. Sarkoidóza pohybového ústrojí

Poměrně často (až u 25 % pacientů) dochází k postižení kloubů. Polyartralgie, event. polyartritický syndrom s postižením hlezenných kloubů, jsou součástí akutní sarkoidózy (Löfgrenův syndrom). Monoartritida nebo polyartritida se méně často mohou objevit i u sarkoidózy chronické. Vzplanutí, resp. recidiva artralgií, předchází výsev erythema nodosum. V rámci chronické formy se objevuje postižení velkých i středních kloubů a vzácně vznikají i kloubní deformity, které diferenciálně diagnosticky připomínají revmatoidní artritidu.

Kostní projevy byly popsány Jünglingem (osteitis cystoides). Jedná se o cystické změny včláncích prstů horních i dolních končetin. Nejde o zcela specifický nález a jejich výskyt kolísá od 1 do 10 %. Bývají často subjektivně asymptomatické a lze je rozpoznat pomocí rentgenologických zobrazovacích metod nebo scintigrafie skeletu. U velmi pokročilých forem sarkoidózy mohou být i mutilující změny.

Svalové postižení je poměrně vzácné. Může jít o symptomatické granulomy, hmatné svalové uzly, polymyozitidu nebo chronickou myopatii.(1, 2)

6. Sarkoidóza nervové soustavy

Granulomatózní proces může vzácně postihovat struktury centrální i periferní nervové soustavy, výskyt naštěstí nedosahuje 10 % případů. Opakovaně bylo popsáno postižení mozku nebo míchy. Častější je granulomatózní meningeální infiltrace doprovázená postižením hlavových nervů. Velmi typické je postižení n. facialis (VII.), které se někdy kombinuje s uveitidou a s infiltrací především příušních žláz („febris uveoparotidea“ popsaná Heerfordtem). S postižením centrální nervové soustavy souvisí i atrofie optického nervu s následnou možnou amaurózou nebo se při hypofyzární lokalizaci může vyskytnout diabetes insipidus.

Popisuje se neuropatie malých vláken („small fibre neuropathy“), která může být příčinou chronické únavy, ale také srdečních arytmií. Celková slabost a únava jsou u některých nemocných těžko řešitelným problémem. Periferní neuropatie se může kombinovat se svalovým postižením. Ze zobrazovacích metod se při postižení centrální nervové soustavy uplatňuje magnetická rezonance (MR), elektromyografie (EMG) a vyšetření indukovaných potenciálů, která mohou potvrdit diagnózu neurosarkoidózy. Přínosné může být i vyšetření cerebrospinálního likvoru, ve kterém se zjišťuje zvýšená buněčnost podmíněná lymfocyty. Při imunofenotypizaci lymfocytů z likvoru se nachází zvýšení imunoregulačního indexu, bývají i vyšší hladiny lyzozymu a enzymu konvertujícícho angiotenzin.(1, 2)

7. Sarkoidóza trávicího ústrojí

a) Dutina ústní S výjimkou jater je postižení GIT extrémně vzácné a nedosahuje 1 % případů. U nemocných sarkoidózou se lze setkat s xerostomií („sicca syndrom“), která je především důsledkem granulomatózní infiltrace slinných žláz, především žláz příušních. Sarkoidóza se někdy kombinuje se skutečným Sjšgrenovým syndromem. U některých nemocných bývají palpovatelné změny s otokem i na bukální sliznici.

b) Žaludek, střevo Granulomatózní inflitrace se vzácně nachází i ve stěně žaludku, tenkého střeva (malabsorpční syndrom), apendixu a tlustého střeva. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit především Crohnovu chorobu, která představuje častější granulomatózu vtenkém střevě.

c) Játra Při cíleném vyšetření lze prokázat granulomy v játrech až u 70 % nemocných se sarkoidózou. Sama jaterní biopsie nebývá v tomto případě příliš přínosná, protože obvykle neumožňuje odlišit sarkoidózu od ostatních granulomatóz nebo náhodně vzniklých granulomů. Při fyzikálním vyšetření lze zjistit asi u 10 % nemocných trpících sarkoidózou hepatomegalii. K progredujícímu postižení s projevy cholestázy a fibrózy dochází vzácně. Selhávání jater nebo ikterus jsou vzácností. Při biochemickém vyšetření se nachází mírná elevace jaterních testů, především alkalické fosfatázy.(2, 4)

8. Sarkoidóza močového a pohlavního ústrojí

S granulomatózní nefritidou se lze při sarkoidóze setkat výjimečně, ale obvykle dominují potíže související s nefrolitiázou, která je u těchto pacientů vzhledem k hyperkalcémii a hyperkalciurii asi desetkrát častější než vběžné populaci. Vzácně bývají i známky nefrokalcinózy. Sarkoidóza pohlavního ústrojí je extrémně vzácná a sarkoidóza penisu nebyla spolehlivě popsána. Sarkoidóza močového měchýře se nevyskytuje.(1, 2)

