Vazospastická onemocnění (vazoneurózy) Vaskulitidy

Vazoneurózy neboli vazospastická onemocnění jsou charakterizované funkční nestabilitou napětí cévní stěny projevující se spazmy, ischémií nebo vazodilatací a překrvením. Postižené jsou obvykle akrální části končetin, ale mohou se objevit i na ušních boltcích, nose, případně i na rtech. Většinou nevedou ke vzniku defektů. Těžké ischemické postižení ústící až do nekróz se vyskytuje u závažných sekundárních onemocnění.

Souhrn

Celková patofyziologie vazoneuróz není přesně známa. Nejznámější a nejtypičtější vazoneurózou je Raynaudův fenomén, popsaný M. Raynaudem roku 1862 jako přechodná ischémie prstů rukou osob vystavených chladu. Jednotlivé typy vazoneuróz, Raynaudův fenomén, akrocyanóza, livedo reticularis a další, se liší místem a průběhem spazmů v periferní cirkulaci. Diferenciální diagnostika vazoneuróz je rozsáhlá a mnohdy obtížná. Nálezy u primárních (idiopatických) vazoneuróz jsou převážně fyziologické nebo necharakteristické, u sekundárních existují odchylky v angiologických nálezech upozorňující na závažnější prognózu onemocnění.

V další části se práce věnuje vaskulitidám, rozmanité skupině onemocnění se společným rysem, kterým je zánětlivé postižení cévní stěny. Vzhledem ke skutečnosti, že poměrně vysoké procento pacientů postižených vaskulitidami je invalidizováno nebo umírá, jedná se o závažnou medicínskou problematiku. Významná část vaskulitid (30 a více %) probíhá jako „smíšené“ onemocnění vykazující znaky různých typů vaskulitid. Dalším společným rysem vaskulitid jsou malé znalosti o patofyziologii a imunopatologii onemocnění a podobnost používané terapie s významným podílem empirických postupů. Předložená práce vychází z literárních podkladů a dat a zkušeností z více než 1300 případů vazoneuróz a vaskulitid ošetřených na pracovišti autora. Na daném prostoru se zabývá především primárními vaskulitidami.

Summary

Hofírek, I. Vasospastic diseases (vasoneuroses.) Vasculites

Vasoneuroses or vasospastic diseases are characterized by functional instability of the vessel wall tension manifested by spasms, ischemia or vasodilation, congestion. Acral parts of the limbs are usually affected, but may also appear on auricles, legs, eventually on lips. They usually do not generate defects. Severe ischemic damage leading even to necrosis occurs in serious secondary diseases. Overall pathophysiology of vasoneuroses is not precisely known. The best known and most typical vasoneurosis is Raynaud’s phenomenon, described by M. Raynaud in 1862 as transitional ischemia of fingers in people exposed to cold. Different types of vasoneuroses: Raynaud’s phenomenon, acrocyanosis, livedo reticularis and others, differ by location and course of spasms in the peripheral circulation.

Differential diagnosis of vasoneuroses is extensive and often difficult. Findings in primary (idiopathic) vasoneuroses are mainly physiological or non-characteristic, in secondary vasoneuroses variations in angiologic findings exist, which point out to a more serious disease prognosis. The next part of this article deals with vasculites, diverse group of diseases with a common feature – inflammatory vascular wall damage. With respect to the fact that a relatively high percentage of patients suffering from vasculites are disabled or dying, this is a serious medical problem.

A significant portion of vasculites (30 % and more) proceed as “mixed” diseases showing features of various types of vasculites. Another common feature of vasculites is small knowledge of their pathophysiology and immunopathology of the disease and similarity of therapy used with a significant proportion of empirical methods. This article is based on literature reviews and data and experience from more than 1300 cases of vasoneuroses and vasculites treated in the author’s clinic. He deals mainly with primary vasculites.

Vazospastická onemocnění (vazoneurózy)

Vazospastická onemocnění končetin jsou funkční poruchy charakterizované nestabilitou napětí cévní stěny, projevují se spazmy, ischémií nebo vazodilatací a překrvením. Vyskytují se obvykle na kůži akrálních částí končetin, vzácněji i na nose a ušních boltcích, tvářích apod. Z historických reminiscencí a zjednodušení se pro tato onemocnění používá i výraz vazoneurózy (VN). Také terminologie postižení popsané M. Raynaudem není používána jednoznačně a vedle výrazu Raynaudův fenomén se používají názvy primární Raynaudův syndrom, sekundární Raynaudův syndrom a podezření na sekundární Raynaudův syndrom. Výraz Raynaudův fenomén pokrývá celou skupinu a současně vyjadřuje nedostatečné informace pro přesnější zařazení. V předkládaném sdělení jsou používány výrazy vazoneuróza a Raynaudův fenomén (RF).

