Ultrazvukový screening předčasného porodu

V posledním desetiletí se transvaginální ultrazvukové vyšetření děložního hrdla stalo důležitou klinickou součástí prenatální péče. Měření délky děložního hrdla ve 22.–24. týdnu gravidity je metodou použitelnou ve stanovení rizika následného předčasného porodu. U asymptomatických žen s nízkým rizikem předčasného porodu vykazuje měření délky děložního hrdla i stanovení hladiny fetálního fibronektinu, ať již samostatně či v kombinaci, nízkou senzitivitu testování.

Souhrn

U rizikových žen se zatíženou porodnickou anamnézou je délka hrdla méně než 25 mm považována za rizikovou z hlediska opakování předčasného porodu. U pacientek se symptomy předčasného porodu se zdá být měření délky děložního hrdla i stanovení hladiny fibronektinu efektivní v detekci předčasného porodu do 7 dnů od testování.

Summary

Vlk, R. Ultrasound screening of preterm birth

In the last decade, transvaginal ultrasound for visualization of the cervix has become an important tool in obstetric antenatal care. The measurement of cervical length at 22–24 weeks of gestation provides useful prediction of the risk of subsequent spontaneous preterm delivery. In low-risk pregnancies, both cervical measurement and fetal fibronectin screening have low sensitivity for preterm birth in asymptomatic women when used independently or in combination. In high-risk singleton gestations because of obsteric history a cervical length of less than 25 mm is more predictive of preterm birth. In patients with symptoms of preterm labor, cervical sonography and fetal fibronectin testing appears to be effective predictor of preterm delivery within 7 days of presentation.

Předčasný porod nezralého novorozence stále představuje jeden ze základních problémů perinatologie, neboť v jeho etiologii, identifikaci rizikových faktorů, screeningových postupech i možných preventivních opatřeních zůstává mnoho otazníků. Je spojen se 75 % celkové perinatální morbidity i mortality. K předčasnému porodu dochází v ČR v 6–7 % těhotenství (před 34. gestačním týdnem je to 1,0–1,5 %) a v průběhu posledního desetiletí rozhodně nedošlo k poklesu jeho prevalence. Obdobná je situace i v jiných zemích Evropy. Přes veškerou snahu o zlepšení záchytu rizikových těhotných žen a o snížení počtu předčasných porodů byl v USA zjištěn 28% nárůst prematurity za posledních dvacet let, takže nyní prevalence přesahuje již 12 %.(1, 3)

Hlavním důvodem neklesajícího procenta zůstává nemožnost identifikace těhotných se „skutečným rizikem“ předčasného porodu. Je známo mnoho anamnestických faktorů spojených s vyšším rizikem prematurity, ale u 60–70 % žen, které porodí před 37. týdnem, nenalezneme ani jeden z nich.(2) Za nejvýznamnější rizikový faktor se dnes považuje předčasný porod v minulé graviditě, ale lze jmenovat řadu dalších: předchozí operace na děloze, vícečetná gravidita, nikotinismus, drogová závislost, nízký BMI, extrémní věk matky, nízký socioekonomický status, krvácení v časné graviditě, anémie matky, některé vaginální infekce, bakteriurie nebo dlouhodobý fyzický či psychický stres. Těhotné bez takto zatížené anamnézy můžeme považovat za ženy s běžným, populačním rizikem (tzv. low-risk). Přesto cca 4–5 % z těchto žen porodí před plánovaným termínem porodu.(3) V posledním desetiletí se v klinické praxi screeningu předčasného porodu objevují dvě nové veličiny: ultrazvukové hodnocení děložního hrdla a kvantitativní hodnocení fetálního fibronektinu v cervikovaginálním sekretu.