9. Sarkoidóza srdce

Sarkoidóza srdce patří mezi nejnebezpečnější lokalizace tohoto systémového onemocnění. Bývá klinicky významná minimálně u 5 % pacientů s diagnostikovanou sarkoidózou, podle epidemiologických studií se zdá, že je častější v Japonsku. Mohou se objevit známky kardiální insuficience nebo typické stenokardie, ale nejnebezpečnější jsou poruchy srdečního rytmu, ať už jde o atrioventrikulární blokády nebo o komorové extrasystoly. Arytmie může vyústit až v náhlou smrt. Při podezření na sarkoidózu srdce je třeba provést rtg, echokardiografické vyšetření a vyšetření podle Holtera, které může zachytit v průběhu 24 hodin i velmi nebezpečné poruchy srdečního rytmu. V některých případech se granulomatózní infiltrace myokardu zobrazí jako mnohočetné defekty při thaliové scintigrafii srdce.(2, 4)

10. Sarkoidóza žláz z vnitřní sekrecí

Velmi vzácně může být postižen hypotalamus s následným hypotalamickým syndromem, při postižení hypofýzy vzniká diabetes insipidus. Může být také postižena štítná žláza, pankreas a přístitná tělíska. Nadledviny zřejmě sarkoidóza nepostihuje.(1, 2)

Laboratorní vyšetření u sarkoidózy

Sarkoidóza je zánětlivé onemocnění, a proto bývá zejména vakutním stadiu zvýšená sedimentace erytrocytů a CRP. V krevním obraze může být přítomna mírná anémie typu anémie chronických onemocnění a je tendence k leukopenii a k lymfopenii. Při biochemickém vyšetření se může vyskytnout zvýšení sérové alkalické fosfatázy, hyperurikémie, při postižení svalů bývá vyšší kreatinfosfokináza.

Hyperkalcinémie a hyperkalciurie jsou následkem tvorby vitamínu D3 v granulomu. Bývají častěji v letním období, kdy se vápník zvýšeně resorbuje střevem i díky zevní aktivaci vitamínu D. K tomuto stavu dochází u 2-10 % pacientů, častěji u mužů. Většinou bývá příznivá reakce na kortikoidy nebo antimalarika.

Enzym konvertující angiotenzin je produkován v epiteloidních buňkách granulomů. Jeho sérová koncentrace (SACE) slouží jako velmi často používaný ukazatel aktivity sarkoidózy. Zvýšení SACE není zcela specifické pro sarkoidózu. Méně často k němu dochází i u jiných onemocnění charakterizovaných granulomatózní reakcí (tuberkulóza, histoplazmóza, Crohnova choroba, exogenní alergická alveolitida, některé maligní lymfomy aj.). Při léčbě kortikosteroidy by mělo dojít k úplné normalizaci hodnot SACE. Test je bohužel méně senzitivní, senzitivita se uvádí kolem 50 %. Zvýšení jeho hodnot samozřejmě nelze očekávat u nemocných, kteří jsou léčeni pro arteriální hypertenzi inhibitory ACE.

Hyperkalcinémie při sarkoidóze je podmíněna nekontrolovanou konverzí 25-cholekalciferolu na 1,25-dihydroxycholekalciferol (kalcitriol – aktivní vitamín D3). Ke konverzi dochází v epiteloidních buňkách granulomu, a proto se hladina vápníku normalizuje při terapii kortikosteroidy.

Sérová koncentrace receptoru pro interleukin 2 (sIL-2R) je velmi senzitivní, ale nespecifický ukazatel aktivity monocyto-makrofágového systému. Patří také k doporučovaným testům u sarkoidózy a ukazuje i rozsah onemocnění a úspěšnost terapie. Podobně, ale s menší spolehlivostí lze využít i sérovou hladinu receptoru pro tumor nekrotizující faktor (TNF R I a II), sérovou koncentraci interferonu gama (IFN-gama ), hladinu neopterinu, adenozin deaminázy a dalších imunitních parametrů.(1, 2, 4)

Imunologické testy

Hypergamaglobulinémie bývá pravidelným nálezem při vyšetřování imunologického profilu nemocných a zjišťuje se obvykle zvýšení hodnot IgG, IgA i IgM bez monoklonální gamapatie.

Cirkulující imunokomplexy (CIK) bývají zvýšeny u akutní formy. Snížená hodnota CH50 svědčí pro aktivaci komplementu. V rámci sérologických vyšetření se při sarkoidóze někdy nalézají zvýšené protilátky proti některým virům, mykobaktériím, gliadinu apod. Poměrně vzácně, ale častěji než ve zdravé populaci lze detekovat i výskyt různých autoprotilátek (antinukleární protilátky, revmatoidní faktor apod.) Tato „zkřížená sérologická aktivita“ je pouze důsledkem polyklonální aktivace B-lymfocytů a patogenetický význam protilátek nebyl prokázán.