U vazoneuróz se jedná o různě dlouho trvající místní nebo celkovou vazokonstrikci drobných artérií nebo arteriol a venul a kožních arteriovenózních spojek. To vede k abnormímu krevnímu proudění v oblasti periferní cirkulace a mikrocirkulace. Těžké ischemické postižení ústící až do nekróz se vyskytuje u sekundárních onemocnění.(1, 2, 3) Jednotlivé typy vazoneuróz, Raynaudův fenomén, akrocyanóza, livedo reticularis a další, se liší místem a průběhem spazmů v periferní cirkulaci. Raynaudův fenomén se vyznačuje paroxyzmální vazokontrikcí, akrocyanóza a livedo dlouhodobou až trvalou vazokonstrikcí, erytromelalgie paroxyzmální vazokonstrikcí kapilárních sfinkterů a současným otevřením a-v kožních spojek.(4)

Mezi vazospastická onemocnění se řadí Raynaudův fenomén (RF), akrocyanóza, livedo reticularis a erytromelalgie. Někdy je přiřazeno i pernio (omrzlina), u které vazospastické projevy následují po přímém poškození tkání a po cévním poranění mrazem. Výskyt vazoneuróz (většinou zjišťovaný na prevalenci Raynaudova fenoménu) se uvádí mezi 2–20 %. V případě RF se pohybuje kolem 7–20 %, u jiných vazoneuróz méně. Ve Framinghamské studii byla nalezla prevalence RF u žen v 9,6 %, u mužů v 8,1 %. Výskyt je regionálně i klimaticky závislý, častější je v chladnějších oblastech a u žen. Asi kolem 1 pacientů s projevy vazoneurózy vyhledá lékařskou konzultaci. Na pracovišti autora se mezi případy vazoneurózy rozvinou nekrózy a kritická ischémie postižené oblasti asi v 11 % případů.(5, 6, 7, 8)

Etiologie a patofyziologie vazoneuróz je nejasná a dosavadní nálezy a vysvětlení patofyziologických mechanismů jsou rozmanité. M. Raynaud se domníval, že u onemocnění jím popsaného se jedná o zvýšení sympatické aktivity. V současnosti nejsou nálezy svědčící pro projevy vazonerózy z důvodů zvýšené sympatikotonie přesvědčivé a v jednotlivých studiích se liší. Také práce vysvětlující rozvoj Raynaudova fenoménu zvýšením počtu receptorů ET-1 nejsou přesvědčivé. Ani vysvětlení pouze mechanismem fyziologie NO není jednoznačné.

Podílet se může aktivace trombocytů s uvolněním vazokonstrikčních cytokinů, hypertrofií hladkých svalových buněk cévní stěny a zvýšením cévní permeability. Estrogenem podporovaná zvýšená citlivost na vazokonstrikční působení katecholaminů může vysvětlovat vyšší výskyt vazoneuróz u žen.
Dále se při rozvoji vazoneuróz mohou uplatňovat změny ve viskozitě plazmy, agregabilitě erytrocytů a polymorfonukleárních leukocytů.(9, 10, 11,12)

Specifická forma sekundární vazoneurózy, mikrotraumatická vazoneuróza, je pravděpodobně způsobena histologickými změnami ve vazivové tkáni kůže, mikroskopickou angiopatií, poškozením kožních perivaskulárních nervů, a tím vzniklou dysbalancí mezi hladinami vazokonstrikčního endotelinu 1 (ET-1), vazodilatačního CGRP (calcitonin gene related peptide) a mikroskopickou arteriální trombózou. Na poškozeních se spoluúčastní destičkový růstový faktor (PDGF, platelet-derived growth factor), fibroblastový růstový faktor (FGF-2, fibroblast growth factor 2) a pravděpodobně i narušení lokálního renin-angiotenzinového systému.(10) Popsané mechanismy se mohou jednotlivě uplatňovat také v případech jiných typů vazoneuróz.

Snížení lokálního uvolňování neuropeptidu CGRP je popsáno i u idiopatického RF.(3, 5, 10) Ve vyšším věku se rozvíjející Raynaudův fenomén je méně závislý na familiárně podmíněné senzitivitě na chlad, na rozdíl od RF rozvíjejícího se v mladém věku.(13) Nejznámější a nejtypičtější vazoneurózou je Raynaudův fenomén (nebo choroba a syndrom), popsaný M. Raynaudem roku 1862 jako přechodná ischémie akrálních částí končetin způsobená spazmem periferních arteriol prstů rukou osob vystavených chladu. Raynaudův fenomén (RF) vzniká po nejrůznějších stimulech, nejčastější je reakce na chladový podnět. Vyznačuje se jasnou hranicí mezi postiženou a nepostiženou oblastí.
Klasicky je Raynaudův fenomén popsán jako třífázové barevné změny na prstech končetin, zblednutí následované cyanózou a pak zrudnutím při reaktivní hyperémii.

Na úvod dochází k období spazmu periferních arteriol projevující se bledou až bílou pokožkou na postižených částech končetin, nejčastěji na prstech rukou, ale i na rukou, prstech nohou a na nohou. Vzácně se může objevit i na jiných částech těla, nosu, ušních boltcích, rtech. Následuje fáze projevující se cyanózou pokračující déledobým zarudnutím.(3, 13) definice Raynaudova fenoménu stanovená Allenem a Brownem:
A) Nejméně dvě ze tří barevných změn se objeví během záchvatu vyprovokovaného chladem nebo stresem.
B) Epizody se objevují opakovaně v posledních dvou letech.
C) Projevy jsou stranově podobné (nejčastěji na obou rukách). D) Nejsou jiné zjistitelné příčiny Raynaudových záchvatů.

Avšak ne každý pacient nebo ne každý záchvat RF má všechny tři barevné fáze. V 15–40 % bývají pouze dvě, dokonce v 10–45 % případů bývá jen jediná (bledost nebo cyanóza) barevná fáze v reakci na chlad. Monofázický průběh doprovázený necitlivostí nebo parestéziemi se hodnotí jako možný RF.(14) Akrocyanóza se projevuje trvalým, bezbolestným symetrickým cyanotickým zabarvením rukou, méně často i nohou. Etiologie není jasná.

