Screening nádorů prsu v České republice je úspěšný

Screening nádorů prsu je jedinou ověřenou metodou snižování úmrtnosti na karcinom prsu. V České republice existuje celoplošný auditovaný screening od roku 2003. Do konce roku 2010 bylo v ČR mamograficky vyšetřeno 3 056 907 žen, u 14 914 participantek byl odhalen zhoubný nádor, ve většině případů v časných stadiích s velmi úspěšnou léčbou a dobrou prognózou.

Souhrn

Od roku 2003 do konce roku 2009 měly na pravidelné a bezplatné vyšetření jednou za dva roky nárok ženy ve věkové skupině 45 až 69 let. Od roku 2010 mají do screeningu přístup všechny ženy starší 45 let bez omezení horní věkové hranice. Účast žen ve screeningu přestoupila již v roce 2008 hranici 50 procent. Efektivita screeningu, nárůst proporce časných stadií a redukce úmrtnosti na karcinom prsu jsou pravidelně auditovány a vyhodnocovány z dat sbíraných ze všech 70 screeningových center.

Summary

Skovajsova, M. Breast cancer screening in Czech Republic is successful

Mammographic screening is the only reliable method of reducing breast cancer mortality. In the Czech Republic a countrywide mammographic screening programme has been running since 2003. By the end of the year 2010, 3 056 907 women were examined by mammography, with 14 914 breast carcinomas detected, the vast majority of them in early stages, where effective therapy is possible and where the prognosis is usually excellent. During the years 2003-2009 regular examinations paid for by the health insurance were available to women in the range of 45-69 years of age. Since 2010 the extent of mammographic screening has been increased to include women beyond 69 years of age, with no upper age limit. The rate of participation of Czech women in mammographic screenings exceeded 50% by 2008. Effectiveness of screening, increasing proportion of early stage detection and reduction of breast cancer mortality have been regularly audited and evaluated based on the data collected from all 70 Czech breast cancer screening units.

Prevence v celé šíři pojmu je nedílnou součástí medicíny, zdravotní péče. Přesto ji stále znovu objevujeme. Laické, ale i odborné veřejnosti je třeba nepřetržitě připomínat, že preventivní myšlení a chování je přirozená součást lidského života zejména u chorob, které je možno diagnostikovat již v jejich počátku. Je to úkol o to těžší, že je nutné vzbudit zájem o problematiku prevence u zdravých jedinců, dokonce v mladém věku, kteří si existenci závažných chorob uvědomují pouze tehdy, objeví-li se bezprostředně v jejich okolí.

Pokusy zcela předejít zhoubným nádorům prsů primární prevencí, tedy různě doporučovanými balíčky správného životního stylu, nikdy nebudou ve své účinnosti ověřeny. Pro rozličnou genetickou výbavu jedince zatím neplatí a v blízké budoucnosti ani nebudou žádná doporučení platit paušálně. Zdánlivě fatální kombinace vysokého výskytu karcinomů prsu a neexistence primární prevence však má řešení v kvalitní sekundární prevenci. Ta přinese časný záchyt dobře kurabilních stadií, jako je tomu například u karcinomu prsu nebo prostaty, nebo dokonce odstranění přednádorového stadia s výsledem snížení incidence, jako tomu může například být u preventivních kolposkopií, a tak snižování počtů karcinomů kolorekta, nebo u gynekologické prevence. Dobré programy sekundární prevence s navazující personalizovanou léčbou jsou dosud jediným účinným opatřením v boji s některými solidními nádory.

Kvalitní sekundární prevence je v boji s karcinomem prsu nezbytná

Nádorová onemocnění obecně postihnou každého třetího občana České republiky, každý čtvrtý na něj zemře. Zhoubné nádory prsu představují významnou proporci ze skupiny solidních nádorů. V číslech to znamená, že každoročně přibude 55 000 nově onemocnělých na zhoubný solidní nádor, z toho je okolo 6500 případů žen s karcinomem prsu. Právě u karcinomu prsu došlo v posledních deseti letech k neobvyklým meziročním nárůstům. Ještě kolem roku 2000 se udávala incidence okolo 4500 nových případů ročně, v roce 2005 to bylo již o tisíc nových případů více. Vzestup incidence je vedle biologického trendu, který představuje asi 150-200 nových případů oproti minulému roku, ovlivněn karcinomy detekovanými v celoplošném screeningu nádorů prsu, který byl oficiálně a celoplošně spuštěn na podzim roku 2002.(1, 2, 3) Zhoubný nádor prsu je progresivní onemocnění.

