Klíčová slova
zlomeniny proximálního femuru • osteosyntéza • aloplastika
Zlomeniny proximálního femuru (dále PF), tj. zlomeniny krčku a zlomeniny trochanterické, jsou podle našich statistik zlomeniny, se kterými se v traumatologické praxi setkáváme nejčastěji(1).
Přesná celostátní statistika sice neexistuje, nicméně podle střízlivých odhadů dochází v České republice k 8 až 11 tisícům těchto zlomenin ročně. Průměrný věk pacientů se pohybuje kolem 78 let. To znamená, že zlomeniny proximálního femuru jsou problémem nejen terapeutickým, ale i sociálním a ekonomickým(2).
Historický přehled
Zlomeniny krčku postihují lidstvo od prehistorických dob. Nejstarší písemné zmínky lze nalézt v Hippokratových spisech, ale první historicky známou osobou, která utrpěla zlomeninu krčku femuru, byl císař římský a král český, Karel IV., a to v roce 1378(3). První klinický popis pochází od Ambroise Parého z roku 1580.
V roce 1819 publikoval A. P. Cooper první klasifikaci, která byla i terapeutickou směrnicí a v podstatě je platná dodnes(4, 5). Průkopníkem operační léčby se stal na konci 50. let 19. století Rudolf Konrad von Langenbeck, ale jeho pacientka zemřela na sepsi.
Úspěšnější byl Franz Kšnig v roce 1875, kterému se podařilo perkutánně provedenou osteosyntézou zhojit zlomeninu proximálního femuru u mladého pacienta. Zlom znamenalo zavedení rentgenu v roce 1895.
Obr. 1 – Zhojená zlomenina krčku femuru ošetřená třílamelovým Smith-Petersenovým hřebem
O dva roky později, v roce 1897, referoval norský chirurg Julius Nicolaysen o sérii 13 pacientů se zlomeninou krčku femuru ošetřených perkutánně zavedeným hřebem. Následovala ho řada dalších autorů, mezi kterými je nutné připomenout Albina Lambotta, Piera Delbeta a Vittoria Puttiho.
Teprve publikace Smith-Petersena a spol. v roce 1931 o použití třílamelového hřebu u zlomenin krčku femuru (Obr. 1) znamenala definitivní zlom z hlediska operační léčby a tento způsob léčby rozšířila prakticky po celém světě(6). První českou monografii věnovanou operační léčbě zlomenin krčku femuru vydal v roce 1941 prof. Emerich Polák, přednosta chirurgického oddělení Nemocnice na Královských Vinohradech v Praze(7).
Etiologie, mechanismus úrazu, statistická data
Zlomeniny proximálního femuru postihují dvě různé skupiny pacientů(1). První, mnohem menší, tvoří většinou mladší muži a zlomenina vzniká obvykle při pádu z výšky nebo při dopravním úrazu. Ve druhé skupině nalezneme starší pacienty, především ženy.
Jejich průměrný věk se pohybuje kolem 78 roků a ve většině případů dochází k úrazu při běžném pádu doma nebo venku, tedy minimálním násilím. Obě skupiny pacientů se tak diametrálně liší.
Zatímco u mladších pacientů s dobrým celkovým stavem a kvalitou kostní tkáně je cílem léčby rekonstrukce kyčelního kloubu, u starších pacientů, často v nedobrém celkovém stavu, je zlomenina proximálního femuru život ohrožující poranění a tomu musí být podřízen i terapeutický přístup.
Základní rozdělení zlomenin proximálního femuru
Zlomeniny proximálního femuru můžeme z anatomického hlediska rozdělit na zlomeniny hlavice, zlomeniny krčku a zlomeniny trochanterické.
Zlomeniny hlavice: Od dvou zbývajících skupin se liší frekvencí, etiologií a věkem postižených pacientů. Vznikají totiž většinou vysokoenergetickým násilím při zlomeninách acetabula nebo při luxacích kyčelního kloubu a postihují mladé pacienty. Proto jsou z dalšího popisu vypuštěny.
Zlomeniny krčku femuru: Tvoří 47 % všech zlomenin PF. Dělíme je na intrakapsulární (subkapitální, mediocervikální), kterých je většina, a na vzácné extrakapsulární (bazicervikální, laterální), představující přechod k trochanterickým zlomeninám(8, 9) (Obr. 2).
Pro intrakapsulární zlomeniny krčku femuru jsou charakterické hlavně jejich komplikace, které zásadním způsobem ovlivňují terapeutický algoritmus. Je to především avaskulární nekróza hlavice (dále AN) a pakloub krčku. Z těchto důvodů dominuje dnes v operační léčbě aloplastika.
Obr. 2 – Základní typy zlomenin krčku femuru. A) intrakapsulární, B) extrakapsulární.
Obr. 3 – Základní dva typy trochanterických zlomenin. A) pertrochanterická (proximální úlomek je tvořen pouze krčkem a hlavicí), B) intetrochanterická (proximální úlomek tvoří hlavice, krček femuru a velký trochanter včetně tuberculum innominatum).