Akrocyanóza je pravděpodobně následek dysregulace periferní mikrocirkulace, dilatace venul a eferentních částí kapilárních kliček a konstrikce arteriol a aferentních částí kapilárních kliček.
Častěji se vyskytuje u žen. Postižené oblasti jsou trvale modré a chladné, často opocené. Cyanóza se zhoršuje s chladem, v teple. Trofické kožní změny se obvykle nevyskytují. Nebývá spojena s ischemickou chorobou. Periferní pulsace bývají normální. Sympatektomie není vhodná.(2, 15) Livedo reticularis je charakterizované obrazem „cutis marmorata“, skrvnitým síťovaným vzezřením zarudlého a modrého zabarvení. Livedo se objevuje hlavně po expozici chladu. Idiopatické formy jsou častější u žen než u mužů. V případech benigního idiopatického onemocnění se neobjevují periferní defekty.(2)

Livedo reticularis se může objevit u pacientů s periferním ateroembolismem. Dále může být sdruženo s livedo vaskulitidou, nejčastěji leukocytoklastickou vaskulitidou, ale i vaskulitidou středně velkých tepen, například polyarteriitidou. Pak se může projevovat bolestivými papulami a makulami kolem kotníků a na nohou. Přestože jsou v patofyziologii diskutované poruchy endotelového plazminogen aktivátoru, dysfunkce trombocytů nebo zvýšené pohotovosti tvorby fibrinu, ta zůstává stále nejasná.(2) Erytromelalgie je vzácný syndrom paroxyzmální vazodilatace s pálivou bolestí, zvýšenou teplotou kůže a jejím zarudnutím na nohou, méně často na rukou. Mívá familiární výskyt. Mezi epizodami projevů erytromelalgie se mohou objevovat období Raynaudova fenoménu.(8)

Erytromelalgie je pravděpodobně spojená s mutací jisté podjednotky komplexu Na kanálu sdruženou se snadnější aktivací sympatických a nociceptivních receptorů. Mírná převaha onemocnění je u žen. Většinou jde o idiopatické onemocnění, které je častější u časně vzniklých forem (obvykle pod 35 let věku). Příčiny primární erytromelalgie jsou neznámé. Sekundární erytromelalgie se může vyskytnout u pacientů s myeloproliferativními chorobami (v 10–65 % případů onemocnění), hypertenzí, žilní nedostatečností, diabetem, systémovým lupus erythematodes (SLE), revmatoidní artritidou (RA), lichen sclerosus et atrophicus, dnou, onemocněním míchy, roztroušenou sklerózou.

Předpokládá se vztah ke zvýšené aktivaci a agregaci trombocytů. Sekundární formy jsou – ne ve všech případech – doprovázeny arteriolární fibrózou a přítomností destičkových trombóz.(16, 11, 17) Diferenciální diagnostika vazoneuróz je nebývale rozsáhlá a většinou vyžaduje spolupráci mnoha oborů (angiologie a vnitřního lékařství, imunologie, revmatologie, neurologie, chirurgie, pracovního lékařství, dermatologie, zobrazovacích metod a dalších).
Protože vazoneuróza může být doprovodným projevem závažných onemocnění, je třeba diferenciální diagnostice věnovat dostatečnou pozornost po delší období. Vyhodnocení vazoneurózy jako idiopatické se obvykle doporučuje nejméně po dvou letech dispenzarizace pacienta a po opakovaném provedení diferenciálnědiagnostických úkonů.(1, 4, 12)

Tab. 1 ukazuje základní rozdíly mezi primárním a sekundárním Raynaudovým fenoménem.
Výskyt sekundárních forem vazoneuróz se liší. Většinou se pohybuje kolem 20–40 %. Ve Framinghamské studii se sekundární Raynaudův fenomén vyskytl v 18,6 % případů z celkového počtu RF.(5, 10, 18) V jiných studiích byl nález sekundárních vazoneuróz vyšší. V multicentrické studii se 761 pacienty s projevy vazoneurózy (RF) byl diagnostikován sekundární RF v 40,3 % případu. Nejčastěji byly nalezeny (28 %) případy systémové sklerózy.(19)

Tab. 1 – Rozdíly mezi primárním a sekundárním Raynaudovým fenoménem

V další práci hodnotící soubor 128 pacientů s projevy vazoneuróz (RF a akrocyanózou) se sekundární případy vyskytovaly ve 40 %. Při imunosérologickém vyšetření pacientů s vazoneurózami byla v 28 % přítomná pozitivita ANA, ve 20 % autoprotilátky typu SS-A/Ro nebo SS-B/La nebo antiSm nebo anti ds-DNA či Scl70. V jiných vyšetřeních se celkem u 32 % pacientů vyskytovaly antihistonové protilátky.(6) Tab. 2 nabízí možné příčiny vazoneuróz (upraveno podle(21)). Diferenciální diagnostika Raynaudova fenoménu se od jiných forem periferních vazospastických chorob příliš neliší.(3, 12) Přestože jsou angiologické nálezy u vazoneuróz převážně fyziologické nebo necharakteristické, je možné správně provedenými a interpretovanými angiologickými metodami hodnotit stav periferního cévního řečiště.

Tab. 2 – Příčiny sekundárního Raynaudova fenoménu (sekundárních vazoneuróz)

Tak je možné zachytit odchylky upozorňující na vazoneurózy sekundárních forem. Dopplerovské ultrazvukové vyšetření posuzuje charakter průtokové křivky na periferních tepnách končetin, včetně tepen palmárního a plantárního oblouku a digitálních větví. Odchylky se mohou vyskytovat v hodnotách rezistenčního a pulsačního indexu a akceleračního času, systolických a diastolických rychlostí.(13, 19) Nespecifické nálezy při fotopletyzmografickém vyšetření mohou být upřesněny zátěžovými a funkčními testy. Pomocným nálezem je saturace kyslíkem v místech projevů vazoneurózy, která mezi záchvaty, ale často i při nich, bývá fyziologická.