Poznatky z posledních let – zejména ze screeningu severských zemí – ukazují, že nejde o primárně systémové onemocnění, jak deklaroval od 70. let Bernard Fisher a jak se obecně věřilo ještě v 90. letech minulého století. Pokud se nádorová nemoc prsní žlázy objevila a rozvíjí se jako solitární ložisko a je-li toto ložisko nalezeno včas, je šance na úplné vyléčení více než 90%. Taková data publikují v pravidelných intervalech Lászlo Tabár a český krajan Bedřich Viták se skupinou švédských kolegů v téměř třicetiletém funkčním screeningu. Švédská data také přinášejí histopatologickými nálezy ověřený nepříjemný fakt, že se zhoubný nádor prsu ve více než 50 % zakládá jako multifokální (víceložiskový) proces. Ovšem s tím dodatkem, že je-li i takovýto proces objeven včas a je-li adekvátně léčen, počty vyléčených se po 24 letech pohybují okolo 80 %.

Nejrizikovějším faktorem pro výskyt zhoubného nádoru prsu je věk. Každoroční údaje Ústavu pro zdravotnické informace a statistiku (ÚZIS) říkají, že do 24. roku věku onemocní v ČR maximálně jedna žena, do 30 let věku je to asi 30 mladých žen, do 34 let téměř 100 žen a do 44. roku života bezmála 500 žen. Po 45. roce věku onemocní zbytek žen do celkového čísla okolo 6500. Křivka nových onemocnění narůstá do 45 let věku strměji než u postmenopauzálních žen, avšak z pohledu celkového počtu výskytu jde o menší čísla, jak již bylo zmíněno. Křivka incidence u žen po menopauze je v dalším průběhu pozvolnější, ale jde již o vysoké počty nových případů vázaných na jednotlivé věkové kategorie. Z pohledu absolutních čísel výskytu onemocnění je nejvyšší nárůst zřejmý mezi věkovými kategoriemi 40-44 let a 45-50 let věku. Zde dochází k nárůstu z přibližně 70 případů na 100 000 žijících žen na 140-150 nových případů. Další nápadnější skoky v nárůstu nových případů se již neobjevují, je však třeba myslet na to, že například 44letá žena má ve srovnání s ženou 25letou riziko výskytu téměř 500krát vyšší a 80letá seniorka dokonce 1000krát vyšší. Toto srovnání samozřejmě nevynikne v absolutních číslech, neboť mnohé ženy se vysokého věku, tedy ani vysokého rizika, nedožijí. Z uvedeného je zřejmé, že zhoubné nádory prsu jsou pro ženy celoživotně skutečnou hrozbou, nejen mediálně zviditelněným tématem.

Historie a současnost screeningu

Důležitost detekce karcinomu prsu ve fázi lokálního onemocnění bez postižení regionálních mízních uzlin si jako první uvědomil v polovině 19. století Henri Francois LeDran. První úspěšný organizovaný screening byl proveden podle Health Insurance Plan of Greater New York jako randomizovaná studie (HIP trial) a potvrdil, že je vůbec reálné vyhledávat bezpříznaková stadia karcinomu prsu.
Vedoucí aktivitu v zavedení a udržení screeningového programu měla a má skupina švédských odborníků, která podává pravidelné zprávy od 90. let minulého století. Nejznámější Swedish Two County Trial of Mammographic Screening běží a přináší výsledky o záchytech včasných stadií již 20 let. Přinesl významné snížení úmrtnosti žen docházejících do programu pravidelně. Dlouhodobě a kvalitně vedený screeningový program a jeho vliv na snížení úmrtnosti na karcinom prsu je jedinou validní odpovědí kritikům pravidelného mamografického vyšetřování bezpříznakových žen. V práci z roku 2003 Švédové oznamují 30% snížení úmrtnosti na karcinom prsu,(4, 5) výsledky z jara 2011 deklarují snížení úmrtnosti dokonce 43 %. Tato nejoptimističtější data sdělil v rámci svého školícího kurzu v červnu 2011 profesor Tabár s tím, že budou publikována v časopise s impakt faktorem na jaře 2012.

Mladá historie screeningu v Čechách, pilotní projekty

O zavedení screeningu v Čechách se začalo uvažovat v 90. letech minulého století. Impulsem se mimo jiné staly mamografie bezpříznakových žen, které byly provedeny na žádost gynekologů v souvislosti s užíváním hormonální substituční léčby. Tento neoficiální „oportunní, šedý“ screening se projevil na vzestupu křivky incidence přibližně od poloviny 90. let minulého století. Logicky s tím se také poprvé začal proporcionálně zvyšovat záchyt minimálních karcinomů a carcinoma in situ. Nárůst ca in situ, T1 i T2 stadií na úkor T3 stadia, které původně zcela dominovalo, se promítl do průběhu křivky mortality. Ta začala ve svém vzestupu stagnovat, jak deklarují data Národního onkologického registru. Tak se i na českých datech potvrdila teorie, že včasná diagnostika karcinomu prsu je nezbytným faktorem úspěšné léčby a dobré predikce pro nemocnou.