Ultrazvukové vyšetření hrdla děložního

Posouzení individuálního rizika předčasného porodu patří k základním úkolům prenatální péče. Palpační vaginální vyšetření a hodnocení stavu uzávěrového aparátu děložního hrdla podle Bishopa (tzv. cervix skóre) představuje historicky starou metodu, která je zatížená relativně velkou subjektivní chybou a tedy velkou interpersonální variabilitou. Proto není vhodná pro srovnání v rámci klinických studií a je obtížně reprodukovatelná v rámci medicíny založené na důkazech (EBM, evidence based medicine). Přesto toto vyšetření podává důležité informace, například o konzistenci hrdla, jeho prostupnosti nebo o vztahu vedoucí části plodu k pánevnímu vchodu, a proto zůstává standardní klinickou součástí prenatální péče. Jeho hlavní nevýhodou je fakt, že jím velmi obtížně dokážeme zhodnotit skutečnou délku cervikálního kanálu, oblast vnitřní branky a vůbec celou supravaginální porci děložního hrdla. To podmiňuje chybnou interpretaci vyšetření.

Ultrazvukové vyšetření děložního hrdla, tzv. cervikometrie, dokáže tyto struktury popsat lépe a představuje proto přesnější metodu v predikci předčasného porodu. Hodnocení jednotlivých ultrazvukových parametrů umožňuje také včasnou diagnostiku počínající cervikální insuficience. K ultrazvukovému hodnocení délky hrdla děložního (CL, cervical length) se dnes využívá prakticky výhradně transvaginální přístup. V průběhu devadesátých let hojně používaný transabdominální přístup vykazuje nižší přesnost vyšetření a vyšší procento falešně negativních případů při náplni močového měchýře.(4) Určitou možnost dává vyšetření transperineální, přestože většina autorů prokázala horší senzitivitu tohoto způsobu testování.(5, 6) Hoogeveen a kol. publikovali obdobné výsledky při obou přístupech měření, ale zdůrazňují nutnost vyšetření „ultrazvukovým specialistou“ při užití transperineálního přístupu.(7) V klinické praxi více než 99 % všech těhotných žen toleruje vyšetření transvaginální cestou.

Vlastní vyšetření je relativně jednoduché a v současnosti má již svou jasnou metodiku i popis výsledků. Správná technika měření je základem validního posouzení získaných parametrů. Ultrazvukovému zobrazení by vždy mělo předcházet palpační gynekologické vyšetření, neboť při pokročilém vaginálním nálezu není ultrazvukové vyšetření vhodné. Transvaginálně vyšetřujeme při prázdném močovém měchýři se sondou umístěnou volně v přední klenbě poševní tak, aby nedeformovala děložní hrdlo. Používáme běžné vaginální sondy (5–7 MHz). Při dostatečném zvětšení obrazu, při kterém by hrdlo děložní mělo zabírat cca 75 % snímku, zachytíme sagitální řez s podélnou linií sliznice hrdla od zevní po vnitřní branku. Při klidovém nálezu zobrazujeme vnitřní branku tvaru „T“, při známkách funnelingu považujeme za vnitřní branku distální bod hypoechogenního trojúhelníku tzv. nálevky. Provedeme tři po sobě jdoucí měření se zaznamenáním nejkratší naměřené hodnoty. Vhodné je pořízení fotodokumentace.

Z naměřených parametrů má největší výpovědní hodnotu délka hrdla děložního CL, někdy označována též jako uzavřená část hrdla nebo tzv. funkční délka hrdla. Podle hodnoty CL můžeme predikovat riziko předčasného porodu. Kromě délky hrdla můžeme při dilataci oblasti vnitřní branky hodnotit též šíři a délku nálevky, tedy rozšířené části hrdla. Délka případné nálevky bývá hodnocená % funnelingu, který představuje poměr délky nálevky ku součtu délky nálevky a délky hrdla děložního (Obr.). Protože hrdlo děložní je dynamicky se měnící strukturou, jak v průběhu jednotlivých měsíců gravidity, tak i v relativně krátkém časovém úseku, můžeme k zobrazení nálevky užít tzv. dynamickou cervikometrii, nejlépe při Valsalvově manévru či lehkém tlaku na děložní fundus po dobu 10–15 sekund. Její klinický význam je omezený. Hodnocení funnelingu je zatíženo velkou osobní chybou, která je částečná způsobená skutečnými změnami struktury hrdla během krátké doby.

Obr. – Schéma popisu jednotlivých částí hrdla děložního při ultrazvukové cervikometrii A – délka hrdla, CL (neboli: funkční část hrdla) Obrázek převzat se svolením z: BERGHELLA, V. Zkrácený čípek s dilací vnitřní branky: jak postupovat po stanovení diagnózy. Gyn Prom, 2004, 4, č. 4, s. 6–13.