Rozpad fotopletyzmografické křivky v chladových testech, upozorňující na funkčně významnou vazoneurózu, může mít význam i pro diagnostiku vazoneuróz spojených s pracovním prostředím.(10, 18) Pomocí duplexní sonografie byly nalezeny morfologické rozdíly na digitálních artériích mezi případy s idiopatickým Raynaudovým fenoménem a pacienty s Raynaudovým fenoménem a systémovou sklerodermií. Technikou barevného mapování se rovněž odhalily rozdíly v periferní vaskulatuře mezi zdravými osobami a pacienty se sekundárním RF, včetně funkčních odchylek v reakci na teplotní podnět.(1, 9) Kontrastní angiografie se v diagnostice vazoneuróz využívá zřídka, a to pouze v indikovaných případech defektů na končetinách. Duplexní sonografie a kontrastní angiografie společně s polohovými testy se uplatňují v diagnostice útlakových syndromů.

Vzhledem k rozsáhlé diferenciální diagnostice vazoneuróz (například útlakové syndromy, neurogenní postižení) nacházejí uplatnění i CT a MR a těmito metodami prováděné kontrastní angiografie. Uplatňují se i metody nukleární medicíny a s jejich pomocí hodnocení periferní mikrocirkulace.(20) Zobrazení a posouzení morfologie mikrocirkulace umožňuje kapilaroskopie. Její spojení s funkčními metodami podává komplexnější obraz stavu periferní mikrocirkulace. Posouzení periferní cirkulace a mikrocirkulace laser doppler „fluxmetrií“ (LDF) s funkčními testy pomáhá odlišit fyziologické stavy a reakce od dysfunkcí nebo organického poškození periferní mikrocirkulace a makrocirkulace. LDF odhalila klidové snížení kožního perfúzního tlaku u pacientů se sekundárním RF.

V reakci na vazodilatační podnět (na endotelu nezávislou cévní reakci) byla u pacientů se sekundárním RF snížená odpověď.(21, 22, 23) Vhodně zvolená sestava angiologických metod může vést k odhalení závažných dysfunkcí nebo organického poškození periferní cirkulace.
Medikamentózní terapie primárního Raynaudova syndromu není nezbytná, pokud se záchvaty objevují 1–2krát týdně, netrvají déle než 20–30 minut a neomezují pacienta v domácích činnostech.

Je třeba vyloučit nebo omezit provokující momenty a faktory. Nekouřit, a to ani pasivně. Vhodná je aplikace tepla, ponoření končetin do teplé vody (cca 40–43 °C), teplé rukavice, vyvarovávat se stresu, nevyčerpávat organismus, vyléčit případné chronické záněty nebo infekty. V medikamentózní terapii jsou lékem volby blokátory kalciového kanálu (dihydropyridiny). Je však třeba podávat vyšší dávky, což s sebou přináší větší pravděpodobnost vedlejších účinků. Vazodilatační léky (pentoxifylin, naftydrofuryl, cilostazol) nepřinášejí uspokojivé výsledky a u některých pacientů jsou zcela bez efektu. Využívají se infúze s PGE1.

Používá se i alfa-metyldopa. Podobně jako u dihydropyridinů je u dalších vazoaktivních preparátů pro nutnost podávání vyšších dávek pravděpodobnost vedlejších účinků. U vazoneuróz při systémových onemocněních pojiva jsou zkušenosti s příznivým účinkem sildenafilu.(12, 24) Nutný je individuální přístup ke každému z pacientů. V případech sekundárního RF se především léčí základní onemocnění nebo odstraňuje vyvolávající příčina. U sekundárních vazoneuróz se systémovými chorobami pojiva jsou analogicky cévní projevy léčeny převážně až v případech organických lézí. Při stabilizaci základního onemocnění se daří zmírnit i projevy vazoneurózy, někdy i bez vazodilatační terapie.

Poruchu endoteliální funkce mohou zmírňovat též hormonální prostředky (estrogeny). Zkušenosti z posledních let ukazují i na možný příznivý význam duální antiagregační terapie.(2, 3, 4, 5, 12, 13, 14) Chirurgická terapie Raynaudova fenoménu, sympatektomie i digitální sympatektomie (stripping adventicie) není příhodná, neodstraňuje základní příčinu (mnohdy nejasnou) a mívá nevelké nebo jen dočasné (cca 6–18 měsíců) klinické zlepšení a následně ohrožuje končetinu dalšími změnami vyplývajícími z postižení sympatické inervace.(25)

Vaskulitidy, vaskulopatie

Pod pojem vaskulitidy (angiitidy, arteriitidy, vaskulopatie) bývá zahrnována široká skupina onemocnění, jejichž společným rysem je zánětlivé (až nekrotické) postižení cévní stěny na imunopatologickém podkladě. Zasažena může být jakákoliv céva v jakékoliv tkáni a orgánu. Pravděpodobnost závažného nebo smrtícího průběhu je u vaskulitid relativně vysoká. Postižení cév bývá obvykle ložiskové, nepravidelné, spíše segmentální než difúzní. Pojem vaskulopatie se někdy používá v souvislosti s nálezem léze cévní stěny neaterosklerotického původu bez jednoznačného průkazu zánětlivého procesu. Mnohdy jsou tak označovány vlastní vaskulitidy, kde diagnostický postup nemohl odkrýt zánětlivý charakter poškození cévní stěny. Vaskulitidy mají mnohotvárnou podobu, často až individuální i v rámci jednotlivých typů, a jejich patofyziologie je stále nejasná. To vše velmi omezuje možnosti výběru a účinku terapie.