O budoucí prevenci nádorů prsu a její podobě se znovu začalo jednat na podzim roku 2000 v Komisi pro screening nádorů prsu ministerstva zdravotnictví a od 7. 1. 2002 také v Komisi odborníků pro mamární diagnostiku (KOMD), která se stala odborným garantem screeningu a legislativním partnerem komise MZ ČR. Paralelně běžela jednání s pojišťovnami, především se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Bylo zapotřebí ověřit, zda může screening fungovat i v českých podmínkách. Především, zda budou radiologové schopni diagnostikovat tak kvalitně, aby došlo k dalšímu pozitivnímu ovlivnění křivky úmrtnosti. Jistou nejistotu také vzbuzovala otázka, jak budou české ženy program přijímat. Na tyto dvě neznámé odpověděly dva pilotní projekty, které proběhly na přelomu 2001 a 2002. První část byla situována do Mamma centra DTC Praha, kde bylo na základě vyhlášení v médiích vyšetřeno 1500 bezpříznakových dobrovolnic ve věku 45-69 let. Zpracované výsledky vyzněly velmi příznivě, zejména co do indikátorů kvality, které jsou od screeningového programu požadovány. Projekt byl tedy zopakován a rozšířen do velkého státního a malého soukromého centra, FN Hradec Králové a Mammocentra Nový Jičín. Optimistické výsledky se prokázaly i v druhém kole projektu. České ženy využívaly možnost screeningových vyšetření, zájem vysoko přesáhl možnosti projektu. Radiologové ve všech centrech naplnili požadavky na kvalitní diagnostiku. Data vzešlá z projektů byla statisticky vyhodnocena a publikována. O potřebě a vhodnosti mamografického screeningu již nebylo třeba dále diskutovat.(6)

Místo mamografie a ultrazvuku ve screeningu, modely screeningu nádorů prsu

Preventivní mamografie byla a je prioritní ověřená metoda snižování úmrtnosti na karcinom prsu, a to i přes možnost falešné negativity, která u mamografie souvisí s typem žlázy. Zisk z pravidelného mamografického vyšetřování bezpříznakových žen vychází ze skutečnosti, že většina nádorů prsu je zobrazitelná v preklinické fázi. Takzvané mamografické okénko neboli období, kdy je již nádor zobrazitelný, ačkoli palpačně negativní, nastává přibližně o dva roky dříve než klinické hmatné stadium. Z této skutečnosti také vychází mamografické sledování bezpříznakových žen ve dvouletém intervalu. Velikost zobrazeného ložiska bude tím menší, čím je mamogram přehlednější. V některých citacích se objevují informace, že mamografie je schopna zobrazit ložisko dokonce o velikosti 1-3 mm, což je pravda, ale tyto záchyty musíme považovat spíše za vzácné. Dobrá pracoviště diagnostikují ložiska o velikosti 5-8 mm. Při této velikosti nalezeného nádoru můžeme počítat s tím, že jsme karcinom zastihli ve fázi lokálního onemocnění, a pokud tuto predikci potvrdí i negativita sentinelové uzliny, cíle screeningového programu byly naplněny beze zbytku.

Česká republika využívá jako doplňující vyšetření ultrasonografii. Tuto filozofii podporuje rovněž European Society of Mastology (EUSOMA): je lépe i za cenu mírného zvýšení recall rate snížit míru chybovosti. Recall rate je důležitým indikátorem profesní zdatnosti radiologa-mamodiagnostika, jde o poměr doplňujících vyšetření k provedeným screeningovým mamografiím za účelem snížení možné falešné negativity či pozitivity mamografie. V 90. letech minulého století se dospělo praxí k tomu, že účelné využití ultrasonografie v určitých procentech eliminuje limitaci mamografie. Ultrazvukové vyšetření prsní žlázy je bez prokázané fyzikální zátěže, je nebolestivé a v diagnostickém procesu přináší dokonce některé informace mamograficky nedosažitelné. Nesmí se však stát rutinním doplňkem každé mamografie, tím by byl porušen princip, který je v každém screeningovém programu požadován: nízká cena při nejvyšším možném diagnostickém zisku.

Pomocné vyšetření ultrazvukem ve screeningu je proto určeno pouze pro případy, kdy je pro vysokou denzitu (hustotu, nepřehlednost) prsní žlázy obava, že patologické ložisko nebude nalezeno, že v sumačním mamografickém snímku zůstanou skryty jeho přímé i nepřímé známky. Tyto mamografické obrazy, které v typologii žlázy řadíme do typu podle Tabára 4 nebo 5, jsou v některých svých variantách tak těžko hodnotitelné, že bez doplněného ultrazvukového vyšetření je výsledek skutečně málo validní. Teprve při dalších kontrolách při možnosti srovnávání předchozích a současných snímků mezi sebou můžeme doplňující sono vyšetření vypustit.(7, 8 ) Navazující diagnostické využití ultrasonografie při stagingu a ve všech předléčebných diagnostických postupech, jako jsou cor biopsie či značení operačního pole, je zcela mimo diskusi.