Proto někteří autoři považují za vhodnou dobu pro jedno vyšetření minimálně 3–5 minut při klasické cervikometrii 30 minut při dynamickém záznamu.(8) Dojde-li ke zkrácení délky hrdla v průběhu stres testu o více než 30 %, můžeme mluvit o insuficienci děložního hrdla. Při CL pod 25 mm má v predikci předčasného porodu zásadní význam samotná délka hrdla, a ne procento funnelingu. Naproti tomu funneling do 25 % při délce hrdla nad 30 mm pravděpodobně nesouvisí se zvýšením rizika předčasného porodu.(3)

UZ screening asymptomatických žen s nízkým rizikem

O využití ultrazvukového hodnocení CL v predikci předčasného porodu se začalo hovořit v průběhu devadesátých let minulého století. Plno autorů se zabývalo měřením hrdla děložního především v během druhého a počátkem třetího trimestru gravidity. Většina z nich popisovala CL u běžné populace s nízkým rizikem v rozmezí 20–50 mm. Iams a kol. hodnotili transvaginální měření ve 24. a 28. gestačním týdnu v kohortě téměř 3000 těhotných žen. Ve 24. týdnu určili 50. percentil délky hrdla na 34 mm u prvorodiček a 36 mm u vícerodiček. Při hodnocení stejné skupiny žen ve 28. týdnu prokázali mírné zkrácení CL v obou skupinách, a to na 32,6 mm, resp. 34,5 mm.(9) Ve 24. týdnu představovala hodnota 25 mm desátý percentil CL a byla spojena se šestinásobným rizikem prematurity. Pozitivní prediktivní hodnota pro záchyt předčasného porodu byla však velmi nízká, jen 18 %, a také senzitivita 37 % nebyla dobrá.

Přes nízké hodnoty pozitivní prediktivní hodnoty i senzitivity považuje dodnes většina autorů hodnotu 25 mm za nejvhodnější hranici pro stanovení rizikové skupiny těhotných. Také práce jiných autorů ukazují nízkou senzitivitu vyšetření.(8, 10, 11) Změnou hraniční hodnoty CL nebyly zlepšeny zásadním způsobem parametry testování. Při vyšetření mezi 22.–24. týdnem měla hodnota CL pod 20 mm senzitivitu vyšetření 23 %, specifitu 97 %, pozitivní prediktivní hodnotu 26 % a negativní prediktivní hodnotu 96 %. Při hodnotě CL pod 30 mm lze získat senzitivitu kolem 50 %, ale specifita klesne na 77 %, při nízké prediktivní hodnotě 10 %. Negativní prediktivní hodnota zůstává při hodnotách CL mezi 20–30 mm neměnná, kolem 96–97 %.(9) Některé práce se zabývaly problematikou fyziologického zakřivení kanálu hrdla děložního a jeho vlivem na validitu měření CL.

Při transvaginálním zobrazení bylo při správné technice vyšetření popsáno určité zakřivení hrdla u více než 40 % pacientek. Při délce hrdla 26 mm a více bylo zakřivení zachyceno u 51 % žen, při CL 16–25 mm u 25 % žen a při CL do 15 mm u 0 % žen.(8) Hodnota CL byla tedy relativně nejvíce zkreslena při fyziologické délce hrdla. Pro stanovení rizika předčasného porodu na podkladě hodnocení CL nemá zakřivení hrdla zásadní význam. V posledních letech se mnozí autoři snažili uplatnit vyšetření CL v časnějších stadiích gravidity, zejména koncem prvého trimestru. Lze říci, že neúspěšně. Conoscenti a kol. prospektivně hodnotili 2469 těhotných vyšetřených mezi 13.–15. gestačním týdnem. Mezi skupinou žen předčasně porodivších a skupinou žen rodících v termínu nebyl nalezen v délce děložního hrdla signifikantní rozdíl.(12) Jiná práce hodnotila výsledek dvoustupňového měření.