Tuberkulinový kožní test (PPD – Mantoux II) bývá u sarkoidózy negativní asi u 70 % nemocných. Bylo již uvedeno, že dochází k redistribuci imunokompetentních buněk a jejím následkem je negativita kožních testů proti různým antigenům, proti nimž se uplatňuje tzv. pozdní přecitlivělost (PPD, toxoplazmin, candidin apod.). Po úspěšné léčbě kortikoidy byla prokazována konverze tuberkulinového testu jako charakteristický jev pro sarkoidózu.

Imunoregulační index (CD4+/CD8+) v krvi dosahuje hodnot 0,8 ač 1,0, a má tedy tendenci k zrcadlovému obrazu situace v tkáních (viz BAL, pleurální výpotek nebo cerebrospinální likvor) následkem kompartmentalizace granulomatózního zánětu. Bylo uvedeno, že bývá lymfopenie, a při imunofenotypizaci lymfocytů v krvi se nachází obvykle výraznější redukce absolutního množství CD4+ T-lymfocytů než CD8+ T-lymfocytů. Imunologicky lze vyšetřit řadu parametrů specifické i nespecifické imunity, vykazují vesměs aktivaci v době aktivního onemocnění, ale nálezy nejsou specifické. Více se očekává od vyšetřování polymorfismu cytokinů a bližší typizaci buněk, které se na jejich produkci podílejí.(3)

Kveimův test historicky patřil mezi vyšetření imunologické reaktivity. Jako antigen se používal sterilizovaný homogenát z lidských lymfatických uzlin nebo ze sleziny pacienta postiženého sarkoidózou. V místě jeho kožní aplikace se u nemocných sarkoidózou za 4 až 6 týdnů tvořily drobné tmavočervené uzlíky. Biopsie z místa aplikace prokazovala sarkoidní granulomy pouze u nemocných se sarkoidózou. V současnosti je provádění Kveimova testu považováno za neetické a již se neprovádí. Zatím nenašly uplatnění ani jeho in vitro varianty a vlastní podstata této zajímavé reakce nebyla vysvětlena.(3)

Zobrazovací metody

Skiagram hrudníku je základním vyšetřením nejen pro určení diagnózy, ale i stadia nemoci. Někdy se tak odhalí jinak klinicky asymptomatické onemocnění. Rtg plic je stále rozhodujícím pro zařazování nemocných do 5 stadií, která mají prognostický význam (Obr. 5).

Stadium 0: Na skiagramu hrudníku je zcela normální nález u nemocného s mimoplicním postižením sarkoidózou. Při vyšetření pomocí HRCT je však možné změny v respiračním traktu prokázat.

Stadium I: Bilaterální hilová lymfadenopatie (BHL) představuje symetrické polycyklické zvětšení hilových lymfatických uzlin o průměru až 3 cm. Obvykle bývají zvětšeny všechny mediastiální, hilové a paratracheální lymfatické uzliny. Při přechodu do chronické fáze se někdy objevují kalcifikace uzlin, které mohou mít i skořápkovitý charakter. Asymetrické nebo jednostranné postižení lymfatických uzlin je spíše výjimečné.

Stadium II: U těchto pacientů přetrvává bilaterální hilová lymfodenopatie, ale navíc se objevují bilaterální změny v plicním parenchymu. Obvykle se jedná o symetrickou retikulonodulaci perihilózně ve středních, event. i horních polích. Rozsev může být miliární, ale mohou být přítomny i menší infiltráty nebo uzly nad 5 mm (nodulární sarkoidóza). Někdy lze sledovat přechod z prvního do druhého stadia, když se postupně zvětšené lymfatické uzliny zmenšují, a naopak se zvýrazňují změny v plicním parenchymu. Hovoří se o „útěku do plic“.

Stadium III: V tomto stadiu jsou patrné změny v plicním parenchymu, přičemž na skiagramu hrudníku nejsou známky zvětšení lymfatických uzlin. V parenchymu dominuje retikulonodulace bez známek fibrózy.

Stadium IV: Změny v plicním parenchymu mají charakter plicní fibrózy, tj. apikalizace hilů, distenze mediastina, buly, bronchiektázie, cévní distorze, splývavá zastření apod. Poměrně vzácným obrazem je voštinovitá plíce.

Výpočetní tomografie s vysokou rozlišovací schopností (high resolution computed tomography, HRCT) představuje v současné době jedno z rozhodujících vyšetření při plicní lokalizaci sarkoidózy, protože umožňuje s vysokou pravděpodobností nejen stanovení diagnózy, ale i posouzení aktivity onemocnění. Význam má především v rozlišování III. a IV. stadia.