Fungování screeningového centra na základě podmínek Radiologové-mamodiagnostici

Na přelomu tisíciletí došlo k mnoha mamografickým instalacím po celé republice, mamograf byl prakticky na každém radiologickém oddělení. Tato situace nebyla pro vznikající program výhodná. Laickou, ale i odbornou veřejnost bylo zapotřebí přesvědčit, že musí vzniknout síť kvalitních pracovišť, která budou naplňovat přísně stanovené podmínky. Centrum však nemůže vzniknout všude, kde byl dosud nainstalován mamograf, neboť hlavní podmínkou, která musí být ve screeningovém programu naplňovaná již od počátku, je vysoký počet vyšetření na jednoho lékaře. Dalšími podmínkami, které musí centrum splňovat, je schopnost provádět úplnou základní diagnostiku (včetně core biopsií), vytvoření návaznosti na terapeutický tým, doživotní dispenzarizace pacientek. Lékaři z center jsou povinni spolupracovat při propagaci screeningového programu.

Erudovaní radiologové-mamodiagnostici jsou základem kvality preventivního programu. Diagnostická schopnost radiologa sice ve velké míře na jeho vzdělanosti a z toho plynoucí předvídavosti, skvělého mamodiagnostika však z něj dělá jen zkušenost. Nalézt či jen vytušit přítomnost minimálního karcinomu ve spleti fibrózních a lobulárních struktur prsu je možno jen udržovaným cvikem na velkém množství případů denně. V oboru radiologie je hodnocení mamografií považováno za nejtěžší disciplínu, a protože jde o akt onkologické prevence, i za nejodpovědnější. Mladí radiologové se z obav před náročností a současně i právní odpovědností a postižitelností k mamografické diagnostice nehrnou, což je celosvětový trend. Hodnocení mamografií se nelze naučit pouze z atlasů, variabilita mamografických obrazů a zobrazení patologických ložisek je natolik vysoká, že je učebnicemi nepostižitelná. Radiolog-mamodiagnostik specializující se na mamografii a celkově na diagnostiku prsní žlázy musí k získání erudice vyhodnotit desítky tisíc mamografických a ultrazvukových obrazů. K udržení erudice musí každoročně hodnotit další tisíce případů. Pomoci radiologovi k jeho erudici, screeningu ke kvalitě a českým ženám ke zdraví může jen soustředění velkého počtu vyšetření do jednoho místa. Odtud tedy přichází volání po nepodkročitelných počtech vyšetření v jednom centru.

Další podmínky se, vedle vzdělanosti a zkušenosti lékařů, týkají radiologických asistentů i nezdravotníků, kteří provoz centra pomáhají organizovat. Projde-li centrem například sto žen denně, znamená to, že sto žen se nějakým způsobem objednalo, přišlo do centra, vyplnilo dotazníky, byla jim provedena vyšetření a vydán nález. Vedle odborné erudice musí centrum v krátkém čase zvládat mnoho nemedicínských činností profesionálně a v přívětivém duchu, neboť se jedná převážně o zdravé ženy, které však přicházejí v obavách. Návštěva centra nesmí být traumatizující, je žádoucí, aby žena za dva roky přišla znovu.

Kvalita přístrojů a sběr dat ve screenigu nádorů prsu

Požadavky na kvalitu přístrojů a jejich pravidelné kontroly jsou samozřejmé. Zejména kontroly mamografu a celého zobrazovacího řetězce jsou náročnou disciplínou, vyžadující vzdělaného radiologického asistenta, jehož činnost podléhá kontrolám Státního úřadu pro jadernou bezpečnost (SÚJB). Každé pracoviště v síti screeningových center musí vést datový audit. Do speciálního softwaru jsou vkládána požadovaná data a ta pak v anonymizované podobě exportována do Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity, kde probíhá jejich sběr, dvakrát do roka validace a roční statistické vyhodnocení. Získaná data jsou každoročně prezentována na konferenci „Datový audit screeningu nádorů prsu“, v roce 2011 se tak stalo již podeváté. Ze sebraných dat jsou vypočítávány tzv. indikátory kvality. Pokud každý z deseti indikátorů celorepublikově naplňuje určitou požadovanou úroveň, je jasné, že screeningový program je nastaven dobře a že bude dosaženo jediného cíle, který program má, a to významného snížení úmrtnosti na zhoubný nádor prsu. Každé centrum také dostane individuální výpočet vlastních indikátorů kvality. Může proto srovnávat vlastní kvalitu s kvalitou ostatních center v ČR.(9, 10, 11 ).