529 žen podstoupilo transvaginální měření CL mezi 11.–14. týdnem a poté mezi 22.–24. týdnem gravidity. Při vyšetření v prvém trimestru nebyla nalezena diference mezi skupinou žen, které porodily v termínu (průměrná CL 42,7 mm), a skupinou žen s předčasným porodem (průměrná CL 40,6 mm). Vyšetření ve druhém trimestru však prokázalo signifikantní rozdíl v délce hrdla mezi oběma skupinami (39,3 mm vs. 26,7 mm).(13) Soudobé metaanalýzy klinických studií i data EBM se shodují v tom, že transvaginální vyšetření CL mezi 20.–24. týdnem je klinicky použitelnou metodou s určitou efektivností.(3, 14, 15) CL pod 20 mm má cca 5 % žen, ale tato skupina představuje pouze 23–30 % ze všech těhotných, které skutečně předčasně porodí. Senzitivita měření CL v běžné populaci těhotných je nízká. V klinické praxi má největší význam vysoká negativní predikční hodnota vyšetření (přes 95 %).

UZ screening asymptomatických žen se zvýšeným rizikem

Mezi pacientky se zvýšeným rizikem předčasného porodu řadíme zejména tři skupiny těhotných: ženy s anamnézou předčasného porodu či předčasného odtoku plodové vody, ženy s anamnézou chirurgického zákroku na hrdle děložním a ženy s děložními anomáliemi, včetně některých genetických syndromů (např. Elhers-Danlos syndromem). Nejvíce klinických dat máme k dispozici u pacientek z prvé skupiny, u nichž je asociace mezi CL a předčasným porodem nejužší.

Guzman a kol. zahrnuli do své studie 469 žen s jednočetnou graviditou a zatíženou anamnézou. U všech provedli opakované transvaginální měření CL mezi 15. a 24. gestačním týdnem. Zkrácené hrdlo do 25 mm mělo 23,4 % žen. V této skupině zachytili 76 % ze všech žen, které poté předčasně porodily do 34. týdne gravidity. Negativní prediktivní hodnota testování byla 96 %.(16) Také další autoři potvrdili podobná data. Při vyšetření mezi 16.–19. týdnem a hraniční hodnotě CL 25 mm je riziko předčasného porodu do 35. týdne tří- až čtyřnásobné ve srovnání s rizikovou populací a délkou CL nad 25 mm.(6) Poslední metaanalýza 14 klinických studií, zahrnující 2258 rizikových žen, potvrzuje výše uvedená fakta. Hodnota CL pod 25 mm signifikantně zvyšuje riziko opakování předčasného porodu.(17) Riziko je téměř čtyřnásobné, a to jak při vyšetření mezi 16.–20. týdnem, tak obdobně při vyšetření mezi 21.–24. týdnem. Někteří autoři doporučují proto dvoustupňové hodnocení CL, poprvé kolem 18. týdne a poté ve 24. týdnu.

V souvislosti s ultrazvukovým hodnocením CL u rizikových těhotných se opět mluví o provádění cerkláže hrdla děložního. Tento zákrok, před 15–20 lety hojně prováděný, je nyní indikován jen výjimečně. Jednak u žen s extrémním rizikem předčasného porodu, tedy se třemi spontánními potraty ve druhém trimestru nebo třemi předčasnými porody v anamnéze, a jednak na podkladě ultrazvukového nálezu, tedy u žen se zvýšeným rizikem a cervikometrií pod 25 mm mezi 16. a 24. gestačním týdnem.(3)

UZ screening vícečetného těhotenství

Ve srovnání s jednočetným těhotenstvím je incidence předčasného porodu u vícečetné gravidity signifikantně vyšší. Děti z vícečetných těhotenství se v průměru rodí ve 37. gestačním týdnu, před 33. týdnem se narodí 5–10 % dvojčat. Řada autorů se zabývala změnami délky děložního hrdla v průběhu jednotlivých gestačních týdnů. Délka hrdla v druhém trimestru je obdobná CL u jednočetných gravidit. Průměrná CL 47 mm ve 13. týdnu se postupně zkracuje na 32 mm ve 32. týdnu gravidity. interval zkracování CL je 0,8 mm za týden. Při vyšetření mezi 22.–24. týdnem má 50. percentil CL hodnotu 38 mm, 10. percentil 25–26 mm a 5. percentil pak 19–22 mm.(18, 19)