Pomocí HRCT lze zobrazit všechny uzliny v mediastinu, z nichž některé nejsou patrné na skiagramu. Nejtypičtějším reverzibilním projevem v plicním parenchymu jsou nodulace – granulomy uložené hlavně podél lymfatik peribronchiálně, i subpleurálně, a dále je to zvýšení denzity (obraz mléčného skla). Ireverzibilní změny jsou neseptální linie a pruhy, distorze cév a bronchů, bronchiektázie, alveolární konsolidace a voštinovitá struktura (Obr. 6).

Magnetická rezonance (MR) má v současnosti význam při podezření na neurosarkoidózu (mozek, mícha, optický nerv) a umožňuje přesnější posouzení sarkoidózy pohybového ústrojí (kosti, klouby i svaly).

Sonografické vyšetření bývá využíváno především při vyšetření břicha (hepatosplenomegalie, postižení parenchymu ledvin sarkoidózou, nefrotiliáza apod.). Na krku bývá sonografické vyšetření používáno k ověření zvětšení a lokalizace krčních lymfatických uzlin.

Galliová scintigrafie je radioizotopové vyšetření využívající akumulace 67Ga-citrátu v aktivních ložiscích sarkoidózy. Tam, kde již je granulomatózní zánět nahrazen fibrózou, původně zvýšená aktivita mizí. Galliový scan při opakovaném provedení umožňoval posouzení aktivity onemocnění v jednotlivých lokalizacích (plíce, lymfatické uzliny, slinné a slzné žlázy, játra, slezina apod.). Metoda není pro sarkoidózu specifická, ale má velmi charakteristický obraz – tzv. lambda-panda znamení, kdy se zobrazí aktivní akumulace ve slinných žlázách, nosní sliznici, krčních a nitrohrudních uzlinách. V současnosti není tato metoda již využívána často vzhledem k poměrně značné radiační zátěži.

Z radioizotopových vyšetření je ještě někdy používána thaliová scintigrafie k posouzení nebezpečného postižení myokardu sarkoidózou a dále scintigrafie skeletu k posouzení kostních lézí. Pro posouzení aktivity nemoci lze použít i LEP test, což je radioizotopový test s 99mTe DTPA, který odhaluje zvýšenou epiteliální permeabilitu bronchiální a alveolární sliznice.(1, 2, 3, 4)

Funkční vyšetření plic

Vyšetření difúzní kapacity plic (DLCO) je nejcitlivější klinicky využívanou vyšetřovací metodou pro posouzení funkčního postižení u sarkoidózy. Snížení plicní difúze se nachází až u 60 % pacientů, a to včetně stadia I (zde asi u 30 % nemocných).

Vyšetření plicní ventilace ukáže restriktivní poruchu se snížením vitální kapacity (VC). I při poměrně rozsáhlém radiologickém nálezu však nemusí ke snížení VC dojít. U stadia I bývá vitální kapacita prakticky vždy normální. U stadií II, III a IV bývá snížena až v 70 % případů.

Spíše v pokročilejších stadiích onemocnění se restrikce kombinuje s obstrukcí, velmi často formou small airway disease. Bývá přítomna i bronchiální hyperreaktivita. Poruchu lze vysvětlit fibrózou bronchiální stěny a přítomností granulomů v peribronchiu periferních bronchů a bronchiolů. Zvýšená bronchiální reaktivita vysvětlena nebyla.

Významně bývá snížena také plicní compliance a vyšetření krevních plynů prokazuje hypoxémii po námaze. V současné době je nález poruchy plicních funkcí považován za indikaci terapie bez ohledu na klinické projevy nemoci.(2, 4, 18)

Bronchoskopie a bronchoalveolární laváž

Bronchoskopický nález na sliznicích může být u některých pacientů i zcela normální, ale často se především v hlavních bronších nacházejí nažloutlé uzlíky na bronchiální sliznici – granulomy (Obr. 7). Bývá otupená tracheální karina i kariny hilové. V chronicky zánětlivě změněných místech jsou četné dilatované cévy, které mohou být zdrojem hemoptýzy.

Bronchoalveolární laváž (BAL). Jedním z nejcharakterističtějších nálezů u sarkoidózy je lymfocytární alveolitida. Nachází se u všech stadií, včetně asymptomatických forem. BAL se provádí nejčastěji ze středního laloku nebo linguly. Při jednom bronchoskopickém sezení lze provést také transbronchiální biopsii plic a pertracheální punkce uzlin. Bronchoalveolární tekutina (BAT) je materiálem pro analýzu buněčného i nebuněčného obsahu alveolů.

