Chyby a omyly při ošetřování stomií

Opakovaně se setkáváme s neodborným ošetřením stomiků všeobecnými sestrami v nemocniční i ambulantní péči. Tento příspěvek je určen k rozšíření znalostí sester a pro zlepšení péče o stomie. Klíčová slova: ošetřování stomie, stomické pomůcky, ileostomie, kolostomie, sigmoideostomie, ochrana kůže, stomasestra

SUMMARY We repeatedly encounter unprofessional treatment of patients with stoma by nurses in hospitals and out-patient facilities. The article aims to broaden the knowledge of nurses and improve the stoma care. Key words: stoma care, stoma appliances, illeostomy, colostomy, sigmoideostomy, skin ction, stoma nurse

Stomasestru vykonávám od roku 1992. Jsem vyškolena firmou ConvaTec. Každoročně se zúčastňuji odborných konferencí, seminářů, sympozií na téma: práce stomasestry; jak používat stomické pomůcky; novinky v sortimentu stomických pomůcek; péče o komplikované stomie. Informace získané na těchto seminářích jsou mi velkým přínosem při ošetřování stomií a zvládání komplikovaných situací.

V současné době je v nabídce velké množství moderních stomických pomůcek a příslušenství. Společnosti jako ConvaTec, B. Braun Medical, Coloplast, Dansac, Incom Trading, Welland Medical nabízejí nadstandardní stomické pomůcky. Nestačí však mít pouze dobrou pomůcku, nutné je umět ji používat a správně aplikovat. Dovolte mi, abych se podělila o své zkušenosti, které by mohly být přínosem pro další sestry. Ošetřování stomie se v podstatě odvíjí podle toho, jak je konstruovaná stomie. Rády bychom ošetřovaly ukázkovou stomii (obr. 1), realita však bývá v některých případech jiná.

Stomasestry mohou vcelku zásadním způsobem ovlivnit problémy s ošetřováním stomií, a to předoperačním označením místa budoucí stomie u plánovaných operací. V dnešní době se toto označení používá na většině pracovišť. Jedním ze způsobů je označení vleže. Provádí se spojnice mezi pupkem a lopatou kosti kyčelní pod úhlem 45°, kontrola vhodného zakreslení vsedě napříč postele, či vsedě na židli. Hledáme vhodné místo, kde bychom přiložily podložku (obr. 2). Vyvarujeme se umístění v kožní řase nebo pase, kde stomik nosí pásek (obr. 3). K častým problémům s ošetřováním stomií, především u nově operovaných stomiků, dochází tehdy, jestliže není dodrženo doporučení výrobce:

1. Podložka drží na:
čisté kůži – zbytky stolice odstraníme buničitou vatou, k omytí kůže v okolí stomie použijeme vodu, dále prostředky k ošetření kůže (Softalind mycí pěnu, tělovou vodu, pěnu Sensi Care). Tyto prostředky poté setřeme, kůži ještě omyjeme vodou. Můžeme použít i sprchové gely, ale takové, které kůži příliš nevysušují, dále mýdla pro citlivou kůži Protex, Dove a dětská mýdla,
suché kůži – po omytí dobře vysušit, k dosušení je vhodné použít fén,
neporušené kůži – snažíme se i preventivně chránit okolí stomie (zejména u ileostomií), a to aplikací ochranného filmu na kůži, ochranné pasty a především správně zvolenou pomůckou,
rovném povrchu – tomu přispějeme předoperačně výběrem vhodného místa budoucí stomie. Nerovnosti vyrovnáme pomocí ochranné pasty, lze použít i kousky odstřižené podložky,
výměna podložky za 3 až 5 dnů – vzhledem k péči o kůži v okolí stomie není vhodné prodlužovat interval,
vyholené kůži pod podložkou – nově operovaní stomici často zapomínají na vyholení místa pod podložkou při každé výměně, teplotou lidského těla – dobu přilnutí podložky lze uspíšit tím, že ji po vystřižení a odstranění ochranné fólie nahřejeme teplým vzduchem pomocí fénu. Pokud nemáme fén, ochranný obal ponecháme, podložku třeme o oděv, v rukách, nebo ji na chvíli položíme na radiátor. Po přiložení podložky je vhodné si na chvíli lehnout a přidržet podložku dlaní.

2. Abychom všichni byli spokojeni s pomůckou a aby pomůcka plnila svoji funkci, je důležité uložení stomických pomůcek při pokojové teplotě, ne v blízkosti radiátorů, v chladu, nebo ve vlhku v koupelně. Důležité je nevybalovat zbytečně dopředu podložky z ochranných obalů, sledovat exspiraci a poučit stomiky o spotřebování dříve pořízených pomůcek před novými.

3. Důležitá je vhodná doba k ošetřování: Příhodné je vytvořit si hygienický režim -ráno, po probuzení v rámci běžné ranní hygieny ošetřit stomii nalačno před snídaní, než se dostaví peristaltika střev vlivem podání stravy. Ošetřujeme v koupelně (s nutností pouze malých prostorových úprav – vhodný prostor pro nachystání pomůcek, odpadkový koš, zrcadlo ve výšce pasu).

4. K preventivní ochraně kůže použijeme bariérové krémy, které kůži hydratují a udržují ji vláčnou. Necháme je působit alespoň 5 minut, smyjeme vodou, dobře osušíme, případně naneseme ochranný film.

5. Zásadně je nevhodné používání mycích pěn či vlhčených ubrousků pro kojence a inkontinentní dospělé pacienty – pro obsah olejů a dalších přísad k promaštění pokožky. Vždy používáme jen sortiment příslušenství od výrobce stomických pomůcek.

6. Pro spokojenost stomika je důležité, aby byla vhodně zvolena stomická pomůcka: V poradně, při předepisování pomůcek, je nutné zkontrolovat stomii a způsob ošetřování. Vystřihovat otvor v podložce ve tvaru stomie – ovál či kruh o 2 mm větší než je samotná stomie. Při problémech s motorikou lze používat pomůcky s předstřiženými otvory. Pokud stomik přibral na váze, není výjimkou změna ploché podložky za konvexní.

7. Sprchovat se stomik může bez pomůcky, s podložkou nebo s podložkou a sáčkem. Na sáčku se musí filtr přelepit samolepkou, která je součástí balení. Sprchování je obecně hygieničtější, v případě koupele ve vaně je vhodnější ponechat podložku a sáček s přelepeným filtrem.
Co se týče koupání v bazénu a saunování, lze použít krytku stomie (obr. 4), pouze však na omezenou dobu. Krytka je obzvláště vhodná u stomiků, kteří provádějí irigace, těch je však početně poměrně málo. U stomiků se osvědčily stomické sáčky bez filtru, u sáčků s filtrem se při delším pobytu ve vodě samolepka namočí, odloučí, filtr se znehodnotí a sáček se nafukuje.
Je nutné počítat i s kratší dobou přilnavosti podložky. Podstatné je znát i svůj vyměšovací cyklus a omezit se v jídle.

stomie

stomie

stomie

stomie

Specifika péče podle typu stomie

Aby se předešlo komplikacím, musíme znát charakteristické znaky ileostomie a kolostomie.
Ileostomie – vývod tenkého střeva, je umístěna v pravém podbřišku. Péče se odvíjí od toho, jak je konstruovaná ileostomie. Literatura udává vyvýšení střeva 2-3 cm nad stěnu břišní. Charakteristické pro ileostomii je, že odvádí řídkou stolici, obsahující trávicí fermenty, které agresivně působí na stěnu břišní. Je velmi důležité preventivní ošetření kůže v těsném okolí stomie ochranným filmem a tak předejít případnému poškození. Samozřejmostí je používání výpustných sáčků. Pokud je stolice příliš vodnatá, je stomik ohrožen dehydratací a malnutricí. Je vhodné, po dohodě s lékařem, užívat Loperon, Imodium, Hylak forte, Reasec – léky, které zpomalují peristaltiku střev.

Velmi důležitý je příjem pestré stravy s dostatkem bílkovin, vhodné jsou i ovesné vločky přidané pod maso či do polévky. Dostatek tekutin hradíme formou neperlivých vod, neperlivých minerálek – jen půl litru denně, čajů ovocných či bylinných. Ke zlepšení nutrice napomáhá konzumace Nutridrinku, Kubitanu, Nutrisonu formou popíjení během dne. Vzhledem k charakteru stolice je vhodné při výměně podložky použít mulový tampon, který přiložíme na stomii. Pokud použijeme vaginální tampon, zavedeme jej do stomie pouze částečně a šetrně. Tím získáme čas na omytí a ošetření kůže v okolí stomie a přiložení podložky.

Zabránit podtékání podložky nám umožní vhodně zvolená pomůcka a dále použití ochranné pasty. Vhodné jsou podložky s hydrokoloidní vrstvou, které dobře absorbují vlhkost. Pokud je vyvýšená stomie, osvědčily se tvarovatelné podložky, které se přimknou ke stomii a tím zamezí podtékání. K zahuštění obsahu v sáčku, z řídké konzistence stolice na gelovou, můžeme použít Ileo Gel tablety, nebo želatinační polštářky či tyčinky. Kolostomií rozumíme vývody na tlustém střevě. Sigmoideostomie je nejčastějším typem vývodu tlustého střeva. Je umístěna v levém podbřišku a vyvýšena asi 1 cm nad stěnu břišní. Péče o kolostomii je snadnější. Charakteristické pro kolostomii je, že odvádí kašovitou až formovanou stolici, která nepodtéká pod podložku. Používají se uzavřené sáčky. Je diskutabilní, zda používat jednodílný či dvoudílný systém. Spolu se stomikem je nutné vybrat nejvhodnější pomůcku z nabídky všech výrobců a při výběru stomické pomůcky respektovat rozhodnutí stomika.

Jednodílný systém je hygieničtější, ale náročnější na aplikaci. Dvoudílný systém se nám osvědčil u stomiků vyšších věkových skupin, kterých je u nás větší počet, a to i z důvodu, že tito mají mnohdy i částečné problémy s motorikou. Ve spolupráci s rodinou, či sestrami z Home care, je stomikovi plánovaně vyměněna každé 4 dny podložka a stomik se naučí sám vyměňovat sáčky. Problémy s ošetřováním stomií se musí řešit včas, než dojde k výraznému poškození kůže v těsném okolí stomie. Stomika je nezbytné poučit o nutnosti obrátit se na stomasestru co nejdříve a navštívit stomaporadnu. Stomasestra v rozhovoru s pacientem zjistí příčinu problémů. Existuje i možnost zavolat na bezplatnou stomalinku a poradit se s odborníky.

K nejčastějším problémům, se kterými se setkávám ve stomaporadně, a to především u nově operovaných stomiků, kteří v mnoha případech prodělávají chemoterapii a radioterapii, je podráždění kůže v okolí stomie – jedná se o zarudnutí (obr. 5). Na čistou, suchou kůži naneseme ochranný film, do těsného okolí stomie ochrannou pastu, konvexní podložku celoželatinovou. Přídržným páskem ještě přitáhneme podložku ke stěně břišní. V případě špatně vystřiženého otvoru v podložce u stomika je okolí podrážděné řídkou stolicí, tzn. dochází opět k zarudnutí a drobným erozím (po 3 dnech, obr. 6). Okolí stomie je nutno očistit pěnou, zasypat pudrem Stomahesive a přebytek pudru odstranit. Do těsného okolí naneseme ochrannou pastu a přiložíme konvexní podložku. Používáme sáčky výpustné, vhodný je přídržný pásek. Po částečném zhojení lze použít ochranný film. Pokud by byly defekty hluboké, je možné použít i prostředky určené k hojení ran a tyto překrýt želatinovou destičkou (obr. 7). K dalším faktorům způsobujícím problémy se stomií, resp. v okolí stomie, patří: nesprávná aplikace pomůcky; špatně vystřižená podložka; nevhodná pomůcka – plochá, konvexní; neznalost použití příslušenství; dietní chyba – úprava stravy.

Smyslem stomaporadny je také psychická podpora sebevědomí stomika, který se s důvěrou obrací na stomasestru jako odborníka se svými problémy, ale i radostmi ze soukromého života. Někdy stačí „jen“ si popovídat, jindy alespoň vyslechnout a projevit spoluúčast.


O autorovi: Věra Hradilová, Středomoravská nemocniční a. s. – odštěpný závod Nemocnice Přerov Středomoravská nemocniční a. s. -odštěpný závod Nemocnice Přerov (hraverka@seznam.cz)

Chyby a omyly při ošetřování stomií
Ohodnoťte tento článek!
5 (100%) 3 hlas/ů