Jedna ze studií hodnotila 46 dvojčetných těhotenství, longitudinálním sledováním a měřením CL každé 2 týdny až do porodu. Mezi ženami, které porodily předčasně, a ženami, které porodily po 37. týdnu, nebyl nalezen signifikantní rozdíl v postupném zkracování děložního hrdla. Riziko porodu v následujícím týdnu (do 7 dnů) však bylo signifikantně závislé na aktuální délce hrdla děložního. Při CL do 20 mm bylo relativní riziko porodu (RR) 11,67, při hodnotě CL do 25 mm pak RR= 4,12.(20) Rychlejší zkracování děložního hrdla u žen s předčasným porodem popsal Bergelin.(21) Jedná se ale o studii na malém souboru těhotných a může být proto zatížena chybou malých čísel.

Skentou a kol. oslovili 464 žen s dvojčetným těhotenstvím. V prospektivní studii hodnotili jednostupňové měření CL v období mezi 22.–24. týdnem. Do studie bylo zahrnuto 313 (67,5 %) bichoriálních a 151 (32,5 %) monochoriálních dvojčat. Mezi oběma skupinami nebyl nalezen signifikantní rozdíl v procentu předčasných porodů. Riziko prematurity před 33. týdnem bylo nepřímo závislé na délce děložního hrdla: 2 % při CL 55 mm, 4 % při 40 mm, 30 % při 20 mm, 70 % při 10 mm.(19) Vayssiere a kol. prospektivně hodnotili více než 200 žen.

Délka hrdla pod 25 mm dokázala předpovědět předčasný porod do 32. týdne s vysokou senzitivitou i specifitou. Autoři zdůraznili i význam negativní prediktivní hodnoty: při CL nad 30 mm a měření mezi 22.–27. týdnem je riziko porodu do 32. týdne pouze 3,3 %.(18) Lze shrnout, že data ohledně vícečetných gravidit nedávají jednoznačné závěry ohledně stanovení rizika prematurity. V čím vyšším gestačním týdnu cervikometrii provádíme, tím přesnější výsledky s dobrou pozitivní i negativní prediktivní hodnotou získáme. Často pak již nelze mluvit o predikčním testu, ale o časné diagnostice předčasného porodu. Většina autorů považuje za rizikovou hodnotu u vícečetného těhotenství již CL pod 25 mm.

UZ vyšetření symptomatických žen

Hodnocení rizika předčasného porodu u symptomatických žen nepředstavuje již predikci porodu v pravém slova smyslu. Při známkách děložní činnosti bychom měli mluvit o časné diagnostice předčasného porodu. Do této skupiny těhotných řadíme ženy s pravidelnou děložní činností, tedy množstvím minimálně čtyř kontrakcí za 20 min (či osmi za 60 min) na hodnoceném CTG záznamu. Všichni porodníci vědí, že žen, jež přicházejí do prenatální ambulance s děložní činností, je více než dostatečné množství. Avšak 80 % z nich porodí až kolem termínu porodu. Hlavním úkolem v této situaci je identifikovat těhotné, které mají vysoké riziko porodu do 7 dnů od stanovení diagnózy. U těchto žen je podání tokolytik a kortikosteroidů k indukci plicní zralosti plodu za hospitalizace plně indikováno.

Tsoi a kol. vyšetřil 63 žen s pravidelnou děložní činností v období mezi 24.–36. týdnem. Ženy s děložní činností a lokálním nálezem branky průměru 3 cm a více a taktéž ženy s předčasným odtokem plodové vody nebyly testovány. Za rizikovou hodnotu CL byla považována délka 15 mm. Ve skupině žen s CL nad 15 mm neporodila do 7 dnů od testování žádná, ve skupině s CL do 15 mm pak 67 % (20/30) žen.(22) Naproti tomu okolo 50 % těhotných žen se symptomy předčasného porodu má délku děložního hrdla 30 mm nebo více. Tyto ženy mohou být klidné, neboť jejich riziko předčasného porodu v následujících 7 dnech je menší než 5 %. Negativní výsledek testování FFN snižuje dané riziko o více než polovinu. těhotné s CL nad 30 mm a negativním FFN testem tak mají riziko porodu do 7 dnů nižší než 2 %.(23) Podle soudobých dat lze shrnout, že hodnota CL pod 15 mm u žen se známkami předčasného porodu je spojena až se 70% rizikem brzkého porodu.(3)