Histologický obraz se u vaskulitid liší, ale bývá pozorována infiltrace cévní stěny neutrofily. V určitých případech dochází k infiltraci cévní stěny lymfocyty nebo různorodým buněčným seskupením; pak o vaskulitidě hovoříme v případě, že je tato infiltrace spojena s dalšími známkami poškození cévní stěny.
Zánětlivé poškození cévní stěny může vést k jejímu oslabení s následnou aneuryzmatickou deformací. Nebo dochází k jejímu zesílení fibroblastickou proliferací [případně i proliferací buněk cévní stěny (endoteliální buňky, EC, cévní hladké svalové buňky, VSMC)] s následným zúžením až uzávěrem lumen zesílenou a zjizevnatěnou cévní stěnou.

Společně může probíhat i sekundární rekanalizace a neovaskularizace. Nebo se objevují fibrinoidní nekróza, edém buněk, porucha exprese regulačních molekul (receptorů) na endotelových buňkách apod. Abnormní funkce cévní stěny (obzvláště endotelu) podporuje vznik perivaskulárních hemoragií i tvorbu intravaskulárních trombóz. U alergické vaskulitidy se objevují depozita protilátek imunoglobulinů (IgG, IgM; u Henochovy-Schönleinovy purpury také IgA), složek komplementu (C3) a fibrinu. Ve tkáních dochází v důsledku komplexního vaskulitického postižení cévní stěny k rozvoji ischémie až nekrózy.(24, 26, 27, 28)

Klinicky se vaskulitidy mohou projevovat jako samostatná onemocnění s postižením omezeným pouze na vlastní cévní stěnu až po onemocnění se systémovými projevy s komplexním postižením různých tkání a orgánů. Specifickou jednotkou jsou vaskulitidy po orgánových transplantacích, kdy dochází k izolovanému postižení cévních struktur štěpu a následně k poruchám jeho funkce.
U primárních vaskulitid (např. polyarteriitis nodosa, Takayasu arteriitida) je patologický proces soustředěn na samotnou cévní stěnu.

Sekundární vaskulitidy jsou součástí různých onemocnění, např. systémových onemocnění pojiva (séropozitivní revmatoidní artritida, Sjögrenův syndrom apod.), či se nacházejí v souvislosti s infekcemi, malignitami a dalšími chorobami. Sekundární vaskulitida obvykle bývá méně významnou součástí celkového onemocnění. Její projevy však mohou být prvními příznaky rozvíjejícího se vážného základního onemocnění.

Patogeneze vaskulitid není doposud jasná, a to zejména v případech primárních vaskulitid. Samostatně se vyčlenily primární vaskulitidy spojené s přítomností protilátek ANCA proti lyzozomálním enzymům neutrofilů, c-ANCA u Wegenerovy vaskulitidy, perinukleární protilátky (p-ANCA; proti myeloperoxidáze) se mohou objevovat u pacientů s mikroskopickou polyangiitidou. V případech sekundárních vaskulitid se nacházejí souvislosti cévního poškození s infekcemi (viry, např. virus hepatitidy C, baktérie, např. streptokoky, borélie a další), imunodepozity v cévní stěně (kryoglobulinem aj.), imunokomplexy, v souvislosti s autoimunitním systémovým onemocněním apod.

Virové či bakteriální infekce mohou cévní stěnu poškozovat přímo nebo zprostředkovaně.(27, 28, 29) Autoři měli pacienty s klinickou souvislostí leukocytoklastické vaskulitidy s Raynaudovým fenoménem a chronickou streptokokovou tonzilitidou, chronickou boreliózou a reaktivací infekce virem Epstein-Barrové nebo toxoplazmózou.

Klasifikace vaskulitid není jednotná a existuje několik klasifikačních schémat, z nichž žádné není a nemůže být dokonalé. Některé vaskulitidy se nazývají podle autorů, kteří první popsali onemocnění (například Takayasu arteriitida, Wegenerova granulomatóza), jiné jsou pojmenovány podle klinického průběhu nebo případné etiologie (alergická vaskulitida) nebo podle histologických nálezů (velkobuněčné vaskulitidy).

Obtížnost rozlišení vaskulitid je dána nedostatečnými informacemi o patofyziologii těchto onemocnění. Za praktickou je povacév žována klasifikace podle typu postižených cév nebo souvislosti se základním onemocněním (Tab. 3). Je přehledná a upozorňuje na možné klinické souvislosti.(30) Přesné informace o incidienci vaskulitického cévního postižení nejsou známy. Odhady se pohybují mezi 0,8–1,2 % až 10 %. Přibližně 5–14 % případů klinicky významné (na úrovni stadia II– IV podle Fontainovy klasifikace pro uzávěrovou chorobu tepen dolních končetin) periferní cévní uzávěrové choroby mohou tvořit vaskulitidy.

Tab. 3 – Klasifikace vaskulitid

Projevem vaskulitid postihujících periferní cévy bývají různé formy vazoneurózy, nejčastěji Raynaudova fenoménu. V případech Raynaudova fenomenu se uvádí 30–50% výskyt systémových onemocnění pojiva se sekundární vaskulitidou. Tyto údaje odpovídají výsledkům autorů (v souboru 94 pacientů s Raynaudovým fenoménem do 2 let nalezli systémové onemocnění pojiva v 42 % případů).(29, 30, 31) Kombinovaná prevalence vaskulitid se odhaduje na 30 případů na 100 tisíc obyvatel (u velkobuněčné arteriitidy starších osob cca 20.10-5, u alergické angiitidy asi 6.10-5, u Wegenerovy granulomatózy asi 3.10-5).

