Současnost MR angiografie

Současné neinvazívní metody pro zobrazování cévního systému zahrnují dopplerovskou ultrasonografii, CT angiografii (CTA) a MR angiografii. Hlavní výhodou ultrasonografie je dostupnost, nízká cena vyšetření a absence rizikových faktorů s ohledem na zdraví vyšetřovaného…

Klíčová slova

magnetická rezonance • MR angiografie • indikace

Současné neinvazívní metody pro zobrazování cévního systému zahrnují dopplerovskou ultrasonografii, CT angiografii (CTA) a MR angiografii. Hlavní výhodou ultrasonografie je dostupnost, nízká cena vyšetření a absence rizikových faktorů s ohledem na zdraví vyšetřovaného.

Hlavní nevýhodou je významná míra subjektivity při hodnocení ultrazvukového nálezu, nemožnost zhotovení standardní obrazové dokumentace a omezená rozlišovací schopnost i vyšetřitelnost v závislosti na akustických podmínkách (obezita, meteorismus apod.).

Mezi hlavní výhody CT angiografie (je-li prováděna na moderních multidetektorových CT tomografech) patří vysoká prostorová rozlišovací schopnost, relativní dostupnost a dobrá vyšetřitelnost i u málo kooperujících nemocných. Mezi nevýhody patří rizika spojená s použitím ionizujícího záření a s nutností podání jódové kontrastní látky (nefrotoxicita, alergenicita), dále pak obtížná kvantifikace stenóz v přítomnosti hrubých kalcifikací.

K hlavním výhodám MR angiografie patří absence rizik spojených s expozicí ionizujícímu záření, zanedbatelná nefrotoxicita a alergenicita používané paramagnetické kontrastní látky (chelátu gadolinia); mezi nevýhody je nutno zařadit vyšší cenu vyšetření, nižší dostupnost, vyšší nároky na spolupráci vyšetřovaného (vyšetření cév trupu v apnoi v délce 12-20 sekund) a nemožnost vyšetřit osoby absolutně kontraindikované k MR vyšetření, především osoby s kardiostimulátorem, implantovaným defibrilátorem nebo s aneuryzmatickými cévními svorkami (klipy), které nejsou ze stoprocentně nemagnetického materiálu.

Všechny jmenované metody však mají (ve srovnání s intervenčními radiologickými, tedy katetrizačními technikami) společný klad: minimální invazivitu a možnost provádět vyšetření výhradně na ambulantní bázi. Angiografické postupy intervenční radiologie však mají jako jediné i možnost terapeutického ovlivnění nálezu: tímto směrem se v současnosti také jednoznačně vývoj intervenční radiologie ubírá, a sice od diagnostických k diagnosticko-terapeutickým či již cíleně a výhradně terapeutickým výkonům (PTA, stenting, subintimální rekanalizace, terapeutické okluze apod.).

Nativní MR angiografie (MRA) nabízí zobrazení cévního řečiště bez podání jakékoliv kontrastní látky. Různý směr proudění krve, pulsatilní tok a dlouhé vyšetřovací časy však tuto techniku limitovaly a limitují v jejím globálním nasazení, a to především v oblasti trupu. Rychlý rozvoj MR technologie od druhé poloviny 90. let 20. století přinesl mimo jiné i možnost provádět velmi rychlá měření s vysokým rozlišením v průběhu průchodu bolu kontrastní látky oblastí zájmu, což výrazně rozšířilo indikace k využití MRA, a to zásadně v extrakraniálních aplikacích (viz dále).

V současnosti je nativní MRA vyhrazena prakticky výhradně k vyšetření intrakraniální tepenné i žilní cirkulace, kde jde stále o dobře propracovanou, robustní techniku dávající velmi dobré výsledky; v intrakraniálních aplikacích se navíc výše uváděné nevýhody jeví pouze jako relativní a klady jednoznačně převažuwww. jí. Použití v detekci stenoticko-okluzívních změn intrakraniálního řečiště, přítomnosti aneuryzmat, disekcí a AV malformací intrakraniálně je tedy nadále doménou nativní MRA (Obr. 1, 2).

Naproti tomu kontrastní MRA s aplikací paramagnetické kontrastní látky do periferní žíly prakticky zcela vytlačila nativní MRA ze všech extrakraniálních aplikací. V současnosti je kontrastní MRA velmi vhodnou miniinvazívní metodou pro detekci patologických stavů hrudní a břišní aorty a jejích větví (arteriitida, disekce, okluze) i anomálií malého oběhu (arteriovenózní zkraty, anomální žilní návrat apod.); vynikajících výsledků dosahuje kontrastní MRA v zobrazování magistrálních krčních tepen a renálních tepen, kde senzitivita a specificita v detekci hemodynamicky významné stenózy převyšuje 90 %.