Kontroly základních parametrů screeningu; akreditace a reakreditace screeningových center; koordinátoři

Kontrola návštěvnosti patří ke stěžejním bodům při reakreditačních kontrolách center. V počtu provedených vyšetření je ukryta erudice všech odborností podílejících se na chodu centra. V celorepublikovém auditu pak nedostatečné počty zúčastněných žen ve „screeningovém věku“ signifikantně omezují možnost snížení úmrtnosti mamografickým screeningem. Ženy, které se screeningu nezúčastňují, patří buď do skupiny neoslovitelných žen, nebo nedocházejí z různých pochopitelných i nepochopitelných důvodů. Ve druhé skupině jsou potenciální účastnice programu. Vysoké účasti ve screeningu a výdrže ženy navštěvovat screening po celou dobu (podle různých zemí 10-25 let) lze dosáhnout pouze vytrvalou a kvalitní edukací populace a adresným zvaním. Výchova k preventivnímu chování by se měla stát součástí základní vzdělanosti již na obecných školách.

Kontrola zobrazovacího řetězce se sestává z kontrol několika samostatných celků vzniku mamografického snímku, které na sebe navazují. Musí zaručovat optimální a stabilní kvalitu diagnostických zobrazovacích metod (mamografie, ultrasonografie) a dále musí zaručovat úsilí o co nejmenší absorbovanou dávku rentgenového záření (ALARA – as low as reasonably achievable).(12) Kontrola a výpočty časných indikátorů kvality jsou proces, který ukazuje na skutečnou odbornou kvalitu centra. Stejně jako centra deklarují při vstupu do sítě způsobilost dodržování stanovených podmínek, tak stvrzují svým podpisem, že budou podle daných parametrů sbírat data týkající se kvality diagnostiky. Uvedené parametry nalezených karcinomů se dají v centru zpětně ověřit z mamografických a ultrazvukových obrazů, také z definitivních histologií. Parametrizovaná anonymizovaná data ze všech center jsou, jak již bylo výše zmíněno, podstoupena k celorepublikovému zpracování. Každé centrum může kontinuálně sledovat vývoj svých indikátorů kvality a porovnávat je s celorepublikovým průměrem. Společně se svým koordinátorem pak může své profesní problémy řešit ihned v jejich počátku.

Každé pracoviště vstupující do české screeningové sítě deklaruje podpisem souhlas s dodržováním nastavených podmínek a ochotu podstupovat po prvotní akreditaci pravidelně reakreditační proces. Akreditace a reakreditace center se účastní zástupci odborné společnosti Komise odborníků pro mamární diagnostiku, členové Komise ministerstva zdravotnictví pro screening nádorů prsu, zástupci Státního ústavu pro jadernou bezpečnost a pojišťoven. Reakreditační kontroly se provádějí na místě, hodnotí se odborná úroveň, ale i celkově úroveň služeb a edukace, kterou centrum ženám nabízí. Od ledna roku 2003 narostla a postupně dále roste nejen odborná úroveň center, ale i úroveň prostředí, ve kterém se screening v České republice odehrává.(13, 14, 15)

Centrum nově vstupující do sítě je při první návštěvě akreditováno na jeden rok; dodrží-li stanovené podmínky, dostane reakreditaci na dva roky, nejlepší centra dokonce na tři roky. Naopak, nejsou-li dodrženy podmínky nebo některý z indikátorů kvality není u daného centra v určeném koridoru, je akreditace potvrzena jen na 6 měsíců. Současně jsou stanoveny jednoznačné požadavky vedoucí k nápravě. Pokud centrum tyto požadavky nesplní, je ze sítě vyřazeno. Každé centrum má svého koordinátora, odborníka z KOMD. Ten dohlíží na centrum v období mezi akreditacemi, sleduje jeho výsledky z datového auditu, pokud je zapotřebí, centrum navštěvuje a snaží se řešit jeho obtíže. Mnohdy se koordinátor stane komunikátorem mezi centrem a vedením nemocnice.

Nezřídka totiž vedení nemocnice, které o screeningové pracoviště stálo, přestane do centra investovat a tak dochází k nedodržování podmínek, činnost centra je ohrožena, přestože samotní zdravotníci nejsou na vině. Screeningový program je poměrně náročný ve svých vstupech a každoročně je finančně znovu a znovu ohrožován dohodami a nedohodami mezi ministerstvem a pojišťovnami. Celková idea péče koordinátorů o centra zní: není smyslem likvidovat centrum, kterému se přechodně hůře daří. Naopak nelze připustit, aby došlo ke snižování nebo dokonce k nedodržení požadavků. Programem procházejí zdravé ženy a jejich zdraví je potvrzováno nebo naopak zpochybňováno za pomoci měkkého záření. Proto musí být program screeningu nádorů prsu pod drobnohledem odborníků radiologů i specialistů ze souvisejících odborností.