Přestože se jedná o počty menší než například u klasické uzávěrové choroby periferních tepen nebo u akutního infarktu myokardu, nejsou nevýznamné, protože dopad vaskulitid na zdraví je významný. Postihují osoby od dětského věku a v každém věku. Vaskulitidy jsou často život ohrožující onemocnění a často končí invaliditou nebo smrtí. Vaskulitidy postihují ledviny a často vedou k jejich trvalému poškození a selhávání.

Diagnostika vaskulitid je velmi obtížný proces, jehož schematizace, při současných znalostech, není možná. Jedná se o proces komplexní, na kterém musí spolupracovat celá řada široce vzdělaných odborníků. Někdy bývá diagnóza vaskulitid pozdní, pravděpodobně nebývají v diferenciální diagnóze zvažovány.(31, 32, 33) Podle zkušeností autorů neexistuje jednoznačná skupina příznaků a nálezů pro diagnostiku vaskulitidy. Jednotlivé příznaky a nálezy je nutné postupně skládat v celkový obraz jako kaménky do mozaiky. Problematika vaskulitid zasahuje prakticky do všech oblastí medicíny. Z mnoha a mnoha významných diagnostických postupů bychom měli vždy vycházet z nálezů při klinickém, interním, angiologickém (včetně zobrazovacích metod), laboratorním (zejména imunologickém a případně i histologickém) vyšetření.

Na možnost systémové vaskulitidy mohou upozorňovat nevysvětlitelná únava a hubnutí, nejasné febrilie, atritidy, myozitidy, močový nález až glomerulonefritidy, nejasné srdeční, gastrointestinální či nervové obtíže ischemického charakteru, mononeuritidy, sinusitidy, hypertenze, nejrůznější plicní projevy (infiltráty), oční projevy (zvláště postižení sítnice), dermatologické příznaky, projevy vazoneurózy či přítomnost systémového autoimunitního onemocnění. Mohou se objevovat psychiatrické příznaky.

Při pomyšlení na vaskulitidu je vhodné přinejmenším provést interní a cévní vyšetření, oční a nefrologické vyšetření, plicní, neurologické a dermatologické vyšetření. Kromě ANCA asociovaných vaskulitid nejsou známé specifické laboratorní nálezy doprovázející vaskulitidy. Nejčastěji, opět nespecificky, nacházíme vysokou sedimentaci erytrocytů. Pravděpodobně asi 1/3 všech vaskulitid probíhá jako „překryvný“ syndrom (overlap sy) pod obrazem nekrotizující vaskulitidy s různými rysy všech typů vaskulitid nebo jiných kombinací.

V diferenciální diagnóze nutno uvažovat o endokarditidách, srdečním myxomu, systémových onemocněních pojiva, septických stavech a infekcích (tbc, borelióza, virus Epstein-Barrové, sarkoidóza, chronické ORL infekce, viry hepatitidy aj.), malignitách, alergických stavech (například polékových), i dalších onemocněních. Na vaskulitidu postihující periferní cévní systém mohou upozorňovat projevy vazoneurózy (nejčastěji Raynaudova fenoménu), známky distální angiopatie bez přítomnosti diabetu, hyperlipoproteinémie, aterosklerózy a kouření, migrující segmentární flebitidy, prchavé (i trvalé) erytémy a exantémy na kůži končetin, projevy ischémie na horních a dolních končetinách, současné artralgie, defekty na kůži končetin (obzvláště na prstech rukou, malum perforans na plosce nohy).

Stejně tak však mohou vaskulitidy probíhat pod dalšími jinými příznaky. Mohou svým průběhem napodobovat nejrozličnější onemocnění, typická orgánová onemocnění (například srdeční infarkt či plicní, oční, hematologické choroby), alergická onemocnění nebo psychiatrické choroby. Dokonce se může objevit jako následek imunosupresivní léčby základního systémového onemocnění pojiva.(26, 28, 35, 36, 37 38, 39) V případech známé vyvolávající příčiny je nutné její odstranění a u sekundárních vaskulitid je nezbytná terapie sekundárního onemocnění. Bazální terapií bývají u primárních i sekundární vaskulitid kortikosteroidy, podávané kontinuálně i pulsně.

Dále bývají používány cyklofosfamid (kontinuálně nebo pulsně), azathioprin, metotrexát, cyklosporin A, také mykofenolát mofetil, interferon alfa – u vaskulitidy vázané na viry hepatitidy, a další léky. Kotrimoxazol se užívá speciálně jako součást terapie u Wegenerovy granulomatózy. V indikovaných případech může pomoci plazmaferéza. V biologické terapii se zkouší například infliximab (anti TNF-alfa) nebo rituximab (anti-CD20). Při ischemických projevech, zvláště periferních tepen, je vhodná vazoaktivní terapie (např. naftydrofuryl, pentoxifylin, prostaglandiny).