Kontrastní MRA tak v současnosti umožňuje například spolehlivě diagnostikovat stupeň postižení magistrálních krčních tepen před revaskularizačními chirurgickými výkony, nebo naopak vyloučit přítomnost stenózy renální tepny jako příčiny sekundární hypertenze (Obr. 3-6). Kontrastní MRA s posunem vyšetřovacího stolu je vynikající miniinvazívní metodou pro diagnostiku stenoticko-okluzívního postižení tepen dolních končetin (Obr. 7-9), a to obzvláště u diabetiků, kde CTA je limitována masivní přítomností kalcifikací ve stěnách tepen a častou diabetickou nefropatií, jejíž stav se může výrazně zhoršit právě aplikací jódové kontrastní látky; signifikantní nefrotoxicita jódových kontrastních látek používaných při CTA a DSA může být s ohledem na funkci ledvin velmi významná.

Obr. 4 – Kontrastní MRA magistrálních krčních tepen v předozadní VRT projekci s normálním nálezem. Aplikováno 8 ml paramagnetické kontrastní látky, vstřik do periferní žíly rychlostí 2 ml/s.Obr. 5 – Výrazná elongace a ektázie torakoabdominální aorty, velmi těžké sklerotické postižení především subrenální břišní aorty s ulcerovanými pláty a bilaterální stenózy renálních tepen na přehledné předozadní projekci kontrastní MRA zpracované technikou VRT – Volume Rendering Technique (A). Závažnost stenózy odstupu pravé renální tepny ještě lépe dokumentuje detailní kaudokraniální MIP projekce (B). Podáno 10 ml paramagnetické kontrastní látky vstřikem do perifer ní žíly.Obr. 6A, B – Kontrastní MRA břišní aorty v předozadní MIP projekci prokazuje normální průchodnost obou hlavních i obou dolních akcesorních renálních tepen (A), podáno 10 ml paramagnetické kontrastní látky do kubitální žíly. Srovnejte s nálezem při katetrizační digitální subtrakční angiografii (B).

Obr. 7A-C – Kontrastní břišní a končetinová MRA: předozadní MIP projekce v úrovni břicha a pánve (A), stehen (B) a bérců (C); negativní nález. Vyšetření provedeno z jednoho vstřiku 15 ml paramagnetické kontrastní látky do kubitální žíly.Obr. 8A-C – Kontrastní břišní a končetinová MRA: předozadní MIP projekce v úrovni břicha a pánve (A), stehen (B) a bérců (C). Vpravo velmi dlouhý femoro-popliteo-krurální uzávěr s jedinou průchodnou bércovou tepnou distálně, vlevo významné stenózy na arteria poplitea a proximální arteria tibialis anterior, která je rovněž jedinou průchodnou bércovou tepnou. Aplikováno 15 ml paramagnetické kontrastní látky do periferní žíly.

Obr. 9 – Břišní a končetinová kontrastní MRA v předozadní (vlevo) a šikmých (uprostřed a vpravo) MIP projekcích prokazuje na pánevních tepnách tři významné stenózy vpravo a jednu vlevo, dále 12cm uzávěr femorální tepny vpravo s kolateralizací a velmi krátkou, avšak hemodynamicky značně významnou stenózou středního úseku femorální tepny vlevo, rovněž již s kolateralizací přes povodí hluboké femorální tepny. Uzávěr arteria tibialis anterior bilaterálně ve střední třetině bérce. Aplikováno 15 ml paramagnetické kontrastní látky do periferní žíly.

Je však nutno zároveň poznamenat, že geometrická rozlišovací schopnost kontrastní MRA se v současnosti pohybuje okolo 1 mm, takže vzhledem ke kalibru např. bércových tepen je přesná kvantifikace jejich stenotického postižení zatím nedosažitelná; rovněž odlišení významné stenózy bércové tepny od krátkého, dobře kolateralizovaného uzávěru nemusí být možné. Na druhou stranu u dlouhých nebo multisegmentálních uzávěrů přívodných končetinových tepen dosahuje MRA často lepších výsledků v oblasti periferního řečiště než klasická angiografie (DSA), jejíž výsledek je degradován zpožděním průchodu jódové kontrastní látky a výrazným naředěním v kolaterálním řečišti.