Význam fetálního fibronektinu ve screeningu

Fetální fibronektin (FFN, fetal fibronectin) je protein nacházející se mezi vrstvou choria a deciduy. Mezi 22. a 34. gestačním týdnem se v cervikovaginálním sekretu buď vůbec nenachází, nebo jen ve velmi nízkých koncentracích. Zvýšená hladina FFN v cervikovaginálním sekretu (50 ng/ml a více) v období od 22. týdne zvyšuje riziko spontánního předčasného porodu. Průměrná senzitivita a specificita testování FFN ve vztahu k předčasnému porodu dosahuje 56 %, resp. 84 %. Obě hodnoty se mění v závislosti na gestačním týdnu v době odběru, na studované populaci a na tom, zda provádíme izolované nebo opakované testování hladiny FFN.(24)

Pozitivní a negativní prediktivní hodnota také kolísá v závislosti na incidenci předčasného porodu v dané populaci. Pozitivní prediktivní hodnota při pozitivitě FFN testu se pohybuje mezi 9 % a 46 %, negativní prediktivní hodnota často přesahuje 90 %.(24) Přestože zvýšená hladina FFN v období mezi 13.–22. týdnem nad 90. percentil daného gestačního stáří může zvyšovat riziko následného spontánního předčasného porodu dvoj- až trojnásobně, bude nutno provést ještě mnoho studií, které potvrdí validitu tohoto kvantitativního testování před jeho využitím v běžné klinické praxi.

Určení hladiny FFN je screeningový test a jako takový pouze koriguje riziko předčasného porodu. Skutečné celkové riziko prematurity je ovlivněno mnoha dalšími faktory. Proto by bylo vhodné v klinické praxi využívat FFN testování ve spojení s jiným predikčním testem. FFN je nejvhodnější testovat po ukončeném 22. gestačním týdnu. V populaci s nízkým rizikem, obdobně jako u měření CL, má vyšetření nízkou senzitivitu a nízkou pozitivní predikční hodnotu. Test je pozitivní u 3–4 % žen, ale asi jen 25 % z nich předčasně porodí. Senzitivita testování se významně nezlepší ani při kombinování obou metod.(11)

V současné době nemáme k dispozici žádné randomizované studie, které by potvrdily význam FFN testování u asymptomatických žen s anamnézou předčasného porodu v minulé graviditě (obdobně jako u některých jiných rizikových skupin těhotných, třeba u vícečetných gravidit). Přesto se zdá být smysluplnější zařadit FFN testování těchto žen do systému péče. Největší soubor rizikových žen opublikoval Kurtzman. Do souboru zařadil 563 asymptomatických žen s anamnézou předčasného porodu.(25) Ve 24. týdnu všem provedl test FFN a poté hodnotil riziko opakovaného porodu do 34. týdne. Při hodnotě FFN 1–49 ng/ml bylo relativní riziko závažné prematurity (RR) 2,42, při hodnotě 50–199 ng/ml RR 4,68 a při hodnotě 200 ng/ml a více RR 9,94. Kvantifikace FFN tedy zásadně ovlivnila riziko předčasného porodu. Bohužel, jak udávají i jiné práce, následná účinná režimová či léčebná opatření nemáme k dispozici. Také vhodné kandidáty pro provedení preventivní cerkláže lépe vyhodnotí měření CL než naměřená hodnota či jen samotná přítomnost FFN v cervikovaginálním sekretu.(26)

FFN testování u symptomatických žen

Stanovení hladiny FFN může být více prospěšné v managementu symptomatických žen při hrozícím předčasném porodu v nebo před 34. gestačním týdnem. Recentní metaanalýza klinických studií říká, že znalost výsledku FFN testování u těchto žen je spojena s nižší incidencí předčasného porodu.(23) Význam testování byl popsán v jedné z klinických studií, která hodnotila FFN výsledek ve spojení s transvaginálním ultrazvukovým vyšetřováním délky děložního hrdla. Polovina těhotných pacientek s léčeným předčasným porodem byla randomizována ve stanoveném protokolu. Hospitalizace, podání kortikosteroidů k indukci plicní zralosti plodu a podání tokolytik bylo doporučeno u všech žen s CL pod 20 mm a u žen s CL 20–29 mm při pozitivitě FFN testu.