Problematika intervalových karcinomů

Povinné sledování intervalových karcinomů je samo o sobě choulostivým tématem. Termín intervalový karcinom se objevil až jako produkt screeningu. Jde o nádor, který se klinicky projeví v různém časovém odstupu po provedené mamografii s negativním výsledkem. Případy nezachycených karcinomů snižují důvěru laické, ale i odborné veřejnosti ve screeningový program. Při retrospektivních analýzách mamografií žen, u kterých se karcinom objevil během dvouletého intervalu mezi jednotlivými screeningovými vyšetřeními, byly pojmenovány v zásadě dvě skupiny intervalových nádorů:

a) Pravé intervalové nádory (true interval cancer and lesion with minimal sign) – v těchto případech nelze retrospektivně nalézt žádné nebo zcela jen minimální patologické změny na mamografii, které by ani u nového případu nevedly k podezření na vznikající patologické ložisko. K těmto „ztraceným“ nádorům se řadí i takové, které nemohly být diagnostikovány pro vysokou denzitu (nepřehlednost) lokality, ve které rostly (mammographically occult tumours).

b) Přehlédnuté nádory (overlooked tumours) – jde o případy skutečně přehlédnutých nádorových změn.

Intervalové karcinomy existují a vždy existovat budou. Kvalitní centrum má minimum skutečně přehlédnutých karcinomů i karcinomů s minimálními mamografickými příznaky. Proti této lidské chybě se dá bojovat dvojím čtením mamografií, což patří do standardního hodnotícího algoritmu. Některé pojišťovny akt dvojího čtení nechtějí akceptovat, přestože druhé čtení mamografie zabírá stejně tolik času jako hodnocení první a jednoznačně zvyšuje efektivitu screeningu. Počty mamograficky okultních karcinomů se dají snižovat pomocí doplňujících ultrasonografií. Při dané regulaci počtů sonografií záleží opět na radiolozích, ve kterém případě doplňující vyšetření provedou a kdy nikoli. Minimální mamografické příznaky a nepřímé známky patologického ložiska jsou diagnostickým fenoménem, který radiologové-mamodiagnostici vnímají jako „noční můru“.

Intervalové karcinomy, zejména ty pravé, trápí všechny zúčastněné, zdravotníky i laickou veřejnost. Nejdou vymýtit. Intervalově rostou především nádory, jejichž histochemie popisuje obraz rychle rostoucího ložiska a potvrzuje jeho agresivitu. Mohou se rekrutovat ze skupiny nádorů intraduktálních i lobulárních. O případu ženy, která onemocněla v krátkém časovém odstupu po screeningové mamografii a jejíž nález byl dokonce již klinicky hmatný, se informace šíří velkou rychlostí. Prolétne mezi laiky, ale i mezi zdravotníky, kteří ženu léčí a mnohdy i v její přítomnosti vyjadřují údiv nad velikostí nálezu. Vedle těchto několika procent nálezů, které screeningový proces neumí podchytit, se zcela ztrácí informace o ženách, které z programu profitovaly. Jejich včas odhalený nádor nevyžadoval ablaci ani podávání chemoterapie. Každá žena vděčně vytěží výhody včasné diagnostiky, o své nemoci nemluví, vrátí se brzy do pracovního procesu a běžného života. Žen, které prošly více či méně náročnou léčbou pro karcinom prsu, žije v současné době v ČR 60 tisíc. Velká část z nich se díky včasné diagnostice ze svého onemocnění zcela uzdraví.

Celkové výsledky úspěšného screeningu nádorů prsu v ČR od jeho počátku

V českém programu screeningu nádorů prsu se data sbírala ihned od ledna 2003. Od tohoto data do konce roku 2010 byly v ČR mamograficky vyšetřeny 3 056 907 žen, u 14 914 participantek byl odhalen zhoubný nádor, v drtivé většině případů v časných stadiích s velmi úspěšnou léčbou a dobrou prognózou. Od roku 2003 do konce roku 2009 měly na pravidelné a bezplatné vyšetření jednou za dva roky nárok ženy ve věkové skupině 45 až 69 let. Od roku 2010 mají do screeningu přístup všechny ženy starší 45 let bez omezení horní věkové hranice. Pro Evropu se toto rozhodnutí neomezovat v ČR seniorkám přístup ke screeningu stalo premiérou. Účast žen ve screeningu se přehoupla již v roce 2008 přes hranici 50 %. Od té doby ale účast již nevzrůstá. Přes veškeré ukazatele a indikátory kvality je nejdůležitějším dosavadním přínosem mamografického screeningu zastavení dokonce příznak snižování úmrtnosti na karcinom prsu. Křivka úmrtnosti v ČR se vyvíjí zcela stejně, jak to opakovaně publikovala švédská skupina odborníků.(16, 17) Trend neustále se rozvíjejících nůžek v poměru incidence a mortality v českém screeningu je jednoznačným potvrzením, že screening byl dobře nastaven.(18)