Z cytologického hlediska se nachází 20-40 % lymfocytů, převažují aktivované tzv. „pomocné“ helper, CD4+ T-lymfocyty nad cytotoxickými CD8+ T-lymfocyty. Imunoregulační index (IRI) v tekutině získané při BAL (CD4+/CD8+) je výrazně zvýšen a může dosahovat hodnot 5,0 až 10,0. Za diagnostické se považuje zvýšení nad 6,0. Snížení indexu však sarkoidózu nevylučuje. Důležitým prognostickým ukazatelem je vyšší hodnota TNF alfa v BAT. Jestliže přetrvává při léčbě, ukazuje pravděpodobnost kortikorezistence. Z BAT lze vyšetřovat řadu dalších imunologických parametrů, které informují především o patogenezi nemoci.(1, 4)

Bioptické metody

Diagnóza sarkoidózy by měla být potvrzena histologickým vyšetřením, které v pozitivním případě dává poměrně typický, i když ne zcela specifický morfologický obraz. Tkáň k vyšetření získáváme pokud možno co nejméně invazívním způsobem (exstirpace zvětšené lymfatické uzliny, kožní eflorescence, bukální sliznice nebo spojivky). Méně se doporučuje biopsie jater, sleziny nebo ledvin.

Vzhledem k tomu, že většina změn se odehrává v respiračním ústrojí, je preferována plicní biopsie, kterou lze provést transbronchiálně bronchoskopickou cestou. Při odběru 4-6 vzorků lze nalézt granulom asi u 40 až 90 % pacientů. Teprve při neúspěchu je někdy nutná videoasistovaná torakoskopie. Reprezentativní vzorek lze při bronchoskopii také získat z endobronchiálně rostoucích granulomů. Nejednoznačné je provádění biopsie u rtg stadií I. Mediastinoskopii podle Carlense s biopsií uzlin je nutné provádět jen při pochybnostech, zda se nejedná o lymfom nebo jiné onemocnění. Řada pracovišť ještě provádí pertracheální punkci uzlin, kdy se při cytologickém vyšetření nacházejí epiteloidní buňky.(1, 2)

Diferenciální diagnostika

Pro diferenciální diagnostiku sarkoidózy má základní význam absence infekčního agens nebo expozice toxickým a alergizujícím látkám. Velmi charakteristický je rtg a HRCT nález, zvláště prokazatelný „útěk do plic“. Dále to je současný nález BHL s nodózním erytémem a negativní tuberkulinovou reakcí (popř. její konverze po léčbě), typická lymfocytární alveolitida s vysokým imunoregulačním indexem a současný výskyt hyperkalcinémie se zvýšeným SACE.

Vzhledem k tomu, že je sarkoidóza systémovým onemocněním, může imitovat prakticky jakékoliv systémové nebo orgánově lokalizované onemocnění. Je-li již k dispozici výsledek histologického vyšetření, je třeba vyloučit různé infekční i neinfekční granulomatózní procesy.

1. Intersticiální plicní procesy, především ty, které jsou doprovázeny granulomatózní reakcí, hilovou lymfadenopatií nebo mimoplicními příznaky (tuberkulóza, atypická mykobakterióza, kryptokokóza, pneumocystóza, toxoplazmóza, aspergilóza, histoplazmóza, EAA, pneumokoniózy – zejména berylióza, Wegenerova granulomatóza, syndrom Churga a Straussové, histiocytóza X, různé polékové reakce).2. Systémová onemocnění s možným postižením plic (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, sklerodermie, Sjšgrenův syndrom, dermatomyozitida, Goodpastureův syndrom, vaskulitidy).3. Periferní lymfadenopatie a granulomatózní postižení jednotlivých orgánů (sicca syndrom, HIV infekce, lymfomy, granulomatózní hepatitida, primární biliární cirhóza, malabsorpční syndrom, Crohnova nemoc, Peyronieho nemoc).4. Nádorová onemocnění s granulomatózní reakcí (např. lymfomy, karcinom prsu).5. Nevysvětlený nález granulomu v různých orgánech bez systémové lokalizace je zvláštním projevem často bez klinického významu (v játrech, uzlinách, dřeni, plicích nebo slezině).(1, 2, 4)

Terapie

Základní otázkou v léčbě sarkoidózy je zamyšlení, zda je vůbec léčba nutná. Není racionální léčit akutní formu s Löfgrenovým syndromem nebo asymptomatickou plicní formu stadia I nebo II bez poruchy plicních funkcí. U celé řady nemocných si můžeme dovolit vyčkat sléčbou po dobu 6-12 měsíců, kdy je nemocný pouze sledován. Rovněž je neefektivní léčit kortikoidy definitivní fibrózu u stadia IV. Bolestivé projevy u nodózního erytému s polyartralgiemi je možno léčit nesteroidními antiflogistiky, výjimečně systémovými kortikoidy v nižší dávce po dobu asi 2-3 měsíců.