U žen s CL 20–29 mm při negativním výsledku FFN testu bylo doporučeno další sledování: při přetrvávajících kontrakcích opakovat měření CL a postup korigovat podle klinického nálezu. Protokol doporučoval vyřadit z dalšího sledování ženy s hodnotou CL 30 mm a vyšší. Studie popsala snížení výskytu předčasného porodu z 36 % na 13 % u žen se známou hodnotou CL a FFN výsledku, a to bez ohledu na skutečnost, že ženy s CL 30 mm a více a ženy s CL 20–29 mm při negativním FFN testu nebyly hospitalizovány. Všechny ženy v této studii, jež porodily před 34. gestačním týdnem, stačily antenatálně užít kortikosteroidy.(27) Je nutné zdůraznit, že tyto závěry ale vycházejí pouze z jedné malé klinické studie a nebyly dosud potvrzeny. Je také stále nejasné, jaká z výše popsaných intervencí měla na snížení prevalence předčasného porodu zásadní význam.

Pokud je výsledek FFN testu pozitivní, neměli bychom provádět opakované testování. I když následující FFN test bude negativní, riziko předčasného porodu zůstává zvýšené.(28) Kromě toho žádná prospektivní studie hodnotící možná léčebná opatření nebyla založena na opakování FFN testování při pozitivitě prvého testu.

Metaanalýza studií hodnotící FFN u symptomatických žen udává senzitivitu testování 76 % a specificitu přes 81 %.(29) Při kombinování metod, tedy měření CL a hodnocení FFN, nám může více pomoci, pokud obě metody použijeme v tandemu. FFN testování provedeme pouze u žen s „hraniční“ hodnotou CL mezi 20–29 mm. U žen s CL pod 20 mm a u žen s CL 20–29 mm při pozitivitě FFN testu bychom měli zvážit hospitalizaci a podání betametazonu k indukci plicní zralosti plodu, pokud nebyl již podán.(23) Obdobná data udává i Hincz.(30) Vyšetření FFN prováděl u symptomatických žen při CL 21–31 mm. V predikci porodu do 28 dnů od testování mělo vyšetření senzitivitu 86 % a specifitu 90 %. Data porovnávající kombinaci FFN testování s palpačním vyšetřením hrdla děložního vs. FFN testování s ultrazvukovým hodnocením CL nejsou dostupná.

Podle soudobých dat lze říci, že využití FFN v diagnostice předčasného porodu se zdá být větším přínosem než v predikci rizika asymptomatických žen. Dostupnost těchto jednoduchých FFN testů v Evropě však není dostatečná, a to brání jejich širokému uplatnění v klinické praxi. I proto většina publikací zabývajících se touto problematikou pochází ze zámoří.

Závěr

Ultrazvukové vyšetření hrdla děložního v těhotenství nabývá na klinickém významu. Transvaginální vyšetření dává nejpřesnější data. Optimální dobou pro vyšetření je 22.–24. gestační týden, u těhotných se zvýšeným rizikem je vhodné provést první vyšetření již kolem 18. týdne. Podle soudobých dat se plošné vyšetřování všech těhotných nesetká s jasným klinickým úspěchem. Senzitivita vyšetření zůstává nízká, naopak vysoká je negativní prediktivní hodnota měření CL. Přínosem se zdá být vyšetření u žen se zvýšeným rizikem prematurity, zejména anamnézou předčasného porodu. Vyšetření vícečetných graSymptomatické vidit nedává jednoznačná doporučení. Normální cervikometrie prakticky zavrhuje provedení cerkláže. V diagnostice předčasného porodu se uplatňuje měření hrdla tam, kde nejsme plně rozhodnuti o vhodnosti podání tokolytik a kortikosteroidní léčby. S FFN testováním nemáme vlastní zkušenosti, mohlo by být přínosem v predikci a časné diagnostice symptomatických žen.

Práce byla podpořena grantem VZ 00064203/6202.


O autorovi: MUDr. Radovan Vlk
Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Gynekologicko-porodnická klinika

e-mail: rakvlk@seznam.cz

Ohodnoťte tento článek!