Trochanterické zlomeniny: Tvoří 53 % všech zlomenin PF. Dělíme je na zlomeniny pertrochanterické (45 %) a intertrochanterické (8 %) (Obr. 3). Trochanterické zlomeniny mají velmi dobrou hojivost, naopak AN nebo pakloub jsou vzácností. Z hlediska léčby je metodou volby osteosyntéza. Hlavním problémem je varózní nestabilita, která bývá hlavní příčinou většiny mechanických komplikací(10, 11).
Ipsilaterální zlomeniny femuru: U nich kromě zlomeniny proximálního femuru dochází současně i ke zlomenině diafýzy (Obr. 4). Nejsou příliš časté, o to složitější je jejich terapie. Vzhledem k tomu, že se jedná o samostatnou, poněkud atypickou problematiku, odkazujeme na příslušnou literaturu(12, 13).
Patologické zlomeniny: Vznikají nejčastěji na podkladě tumorózního procesu, jsou stále častější a je třeba na ně pomýšlet i v rámci diferenciální diagnostiky.
Obr. 4 – Ipsilaterální zlomenina femuru. A) dívka, 20 let, proximálně je patrná zlomenina krčku femuru a dále zlomenina diafýzy, B) stav po ošetření dlouhým Gamma hřebem, C+D) za 3 měsíce jsou obě zlomeniny téměř zhojené.
Obr. 5 – Příklady osteosyntézy trochanterických zlomenin. A) DHS (dynamický kyčelní šroub), B) Gamma hřeb, C) PFN (proximální femorální hřeb).
Diagnostika
Typický pacient, přesněji pacientka, je obvykle přivezen(a) k ošetření ležící a diagnóza bývá jasná téměř od pohledu. Přesto je nutné dodržet standardní postup vyšetření.
Anamnéza: Zjišťujeme okolnosti, mechanismus a dobu úrazu. Někdy jsou totiž staří pacienti přivezeni až po několika dnech a nelze vyloučit ani spojení s kardiálním či cerebrovaskulárním inzultem. Ptáme se na onemocnění i na léky, které pacient užívá (nezapomenout na antikoagulancia – Anopyrin).
Dotázat bychom se měli i na stav obou kyčelních kloubů před úrazem (předchozí úraz druhé strany, artróza či jiná onemocnění). Důležitá je mobilita, psychická aktivita a sociální zázemí pacienta před úrazem.
Objektivní nález: Pacient většinou leží, zevně rotovaná končetina bývá zkrácena, někdy o 3 i více cm. Palpačně dominuje bolestivost v oblasti velkého trochanteru a na přední ploše kyčle. Nutné je vyšetřit palpačně i raménka stydké kosti na obou stranách. Pokus o pohyb je bolestivý, lze cítit i krepitaci úlomků.
Vyšetřit a zaznamenat bychom měli i stav druhé kyčle. Výjimku tvoří pacienti se zaklíněnou zlomeninou krčku femuru, někteří z nich dokonce k vyšetření sami přijdou a při vyšetření jsou schopni s končetinou aktivně pohybovat.
Rtg: Základem je přehledný snímek pánve, po té centrovaný snímek poraněného kyčelního kloubu. Přehledný snímek pánve bývá často opomíjen, může tak dojít k přehlédnutí zlomeniny ramének stydké kosti nebo případné metastázy.
Stejně tak může usnadnit diagnostiku při nejasném či negativním rtg nálezu na „poraněné“ straně. Důležitý je i stav druhostranného kloubu. Zde se lze setkat s artrózou nebo implantátem svědčícím o předchozí operaci. Staří lidé na to mohou zapomenout. Pozornost je třeba věnovat technickému provedení snímků.
Poraněná končetina by měla být v neutrálním postavení (antirotační botička, extenze). Jinak je snímek nečitelný, dokumentačně nepoužitelný a nestandardní projekce neumožní správné zhodnocení zlomeniny.
Pokud zjistíme, že v předozadní projekci se jedná o nedislokovanou nebo zaklíněnou intrakapsulární zlomeninu krčku, je nutné doplnit bočný (axiální) snímek kyčelního kloubu ke zjištění pravého stavu věcí. Kvalitní snímek však může být někdy problémem. U starších pacientů se doporučuje současně provést i snímek plic (operační terapie).
Sonografie: U intrakapsulárních zlomenin krčku femuru může být přínosem pro zjištění tamponujícího hemartrosu.
Diferenciální diagnostika
Při nejasném nálezu je třeba vyloučit zlomeninu ramének kosti stydké, stejně tak zlomenin v patologickém terénu (primární tumor nebo metastáza, morbus Paget apod.), u starších pacientů s pádem v anamnéze kardiální nebo cerebrovaskulární příhodu! U mladších pacientů, zejména sportovců, musíme pamatovat na stres zlomeninu z přetížení.
Cíl a metody léčby
Cíl léčby: Rizika spojená s dlouhodobou imobilizací u starých pacientů jsou všeobecně známá. S jistou nadsázkou tak lze říci, že zatímco cílem léčby u mladších pacientů je záchrana kyčelního kloubu, u starších pacientů je to záchrana života(14).