Lékem volby u sarkoidózy zůstávají kortikoidy. Doba léčby se udává od 6 do 24 měsíců a zatím neexistuje imunologická nebo zobrazovací metoda, která by jednoznačně určila optimální dobu ukončení léčby při inaktivitě procesu. Jasnou indikací jsou poruchy plicních funkcí, klinicky významné mimoplicní léze a známky progrese nemoci. Iniciálně se podává dávka 0,5 mg/kg odpovídající u dospělých asi 40 mg prednizonu denně nebo 30 mg metylprednizolonu denně per os. Po dobu zjevné aktivity onemocnění se kortikosteroidy podávají většinou v jedné dávce ráno, aby se minimalizoval útlum funkce nadledvin. Postupný pokles může být o 5 až 10 mg za 14 dní.

Udržovací dávka je 10 mg prednizonu denně. Velmi důležité je pomalé vysazování kortikoidů (tapering), které by mělo zamezit vzniku syndromu z odnětí kortikoidů, ale hlavně vzniku recidiv, k nimž dochází nejčastěji do 2 let od ukončení kortikoterapie.(18) Léčbu metylprednizolonem u vysoce aktivních forem sarkoidózy ohrožujících nemocného potenciálně i na životě lze zahájit tzv. „pulsní terapií“, kdy se podává intravenózně 1000 mg metylprednizolonu za den, tři dny po sobě, event. jednou týdně po dobu 6 týdnů, a dále se pokračuje perorálně v obvyklých denních dávkách. Signifikantně vyšší efektivita pulsní terapie ve srovnání s perorálním podáváním je však sporná.

Lokální terapie kortikosteroidy (masti a krémy, oční kapky) má význam u oční formy, efekt u nodózního erytému je velmi pochybný.

V posledních letech obhájila svůj význam léčba inhalačními kortikoidy. Je možná pouze u plicních forem stím, že se zahajuje léčba systémovými kortikoidy, a je-li úspěšná, lze po 3 měsících přejít na 800 až 1600 piko g budesonidu denně. Délka inhalačního podávání je pak 15 měsíců.(19) U nemocných refrakterních na monoterapii kortikosteroidy je nutné podávat další léky s antiflogistickým a imunosupresivním účinkem. Hovoří se o nich také jako o kortikosteroidy šetřící léčbě, protože je možné při její aplikaci dávky kortikoidů snížit.

Antimalarika (chlorochin v dávce 250 mg, hydroxychlorochin v dávce 200 mg per os) jsou vhodná u progredujících plicních forem, u neurosarkoidózy, hyperkalcinémie nebo u torpidní kožní formy. Doba podávání se uvádí kolem 9 měsíců pro omezení vedlejších účinků (retinopatie, hepatopatie).

Azathioprin se používá v podobných indikacích v dávce 100 mg. Cyklofosfamid (100-150 mg denně) je účinným imunosupresivním lékem z kategorie cytostatik. Jeho vedlejší účinky bývají závažné. Zvláště u mladých jedinců by měl být podáván jako krajní řešení pro možnost kancerogeneze, teratogenity a hepatopatie.

Metotrexát v dávce 10 mg týdně lze použít bezpečně po dobu 3 až 6 měsíců. Má podobná rizika jako cyklofosfamid, u něhož navíc existuje možnost cystitidy.

Cyklosporin A je významné imunosupresivum, u sarkoidózy se zatím prosadil málo. U závažné plicní formy sarkoidózy s rozvinutou fibrózou, respirační insuficiencí, prekapilární plicní hypertenzí a častou sekundární infekcí se zvažuje transplantace plic.

Individualizovaná léčba s dostatečnou intenzitou (60 mg prednizonu) je potřebná u nemocných s aktivní sarkoidózou postihující srdce či centrální nervovou soustavu, u nemocných se zadní uveitidou, u pacientů trpících hyperkalcinémií, při selhávání jater nebo ledvin. Zde se navíc uplatňují např. antiarytmika, kardiostimulátor, litotrypse, hepatoprotektiva apod. Osteoporózu je třeba léčit kalcitoninem nebo bisfosfonáty, sekundární infekce antibiotiky nebo antimykotiky.(1, 2, 4)

Nové léčebné trendy se opírají o fakt, že při perzistenci aktivní nemoci přetrvává spontánní zvýšená produkce TNF-alfa alveolárními makrofágy. Vysoká hladina tohoto cytokinu v BAT znamená horší prognózu nemoci.(20) Léky, které mohou být v tomto ohledu účinné, jsou pentoxifylin a thalidomid. Můžeme je hodnotit jako neselektivní inhibitory TNF-alfa . Studie, které by dokumentovaly efektivitu těchto léků z pohledu moderní „evidence based“ medicíny, však chybí.