Aktuální data z roku 2010

Aktuální data byla zveřejněna 11. 11. 2011 na každoroční a tentokrát již deváté konferenci „Datový audit screeningu nádorů prsu“, která se konala v brněnském hotelu Voroněž. V roce 2010 byla účast v českém screeningovém programu zatím nejvyšší, dosáhla čísla 538 495 žen. Rovněž počet zachycených karcinomů je ze všech let absolutně nejvyšší. Bylo diagnostikováno 2822 nádorů, kdy více než 70 % z nich bylo ve včasném T1 stadiu nebo dokonce Ca in situ (11,5 %!). Mnoho optimistických stadií se také skrývá v další skupině nádorů tzv. neznámé (neměřitelné) velikosti, která se v datech za rok 2010 objevuje ve 14,9 %. Významný nárůst počtu diagnostikovaných karcinomů lze přičíst jednak celkově vysoké účasti, ale také tomu, že začalo vyšetřování seniorek. Tuto premiéru musíme hodnotit jako první kolo screeningu, které je typické vysokým záchytem karcinomů.
Počty karcinomů diagnostikovaných ve screeningu samozřejmě ovlivňují celkové počty výskytu nádorů prsu v ČR. Počty časně zachycených karcinomů zase ovlivňují proporce jednotlivých stadií u všech nově léčených případů. Díky mamografickému screeningu dosahují počty karcinomů ve stadiu T1 již téměř 40 %. Počátkem 90. let před šedým screeningem se časná stadia objevovala do 10 %, v době zvýšených indikací mamografií kvůli hormonální léčbě se záchyt časných zvýšil na 20-25 %. Tyto trendy vyznívají optimisticky. Metou k dosažení však musí zůstat fakt, že časná nádorová stadia jsou ve screeningu opakovaně zachycována ve více než 70 %. Jednoduchou úvahou se dostaneme k závěru, že čím více žen bude do screeningu docházet, tím bude proporce včas zachycených karcinomů vyšší a křivka úmrtnosti se bude vyvíjet směrem dolů (Obr. 1-4, Tab.; obrazovou dokumentaci zpracoval Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity).

Obr. 1 Incidence a mortalita zhoubných nádorů prsu v ČR 11. 11. 2011, Brno, Datový audit screeningu nádorů prsu
Incidence kontinuálně narůstá, určité výkyvy jsou způsobeny nerovnoměrným nárůstem účasti žen ve screeningu.
Do vzestupu incidence na přelomu 2007–2008 se promítl program adresného zvaní VZP. Křivka mortality se stabilizovala.
Nápadný a žádoucí efekt „rozevírajících se nůžek“ mezi oběma křivkami je známkou dobrého fungování programu.

Obr. 2 Podíl klinických stadií zhoubných nádorů prsu v ČR 11. 11. 2011, Brno, Datový audit screeningu nádorů prsu
Setrvalý vzestup nádorů I. stadia a významný pokles III. stadií začal v době „šedého screeningu“. Nárůst I. stadia se
v programu organizovaného screeningu umocňuje.

Obr. 3 Vývoj pokrytí mamografickým screeningem
Od roku 2008 je screeningem pokryta přibližně polovina populace ve věku 45–69 let.

Obr. 4 Vývoj pokrytí screeningem dle regionů 11. 11. 2011, Brno, Datový audit screeningu nádorů prsu
Dlouhodobě se pořadí úspěšnosti jednotlivých regionů výrazně nemění. Kraj Praha má setrvale nejhorší pokrytí
v absolutních číslech, procentuálně je na druhém místě od konce.

Tab. Časový vývoj základních charakteristik programu

Účast českých žen ve screeningu

Aktuální pokrytí věkové skupiny 45-69 let v roce 2010 činí 51,1 %. Přestože jde o navýšení oproti roku 2009, návštěvnost je nutno hodnotit jako stagnující. Její příčiny jsou dávno analyzovány. Českému screeningu chybí adresné zvaní, běžné ve všech evropských screeningových programech. Nutno dodat, že současného 50% pokrytí preventivním programem bylo dosaženo úsilím gynekologů, praktických lékařů a osvětou vedenou různými subjekty i samotnými radiology-mamodiagnostiky. Dosažení současné 50% návštěvnosti bez zvacích dopisů je možno hodnotit jako malý český zázrak. Screening však přináší nejlepší výsledky teprve, pokud se ho pravidelně účastní více než 80 %, ideálně 90 % žen. Takové účasti však bez zmíněného programu adresného zvaní nelze dosáhnout. Například v sousedním Německu si ženy mohou zvát sami radiologové, data jsou jim poskytnuta z registru obyvatel.

Česká zkušenost ukazuje, že pokud žena jednou do screeningu vstoupí, zůstává v něm, i když s určitou mírou prodlevy mezi jednotlivými vyšetřeními. Data z roku 2010 deklarují, že z celkového počtu vyšetřených 538 495 žen bylo poprvé vyšetřeno 130 179 žen, opakovaně přišlo 408 316 žen. Nutno dodat, že z nově vyšetřených je 52 000 žen starších 70 let, jimž byl screening umožněn poprvé.
Optimistické je zjištění, že nejvyšší účast je ve věkové skupině 45-49 let. Tento trend se každoročně opakuje a prokazuje, že mladší ženy mají vyzrálejší vztah ke svému zdraví a že prevenci vnímají jako součást péče o samu sebe. Sbíraná data také ukazují pokrytí screeningem v jednotlivých regionech. Již tradičně vítězí Kraj Vysočina s pokrytím 69 %, těsně následuje Jihomoravský kraj s 62 %. Nejmenší pokrytí je opakovaně v Praze a Ústeckém kraji – přibližně 45 %.

Šíření osvěty, AMA-cz, pacientské organizace

Veškeré údaje o screeningu nádorů prsu jsou odborné i laické veřejnosti přístupné na webových stránkách Asociace mamodiagnostiků ČR (AMA-cz) www.mamo.cz. Návštěvník se dozví adresy a kontakty do všech akreditovaných screeningových center, veškeré dostupné informace o preventivním programu, o diagnostických postupech, má možnost shlédnout nejčerstvější data i ostatní prezentace, které byly předneseny v rámci konferencí „Datový audit screeningu nádorů prsu“. Součástí webu je také ojedinělá funkční on-line poradna. Již několik let mají laici možnost položit dotaz jakkoli související s problematikou rakoviny prsu. Bylo již zodpovězeno více než 9000 dotazů. Ptají se starší i velmi mladé ženy, objevují se dotazy nedospělých, ale i dotazy mužů. Přes poradnu byly na dálku diagnostikovány karcinomy, diskutují se diagnostické, ale i léčebné postupy. Ženy konzultují své výsledky ze screeningu, nechávají si je „přeložit“ do češtiny. Poradna odráží potřebu komunikace laika s lékařem. Potvrzuje se známá pravda, že pro všechny možné administrativní úkony nezbývá v běžné medicínské praxi čas na vysvětlující slovo. Screeningový program v ČR podporuje nemalým způsobem Avon proti rakovině prsu: www.zdravaprsa.cz, na jeho propagaci vytrvale pracují pacientské organizace Mamma help: www.mammahelp.cz a Aliance žen s rakovinou: www. breastcancer.cz.

Perspektivy screeningu nádorů prsu

Screening nádorů prsu v Čechách a na Moravě úspěšně snižuje úmrtnost na karcinom prsu již 9 let. Žije v ústraní bez potřebné finanční státní podpory. Potřeboval by minimálně podporu v adresném zvaní a v prostředcích na sběr dat. Adresné zvaní je saturováno z vlastních kapes radiologů, kteří si na své náklady zvou alespoň ty ženy, které již jednou do screenigu přišly a daly jim k adresnému zvaní písemný souhlas. Českému screeningu chybí přístup do registrů obyvatel, jak je jinde běžné. Prostředky na sběr a vyhodnocování dat zase pocházejí z prodeje různých předmětů, které symbolizují boj s rakovinou prsu v programu „Avon proti rakovině prsu“. Náš celonárodní screeningový program není doma oceňován.(19) Opakovaně se setkáváme s faktem, že ani česká zdravotněpolitická reprezentace nedoceňuje dosah funkčního programu a nezná ani základní data, kterými by se na jakémkoliv zahraničním jednání mohla chlubit. Pochvalu získává český screeningový program pouze v zahraničí, je-li prezentován například na odborných konferencích. Naposledy to bylo na celosvětovém kongresu „Avon proti rakovině prsu“, který byl pod záštitou Hilary Clintonové pořádán na podzim 2011 na půdě U. S. Department of State ve Washingtonu. Splňoval jako jeden z mála světových preventivních programů požadavky na kvalitu a sběr dat deklarované všemi významnými světovými organizacemi, jež se v boji proti karcinomu prsu angažují.


O autorovi: MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph. D.
Breast Unit Prague Mamma centrum Háje

e-mail: mirkasko@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!