Volba léčebné metody u zlomenin proximálního femuru proto závisí nejen na základním typu zlomeniny, ale velmi často především na celkovém (fyzickém i psychickém) stavu. Přihlížet musíme i k lokálním podmínkám (stav kůže, přítomnost hnisavého procesu atd.), časovému intervalu od úrazu nebo schopnosti spolupráce.
Spolupráce se zkušeným internistou a anesteziologem je nezbytností. Za významný prediktor z hlediska celkových komplikací a přežití pacienta se považuje ASA hodnocení.
Pokud je zlomenina indikována k operační léčbě, měli bychom operovat co nejdříve. Jedním z hlavních argumentů pro časné operování je vyšší mortalita pacientů operovaných déle než 24 hodin od úrazu. To je však poněkud zavádějící tvrzení a opak bývá většinou pravdou.
Odloženě jsou totiž obvykle operováni pacienti ve špatném celkovém stavu, u kterých internista nebo anesteziolog doporučil předoperační přípravu (kardiopulmonární kompenzaci, zavodnění).
Nezávisle na typu operačního výkonu se často hovoří o jeho rychlosti a stále se lze setkat s tvrzením o nutnosti výkonu co nejrychlejšího. To je hrubý omyl. Základním požadavkem je neprotrahovaný, ale především dobře provedený výkon.
Moderní anestézie to u většiny pacientů umožňuje a 10 nebo 15 minut nehraje z hlediska anestézie tak velkou roli(15). Je-li však těchto 10 minut získáno na úkor kvality, projeví se to zejména u osteosyntézy již v prvních pooperačních dnech.
Vzniklá komplikace alteruje funkci kyčelního kloubu, vyvolává bolest, činí rehabilitaci problematickou a odrazí se i na celkovém stavu pacienta a jeho spolupráci. Případná reoperace je věcí velmi problematickou a pro řadu pacientů představuje poslední „hřebíček do rakve“.
Dislokace a stabilita zlomeniny: Při rozhodování o způsobu léčby je důležité posouzení dislokace a stability zlomeniny. U intrakapsulárních zlomenin krčku jsou k posouzení dislokace nutné dvě rtg projekce (ap a axiální). Na stabilitu zlomeniny usuzujeme podle sklonu lomné linie (Pauwelsova klasifikace) nebo podle způsobu dislokace (Gardenova klasifikace)(8, 9).
U trochanterických zlomenin je klinicky významná především tzv. varózní nestabilita. Jejím příznakem je defekt nosné silné mediální kortikalis krčku, tzv. Adamsova oblouku(16). Právě pooperační varózní dislokace je nejčastější komplikací trochanterických zlomenin.
Metody léčby: V případě zlomenin proximálního femuru se rozhodujeme mezi konzervativní a operační léčbou. V případě operační léčby pak mezi osteosyntézou a aloplastikou. Zapomínat nesmíme ani na prvotní ošetření při příjmu.
Prvotní ošetření: U intrakapsulárních zlomenin krčku vystačíme po zjištění správné diagnózy s antirotační botičkou, extenze je zbytečná, nehledě na to, že zvyšuje intraartikulární tlak (tamponáda retinakulárních cév!).
Naopak u dislokovaných trochanterických zlomenin zbaví extenze provedená již při přijetí za kondyly tibie (větší riziko pooperační infekce u extenze za kondyly femuru) pacienta bolestí a současně nám ulehčí provedení standardního rtg snímku. Vhodná jsou i parenterální analgetika, která by však neměla pacienta utlumit.
Konzervativní léčba: Dělíme ji na indikovanou a paliativní. Z hlediska typu zlomeniny je konzervativní léčba indikovaná u zaklíněných nebo nedislokovaných zlomenin krčku a dále u trochanterických fisur.
O paliativní konzervativní léčbě hovoříme tehdy, kdy nám především celkový a výjimečně lokální stav nedovolí operovat zlomeninu, která je jinak zcela jasně indikována k operační léčbě. V případě zlomenin krčku nebo nedislokované trochanterické zlomeniny se snažíme pacienta mobilizovat.
Naopak dislokované trochanterické zlomeniny je nutné, pokud to pacient snese, ponechat na extenzi na Braunově dlaze. Extenzi však zavádíme za kondyly stehenní kosti, aby nedošlo ke ztuhnutí kolenního kloubu. Péče o kůži, dechová cvičení, procvičování kolenního a hlezenního kloubu poraněné končetiny jsou samozřejmostí.
Operační léčba:
Obecně je indikována u všech dislokovaných zlomenin krčku i zlomenin trochanterických. O implantátu se rozhodujeme nejen na základě typu zlomeniny, ale i celkového fyzického a duševního stavu, lokálních podmínek, intervalu od úrazu (intrakapsulární zlomeniny krčku), artrotických změn apod.
* Osteosyntéza:
Je metodou volby u všech trochanterických zlomenin, pokud není přítomna pokročilá artróza(11). V současnosti jsou používány dva typy implantátů (Obr. 5). Dynamický kyčelní šroub (dále DHS) je doporučován především pro stabilní pertrochanterické zlomeniny.
Intramedulární kyčelní hřeb (dále IMHN), který je vyráběn v různých podobách (např. PFN-Synthes, Gamma nail-Howmedica, PFH-Medin apod.), je preferován u nestabilních pertrochanterických zlomenin a zlomenin intertrochanterických(17–20).
Na osteosyntézu intrakapsulárních zlomenin krčku není zcela jednotný názor. Obvykle je osteosyntéza indikována k ošetření dislokovaných zlomenin u mladých pacientů (cca 60–65 roků) a dále preventivně u pacientů nad 70 let s nedislokovanou zlomeninou krčku, kde často dochází k sekundární dislokaci. Z implantátů máme k dispozici tahové (spongiózní) šrouby (Obr. 6) nebo DHS s antirotačním šroubem(21).
Obr. 6 – Osteosyntéza dislokované intrakapsulární zlomeniny krčku femuru. A) úrazový snímek, B) osteosyntéza třemi tahovými spongiózními šrouby, C) stav dva roky po operaci, kdy zlomenina dokonale zhojena.
Obr. 7 – Intrakapsulární zlomenina krčku ošetřená cervikokapitální náhradou. A) dislokovaná intrakapsulární zlomenina krčku u 69leté ženy v celkovém nedobrém stavu, B) proto zvolena cervikokapitální náhrada, C) stav 8,5 roku po operaci, patrné mírné opotřebení kloubní chrupavky.
* Aloplastika:
Představuje metodu volby především u starších pacientů s dislokovanou intrakapsulární zlomeninou krčku, u všech zlomenin PF, kde je přítomna pokročilejší artróza, a dále u některých patologických zlomenin. Volit můžeme mezi náhradou cervikokapitální a totální. Obě mají své výhody i nevýhody(22, 23).
Cervikokapitální náhrada (dále CCEP) představuje jednodušší a pro pacienta méně zatěžující výkon (Obr. 7). Její velkou nevýhodou u aktivních pacientů je relativně brzké poškození acetabula spojené s protruzí hlavice endoprotézy.
Rychlost poškození acetabulární chrupavky je mimo jiné dána i fyzickou aktivitou pacienta. Proto je indikována u starších pacientů (přes 80 let) v biologicky nedobrém stavu (ASA IV) a s minimálními fukčními nároky. Cervikokapitální náhrada je kontraindikována v případě artrózy.
Častým předmětem diskusí je typ cervikokapitální náhrady (cementovaný x necementovaný dřík, monoblok x modulární protéza, unipolární x bipolární hlavice, kovová x keramická hlavice). My sami preferujeme modulární endoprotézu (s vyměnitelnou hlavicí) před náhradou bipolární.
Většina studií totiž zatím nepotvrdila teoretickou výhodu bipolární endoprotézy. Ta je konstruována tak, aby došlo k rozložení pohybu a tím i tření mezi malou (vnitřní) a velkou (vnější) hlavici a mezi velkou hlavici a vlastním acetabulem.
Obr. 8 – Intrakapsulární zlomenina krčku ošetřená totální náhradou. A) dislokovaná intrakapsulární zlomenina krčku u 65letého muže v celkovém dobrém stavu, B) proto zvolena totální náhrada.
Totální náhrada (dále TEP) je více zatěžující a náročnější výkon, který má však předpoklad lepší dlouhodobé funkce než náhrada cervikokapitální. Ve srovnání s totálními náhradami indikovanými u primární idiopatické koxartrózy je procento komplikací vyšší a průměrná životnost protézy naopak nižší.
Je indikována u pacientů s intrakapsulární zlomeninou krčku starších 65–70 let v biologicky dobrém stavu (Obr. 8) nebo tam, kde je pokročilá artróza kloubu, a to i u zlomenin trochanterických.
Pooperační péče: Nehledě na způsob operační léčby je velmi důležitá pooperační mobilizace pacienta. Ta je u řady pacientů velmi problematická vzhledem k jejich fyzickému a mentálnímu stavu a vyžaduje značné úsilí od ošetřujícího personálu. Většina starších pacientů není schopna po operaci požadovaného odlehčení operované končetiny a při chůzi končetinu zatěžuje tak, jak jim to bolest dovolí.
Stejný, ne-li větší problém představuje sociální péče. Například v roce 2004 se z 342 pacientů se zlomeninou proximálního femuru vrátilo domů přímo pouze 15 %!!! Naopak do sociálních ústavů jich odešlo 49 %. Nalezení vhodného a důstojného prostředí je pro řadu pacientů nezbytností pro další život a přes značné zlepšení v posledních letech má současný stav do ideálu daleko.
Z hlediska pooperačních kontrol se na našem pracovišti snažíme, pokud je to jen trochu možné, kontrolovat všechny námi ošetřené pacienty, a to v intervalech 6 týdnů, 3 měsíce, 6 měsíců a 1 rok po úrazu, v případě aloplastiky i déle.
Jen tak lze získat přehled o výsledku léčby a případných komplikacích. Pooperační mortalita je však značně vysoká a řada pacientů tak mizí ze sledování(1, 23–25).
Komplikace zlomenin proximálního femuru
Komplikace lze rozdělit na celkové a lokální nebo specifické a nespecifické. Mezi nespecifické patří zápal plic, dekubity, močové infekce, tromboflebitida, embolizace, poruchy hojení rány, infekce apod. Mezi specifické řadíme především avaskulární nekrózu hlavice femuru, pakloub nebo zhojení ve varozitě(26).