Pentoxifylin je inhibitor fosfodiesterázy, který pravděpodobně účinkuje v dávce 25 mg/kg v akutní fázi onemocnění a u málo významných recidiv. Multicentrická studie byla pro malou efektivitu zastavena.

Thalidomid má i jiné anticytokinové účinky (inhibice tvorby IL-12) a byl popsán jeho efekt u chronických kožních forem, především u lupus pernio (dávka 100 mg). Jednalo se většinou o částečnou remisi a po vysazení došlo k recidivě procesu.

Infliximab reprezentuje selektivní inhibitor TNF-alfa (targeted therapy). ] Je to chimerická monoklonální protilátka, která je cílena proti volnému TNFi jeho transmembránové složce. Zatím se jeví jako potenciálně úspěšný lék u kortikorezistentní sarkoidózy a jeho efekt byl doložen již dvěma dvojitě slepými studiemi s placebem. Mnohem menší efekt byl popsán u etanecerptu, který je receptorový antagonista a kompetitivně inhibuje interakce TNF-alfa a receptoru v buněčné stěně, a u adalimumabu, což je humánní monoklonální protilátka proti TNF-alfa. Uvedená léčba má nezanedbatelné vedlejší účinky, jako je sklon k infekcím smožnou aktivací tuberkulózy, vznik lymfomu, dermatopatií nebo hyperglykémií.(21)

Leflunomid je dalším novým imunomodulačním lékem, používaným doposud v revmatologii. Inhibuje mitochondriální enzym dihydroorotát dehydrogenázu potřebnou pro syntézu pyrimidinových bází. Zatím byla publikována první randomizovaná studie, kdy byl kombinován s metotrexátem.

Mofetil mykofenolát je nový inhibitor syntézy purinových i pyrimidinových bází. Inhibuje izomer II inosinmonofosfát dehydrogenázy, selektivně potlačuje proliferaci aktivovaných Tlymfocytů a navozuje jejich apoptózu. Je ověřován jako alternativa azathioprinu.

Průběh a prognóza

Kontroly pacientů se sarkoidózou by měly probíhat ve 3až 6měsíčních intervalech. Je rozumné využívat pouze klinické vyšetření, skiagram hrudníku, funkční vyšetření plic, případně některý z ukazatelů aktivity (SACE, sIL-2R). Je vhodná kontrola kalcinémie, byla-li zvýšena. Jinak je třeba sledovat především glykémii, kalémii, krevní tlak, event. krevní obraz, vzhledem k možným vedlejším účinkům kortikoterapie. Důležitá je dieta a pohybová aktivita, neboť nemocní mají velmi často sklon k nadváze.

Speciální metody jako HRCT, galliový scan, BAL nebo imunologické testy nejsou u většiny pacientů pro sledování nemoci přínosné. Pokud je postižen jiný orgán než plíce, je vhodné sledování u příslušného odborníka. Nemocný by měl být sledován nejméně po dobu dvou let od začátku onemocnění, které se vyléčilo spontánně, po dobu aspoň 3 let od ukončení léčby. Celoživotní sledování u nemocných po odeznělé sarkoidóze nemá opodstatnění s výjimkou perzistujících forem.(1, 4)

Prognóza sarkoidózy je poměrně dobrá. Asi 50 až 60 % případů se zhojí spontánně ad integrum, u 30-50 % dojde ke zhojení po aplikaci kortikoterapie a u 10-20 % pacientů onemocnění perzistuje. Úmrtnost se udává 2-5 %. K recidivám dochází ve 20-30 % případů, především u nemocných, kteří byli léčeni kortikoidy. Recidivy vznikají nejčastěji do 2 let od ukončení kortikoterapie. Je proto stále otázkou, kdy vůbec kortikoidy použít. Výskyt spontánní remise závisí na rtg stadiu. U stadia I lze očekávat spontánní remisi u 60-90 %, u stadia II u 40-70 %, u stadia III jen u 10-20 % a stadium IV je plně ireverzibilní.(2, 22, 23)

Velmi dobrou prognózu má rozvinutý Löfgrenův syndrom. Horší prognózu má spíše černá populace na rozdíl od bílé, zdá se, že i vyšší věk je predispozicí k chronickému a méně příznivému průběhu nemoci. Sarkoidóza významně ohrožuje pacienty s postižením myokardu, centrální nervové soustavy, s recidivující zadní uveitidou, progredujícím poklesem plicních funkcí, nemocné s přetrvávající hyperkalcinémií a chronickými kožními lézemi (lupus pernio).

Prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc.e-mail: kolekv@fnol.czUniverzita Palackého v Olomouci, LF UP a FN Olomouc,Klinika plicních nemocí a tuberkulózy

*

Literatura

1. KOLEK, V., et al. Sarkoidóza. Známé a neznámé. Praha : Avicenum, 1998, 239 s.

2. DRENT, M., COSTABEL, U. Sarcoidosis. European Respiratory Monograph. ERS, 2005, 341 p.

3. YAMAMOTO, M., SHARMA, OP., HOSODA, Y. The 1991 descriptive definition of sarcoidosis. Sarcoidosis, 1992, 9, p. 33-34.

4. HUNNINGHAKE, GW., COSTABEL, U., ANDO, M., et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders: statement on sarcoidosis. Sarcoidosis, 1999, 16, p. 149-173.

5. RUTHERFORD, RM., STAEDTLER, F., KEHREN, J., et al. Functional genomics and prognosis in sarcoidosis – the critical role of antigen presentation. Sarcoidosis Vasc and Diffuse Lung Dis, 2004, 21, p. 10-18.

6. SABOUNCHI-SCHÜTT, F., MIKKO, M., EKLUND, A., et al. Serum protein pattern in sarcoidosis analysed by a proteomics approach. Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis, 2004, 21, p. 182-190.

7. LENHART, K., KOLEK, V., BÁRTOVÁ, A. HLA antigens associated with sarcoidosis. Dis Markers 1990, 8, p. 23-29.

8. MARTINETTI, M., TINELLI, C., KOLEK, V., et al. „The Sarcoidosis Map“: A joint survey of clinical and immunogenetic findings in two European countries. Am J Respir Crit Care Med, 1995, 152, p. 557-564.

9. PETŘEK, M., DRÁBEK, J., KOLEK, V., et al. CC chemokine receptor gene polymorphisms in czech patients with sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 58, p. 293-298.

10. HUTYROVA, B., PANTELIDIS, P., DRABEK, J., et al. Interleukin-1 gene polymorphisms in sarcoidosis and idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165, p. 148-151.

11. GRUNEWALD, J. Focusing on the Human T Cell Receptor for Antigen. Sarcoidosis, 1994, 11, p. 61-65.

12. MRAZEK, F., HOLLA, LI., HUTYROVA, B., et al. Association of tumour necrosis factor-alpha, lymphotoxin-alpha and HLA-DRB1 gene polymorphisms with Lofgren's syndrome in Czech patients with sarcoidosis. Tissue Antigens, 2005, 65, p. 163-171.

13. GROSSER, M., LUTHER, T., FUESSEL, M. et al. Clinical course of sarcoidosis is dependent on HLA-DRB1 allele frequencies, inflammatory markers, and presence of M. tuberculosis DNA fragments. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis, 2005, 22, p. 66-74.

14. MILMAN, N., LISBY, G., FRIS, S., et al. Prolonged culture for mycobacteria in mediastinal lymph nodes from patients with pulmonary sarcoidosis. A negative study. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis, 2004, 21, p. 25-28.

15. DRAKE, WP., ARUNKUMAR, R., SILVEIRA, L., et al. Immune recognition of Mycobacterial kat G peptides by sarcoidosis patients. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis, 2005, 22, 259 p.

16. ISHIGE, I., EISHI, Y., TAKEMURA, T., et al. Propionibacterium acnes is the most common bacterium commensal in peripheral lung tissue and mediastinal lymph nodes from subjects without sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis, 2005, 22, p. 33-42.

17. MANKIEWICZ, E., VAN WALBECK, M. Mycobacteriophages. Their role in tuberculosis and sarcoidosis. Arch Environ Hlth, 1962, 5, p.122-128.

18. PARAMONTHAYAN, NS., JONES, PW. Corticosteroid therapy in pulmonary sarcoidosis. JAMA, 2002, 287, p. 1301-1307.

19. SELROOS, O., et al. Inhaled budesonide for maintenance treatment of pulmonary sarcoidosis. Sarcoidosis, 1994, 11, p. 126-131.

20. ZIEGENHAGEN, MW., BENNER, UK., ZISSEL, G., et al. Sarcoidosis: TNF-alpha release from alveolar macrophages and serum level of sIL-2R are prognostic markers. Am J Respir Crit Care Med, 1997, 156, p. 1586-1592.

21. ROSSMAN, M., NEWMAN, LS., BAUGHMAN, RP., et al. A double-blinded, randomized, placebo-controlled trial of infliximab in active pulmonary sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis, 2005, 22, 265 p.

22. BAUGHMAN, RP., TEIRSTEIN, AS., JUDEIN, MA., et al. Clinical characteristics of patiens in s case control study of sarcoidosis. AJRCCM, 2001, 164, p. 1885-1892.

23. KOLEK, V., HUTYROVA, B., LOSTAKOVA, V. Multicenter epidemiological study on sarcoidosis in Moravia: 1981-2000. Sarcoidosis, Vasculitis and Dif Lung Dis, 2005, 22, 250 p.

**

Sarkoidóza
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů