Vyšetřování glomerulární filtrace u starších osob

Vyšetřování filtrační funkce ledvin je nezbytné nejen pro odhalení a přesnou klasifikaci chronických onemocnění ledvin, ale také pro posouzení s nimi spojeného kardiovaskulárního rizika. Ke stanovení glomerulární filtrace se používají jak metody přímé, tak v současnosti stále častěji metody výpočtové, nevyžadující sběr moči.

Souhrn

Ve vyšším věku dochází k pozvolnému, ale významnému poklesu ledvinných funkcí. Proto u starších osob mohou některé výpočtové metody odhadu glomerulární filtrace poskytovat nepřesné výsledky. Zvláště to platí pro rovnice odvozené od nestandardizovaného sérového kreatininu. Perspektivní metodou je odhad glomerulární filtrace na podkladě sérového cystatinu C.

Summary Monhart, V. Glomerular filtration rate examination in the elderly Examination of renal filtration function is necessary not only for detection and precise classification of chronic kidney diseases, but also to assess the associated cardiovascular risk. Both direct and, nowadays increasingly, computational methods, not requiring urine collection, are used to determine the glomerular filtration rate. In higher age gradual but significant decline of renal functions occurs. Therefore some computational methods for estimating glomerular filtration rate may provide inaccurate results in the elderly. This is especially true for equations derived from non-standardized serum creatinine. A promising method is to estimate glomerular filtration rate on the basis of serum cystatin C.

V současné době ve světě trpí chronickými onemocněními ledvin (chronic kidney disease – CKD) více než 500 miliónů lidí, což znamená, že postihují zhruba každého desátého obyvatele naší planety.(1, 2) Mezi nejdůležitější příčiny výrazného zvyšování počtu pacientů s CKD patří prodlužující se věk populace, nárůst arteriální hypertenze, obezity a diabetu.(3) Časná stadia CKD jsou často nerozpoznaná.(4) Včasné zjištění, posouzení závažnosti a zahájení léčby může nejen zpomalit (zastavit) progresi CKD, ale také významně snížit výskyt život ohrožujících kardiovaskulárních (KV) komplikací. V současnosti používaná klasifikace dělí CKD do pěti stadií (Tab. 1) a byla publikovaná v roce 2002.(5) CKD se definuje jednou ze dvou možností: 1. poškození ledvin prokázané morfologickým nálezem, abnormálními výsledky laboratorních vyšetření moči a krve nebo zobrazovacích metod a trvající ? 3 měsíce; 2. průkaz snížené glomerulární filtrace (GF) < 60 ml/ min/1,73 m2 (1 ml/s/1,73 m2) trvající ? 3 měsíce. Pro screening CKD postačují jednoduchá a dostupná vyšetření – průkaz mikroalbuminurie (proteinurie), vyšetření hladiny sérového kreatininu a posouzení velikosti GF. Nejvíce efektivní strategií zaměřenou na zjištění CKD v populaci je vyšetřování jedinců s hypertenzí, diabetem a věkem převyšujícím 55 roků.(6)

Tab. 1 – Klasifikace a prevalence CKD – prevalenční data převzata z holandské studie PREVEND(2) a NHANES studie v USA(1)

Metody vyšetřování filtrační funkce ledvin

V současnosti ke stanovení GF lze použít metod přímých nebo výpočtových vycházejících ze sérového kreatininu nebo cystatinu C a dalších proměnných faktorů – věk, pohlaví, hmotnost, rasa, urea a albumin(7, 8, 9, 10, 11) – Tab. 2. Nejpřesněji lze GF měřit jako renální clearance dané látky metodami založenými na udržování konstantní koncentrace látky v plazmě se současným přesným sběrem moči.

Tab. 2 – Metody vyšetření
glomerulární filtrace

Clearance inulinu (Cin)

Renální clearance inulinu, který se v glomerulech volně filtruje a při průchodu tubuly zůstává ve stejném množství, je nejpřesnější metodou měření GF a je považována za referenční metodu. Je založena na principu přesného měření vyloučeného množství inulinu do moči za časovou jednotku za podmínek stabilizované plazmatické koncentrace.
Nevýhody: Nutnost kontinuální infúze inulinu a přesného sběru moče, náročnost na čas vyšetřované osoby, omezení vyšetření na specializovaná pracoviště a finanční nákladnost.

Renální clearance endogenního kreatininu (Ckr)

Stále patří mezi používané metody odhadu GF. Kreatinin je endogenně vytvořená látka, u které se předpokládá konstantní produkce v čase a výhradní eliminace glomeruly. Výpočet podle vzorce: Ckr (ml/s) = Ukr x V / (Skr x 0,001) kde je: Ukr = koncentrace kreatininu v moči v mmol/l; V = diuréza v ml/s; Skr = sérový kreatinin v µmol/l. Hodnoty Ckr se přepočítávají na ideální tělesný povrch (1,73 m2). Za normálních okolností se hodnota Ckr u zdravého dospělého člověka, který přijímá normální stravu a má volný příjem tekutin, pohybuje v rozmezí 1,5–2,0 ml/s/1,73 m2.

Nevýhody:
1. Nadhodnocení GF, protože kreatinin je vylučován nejen GF, ale také tubulární sekrecí. U jedinců s normální funkcí ledvin Ckr přesahuje skutečnou hodnotu GF o 10–20 %, ale u pacientů s CKD stadia 5 Ckr přesahuje GF o 100 i více procent.
2. Vyžaduje přesný sběr moči, vyloučení větší fyzické námahy a konzumace většího množství masa. 3. Při vyšetření Skr se nestanovuje pouze kreatinin, ale tzv. Jaffé pozitivní látky, které interferují zejména v krevním séru s jinými látkami, v moči je jejich vliv podstatně menší.

Koncentrace kreatininu v séru (Skr)

Produkce kreatininu závisí na funkci jater. Játry vytvořený kreatin je z cirkulace vychytáván ve svalech, kde je neenzymaticky přeměněn na kreatinin. Samotný Skr je málo přesným ukazatelem pro stanovení GF či Ckr. Mezi hodnotami GF a Skr je významná hyperbolická závislost – s klesající GF stoupá Skr, avšak pokles GF z hodnot normálních ke středně sníženým vede jen k relativně malému vzestupu Skr. Proto u osob se svalovou atrofií, malnutricí nebo závažnějším jaterním postižením může při sledování Skr uniknout rozpoznání i významný pokles GF. Stanovení kreatininu se provádí nejčastěji dvěma základními metodami. Rozšířenější, ale méně přesná je tzv. Jaffého reakce. Novější enzymatické stanovení kreatininu je specifičtější, avšak nákladnější. Při jeho použití jsou hodnoty Skr nižší, a proto vedou k vyšším výsledkům při stanovení Ckr.

Nevýhody:
1. Ovlivnění hodnoty Skr extrarenálními faktory – střevní vylučování kreatininu (u pokročilejších stadií CKD), příjem potravin obsahujících kreatinin, objem svalové hmoty (odlišný u mužů, žen a dětí, úbytek ve stáří) a také velikost distribučního prostoru pro kreatinin (otokové stavy). Obzvláště u starších nebo astenických jedinců při redukci GF na jednu polovinu může být ještě hodnota Skr v mezích normy.
2. Analytické interference při stanovení Skr tzv. Jaffého reakcí, kdy prokazatelný endogenní chromogen není specifický jen pro kreatinin – možnost interference s glukózou, kyselinou močovou, kyselinou askorbovou a některými léky (cefalosporiny, trimetoprim, cimetidin). Koncentrace cystatinu C v séru (Scyst)

Cystatin C je neglykosylovaný polypeptid tvořený 120 aminokyselinami. Jeho syntéza není významně ovlivněna zánětem, katabolismem ani dietou, nechová se jako reaktant akutní fáze. Vzhledem k relativně nízké molekulové hmotnosti (13,3 kDa) je volně filtrován glomeruly a následně resorbován a kompletně degradován v proximálních tubulech. Koncentrace v séru je proto mírou GF a koncentrace v moči ukazatelem poruchy funkce proximálních tubulů. Čím menší je GF, tím menší množství cystatinu C je v tubulárních buňkách metabolizováno, a v důsledku toho stoupá jeho sérová koncentrace (Scyst) v hyperbolické závislosti na poklesu GF. Koncentrace Scyst jsou v průběhu 24 hodin téměř konstantní. Existuje významná závislost mezi reciprokou hodnotou Scyst (1/Scyst) a GF i CKr.

Výhody: nezávislost Scyst na věku, tělesné výšce a pohlaví, nejsou analytické interference jako u kreatininu, má schopnost odhalit dříve malý pokles GF oproti Skr (distribuční prostor cystatinu C je menší oproti distribučnímu prostoru kreatininu).

Nevýhoda: relativně vysoká cena stanovení. Omezení: u stavů provázených zvýšením Scyst – léčba glukokortikoidy, pacienti s progresí některých nádorů (kolorektální karcinom, melanom, lymfoproliferativni procesy) a s nekompenzovanou tyreotoxikózou (hypotyreózu naopak provází snížení Scyst).

Radionuklidové metody

GF umožňuje posoudit také vylučování radionuklidem značených látek z organismu ledvinami. Používá se 99mTc-DTPA (dietylentriaminopentaoctová kyselina) a 51Cr-EDTA (etylendiamintetraoctová kyselina). Po jednorázovém i. v. podání se sleduje rychlost poklesu v plazmě, který odráží velikost GF. Vypočítaná plazmatická clearance je pro látky vylučované z organismu pouze glomerulární filtrací identická s její renální clearance. Velikost renální funkce lze stanovit vzorkovou metodou také při dynamické scintigrafii ledvin pomocí 99mTc-DTPA, kde také možnost posoudit odděleně funkci pravé a levé ledviny. Výhoda: odpadá sběru moči. Nevýhoda: vyšetření je vázané na specializovaná pracoviště.

Odhad clearance kreatininu (Ckr) výpočtem podle Cockcrofta a Gaulta

Více než 35 let známá a v praxi často užívaná metoda odhadu GF(12) vychází ze 4 proměnných – Skr (ve jmenovateli) a hodnot věku, tělesné hmotnosti a pohlaví (v čitateli) – vzorec viz Tab. 3. Výsledek získaný v ml/s je nutné vztáhnout k hodnotě ideálního tělesného povrchu (1,73 m2). Hodnoty vypočtené Ckr korelují s hodnotami Ckr změřenými na podkladě přesného sběru moči. Výhody: umožňují poměrně přesný odhad renální funkce u mladších jedinců s nižší až střední tělesnou hmotností. Vhodnější jsou (oproti eGF-MDRD) pro predikci celkové a KV mortality u seniorů. Nevýhody: u osob s vysokou tělesnou hmotností a vyšších věkových kategorií jsou větší rozptyly hodnot. Chybí porovnání výsledků vypočtené Ckr s Cin u nemocných bez primárního onemocnění ledvin. V současnosti se od používání této metody v nefrologii již upouští. Dosud se však užívá v některých kardiologických epidemiologických studiích.

Tab. 3 – Výpočtové metody odhadu GF (eGF)

Odhad GF pomocí rovnic MDRD (eGF-MDRD)

Jde o celosvětově nejpoužívanější způsob odhadu GF vypracovaný na podkladě studie Modification of Diet in Chronic Renal Disease sledující rychlost progrese CKD.(13) Ve výpočtu se již kalkuluje s hodnotou korigované GF vztažené na tělesný povrch 1,73 m2. Původní rovnice používala šest proměnných, v současnosti se mezinárodně doporučuje používat zjednodušenou rovnici MDRD se čtyřmi proměnnými. Při stanovení kreatininu standardizovanou metodou (navázanou na mezinárodní standard a použití metody stanovení ID-MS roku 2005) se používá modifikovaná rovnice (Tab. 3).

Výhody: eGF-MDRD poskytuje přesnější odhad GF než metoda Cockcroftova a Gaultova, avšak nemůže nahradit přesné změření GF například na podkladě Cin. V ČR je odhad GF pomocí rovnice MDRD doporučován jako základní metoda ke stanovení GF.(11)

Nevýhody: rovnice MDRD nebyly nikdy validované pro zdravou populaci, osoby různého věku, pohlaví, tělesné hmotnosti a etnika. V běžné populaci u osob starších nebo s nižší tělesnou hmotností přeceňují počty nemocných s CKD, u osob s vyšší hmotností výskyt CKD podhodnocují (u obézních je zastoupení svalové hmoty ovlivňující hodnotu Skr významně nižší, než by odpovídalo poměru svalové hmoty k celkové tělesné hmotnosti u člověka s BMI do 27 kg/m2).

Omezení: eGF-MDRD se nedoporučuje při epidemiologických studiích výskytu CKD, predikci prognózy KV rizika a při hodnocení funkce ledvin dárců k transplantaci,(14) a také u dětí a těhotných. U vypočtených hodnot přesahujících 1,5 ml/s/1,73 m2 se vzhledem k nepřesnosti rovnice v této oblasti doporučuje uvádět hodnotu eGF-MDRD ? 1,5 ml/s/1,73 m2. Hodnoty 1,0–1,5 ml/s/1,73 m2 je nutno individuálně hodnotit ve vztahu ke klinickému obrazu. Hodnota eGF-MDRD nižší než 1,0 ml/s/1,73 m2 je považována za hodnotu jednoznačně patologickou.

Odhad GF pomocí rovnice CKD-EPI

Nová rovnice CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) byla do praxe zavedena v roce 2009(15) se snahou zlepšit přesnost odhadu GF u pacientů, jejichž ledvinná funkce stanovená eGF-MDRD přesáhla hodnotu 1 ml/s/1,73 m2. Používá čtyři proměnné – Skr stanovený standardizovanou metodou, pohlaví, věk a rasu: eGF (ml/min/1,73 m2) = a × (Skr/b)c × (0,993)věk kde je: a = 144 pro ženy a 141 pro muže bílé populace (166 pro ženy a 163 pro muže černé populace), Skr = sérový kreatinin v mg/dl, b = 0,7 pro ženy a 0,9 pro muže, c = -0,329 pro ženy se Skr ? 0,7 mg/dl nebo -1,209 při Skr > 0,7 mg/dl, u mužů -0,411 při Skr ? 0,9 mg/dl nebo -1,209 při Skr > 0,9 mg/dl Převod Skr z mg/dl na µmol/l násobením 0,0113 a převod GF z ml/min/1,73 m2 na ml/s/1,73 m2 násobením 0,0167.

Výhody: přesnější než MDRD rovnice, zvláště u osob v nižších stadiích CKD (1–2), menší výskyt falešně pozitivních hodnot, vhodná pro rutinní použití.
Omezení: výsledky vychází z limitovaného počtu starších pacientů, ras a etnických menšin.

Odhad GF na podkladě sérového cystatinu C

Plazmatická koncentrace Scyst se zvyšuje při poklesu GF. Protože standardní metody stanovení GF relativně uspokojivě korelují s koncentrací Scyst (a Skr), existuje řada rovnic k odhadu GF pomocí cystatinu C. Za optimální se v současné době považuje rovnice podle Grubba(16) – Tab. 3.
Výhody: časnější detekce počátečních forem glomerulárního poškození, odpadá nutnost 24hodinového sběru moče.
Omezení: vhodná pouze pro pacienty s hodnotou GF > 0,3 ml/s, protože pro nižší hodnoty GF již Grubbova rovnice neplatí (nedá se proto použít pro pacienty s pokročilejší formou renální insuficience).

Porovnání odhadu eGF-MDRD a eGF-cystatin

Jak rovnice MDRD, tak odhad GF z koncentrace cystatinu C dobře korelují se standardními metodami stanovení GF. Do rovnice MDRD se promítají problémy se stanovením Skr (nespecifičnost reakce) a relativně pozdní informace o poklesu GF. V porovnání s metodou odhadu GF ze sérového cystatinu C MDRD výsledky GF nadhodnocuje a vykazuje rozdíly mezi pohlavími.

Funkce ledvin a stáří

Mezi 30.–70. rokem věku klesá hmotnost ledvin cca o 30 %. Ztráta hmotnosti postihující především koru ledvin je důsledkem jak aterosklerotických změn renálního cévního řečiště s následným poklesem průtoku krve a plazmy ledvinami, tak také sklerotizace glomerulů.
Dochází k narušení funkce glomerulů i tubulů. Pozvolný přibližně lineární pokles GF o 8 ml/min za každých 10 let znamená, že ve věku 80–90 let dosahuje GF pouze poloviční hodnoty ve srovnání s věkem 20–30 let.(17, 18) V průřezové studii zahrnující 2823 mužů a 3274 žen z východní části Holandska (869 osob obojího pohlaví bylo starších než 65 let) se stanovením eGF-MDRD prokázal průměrný pokles GF ve skupině zdravých osob 4,6 ml/ min/dekádu u mužů a 7,1 ml/min/dekádu u žen.(19)

Vyšetřování funkce ledvin při posuzování kardiovaskulárního rizika u starší populace

Přítomnost CKD je závažným rizikovým faktorem rozvoje KV onemocnění.(20) Riziko předčasného úmrtí (především z KV příčin) je u jedinců s CKD v průměru 100násobně vyšší než riziko vzniku terminálního selhání ledvin.(21) InCHIANTI hodnotila vztah mezi GF stanovenou pomocí různých rovnic a mezi KV a celkovou mortalitou zjišťovanou během šesti let u 942 účastníků průměrného věku 75 let.(22) Pro hodnocení renální funkce (vztažené na 1,73 m2 povrchu těla) byly použity 24hodinová clearance kreatininu (Ckr), Cockcroftova-Gaultova formule a dvě modifikace eGF-MDRD (se 4 a 6 proměnnými). Pro předpověď celkové i KV mortality bylo přínosné posouzení funkce ledvin Ckr formulí Cockcrofta a Gaulta, ale ne MDRD rovnicí.

Vyšetřování funkce ledvin při screeningu (detekci) CKD u starší populace

Ve studii InCHIANTI(22) byla prokázána téměř dvojnásobně vyšší prevalence stadia 3 CKD (eGF = < 60 ml/min/1,73 m2) formulí Cockcrofta a Gaulta než při použití rovnice MDRD se 4 proměnnými. Přednost odhadu Ckr pomocí Cockcroftova-Gaultova vzorce před eGF-MDRD byla rovněž prokázána při zjišťování prevalence CKD u osob starších než 70 let v Izraeli(23) stejně jako u jedinců starších než 80 let ve Velké Británii.(24)

Závěr

Přesný odhad GF je základní podmínkou péče o nemocné vyššího věku s rizikem poškození ledvin nebo již s existujícím CKD. Problémy správné detekce CKD ve stáří mohou být spojené s řadou příčin: 1. Nerespektování věkových změn funkce ledvin znamená nedosažitelnost hodnoty GF pro stadium 1 u většiny jedinců vyšší věkové kategorie (zvláště ženského pohlaví). 2. Volba neadekvátní metody odhadu GF závislé na nestandardizovaném Skr může nesprávně zařadit pacienty do nižšího stadia CKD než jim přísluší. 3. Chybou je nedodržení časového parametru definice CKD (trvání ? 3 měsíce), ať už se to týká 1.–2. stadia (zařazení pouze na základě např. mikroalbuminurie), nebo vyšších stadií CKD (GF < 1 ml/s/1,73 m2). Je nezbytné přehodnotit používání některých již překonaných postupů posuzování GF a nahradit je přesnějšími. Na optimální metodu posouzení funkce ledvin, která by byla vhodná pro všechny nemocné staršího věku ve všech stadiích CKD, nefrologie zatím stále čeká.


O autorovi: 1,2Prof. MUDr. Václav Monhart, CSc. 1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Ústřední vojenská nemocnice, Interní klinika
2KlinLab s. r. o. v Praze, Nefrologická ambulance

e-mail: monhart@uvn.cz

Vyšetřování glomerulární filtrace u starších osob
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 1 hlas/ů