Avaskulární nekróza: Setkáváme se s ní především u intrakapsulárních zlomenin krčku, u pertrochanterických zlomenin je ojedinělá, u intertrochanterických zlomenin velmi raritní. Může se projevit během několika měsíců, ale i let. Horní hranice bývá udávána 10 roků, ale ve většině případů je tomu do dvou až tří let. Nekróza může být parciální či totální.
Příčina: Je jí poranění extrači intrakapsulárních cév, a to samotným úrazem či iatrogeně. Svoji roli hraje mechanismus poranění, typ zlomeniny, poranění kloubního pouzdra, anatomická variabilita extrai intrakapsulárních cév zásobujících hlavici femuru, osteoporóza, rychlost ošetření, způsob ošetření, zejména operační technika.
Intrakapsulární cévy mohou být poraněny přímo zlomeninou, nejčastěji intrakapsulární zlomeninou krčku femuru s dislokací (Obr. 9). Další možností je útlak intrakapsulárním hematomem tam, kde nedošlo k ruptuře pouzdra (Obr. 10). Zde hraje roli poloha končetiny, extenze a vnitřní rotace zvyšují intrakapsulární tlak, střední flexe a zevní rotace ho snižují. Cévy mohou být poškozeny i nešetrnou operační technikou.
Obr. 9 – Avaskulární nekróza hlavice femuru vzniklá následkem zlomeniny krčku femuru léčené operačně. A) intrakapsulární dislokovaná zlomenina krčku femuru, B) technicky dobře provedená osteosyntéza třemi tahovými šrouby, C) nicméně za 12 měsíců patrný rozvoj AN vzniklý zřejmě přímým poraněním krčkových cév při primárním traumatu.
Obr. 10 – Avaskulární nekróza hlavice femuru vzniklá následkem zlomeniny krčku femuru léčené konzervativně. A) intrakapsulární nedislokovaná zlomenina krčku femuru, B) za 5 měsíců patrný rozvoj AN, zřejmě následkem tamponády krčkových cév intrakapsulárním hematomem, C) za 7 měsíců je celá hlavice nekrotická, stav řešen totální náhradou kyčelního kloubu.
Diagnostika: Bezprostředně po úrazu je velmi obtížná. Flebografie, scintigrafie, měření intraoseálního tlaku v hlavici, v poslední době i použití MR bývá věšinou neprůkazné a navíc nepraktické z hlediska běžného denního použití. Při operaci je doporučován test krvácení hlavice, tj. navrtání hlavice 2mm vrtáčkem. Pokud návrt krvácí, zůstalo cévní zásobení hlavice zachováno.
Prevence: Týká se především intrakapsulárních zlomenin. Zde byl jasně prokázán vliv časového intervalu. Pokud byla operace provedena u stejného typu zlomeniny do 6 hodin, existoval výrazný rozdíl proti stejnému typu zlomeniny operovanému po 24 hodinách.
Při zavřené osteosyntéze je třeba provést punkci hematomu. Důraz bývá kladen na šetrnou operační techniku, dokonalou repozici a stabilní osteosyntézu. Na dlouhodobé odlehčování po operaci se názory různí.
Řešení: Závisí na rozsahu nekrózy, věku, celkovém stavu a subjektivních potížích pacienta. Pokud se jedná o parciální nekrózu u mladších pacientů, lze po MR vyšetření uvažovat o intertrochanterické osteotomii (varizační-valgizační, flekčně-extenční) podle lokalizace nekrotického segmentu.
U úplné nekrózy již zbývá pouze totální náhrada kyčelního kloubu. U starších pacientů s částečnou nekrózou bývají subjektivní potíže někdy překvapivě malé, pak není důvodu k operační intervenci.
Pakloub: Je vzácný u trochanterických zlomenin, býval velmi frekventní u intrakapsulárních zlomenin krčku s vertikálním sklonem lomné linie. S rozvojem nových metod osteosyntézy a hlavně s rozvojem aloplastiky vídáme nyní pakloub krčku femuru zřídka.
Řešení: U mladších pacientů s pakloubem krčku je indikována intertrochanterická valgizační osteotomie. U pakloubů krčku bývá jako komplikace uváděna avaskulární nekróza hlavice, což je i naše zkušenost.
U starších pacientů je proto lépe provést totální náhradu. U trochanterických zlomenin je metodou volby intertrochanterická valgizační osteotomie, která – dobře provedená – dává excelentní výsledky. AN zde není popisována.
Zhojení ve varozitě: Je nejčastější komplikací trochanterických zlomenin. U zlomenin krčku se s ním setkáváme zřídka. Hlavní příčinou bývají chyby v operační technice, někdy zcela fatální (Obr. 11). Výsledkem může být zkrácení končetiny o 3 až 5 cm, insuficience adduktorů a výrazné kulhání často spojené s bolestmi bederní páteře i obou kolenních kloubů.
Obr. 11 – Insuficientní osteosyntéza nestabilní pertrochanterické zlomeniny. A) 42letý muž s nestabilní pertrochanterickou zlomeninou, B) provedena technicky zcela insuficientní osteosyntéza nevhodným implantátem, ve varózním postavení, C) výsledek 4 roky po operaci, zkrat končetiny 6 cm, výrazné omezení pohybu.
Obr. 12 – Řešení varózně zhojené pertrochanterické zlomeniny. A) pertrochanterická zlomenina u 62letého muže ošetřená DHS, zhojená ve varozitě, špička velkého trochanteru je ve stejné úrovni jako vrchlík hlavice, z toho rezultující insuficience abduktorů, končetina zkrácena o 3 cm, pacient výrazně kulhal, B) provedena valgizační intertrochanterická osteotomie, zkrat končetiny zmenšen na 1 cm, obnoven normální vztah mezi velkým trochanterem a vrchlíkem hlavice a tím i funkce abduktorů, C) stav rok po operaci, osteotomie zhojena, obnovena normální funkce kyčelního kloubu.
Řešení: Pokud nedošlo při proříznutí implantátu hlavicí k jejímu poškození, lze indikovat valgizační intertrochanterickou osteotomii(27) (Obr. 12). Pokud je hlavice výrazně poškozena, nezbývá než provést totální náhradu kyčelního kloubu.
Sociální a ekonomická problematika zlomenin proximálního femuru
Celostátní statistika, která by dala odpověď na důležité otázky týkající se sociálních a ekonomických aspektů zlomenin proximálního femuru v České republice, neexistuje. Proto jsme v roce 1997 založili registr všech těchto zlomenin ošetřených na naší klinice, který na konci roku 2004 evidoval 2577 případů.
V roce 1997 jsme zahájili prospektivní studii, kdy všichni pacienti ošetření u nás během tohoto roku byli sledováni 12 měsíců po úrazu. Tak se nám podařilo shromáždit svým způsobem unikátní data, která zde částečně prezentujeme(1, 2,14, 25, 28–30).
Základní údaje: Pacienti do 60 let tvořili pouze 10 % celého souboru, naopak 80 % pacientů se zlomeninou proximálního femuru bylo starších 70 let a 50 % starších 80 let. Poměr muži : ženy byl 27/73, tzn. že téměř tři čtvrtiny tvořily ženy.
Průměrný věk pacientů činil 78 let, přitom průměrný věk mužů byl o 10 let nižší než u žen (70 roků proti 80 rokům). Zlomeniny krčku tvořily 47 %, zlomeniny trochanterické 53 %. Konzervativně jsme léčili 14 % pacientů, osteosyntézu jsme provedli u 53 % a aloplastiku u 33 % pacientů.
Mobilita pacientů, sociální zázemí a místo úrazu: Tyto údaje jsme sledovali v roce 2004. I v tomto případě jsme nalezli přímou závislost mezi zhoršující se mobilitou, sociálním osaměním i místem úrazu (venku x doma) a věkem pacientů.
Hospitalizace: Průměrná doba hospitalizace činila 15 dnů. Do 10 dnů bylo propuštěno pouze 24 % pacientů, do 20 dnů již 89 %. Přitom většina pacientů nepotřebuje po prvním týdnu po operaci péči chirurgickou, ale především rehabilitační a sociální.
Následná péče: Opět se ukázala jako funkce věku. Přímo domů odešlo pouze 15 % pacientů, do rehabilitačního zařízení 16 %, do sociálních zařízení 49 %. Jinou akutní péči vyžadovalo 14 % pacientů. Po jednom roce od úrazu se vrátilo domů 57 % pacientů, na sociálním lůžku jich žilo 8 % a zemřelo 35 %.
Úmrtí: Během hospitalizace, tj. obvykle do 30 dnů od úrazu, zemřelo 6 % pacientů, do 1 roku od úrazu to již bylo 35 %. Z těchto 35 % zemřelých jich tři čtvrtiny zemřely během prvních 3 měsíců od úrazu. Právě úmrtí v intervalu úraz – 3 měsíce jsou dávána do příčinné souvislosti se zlomeninou proximálního femuru.
Náklady: Zde vycházíme z údajů získaných na souboru pacientů z roku 1997. Primární hospitalizace stála 38 000 Kč, z toho průměrná cena implantátu byla 14 000 Kč. Veškeré roční náklady činily 64 000 Kč.
Cena primární hospitalizace tak tvořila 59 % všech celoročních nákladů. Následná sociální péče si vyžádala 26 % všech celoročních nákladů. Při odhadovaném počtu 8–11 tisíc zlomenin proximálního femuru v České republice v roce 1997 tak bylo na jejich léčbu vynaloženo přibližně 450 mil. Kč.
Prevence zlomenin proximálního femuru
V posledních letech je odborná i laická veřejnost zahrnuta informacemi farmaceutických firem tvrdících, že správnou prevencí a terapií osteoporózy lze dramaticky redukovat výskyt zlomenin krčku femuru.
Dokonce jsou uváděna konkrétní čísla pro Českou republiku, a to jak z hlediska výskytu zlomenin krčku femuru, nákladů na ošetřování těchto zlomenin i úmrtnosti pacientů. Na základě výše uvedeného systematického sledování jsme se přesvědčili, že tato čísla jsou značně zavádějící.