Končetinová MRA navíc poskytne dostatečně přesnou a komplexní informaci pro optimální plánování cíleného intervenčního perkutánního výkonu, což umožňuje zvolit předem nejlepší intervenční přístup (prográdní či retrográdní vpich, event. kontralaterální přístup přes aortální bifurkaci), omezí trvání invazívního výkonu i radiační dávku, a především výrazně sníží množství podané jódové kontrastní látky, což má výrazný přínos hlavně u osob se sníženou funkcí ledvin.

Na mnoha pracovištích slouží končetinová MRA již i k plánování chirurgických rekonstrukčních výkonů na končetinových tepnách. Ke specifickým možnostem nasazení kontrastní MRA patří například diagnostika průchodnosti dialyzačních píštělí nebo mapování anatomie plicních žil před termoablační terapií tachyarytmií u vybraných nemocných (Obr. 10, 11).

Obr. 10 – Zadopřední a šikmé VRT projekce plicních žil a levé síně na kontrastní MRA, pohledy zezadu. Vpravo jsou mezi horní a dolní plicní žílou patrny dvě samostatně centrálně ústící akcesorní plicní tepny. Při katetrizační ablaci ústí plicních žil je nutno tyto dvě akcesorní plicní žíly zachovat, v opačném případě hrozí nebezpečí vzniku plicního infarktu. Aplikováno 13 ml kontrastní látky do kubitální žíly rychlostí 3 ml/s.

Obr. 11A, B – Kaudokraniální MIP projekce tenkých vrstev vedených v úrovni horních (A) a dolních (B) plicních žil nejpřesněji zobrazují rozdílnou geometrii a průměr jednotlivých ústí plicních žil. Detailní znalost anatomie plicních žil má pro optimální průběh a výsledek termoablačního výkonu u nemocných se srdečními arytmiemi velký význam.

V diagnostice průchodnosti aortokoronárních bypassů a koronárních tepen je postavení MRA v současnosti ještě jednoznačně ve stadiu výzkumu a mezi neinvazívními technikami toho času jednoznačně dominuje koronární zobrazování pomocí CT angiografie prováděné na multidetektorových CT přístrojích (s 16 a více řadami detektorů a EKG synchronizací). Je však spíše jen otázkou několika málo let dalšího technologického vývoje, než se MRA koronárních tepen stane při použití nejmodernějších MR přístrojů klinicky využitelnou. Lze předpokládat, že to bude ještě v tomto desetiletí.

Doc. MUDr. Jan Žižka, Ph. D.

e-mail: zizka@fnhk.cz

MUDr. Ludovít Klzo Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Hradec Králové, Radiologická klinika

*

Literatura

HOOD, MN., HO, VB. Contrast agents: innovations and potential applications for body MR angiography. Magn Reson Imaging Clin N Am, 2005, 13, p. 189-203.

CHUNG, T., KRISHNAMURTHY, R. Contrast-enhanced MR angiography in infants and children. Magn Reson Imaging Clin N Am, 2005, 13, p. 161-170.

LEINER, T., KESSELS, AG., NELEMANS, PJ., et al. Peripheral arterial disease: comparison of color duplex US and contrast-enhanced MR angiography for diagnosis. Radiology, 2005, 235, p. 699-708.

OZSARLAK, O., VAN GOETHEM, JW., MAES, M., PARIZEL, PM. MR angiography of the intracranial vessels: technical aspects and clinical applications. Neuroradiology, 2004, 46, p. 955-972.

PEREGRIN, JH., TINTĚRA, J., FENDRYCH, P. MR angiografie ledvinných tepen: srovnání s intraarteriální DSA. Čes Radiol, 2003, 57, s. 139-141.

SCHOENBERG, SO., RIEGER, J., WEBER, CH., et al. High-spatial-resolution MR angiography of renal arteries with integrated parallel acquisitions: comparison with digital subtraction angiography and US. Radiology, 2005, 235, p. 687-698.

TATLI, S., YUCEL, EK., LIPTON, MJ. CT and MR imaging of the thoracic aorta: current techniques and clinical applications. Radiol Clin North Am, 2004, 42, p. 565585.

TINTĚRA, J., FENDRYCH, P., ROLENCOVÁ, E., PEREGRIN, J. Kontrastní MR angiografie renálních tepen. Čes Radiol, 2003, 57, s. 48-54.

VYMAZAL, J. MR angiografie. State of the Art. Čes Radiol, 2004, 58, s. 288-292.

**

Ohodnoťte tento článek!