Zkušenosti a první práce ukazují na významný přínos sildenafilu. Vedle této terapie přináší podle empirických informací prospěch také duální antiagregační terapie (s nutností opatrnosti jejího nasazování pro rizika krvácení při vaskulitidách). Endovaskulární terapie (PTA, stenting, lokální fibrinolýza apod.) a chirurgické revaskularizační techniky nejsou příliš přínosné a jejich prognóza je nejistá. Terapie vaskulitid je v podávání kortikosteroidů, cyklofosfamidu a vazoaktivní a antiagregační terapie podobná, přesto je však každý případ specifický a je nutný uvážlivý individuální přístup, nejlépe na specializovaném pracovišti.(2, 24, 27, 40, 41, 42, 43)

Vybrané typy vaskulitid

Trombangiitis obliterans (Winiwarterova-Buergerova choroba) je pravděpodobně neznámější vaskulitidou (nekrotizující) postihující periferní tepenný systém. Patofyziologie není jasná, příčinami je pravděpodobně imunologická reakce na bílkoviny tabákového kouře nebo jeho přímá toxicita na struktury cévní stěny. V malých a středních artériích bývá trombóza, s granulomy a v nich se objevují mikroabscesy. Postihuje zejména tepny nohou a bérců, ale i rukou a předloktí. Častá je tvorba vinutých kolaterál a neovaskularizace, proximální tepny jsou nepostižené.

Objevuje se spíše u mladších osob, přednostně u mužů (ale u žen se vyskytuje také). Onemocnění často předchází stěhovavá obrovskobuněčná tromboflebitida povrchových žil (flebitis migrans). Průběh bývá akutní nebo chronický, s rozvojem nekróz na prstech a na rukou a nohou. Základem diagnózy je histologie, klinický průběh a zobrazení cévního systému (Obr. 1, 2A, B). Terapie je svízelná, zkouší se kortikoidy, imunosupresiva, autoři mají dobré zkušenosti (cca 70% remise) s pulsní terapií kortikosteroidy a cyklofosfamidem.

Obr.1 – Viditelná redukce cévního lumen proliferací cévní stěny na a. tibialis posterior u pacienta s trombangiitis obliterans

Obr. 2A – Postižení tepen ruky (uzávěr a. radialis, poškození prstových tepen) při trombangiitis obliterans

Obr. 2B – Defekty na prstech rukou u pacientky s trombangiitis obliterans

Velkobuněčná arteriitida, temporální (Hortonova choroba) je systémovou vaskulitidou s nejčastějším výskytem. Postihuje velké hlavové tepny, a. carotis interna a externa a jejich větve. Často je spojena s polymyalgia revmatica, někdy se také považují za jedno onemocnění. Postižené jsou častěji ženy. Vedle systémových projevů (viz výše) se projevuje ischemickým postižením v povodí karotid; mezi prvními příznaky mohou být poruchy zraku nebo oslepnutí!

Etiologie je nejasná, pravděpodobně nemoc vzniká na autoimunitním podkladě. (Mimo jiné se do podezření dostalo i zatížení temporální oblasti opalováním, které druhotně může vyústit ke změnám provokujícím autoimunitní odpověď.) Postižení cév u velkobuněšné arteriitidy je místní a v úsecích. V klasické histologii jsou infiltráty neutrofilů a lymfocytů v intimě a muskulární části cévní stěny. Klasické jsou mononukleární infiltráty a granulomatózní změny. Poškozená bývá také vnitřní elastická vrstva. Základní diagnóza se provádí z histologie temporální artérie.

Ale je možná i ultrazvuková detekce postižení stěny příslušných tepen (Obr. 3). V laboratorních vyšetřeních dominuje vysoká sedimentace erytrocytů (obvykle > 70 mm/h). Polymyalgia revmatica se projevuje bolestivou ztuhlostí pažních a mnohdy i pánevních pletenců. Často doprovází (ve 40– 60 %) velkobuněčnou arteriitidu. Systémové projevy vaskulitid, někdy až kruté myalgie. V laboratorních výsledcích výrazně zvýšená sedimentace erytrocytů (cca nad > 90 mm/h).

Obr. 3 – Obraz zesílené odrazivé cévní stěny a. temporalis a změny průtokové křivky u velkobuněčné arteriitidy

V terapii obou se používají přednostně kortikosteroidy a následně i imunosupresiva. U polymyalgia revmatica i antimalarika. Takayasu arteriitida je chronické zánětlivé postižení zejména aorty a jejích větví, projevy onemocnění se však mohou objevit i na středních a malých cévách; jedná se o systémové onemocnění (Obr. 4A, B). Etiologie není jasná. Nejvíce se podezřívá autoimunitní primární postižení aorty zahrnující humorální i buněčnou složky imunity. V případě granulomatózního zánětu hrají významnou roli CD4+ T-lymfocyty. (V podezření dříve byla i tbc nebo alergická reakce na tbc.) Takayasu arteriitida a velkobuněčké arteriitidy mají velmi podobný histologický obraz, takže se v některých pracích objevují úvahy, zda se nejedná o různé typy stejného onemocnění.

Obr. 4A – Takayasu arteriitida, zesílení cévní stěny v duplexní sonografii

Obr. 4B – Takayasu arteriitida, stejná pacientka, uzávěr a. subclaviae vpravo a zúžení lumen a. carotis com. (stěna viz Obr. 3) (MR obraz laskavostí dr. V. Feitové)

V časných stadiích se objevují nespecifické zánětlivé změny cévní stěny s infiltrací neutrofily, lymfocyty a eozinofilií. Pozdní stadia charakterizují nekrózy hladkých svalových buněk, Langhansovy velké buňky, poškození (popraskání) vnitřní elastické membráInzerce ny. Velké buňky ale nejsou nutným mikroskopickým obrazem. Dochází k uzávěrům cévního lumen bezbuněčnou fibrózní tkání. Někdy jsou popisována rozšíření arteriální stěny až aneuryzmata.