Náklady na prevenci osteoporózy několikanásobně převyšují současné náklady na léčbu zlomenin proximálního femuru(2, 28, 30). To však neznamená, že lze prevenci považovat za zbytečnou. Problém je ale poněkud složitější a nelze ho redukovat jen na stav kostní tkáně.
Je třeba si uvědomit, že průměrný věk pacientů se zlomeninou proximálního femuru je 78 let, což přibližně odpovídá průměrné délce života v České republice. Nelze tedy očekávat, že pomocí farmak lze výrazným způsobem zlepšit kvalitu a tedy i mechanickou odolnost skeletu těchto pacientů.
Navíc zcela mimo pozornost a péči zůstává kvalita svalové tkáně, funkční stav CNS, závažná onemocnění apod. Prevence zlomenin proximálního femuru a osteoporotických zlomenin vůbec musí být tedy komplexní.
To znamená dlouhodobé ovlivnění způsobu života seniorů, zejména jejich fyzické a duševní aktivity. Jde o celospolečenský přístup k problematice stáří, nikoli jeho suplování pomocí farmakoterapie.
Závěr
Současný stav chirurgie pohybového aparátu (osteosyntéza, aloplastika) poskytuje dostatečné možnosti, jak uspokojivě řešit zlomeniny PF femuru, pokud to dovolí celkový zdravotní stav pacienta. Základem je správné zhodnocení typu zlomeniny a respektování jejích biomechanických principů.
To určuje výběr implantátu a správnou operační techniku. U vlastního výkonu stojí na prvním místě kvalita. Většina pacientů snese pouze jeden výkon a je lépe, trvá-li o 10 minut déle, než když je proveden špatně.
Tzv. selhání implantátu je většinou selhání operatéra. Co však současná ortopedie a traumatologie řešit neumí, je sociální problematika těchto zlomenin. Stále existují problémy s následnou péčí o pacienty se zlomeninou proximálního femuru, chybějící sociální zázemí, resp. lůžka následné péče.
Ta jsou suplována prodlouženým pobytem pacientů na ortopedických, chirurgických nebo traumatologických odděleních se všemi negativními důsledky. Pokud se někdy hovoří o zlomeninách proximálního femuru jako o nevyřešených zlomeninách, týká se to především sociální problematiky.
Prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc.
e-mail: bartonic@fnkv.cz
doc. MUDr. Valér Džupa, CSc.
MUDr. Jiří Skála-Rosenbaum
MUDr. Pavel Douša, CSc.
MUDr. Pavel Pazdírek
Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, Ortopedicko-traumatologická klinika
*
Literatura
1. DŽUPA, V., BARTONÍČEK, J., SKÁLA-ROSENBAUM, J. Rozbor souboru pacientů léčených v roce 1997 pro zlomeninu proximálního femuru – základní analýza souboru. Acta Chir orthop Traum čech, 1999, 66, s. 235–239.
2. DŽUPA, V., BARTONÍČEK, J. Rozbor souboru pacientů léčených v roce 1997 pro zlomeninu proximálního femuru – ekonomické aspekty léčení. Acta Chir orthop Traum čech, 1999, 66, s. 277–279.
3. BARTONÍČEK, J., VLČEK, E. Femoral Neck Fracture – The Cause of Death of Emperor Charles IV. Arch Orthop Trauma Surg, 2001, 121, p. 353–354.
4. BARTONÍČEK, J. History of fractures of the proximal femur. Contribution of the Dublin Surgical School of the first half of 19th century. J Bone Jt Surg, 2002, 84-B, p. 795–797.
5. BARTONÍČEK, J. Internal Architecture of Proximal Femur – Adam’s or Adams’ Arch? Historical Mystery. Arch Othop Trauma Surg, 2002, 122, p. 551–553.
6. BARTONÍČEK, J. Proximal femur fractures. The pioneer era of 1818 to 1925. Clin Orthop, 2004, 419, p. 306–310.
7. BARTONÍČEK, J., DOUŠA, P., JEHLIČKA, D. Historie nitrodřeňového hřebování proximálního femuru. Acta Chir orthop Traum čech, 2001, 68, s. 59–62.
8. BARTONÍČEK, J., DOUŠA, P. Klasifikace zlomenin proximálního femuru u dospělých – I. část: klasifikace zlomenin krčku femuru. Acta Chir orthop Traum čech, 2000, 67, s. 39–45.
9. BARTONÍČEK, J. Pauwels’ Classification of Femoral Neck Fractures: Correct Interpretation of the Original. J Orthop Trauma, 2001, 15, p. 358–360.
10. ČECH, O., KOŠŤÁL, R., VÁCHAL, J. Nestabilní pertrochanterické zlomeniny – jejich biomechanika, klasifikace a terapie. Acta Chir orthop Traum čech, 2000, 67, s. 17–27.
11. BARTONÍČEK, J., DOUŠA, P., SKÁLA-ROSENBAUM, J., KOŠŤÁL, R. Trochanterické zlomeniny. Úraz Chir, 2002, 10, s. 13–24.
12. DOUŠA, P., BARTONÍČEK, J., KRBEC, M. Ipsilaterální zlomeniny proximálního konce a diafýzy femuru. Acta Chir orthop Traum čech, 1998, 65, s. 299312.
13. BARTONÍČEK, J., STEHLÍK, J., DOUŠA, P. Ipsilateral Fractures of the Hip, Femoral Shaft, Distal Femur and Patella. Hip Int, 2000, 10, p. 174–177.
14. DŽUPA, V., BARTONÍČEK, J., SKÁLA-ROSENBAUM, J., PRÍKAZSKÝ, V. Úmrtí pacientů se zlomeninou proximálního femuru v průběhu prvního roku po úrazu. Acta Chir orthop Traum čech, 2002, 69, s. 39–44.
15. BARTONÍČEK, J., DOUŠA, P., KOŠŤÁL, R., et al. Operační čas při osteosyntéze zlomenin trochanterického masivu. Acta Chir orthop Traum čech, 2001, 68, s. 294–299.
16. BARTONÍČEK, J. Zlomeniny horního konce femuru – Adamsův oblouk a přínos dublinské chirurgické školy. Historické poznámky. Osteol Bull, 2002, 7, s. 45–49.
17. BARTONÍČEK, J., DOUŠA, P., KRBEC, M. Osteosyntéza zlomenin proximálního konce femuru krátkým Gamma-hřebem. Acta Chir orthop Traum čech, 1998, 65, s. 74–83.
18. BARTONÍČEK, J., DOUŠA, P., KRBEC, M. Komplikace osteosyntézy Gamma-hřebem u zlomenin proximálního konce femuru. Acta Chir orthop Traum čech, 1998, 65, s. 84–99.
19. DOUŠA, P., BARTONÍČEK, J., JEHLIČKA, D., SKÁLA-ROSENBAUM, J. Osteosyntéza trochanterických zlomenin proximálním femorálním hřebem (PFN Synthes). Acta Chir orthop Traum čech, 2002, 69, s. 22–30.
20. KOŠŤÁL, R., DOUŠA, P., BARTONÍČEK J. PFH (proximální femorální hřeb) – další alternativa osteosyntézy trochanterických zlomenin. Rozhl Chir, 2003, 82, s. 28–31.
21. SKÁLA-ROSENBAUM, J., DŽUPA, V., BARTONÍČEK, J., et al. Osteosyntéza intrakapsulárních zlomenin krčku femuru. Rozhl Chir, 2005, 84, s. 291298.
22. BARTONÍČEK, J., SKÁLA-ROSENBAUM, DŽUPA, V., PAZDÍREK, P. Zlomeniny krčku femuru. Úraz Chir, 2003, 11, s. 10–23.
23. BARTONÍČEK, J., SKÁLA-ROSENBAUM, J., DŽUPA, V., et al. Cervikokapitální náhrada u intrakapsulárních zlomenin krčku femuru. Rozhl Chir, 2005, 84, s. 88–95.
24. BARTONÍČEK, J. Enderovo hřebování při zlomeninách proximálního femuru. II. část: Analýza vlastního souboru. Acta Chir orthop Traum čech, 1989, 56, s. 484–501.
25. BEZDĚKOVÁ, M., DŽUPA, V., SKÁLA-ROSENBAUM, J., DOUŠA, P. Přehled úmrtí pacientů hospitalizovaných na Ortopedicko-traumatologické klinice 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze v letech 1998–2000. Rozhl Chir, 2002, 81, s. 556–559.
26. BARTONÍČEK, J., SKÁLA-ROSENBAUM, J., DOUŠA, P., HAVRÁNEK, P. Intertrochanterická osteotomie při řešení následků zlomenin proximálního femuru. Úraz Chir, 2004, 12, s. 1–10.
27. BARTONÍČEK, J., SKÁLA-ROSENBAUM, J., DOUŠA, P. Valgus intertrochanteric osteotomy for malunion and nonunion of trochanteric fractures. J Orthop Trauma, 2003, 17, p. 606–612.
28. DŽUPA, V., BARTONÍČEK, J., SKÁLA-ROSENBAUM, J. Roční náklady léčení pacientů se zlomeninou proximálního femuru. Osteol Bull, 2001, 6, s. 121–125.
29. DŽUPA, V., PRÍKAZSKÝ, V., PAZDÍREK, P., SKÁLA-ROSENBAUM, J. Funkční výsledky rok po léčbě pacientů se zlomeninou proximálního femuru. Osteol Bull, 2002, 7, s. 61–68.
30. DŽUPA, V., BARTONÍČEK, J., PRÍKAZSKÝ, V., SKÁLA-ROSENBAUM, J. Sociálně-ekonomická studie pacientů léčených pro zlomeninu proximálního femuru. Rozhl Chir, 2003, 82, s. 108–114.
Poznámka k literatuře:Počet významných prací ve světové literatuře týkajících se zlomenin proximálního femuru lze počítat na desítky, ne-li na stovky. Vzhledem k omezenému počtu citací k tomuto článku jsme se omezili pouze na vlastní práce, ve kterých jsou téměř všechny základní publikace zmíněny.
Publikace vznikla v rámci řešení grantu IGA MZ ND 7173–4: Aloplastika u zlomenin proximálního femuru.
**