Obvykle přicházejí pacienti pro klaudikace v horních končetinách, méně často s hypertenzí, poruchami vizu, bolestmi hlavy, závratěmi, aortální nebo koronární insuficiencí a dalšími projevy z uzávěrového postižení zejména aorty a oblouku aorty. Dobrou diagnostiku poskytuje vedle klinického nálezu duplexní sonografické vyšetření. V laboratorních nálezech opět bývá vysoká sedimentace erytrocytů (>70 mm/h). V terapii se využívají kortikoidy a imunosupresiva, revaskularizační výkony (endovaskulární, chirurgické, kardiochirurgické).

Polyarteriitis nodosa je systémová vaskulitida postihující celou stěnu středních a malých cév (Obr. 5A, B). Probíhá pod obrazem nekrotizující arteriitidy. Obvykle je systémová, multiorgánová, ale může probíhat i v limitované formě s postižením jen jednoho z orgánů. Jako u většiny vaskulitid není etiologie jasná. Diagnostika může být obtížná, použitelné jsou biopsie, např. svalu či ledvin, biopsie kůže nebývá přínosná. V laboratorních testech se může objevit pozitivita c-ANCA. Onemocnění se může projevovat velmi různorodě, záleží na lokalizaci a rozsahu postižení.

Obr. 5A – Difúzní uzávěr lumen tepen dolních končetin u pacientky s overlap polyarteriitidou s rysy polyarteriitis nodosa na imunokomplexovém podkladě (rtg laskavostí dr. V. Feitové)

Obr. 5B – Obraz kritické ischémie dolních končetin u stejné pacientky (podobně byly postiženy i tepny horních končetin)

V terapii se užívají kortikosteroidy a cyklofosfamid, popřípadě další imunosupresiva a jiné možnosti terapie vaskulitid. Mikroskopická polyangiitida je nekrotizující vaskulitidou postihující drobné cévy, přednostně v plicích a v ledvinách. V laboratorních nálezech můžeme nacházet ANCA protilátky typu p-ANCA. Diagnostika se opírá o histologické vyšetření ledvin. Terapií jsou opět kortikosteroidy a cyklofosfamid, případně další postupy používané u vaskulitid. Vzácným typem je Kawasakiho choroba postihující nejvíce koronární řečiště dětí. Churgův-Straussové syndrom je alergickou systémovou vaskulitidou, která postihuje drobné cévy. Objevují se extrapulmonálně lokalizované drobné nekrotizující granulomy s eozinofilií, které jsou obvyklým histologickým obrazem onemocnění. Klinicky se projevuje jako alergické astma, rýma, pleurální výpotky.

Na plicích jsou pozorovány migrující a prchavé infiltrace. Laboratorním projevem je eozinofilie (cca 1,5 mil./ml) a přítomnost p-ANCA protilátek. Vysoká sedimentace je jako u většiny vaskulitid pravidlem. Wegenerova granulomatóza je základní zástupce c-ANCA (proteináza-3) pozitivních vaskulitid. S mírnou převahou postihuje muže. Jedná se o granulomatózní nekrotizující zánět horních (sinusitidy) a dolních dýchacích cest doprovázený infekcemi v ORL a oftalmické oblasti. Nekrotizující vaskulitida malých cév s glomerulárním postižením ústí do renálního selhání. Může se projevovat jako „plíživý“ únavový syndrom s chronickou rýmou nebo sinusitidou. Jindy může jít o fulminantní průběh.

Onemocnění může probíhat i bez ledvinného postižení, kdy pak jsou častější poškození v oblasti ORL, plicní, případně i oční a jinde na hlavě. Až v 90 % případů se objevují c-ANCA protilátky (PRO-3 ANCA). Základní terapií jsou kortikosteroidy a cyklofosfamid, případně další imunosupresní terapie a terapie používaná u vaskulitid. V případě limitované formy na ORL oblast se v dlouhodobé terapii používá kotrimoxazol. Prognóza onemocnění je nejistá, až 11 % pacientů umírá během první hospitalizace.

Henochova-Schönleinova purpura je systémovou vaskulitidou, která postihuje děti a mladé lidi (nejen ale je), vázanou často na předchozí infekci nebo podávání léků. Je podobná leukocytoklastické vaskulitidě, od které se v histologickém imunofluorescenčním obraze může odlišovat přítomností depozit protilátek proti IgA. Častější je u mužů. Projevuje se urtikariálními exantémy nejčastěji na flexorové straně končetin, ale i jinde, např. na hýždích, kolem kotníků aj. Kromě kožních projevů se objevují bolesti břicha (z GIT postižení).

Projevuje se i nefrotickým syndromem a hematurií, někdy glomerulonefritidou, k renální insuficienci obvykle ale nedochází. Nezbytná je terapie infekce, vysazení podezřelého léku, podávání kortikosteroidů. Kožní leukocytoklastická vaskulitida je izolované postižení kůže projevující se urtikou nebo papulózním exantémem a svědením. Další orgánové postižení bývá vzácné. V histologii se nachází neutrofilní polymorfonukleární infiltrace cév kůže, perivaskulární krvácení v koriu, imunofluorescence nachází protilátky proti IgG a IgM, C3, fibrinu.(2, 24, 27, 33, 35, 39, 40, 41, 42, 43)


O autorovi: MUDr. Ivo Hofírek
Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u sv. Anny, I. interní kardioangiologická klinika

e-mail: hofiriv@gmail.com

Ohodnoťte tento článek!